6 0 356 KB
RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT KepadaYth, Batam,……………………… TemanSejawat dr………….. di………… Mohon penanganan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien tersebut dibawah ini, Nama pasien : Tgl lahir : Jeniskelamin : Alamat : Dari Ruangan Staf yang kontak Tgl/pkl Nama Ambulance berangkat pukul : Alasan Merujuk 1. Klinikal 2.
Non klinikal
RS Yang dituju : Staf yang menerimakontak Nama No Telp Tiba ditempat Tujuan pukul :
Tidak ada tempat di ICU/NICU
Ruang Rawat Inap Penuh
Permintaan Pasien atau
keluarga Lain-lain Diagnosa Medis : Dokter Yang Merujuk : Catatan Klinis : 1. 2.
Alergi: Tidak Pengobatan
Ya
3. 4.
Riwayat Penyakit: Tidak ada Ada : Stroke Diabetes Intake Oral Terakhir : Kapan………………………………………………………………
5. Tindakan yang telah dilakukan 6. Pemeriksaan diagnostic : Kondisi Pasien saat ini : 1.
Tidakada
Jantung
Lain-lain
Ada, Yaitu :
Kesadaran GCS : E….V….M… Pupil : ……mm/….mm ReflekCahaya…../….. TD : ……./……mmHg, Nadi: ……x/iSuhu :….°C Pernafasan : ……..x/I SpO2: …….%
2. Pasienmemakaialatmedis : Tidak Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan : Kejadian klinis selama perjalanan: Tanggal/Jam serah terima pasien :
Infus
Tidak Ada
ETT
Oksigen
NGT
Catether
Lain-lain
Ada
Demikian surat rujukan ini kami sampaikan.Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Dokter yang merujuk
Staf Yang MelakukanRujukan
Staf Yang Menerima
Pasien
Nama/Tandatangan
Nama/Tandatangan
Nama/Tandatangan