15 0 154 KB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat : Jln. II Tiyuh Kibang Budi Jaya RT 009 RT 003 Telp.082183913012. FORMULIR RUJUKAN INTERNAL Poli Pengirim : Poli Tujuan : Mohon dilakukan pemeriksaan................................................ terhadap pasien: Nama : Umur : Jenis Kelamin :
Kibang Budi Jaya,..................................20.... Poli Pengirim
(...................................)
FORMULIR UMPAN BALIK Nama Umur Jenis Kelamin Poli Pengirim Hasil Pemeriksaan
: : : : :
Kibang Budi Jaya,..................................20.... Poli Penerima
(...................................)