Askeb Remaja Eny S [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA DENGAN ANEMIA DI PUSKESMAS CERMEE



Oleh ENY SUSIANI NIM 15901.02.20013



PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN PROBOLINGGO 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN STASE REMAJA DAN PERIMENOPOUSE Asuhan Kebidanan Pada Remaja Dengan Anemia Di Puskesmas Cermee Telah disahkan oleh pembimbing pada Hari



:



Tanggal



: Juni 2021 Probolinggo, 00 Juni 2021



Eny Susiani NIM 15901.02.20013



Disetujui dan disahkan oleh :



Pembimbing Akademik



Pembimbing Lahan



------------------------------------NIDN



SUHARTIN, SST,MMKes



LEMBAR KONSULTASI AKADEMIK Nama : Eny susiani



Ruangan



: Poli KIA



NIM



Kasus



:Remaja dengan Anemia



No



1



:15901.02.20013 Hari / Tanggal



Paraf Masukkan



Pembimbing Wahana



Pembimbing Akademik



TINJAUAN TEORI



1. Konsep Remaja 1.1



Pengertian Remaja a. Remaja adalah masa peralihan dari masa pubertas menuju masa dewasa. Secara umum anak remaja banyak yang mengalami perubahanbaik secara fisik, psikologis, ataupun sosial. Remaja putri merupakan kelompok yang sangat rawan menderita anemia yang bersamaan dengan menstruasi mengeluarkan



zat



besi



yang



diperlukan



karena



akan



untuk pembentukan hemoglobin



(Tambunan, 2016). b. Remaja adalah individu kelompok umur 10-19 tahun yang dibagi dalam dua terminasi yaitu remaja awal pada rentang umur 10-14 tahun dan remaja akhir 1519 tahun. Masa remaja adalah peralihan dari masa dewasa



yang



mengalami



anak



dengan



masa



semua perkembangan semua aspek atau fungsi



untuk memasuki masa dewasa (Argana, 2004 dalamMasthalina, 2015). c. Menurut WHO puncak



remaja di mulai dari usia 10-19 tahun dimana masa



usia remaja tersebut masih termasuk remaja awal, pada usia 10-14 tahun atau 1315 tahun termasuk remaja menengah, pada usia 14-15-17 tahun termasuk masa remaja akhir. Pada masa remaja pertumbuhan terjadi pada usia 12-18 bulan sebelum mengalami menstruasi pertama atau terjadi sekitar usia 10-14 tahun. Pertumbuhan tinggi badan terus terjadi hingga 7 tahun setelah terjadi menstruasi. Remaja yang status gizi nya baik mempengaruhi kecepatan tumbuh yang tinggi sehingga cepat mengalami menstruasi. Sedangkan pada remaja yang status gizi nya buruk maka akan mengalami pertumbuhan yang pelan dan lama serta mengalami menstruasi yang lambat. Keterlambatan menstruasiinidisebabkan karena simpanan zat besi yang kurang (Briawan, 2012). d. Remaja yang terkena anemia lebih banyak dialami pada anak wanita yang sudah menstruasi. Kurangnya zat besi bisa terjadi pada semua anak usia sekolah dari segala lapisan ekonomi. darah yang keluar dari tubuh dapat menyebabkan kurangnya zat besi dalam tubuh. Maka jumlah hemoglobin didalam sel darah juga akan berkurang, sehingga



jumlah oksigen yang dapat diangkut oleh darah



keseluruh tubuh akan berkurang. Apalagi pada remaja putri biasanya mulai



pilih-pilih makanan, sehingga dapat mengakibatkan indeks zat besi terganggu (Zein, 2010) 2. Konsep Anemia 2.1



Konsep Anemia a. Anemia adalah suatu keadaan ketika kadar hemoglobin (Hb) dalam darah berkurang dari normal, dengan berkurangnya hemoglobin dari normal maka kemampuan sel darah merah untuk membawa oksigen ke seluruh tubuh berkurang. Akibatnya tubuh kita kurang mendapat pasokan oksigen



yang



menyebabkan tubuh lemas dan cepat lelah. Anemia defisiensi besi dapat terjadi karena sejak bayi sudah anemia, infeksi cacing tambang, kurangnya asupan zat besi. (Yuni, 2018). b. Anemia merupakan keadaan menurunnya kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah sel darah merah dibawah nilai normal yang di patokkan untuk perorangan (Arisman, 2010). c. Anemia juga merupakan suatu kondisi dimana jumlah sel darah merah dan kapasitas oksigen dalam tubuh tidak mencukupi (WHO, 2011 dalam Pradanti, dkk, 2015) d. Seseorang dikatakan menderita anemia apabila kadar Hbnya di bawah 13gr% bagi pria dewasa, dan bagi remaja dibawah 12 gr% dan kurang dari 11 gr% bagi anak-anak usia5 tahun sampai masa pubertas. dan apabila Hb dibawah normal maka distribusi oksigen juga tidak normal maka akibatnya fungsi tubuh juga terganggu. Contohnya pada otot maka akan mudah terasa lelah bila melakukan aktivitas sebentar saja(Zein, 2010). Anemia merupakan salah satu masalah gizi di Indonesia, anemia sangat sering terjadi



pada anak-anak sekolah terutama remaja putri. Remaja putri berisiko



tinggi menderita anemia, karena pada masa ini terjadi peningkatan kebutuhan zat



besi



akibat



adanya



pertumbuhan



dan menstruasi. Aktifitas sekolah,



perkuliahan maupun berbagai aktifitas yang tinggi akan berdampak pada pola makan yang tidak teratur, selain itu kebiasaan mengkonsumsi minuman yang menghambat absorbsi zat besi akan mempengaruhi kadar hemoglobin seseorang. (Tiaki, 2017)



2.2



Faktor Faktor Penyebab Anemia Pada Remaja Ada



banyak



faktor



medis



yang



dapat



mempengaruhi



remaja mengalami



anemia, diantaranya adalah sebagai berikut : a. Pola Konsumsi Kebiasaan mengkonsumsi makanan adalah cara seseorang dalam memilih dan memakannya sebagai reaksi terhadap pengaruh-pengaruh psikologis, fisiologis, budaya



dan



social.



Kebiasaan



makan



merupakan



suatu



perilaku yang



berhubungandengan makan seseorang, pola makanan yang dimakan, pantangan, distribusi makanan dalam keluarga, preferensi terhadap



makanan.



Banyak



vitamin dan mineral diperlukan untuk membentuk sel-sel darah merah. Selain zat besi, vitamin B12 dan folat diperlukan untuk membentuk hemoglobin. Kekurangan salah satu dapat menyebabkan anemia karena kekurangan sel darah merah. Asupan makan yang buruk dapat menyebabkan anemia karena kurang nya produksi sel darah merah.



Asupan makanan yang buruk



merupakan penyebab penting rendahnya kadar asam folat dan vitamin B12 (Proverawati, 2011 dalamSabarina, 2013) b. Menstruasi Menstruasi merupakan suatu proses fisiologis remaja putri yang ditandai



dengan



pendarahan secara periodikdan siklik yang digambarkan oleh status menstruasi (sudah atau belumnya contoh mengalami menstruasi), frekuensi menstruasi, banyaknya menstruasi, dan lama menstruasi (Niken, 2013 dalam Sabarina, 2013). Adapun penyebab gangguan siklus menstruasi yaitu sebagai berikut : 1) Fungsi hormon terganggu Menstruasi sangat erat kaitannya dengan sistem hormon yang dia atur di otak yang tepatnya di kelenjar hipofisa. Sistem hormonal tersebut akan mengirim sinyal ke indung telur untuk memproduksi sel telur. Bila system pengaturan tersebut terganggu, maka akan otomatis menyebabkan siklus menstruasi akan terganggu. 2) Kelainan sistematik Tubuh yang gemuk dan kurus dapat mempengaruhi siklus menstruasi karena



sistem



metabolisme



di



dalam



tubuhnya tidak bekerja dengan



baik.c.StresApabila tubuh mengalami stres maka akan mengganggu sistem metabolisme di dalam tubuh. dengan terjadinya stress bisa saja akan



mengakibatkan mudah lelah, berat badan turun secara drastis, bahkan sakitsakitan, sehingga metabolismenya dapat terganggu. Apabila metabolisme tersebut terganggu, maka siklus menstruasi akan ikut terganggu pula. 3) Riwayat Penyakit Seorang remaja putri yang pernah mengalami riwayat penyakit dapat mengakibatkan anemia. Ada beberapa penyakit yang pernah di derita oleh remaja putri yang dapat menyebabkan remaja putri tersebut mengalami anemia. Penyakit



yang berhubungan dengan kejadian



penyakit tuberculosis, malaria,



anemia



yaitu



dan kecacingan dalam jangka waktu sebulan



terakhir. 4) Konsumsi Pangan Konsumsi pangan merupakan gambaran dari pola konsumsi bahan makanan remaja putri yang diukur secara kualitatif yaitu bahan pangan sumber heme. Defenisi ini menunjukkan bahwa konsumsi dapat



ditinjau



dari



aspek



dan



jumlah



pangan



jenis pangan dan jumlah pangan yang



dikonsumsi. Pangan sebagai sumber



berbagai



zat



gizi



merupakan



kebutuhan yang harus dipenuhi setiap hari (Arumsari, 2008 dalam Sabarina, 2013) Menurut FAO/WHOfaktor pendorong penyerapan zat besi diantara nya : 



Besi heme, terdapat dalam daging, unggas, ikan, dan seafood







Asam askorbat atau vitamin C, terdapat dalam buah-buahan







Makanan fermentasi seperti asinan dan kecap



Faktor penghambat penyerapan zat besi : 



Fitat, terdapat dalam sekam dan butir serealia, tepung, kacang-kacangan







Makanan dengan kandungan inositol tinggi







Protein dalam kedelai







Besi yang terikat phenolic (tannin);the, kopi, cokelat, beberapa bumbu (seperti oregano) Kalsium, terutama dari susu dan produk susu



2.3



Klasifikasi Anemia Banyak jenis anemia yang dapat diobati secara mudah, tetapi pada beberapa lainnya



kemungkinan



berat,



lama



dan



jenis



dapat mengancam jiwa jika tidak



terdiagnosa sejak awal dan tidak diobati segera (NACC, 2009 dalamPermatasari, 2016)



a. Anemia Defisiensi Besi Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan karena kekurangan zat besi dalam darah. Konsentrasi hemoglobin dalam darah berkurang karena pembentukan sel darah merah terganggu, akibatnya ukuran sel darah merah menjadi



kecil



(microcytic),



kandungan



hemoglobin



menjadi



rendah



(hypochromic). Semakin berat kekurangan zat besi dalam darah, makan semakin berat pula tingkat anemia yang diderita. b. Anemia Defisiensi Asam Folat. Anemia defisiensi asam folat disebut juga anemia megaloblastikatau makrositik. Dalam anemia defisiensi asam folat, keadaan sel darah merah tidak normal dengan ciri-ciri bentuknya lebih besar, jumlahnya sedikit dan belum matang. Penyebabnya adalah asam folat dan atau vitamin B12 kurang di dalam tubuh. Kedua zat tersebut diperlukan dalam pembentukan nucleoprotein untuk proses pematangan sel darah merah dalam sumsum tulang. c. Anemia Defisiensi B12 Anemia defisiensi B12 disebut juga pernisiosa, keadaannya dan gejala seperti anemia gizi asam folat. Anemia jenis ini disertai gangguan pada sistem alat pencernaan bagian dalam. Ketika kronis dapat merusak sel-sel otak dan asam lemak menjadi tidak normal serta posisi pada dinding sel jaringan saraf juga berubah. Dikhawatirkan, akan mengalami gangguan kejiwaan. d. Anemia Defisiensi B6 Anemia defisiensi B6 disebut juga siderotic. Keadaannya mirip dengan anemia gizi besi, tetapi jika darah diuji secara laboratorium, serum besinya normal. Kekurangan vitamin B6 akan mengganggu sintesis (pembentukan) hemoglobin 2.4



Gejala Anemia Gejala Anemia, Yuni, 2018: a. Cepat lelah. b. Pucat (kulit, bibir, gusi, mata, kulit kuku, dan telapak tangan).Jantung berdenyut kencang saat melakukan aktivitas ringan. c. Napas tersengal/ pendek saat melakukan aktivitas ringan. d. Nyeri dada. e. Pusing dan mata kerkunang. f. Cepat marah g. Tangan dan kaki dingin atau mati rasa



h. Mudah Ngantuk 2.5



Akibat Anemia Akibat



yang



dapat



terjadi



apabila



remaja



mengalami



anemia



yaitu dapat



memberikan dampak yang kurang baik bagi remaja. Terjadinya anemia remaja mengalami keterlambatan pertumbuhan fisik, gangguan



perilaku



dan



emosional.



Anemia juga mempengaruhi proses pertumbuhan dan perkembangan sel otak dan menimbulkan dampak yaitu daya tahan tubuh menurun, mudah lemas dan konsentrasi



belajar



yang



terganggu,



prestasi



lapar,



belajar menurun dan dapat



mengakibatkan produktivitas kerja yang rendah (Wibowo, dkk, 2013). Dampak anemia bagi remaja putri adalah: a.



Menurunnya kesehatan reproduksi.



b.



Terhambatnya perkembangan motorik, mental dan kecerdasan.



c.



Menurunkan kemampuan dan konsentrasi belajar.



d.



Konsentrasi belajar menurun sehingga prestasi belajar rendah dan dapat menurunkan produktivitas kerja.



2.6



e.



Mengganggu pertumbuhan sehingga tinggibadan tidak mencapai optimal.



f.



Menurunkan tingkat kebugaran (Merryana, dkk 2012).



Penanggulangan Anemia Ada beberapa upaya yang dilakukan untuk mengatasi anemia, diantara nya a. Meningkatkan asupan makanan sumber zat besi Untuk meningkatkan asupan makanan sumber zat besi yaitu dengan pola makan yang bergizi dan seimbang, yang terdiri dari aneka ragam makanan, terutama sumber pangan hewani yang kaya akan zat besi (besi heme) dalam jumlah yang cukup dan sesuai dengan AKG, contohnya adalah hati, ikan, daging dan ungags. Begitu juga dengan sumber pangan nabati yang kaya akan zat besi (besi non-heme), walaupun penyerapan lebih rendah dibandingkan dengan hewani. Contoh pangan sumber nabati adalah sayuran yang berwarna hijau tua dan kacang-kacangan. Namun untuk meningkatkan penyerapan zat besi dari sumber nabati perlu mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung vitamin C, seperti jeruk, jambu. Penyerapan zat besi dapat dihambat oleh zat lain, seperti tannin, fosfor, serat, kalsium, dan fitat.



b. Suplementasi zat besi Suplementasi zat besi sangat perlu dikonsumsi oleh penderita anemia, karena ketika keadaan dimana zat besi dari makanan tidak mencukupi kebutuhan terhadap zat besi, maka dapat diperoleh dari suplementasi zat besi. Pemberian suplementasi zat



besi



secara rutin



selama



jangka



waktu



tertentu



bertujuan



untuk



meningkatkan simpanan zat besi didalam tubuh.Suplementasi Tablet Tambahan Darah (TTD) pada remaja dan WUS adalah salah satu upaya pemerintah di Indonesia untuk memenuhi kebutuhan asupan zat besi. Pemberian TTD dengan dosis yang tepat dapat mencegah anemia dan mampu meningkatkan cadangan besi di dalam tubuh. c. Hindari minum kopi, teh, atau susu sehabis makan karena hal tersebut dapat mengganggu proses penyerapan zat besi dalam tubuh. d. Transfusi darah. Tambahan darah sesuai dengan kebutuhan akan cepat mengembalikan jumlah sel darah merah dalam kondisi normal. Menurut (Zulaekah, 2012), ada beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah dan menanggulangi anemia akibat kurangnya konsumsi besi. a. Meningkatkan konsumsi besi dari sumber alami melalui pendidikan atau penyuluhan gizi kepada masyarakat, terutama makanan sumber hewani yang mudah untuk diserap oleh tubuh, juga makanan yang banyak mengandung vitamin C dan vitamin A untuk membantu penyerapan besi dan membantu proses pembentukan hemoglobin. b. Fortifikasi



terhadap



bahan



makanan



yaitu menambah besi, asam folat,



vitamin A dan asam amino essensial pada bahan makanan yang dimakan secara luas oleh kelompok sasaran. c. Suplementasi besi folat secara rutin kepada penderita anemia selama jangka waktu tertentu untuk meningkatkan kadar hemoglobin penderita secara cepat



3. Asuhan Deteksi Dini Penanganan awal Anemia dan KEK 3.1 Persiapan a. Pasien b. Bidan 3.2 Strategi Pelaksanaan a. Menyeimbangkan antara zat gizi yang keluar dan zat gizi yang masuk dengan memantau berat badan secara teratur, Prinsip gizi Seimbang tersebut yaitu : 1) Mengonsumsi aneka ragam pangan. 2) Membiasakan perilaku hidup bersih. 3) Melakukan aktivitas fisik. 4) Memantau Berat Badan (BB) secara teratur untuk mempertahankanberat badan normal. b. Mengatasi kekurangan zat gizi mikro, khususnya zat besi dan asam folat adalah melalui fortifikasi makanan. c. Pemberian TTD pada rematri dan WUS melalui suplementasi yang mengandung sekurangnya 60 mg elemental besi dan 400 mcg asam folat. d. Penanggulangan anemia pada rematri dan WUS harus dilakukan bersamaan dengan pencegahan dan pengobatan, antara lain KEK, Kecacingan, Malaria, TBC, HIV AIDS. (Hidayati,dkk. 2021)



DAFTAR PUSTAKA Arisman, Dr. 2011. Gizi Dalam Daur Kehidupan. EGC. Jakarta Briawan, Dodik. (2013), Anemia Masalah Gizi pada Remaja Wanita, EGC, Jakarta. Hidayati, Tutik dkk, 2021. Job Sheet Asuhan Kebidanan pada Remaja dan Perimenopouse, STIKES Hafshawaty. Probolinggo Masthalina, Herta. ,Laraeni, Yuli. ,Dahlia, Yuliana Putri. (2015), Pola Konsumsi (Faktor Inhibitor Dan Enhancer Fe) Terhadap Status Anemia Remaja Putri, Jurnal Kesehatan Masyarakat, Vol. 11,No. 1. Permatasari, Wahyu Mahar. 2016, Hubungan Antara Status Gizi, Siklus Dan Lama Menstruasi Dengan Kejadian Anemia Remaja 50 Putri Di SMA Negeri 3 Surabaya. Program Studi Pendidikan Bidan Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya. Pradanti, Canthia Mahameru. , M, Wulandari. , K, Sulistya. (2015), Hubungan Asupan Zat Besi (Fe) dan Vitamin C Dengan Kadar Hemolgobin Pada Siswi Kelas VIII SMP Negeri 3 Brebes. Jurnal Gizi Universitas Muhammadiyah Semarang. Vol. 4,No 1 Sabarina. 2013, Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Anemia Pada Mahasiswi Tingkat I Di STIKes Medika Nurul Islam Sigli Kabupaten Pidie. Sekolah Tingi Ilmu Kebidanan, Program Studi Diploma IV Kebidanan. Banda Aceh. Tiaki, Nur Khatim Ah. 2017.Hubungan Pola Makan Dengan Kejadian



Anemia Pada



Remaja Putri Kelas XI DI SMK N 2 Yogyakarta. Program Studi Bidan Pendidikan Jenjang Yogyakarta



Diploma



IV Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Aisyiyah.



Wibowo, Cahya Daris Tri. ,Notoatmojo, Harsoyo. ,Rohmani, Afiana. 2013.Hubungan Antara Status Gizi Dengan Anemia Pada Remaja Putri Di Sekolah Menengah Pertama Muhammadiyah 3 Semarang. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah, Vol. 1,No. 2. Yuni, Erlina, Natalia. 2018. Kelainan Darah. Nuha Medika. Yogjakarta. Zein, Umar. 2010. Ilmu Kesehatan Umum. USU Press. Medan Zulaekah, Siti, 2012. Pendidikan Gizi dengan Media Booklet terhadap Pengetahuan Gizi. Jurnal Kesehatan Masyarakat. Vol. 7, No. 2



ASUHAN KEBIDANAN



PADA Nn“A”17 tahun Dengan Anemia Di Puskesmas Cermee Tempat



: Puskesmas Cermee



Tanggal / Waktu



: Selasa, 08 Juni 2020



Pengkaji



: Eny Susiani



Jam



: 09.00 WIB



Identitas Nama



:



Nn “A”



Umur



:



17 Tahun



Agama



:



Islam



Pendidikan



:



SMU



Suku



:



Jawa



Pekerjaan



:



Pelajar



Alamat



:



Ds Ramban Wetan rt 6 Cermee – Bondowoso



A. SUBYEKTIF 1. Keluhan Utama Nona mengeluh sering pusing, mudah lelah dan cepat mengantuk sudah 1 bulan 2. Riwayat Menstruasi a. Menarche



: haidpertama usia 10tahun



b. Siklus



: siklus haid tidak teratur



c. Tanggal haid : haid terakhir16 Mei 2021 d. Lamanya



: lama haid 8 hari



e. Banyaknya



:ganti pembalut3 kalisehari



f. Sifat darah



:darah encer



g. Dismenorhoe :3. Riwayat Pernikahan Pasien belum pernah menikah 4. Riwayat Kesehatan yang lalu (penyakit yang pernah diderita)



Ibu pernah menderita sakit Typoid dan MRS di Jember 5. Riwayat kesehatan keluarga a.



Tidak ada riwayat penyakit berat



b.



Keluarga ( ibu ) Gemuk



6. Pola kebiasaan sehari-hari a.



b.



c.



Nutrisi 



Makan 1-2x sehari 1/2 piring nasi dengan lauk dan sedikit sayur.







Nafsu makan baik







Makan kudapan (Gorengan, buah, cemilan ) diaantara jam makan.



Aktifitas : 



Setiap hari belajar daring di rumah, membantu pekarjaan ibu di rumah







Tidak pernah olah raga







Sekolah daring 6 jam/hari



Kebutuhan istirahat : istirahat siang 1 – 2 jam, istirahat malam 7- 8 jam,



B. OBYEKTIF a.



b.



Data Umum 1. KU



: baik



2. Kesadaran



: compos mentis



3. Tekanan darah



: 106/77 mmHg



4. Nadi



: 80x/’



5. RR



: 16x/’



6. Suhu



: 36, 50C



7. Berat badan



: 45kg



8. Tinggi Badan



: 154 cm



9. LILA



: 23,5 cm



Pemeriksaan Fisik 1.



Muka



: Konjungtifa pucat, bibir agak pucat



2.



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada pembesaran vena jugularis.



c.



3.



Mamae



: Tidak ada bejolan



4.



Abdomen



: tidak ada benjolan dan nyeri tekan.



Pemeriksaan penunjang :



1. Hb9,9 gr% 2. Plano tes : (-) Negatif C. ANALISA DATA Nn “N” 16 tahun Dengan Anemia Ringan D. PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga E : Pasien dan keluarga mengerti 2. Menjelaskan tentang penyebab Anemia pada pasien dan keluarga E : Pasien dan Keluarga paham terhadap penjelasan bidan 3. Menjelaskan tentang tanda tanda Anemia dan Akibat Anemia pada remaja E : Pasien Mengerti. 4. Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi makanan mengandung Fe ( sayur warna hijau, Hati, telur dan ikan secara bergantian setiap hari E : Pasien bersedia mengkonsumsi hati, telur dan ikan secara bergantian. 5. Memberikan penyuluhan tentang Gizi Seimbang E : Pasien Mengerti dan dapat mengulangi. 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian Tablet Tambah Darah 2 x1 E : Pasien bersedia meminum dan mengerti aturan meminum Tablet Tambah Darah 7. Memberikansupport dan motivasi pada pasien supaya lebih tenang terhadap apapun anjuran dokter. E : Pasien menerima penjelasan dengan baik 8. Menganjurkan kunjungan ulang 1 bulan lagi untuk melakukan pemeriksaan Hb lagi E : Pasien bersedia kunjungan ulang 1 bulan lagi