Formulir Rujukan Internal [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA KECAMATAN LAMBU KIBANG



Alamat : Jln. II Tiyuh Kibang Budi Jaya RT 009 RT 003 Telp.082183913012. FORMULIR RUJUKAN INTERNAL Poli Pengirim : Poli Tujuan : Mohon dilakukan pemeriksaan................................................ terhadap pasien: Nama : Umur : Jenis Kelamin :



Kibang Budi Jaya,..................................20.... Poli Pengirim



(...................................)



FORMULIR UMPAN BALIK Nama Umur Jenis Kelamin Poli Pengirim Hasil Pemeriksaan



: : : : :



Kibang Budi Jaya,..................................20.... Poli Penerima



(...................................)