Askep Anemia KMB 1 Friska [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN ANEMIA Di ajukan untuk memenuhi tugas PBK “ KMB 1 ( Keperawatan Medikal Bedah 1 ) “ Dosen Pengampu : Ibu Yani Trihandayani Ners M. Kep



Di Susun Oleh



Friska Anzani 19066 2B



STIKES AHMAD DAHLAN CIREBON Jl. Walet No. 21, Kertawinangun, Kedawung, Cirebon, Jawa Barat 45153 2020/2021



Kasus



Klien datang ke UGD pada tanggal 25 november 2019 pukul 11.00 WIB dengan diagnosa anemia. Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 november 2019 pukul 10 .00 WIB di Ruang Melati RSD Balung Kabupaten Jember.Ny. T umur 53 thn jenis kelamin perempuan agama islam suku jawa pendidikan SD alamat beteng sidomekar semorto. Anak Tn.K 11 pekerjaan sebagai karyawan alamat beteng sidomekar dgn penghasilan < 2.000.000.Keluhan utamaPasien mengatakan Pusing kunang kunang ≤ 1 bulan , Keluarga Ny.T mengatakan Ny.T sakit perut,mual muntah, tidak enak makan, pusing ,≤ 1 bulan, Ny. T sudah di bawa periksa ke i mentriterdekat tetapi tidak ada perubahan pada akhirnya dibawa ke puskesmas pada tanggal 25 november 2019, dari puskesams di rujuk ke Rs Balung pada taggal 25 November 2019 diberikan terapi infus Pz 21 tpm. Hasil pemeriksan fisk yang di dapatkan Keadaan/ penampilan umum:baik,Kesadaran:co mpos mentis GCS: 456 Tanda- tanda vital Pemeriksaan tanda tanda tanda berupa Tekanan Darah : 135/79 mmhg ,Suhu:36.7 ᴼC,Nadi : 98 ͯ/ mnt RR: 20 ͯ/ mnt, wajah pucat, konjungtiva anemis, pendengaran jelas, dan penglihatan kurang jelas



FORMAT PENGKAJIAN KMB A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS a. Identitas klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Status Marital Diagnosa Medis Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Alamat



: Ny. T : 53 tahun : Perempuan : SD : Karyawan : Islam : Menikah : Anemia : 25 November 2019 :26 November 2019 : Beteng Sidomekar



b. Identitas penanggung jawab Nama :N Umur : 25 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA Pekerjaan : Guru Hubungan dengan klien : Anak kandung Alamat : Beteng Sidomekar 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama Pasien mengatakan Pusing kunang kunang ≤ 1 bulan b. Riwayat kesehatan sekarang Ny.T sakit perut,mual muntah, tidak enak makan, pusing ,≤ 1 bulan, Ny. T sudah di bawa periksa ke i mentriterdekat tetapi tidak ada perubahan pada akhirnya dibawa ke puskesmas pada tanggal 25 november 2019, dari puskesams di rujuk ke Rs Balung pada taggal 25 November 2019 diberikan terapi infus Pz 21 tpm c. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit Anemia dan tidak pernah dirawat dirumah sakit d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini



e. Genogram



Keterangan : Klien laki – laki saudara perempuan saudara laki – laki 3. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA a. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi Klien menggunakan oksigenasi saaat dirumah sakit b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan Saat ini status nutrisi klien : nafsu makan berkurang makan 3x sehari ½ porsi habis, klien minum ± 1500 ml/ hari. Status cairan klien saat ini terpasang infus dan klien tidak mengalami masalah dengan pengeluaran cairan. c. Pemenuhan kebutuhan eliminasi klien tidak mengalami masalah dengan pengeluaran cairan.BAK Frekuensi baik selama sakit dengan warna urine kuning. BAK ±1x sehari konsistensi lembek warna kuning. d. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan istirahat Pola tidur klien teratur ± 8 jam tapi sering terbangun karena nyeri e. Pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman Klien sering terbangun tengah malam karena nyeri. Klien merasa cemas akan penyakit yang di deritanya, namun klien yakin bahwa dia akan sembuh. f. Pemenuhan kebutuhan psikososial-spiritual Sewaktu sehat klien taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu serta terlibat pengajian, tapi ketika sakit klien tidak bisa sholat karena terpasang infus. Interaksi klien dengan tenaga medis maupun keluarga sangat kooperatif.



4. KEADAAN UMUM a. Berat badan dan Tinggi badan TB 165 cm BB (sebelum sakit) 65 Kg BB (saat sakit)55 Kg b. Tanda – tanda vital Tanggal :25 november 2019 TD 135/ 79 mmHg Frekuensi nadi 98 x/menit Frekuensi nafas 20 x/menit Suhu 36,7 °C



Jam : 09.00 WIB



c. Pemeriksaan fisik 1) Kepala Rambut hitam beruban berketombe, tidak ada udem, memar dan nyeri tekan dikepala. 2) Wajah Pucat , konjungtiva anemis , mudah lelah sering memejamkan mata. Bentuk wajah simetris 3) Mata Simetris, konjungtiva anemis, sering memejamkan mata. Sklera tidak ikterik pupil isokor, Tidak ada nyeri tekan di area mata



4) Hidung Simetris kiri dan kanan,tidak ada secret dan polip,tidak ada lecetan di daerah hidung, lubang hidung tampak bersih tidak ada secret, penciuman masih bagus dan normal 5) Mulut Mokusa bibir kering dan pucat,lidah tampak kotor dan gigi tampak lengkap. 6) Telinga Simetris kiri dan kanan,tidak ada perdarahan disekitar telinga. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran disekitar telinga, tidak ada oedema. 7) Leher Tidak ada pembembesaran kelenjer tiroid, lymphe dan tidak ada kekakuan pada Kuduk. Vena jugularis teraba,tidak ada pembesaran vena jugularis. 8) Dada a. Paru-paru I :Simetris kiri dan kanan,pergerakan dinding dada sama. P :Tidak ada nyeri tekan,fremitus taktil kiri dan kanan sama. P :Terdapat bunyi redup saat dilakukan perkusi. A :Bunyi nafas klien Vesikuler (normal)dan tidak ada suara nafas tambahan. Frekuensi 21x/i



b. Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba spatium ictus cordis V digaris mid klavikularis sinistra, nadi 78x/i A :Bunyi jantung normal (LUB-DUP)



9) Abdomen I : simetris kiri dan kanan,Tidak ada lesi,warna kulit disekitar abdomen normal, tidak ada bekas jahitan. A : bising usus normal 12x/I di quadran kiri bawah. P :tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas. P : Tympani 10) Punggung dan Bokong Tidak ada lesi,lecet dan tanda dekubitus pada klien.Tidak ada pembengkakan 11) Ekstremitas Ekstemitas atas : terpasang infuse sebelah Ekstremitas bawah :klien tidak terpasang kateter,tidak terdapat udema 12) Genetalia Bersih tidak ada kelainan pada area genetalia, tidak terpasang kateter



5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK No 1



Tanggal



Jenis Pemeriksaan



26-11-2019 HB



Hasil



Nilai Normal



6,5 %



13 - 18 gr%



Kalium darah



7,1 %



3,5-4,5%



RBC/ Sel darah merah



3,03 %



4,0- 5,5 %



Creatinin darah



11,33 10^3/ul



0,81-1,44 10^3/ul



Lekosit



7,17 %



4,50-13,50 %



Trombosit



114 - 10^3/ul



150-140 10^3/ul



Ureum darah



565,4 mmol/L



16,8-43,4 mmol/L



6. THERAPY Tanggal 26 – 11 -2019



Nama Obat Infus NACL 500



Waktu Pemberian 24 jam



Omeprazole 2 x 40 mg Pagi dan sore oral



Indikasi Untuk cairan hilang



mengganti tubuh yang



Untuk mengatasi gangguan lambung



Metocloptamia 3 x 10 Pagi , siang dan sore Untuk meredakan mual mg dan muntah Ceflyaxon 2 gram Selama 74 jam dalam Ns 100 cc



Vitamin K 1 x 10 mg Pagi



Untuk mengatasi infeksi bakteri gram negative maupun gram positif Untuk mengatasi gangguan pendarahan akibat difisiensi vitamin K



7. ANALISA DATA NO Data 1



Etiologi



Masalah Keperawatan



DS : Pasien mengatakan Penurunan konsentrasi Ketidakefektifan badan lemah dan pusing HB dan darah, suplay perfusi jaringan oksigen berkurang serebral DO : Pasien terlihat lemah, sclera mata ikterik, konjungtiva anemis, bibir pucat dan kering, pucat, CRT > 3 detik. Pasien tampak kurus, turgor kulit kurang elastis, dan keriput, porsi yang disajikan tidak dihabiskan, hanya TTV : TD: 135/79mmHg, N: 98 kali/menit, RR: 20 kali/menit dan S: 36,7 C, HB 6,5 gr% RBC : 3,03 %



2



DS : Pasien mengatakan tidak Asupan makanan ketidakseimbangan ada napsu makan, makan kurang/inadekuat nutrisi kurang dari



hanya sedikit, muntah.



mual



dan



kebutuhan tubuh.



DO : pasien tampak kurus, turgor kulit kurang elastis, dan keriput, porsi yang disajikan tidak dihabiskan, hanya menghabiskan 2 atau 3 sendok makan, berat badan sebelum sakit 65 kg, berat badan saat ini 55 kg, tinggi badan 165 cm 3



Intoleransi aktivitas. DS : Pasien mengatakan tidak ketidakseimbangan bisa bekerja dan melakuakan suplay oksigen dan kegiatan sehari-hari kebutuhan akan oksigen.



DO : pasien tampak lemah, semua ADLs dibantu keluarga dan perawat, skala aktivitas. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan penurunan konsentrasi HB dan darah, suplay oksigen berkurang. 2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan makanan kurang/inadekuat. 3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay oksigen dan kebutuhan akan oksigen C. PERENCANAAN Nama RS Diganosa :



No 1



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrsi HB dan darah, suplay oksigen berkurang



Ny .T Balung Anemia



Tgl. Masuk : 25 november 2019 Tgl. Pengkajian : 26 november 2019



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan bisa teratasi dengan kriteria hasil: -



Perencanaan Intervensi 1) Monitor tandatanda vital 2) Monitor nilai laboratorium



Rasional 1) Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2) Untuk mengetahui nilai labolatorium 3) Untuk memonitor



3) Monitor tetesan cairan infuse. 4) Edukasi pasien rencana pemberian tetesan infus Mendemonstrasika transfuse darah. 4) Agar pasien n status sirkulasi. mengetahui 5) Kolaborasi Mendemonstrasika rencana pemberian terapi n kemampuan pemberian obat. kognitif transfuse darah Menunjukkan 5) Untuk membantu fungsi sensori



motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran memambaik 2



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan makanan kurang/adekuat.



Setelah dilakukan 1) Kaji adanya 1) tindakan keperawatan alergi makanan. selama 2 x 24 jam 2) Kaji status gizi diharapkan masalah pasien keperawatan bisa berdasarkan berat 2) teratasi dengan kriteria badan ideal hasil: 3) Anjurkan pasien untuk - Adanya meningkatkan 3) peningkatan berat intake Fe dan badan sesuai vitamin C dengan berat 4) Berikan informasi 4) badan idealm tentang - Mampu kebutuhan nutrisi. mengidentifikasi 5) Monitor adanya kebutuhan nutrisi, penurunan berat - Tidak ada tanda badan. 5) tanda malnutrisi,



proses penyembuhan



Untuk mengetahui alergi pada pasien Untuk mengetahui status gizi pasien Untuk meningkatkan energy pasien Agar pasien mengetahui kebutuhan nustrisi yang tepat Agar tidak terjadi penurunan berat badan secara spontan



3



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay oksigen dan kebutuhan oksigen



Setelah dilakukan 1) Kaji status 1) tindakan keperawatan fisiologis pasien selama 2 x 24 jam yang diharapkan masalah menyebabkan keperawatan bisa kelelahan teratasi dengan kriteria 2) hasil: 2) Anjurkan pasien agar mengungkap - Menunjukan kan perasaan penyebab secara verbal kelelahan - Adanya rasa mengenai percaya diri keterbatasan yang terhadap pasien dialami. - Mengoptimalkan kesehatan pasien 3) Tentukan jenis 3) dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk 4) menjaga kesehatan. 4) Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien.



D.



No 1



IMPLEMENTASI Nama Ny. T RS Balung Diganosa Anemia



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrsi HB dan



Tanggal / Jam 26 november 2019



08.00



Untuk mengetahui tingkat kelelahan pasien Untuk meningkatkan rasa percaya diri dan untuk mendorong pasien berusaha secara sungguh – sungguh Agar kesehatan pasien selalu terjaga Untuk mengetahui kebutuhan istirahat pasien tercukupi



Tgl. Masuk : 25 november 2019 Tgl. Pengkajian :26 november 2019



Implementasi I : Memonitor tanda-tanda vital R : TD 135/ 79 mmHg N 98 x/menit R 20 x/menit S 36,7 °C I : Monitor nilai laboratorium



Nama & Paraf Friska Anzani



darah, suplay oksigen berkurang



09.00 WIB



R : Untuk mengetahui hasil dari laboratium meliputi nilai : - Trombosit : 114 - 10^3/ul - Leukosit : 7,17 %



-



HB : 6,5 %



I : Monitor tetesan Infus R : Tetesan infus tidak mancet 11.00 WIB



I : Edukasi pasien rencana pemberian transfuse darah R : klien kooperatif saat dijelaskan I : Kolaborasi pemberian terapi obat. R : Untuk membantu proses penyembuhan



27 November 2019 08.00 WIB



I : Memonitor tanda-tanda vital R : TD 120/80 mmHg N 85 x/menit R 20 x/menit S 36,5°C



09.00 WIB



I : Monitor nilai laboratorium R : Untuk mengetahui hasil dari laboratium meliputi nilai : - Trombosit : 13O - 10^3/ul - Leukosit : 4,5 %



-



Friska Anzani



HB : 12 %



I : Monitor tetesan Infus R : Tetesan infus tidak mancet 11.00 WIB



I : Edukasi pasien rencana pemberian transfuse darah R : klien kooperatif saat dijelaskan



I : Kolaborasi pemberian terapi obat. R : Untuk membantu proses penyembuhan



2



Ketidakseimbangan 26 November nutrisi kurang dari 2019 kebutuhan tubuh 08.00 WIB yang berhubungan dengan asupan makanan kurang/adekuat.



I : Mengkaji alergi makanan pada klien R : Klien tidak mempunyai alergi makanan I : Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat badan ideal R :Status gizi pasien belum memenuhi berat badan ideal



Friska Anzani



09.00 WIB



I : Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe dan vitamin C R : Pasien Kooperatif dan mengerti I : Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi R : Pasien kooperatif dan mengerti



27 November 2019 08.00 WIB



I : Monitor adanya penurunan berat badan. R : Klien mengalami penurunan berat badan I : Mengkaji alergi makanan pada klien R : Klien tidak mempunyai alergi makanan I : Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat badan ideal R :Status gizi pasien menuju berat badan ideal



09.00 WIB



I : Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe dan vitamin C R : Pasien Kooperatif dan mengerti I : Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi R : Pasien kooperatif dan mengerti I : Monitor adanya penurunan berat badan. R : Klien mengalami peningkatan berat badan



3



Intoleransi aktivitas 26 november berhubungan 2019 dengan 08.00 WIB ketidakseimbangan suplay oksigen dan kebutuhan oksigen



I : Mengkaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan R : Pasien kooperatif saat menjelaskan penyebab kelelahan tersebut I : Anjurkan pasien untuk mengungkap kan perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami R : Pasien kooperatif dan menjadi percaya diri I : Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga kesehatan. R : Klien kooperatif dan mengerti



Friska Anzani



27 november 2019 08.00 WIB



I : Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien R :klien istirahat/tidur 6 jam I : Mengkaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan R : Pasien kooperatif saat menjelaskan penyebab kelelahan tersebut



Friska Anzani



I : Anjurkan pasien untuk mengungkap kan perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami R : Pasien kooperatif dan menjadi lebih percaya diri 10.00 WIB



I : Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga kesehatan. R : Klien kooperatif dan mengerti I : Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien R :klien istirahat/tidur 8 jam



E.



No 1



EVALUASI Nama RS Diganosa



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrsi HB dan darah, suplay oksigen berkurang



Ny. T Balung Anemia



Tanggal / Jam 26 november 2019 09.00 WIB



Tgl. Masuk : 25 november 2019 Tgl. Pengkajian : 26 november 2019



Evaluasi S : Klien mengatakan Setelah dilakukan pemeriksaan dan pemberian obat merasa pusing dan lemah berkurang O : klien terlihat pusing daln lemah TTV : TD 135/ 79 mmHg N 98 x/menit R 20 x/menit S 36,7 °C A : Masalah belum Teratasi P : Intervensi dialnjutkan



Nama & Paraf Friska Anzani



27 november 2019 09.00 WIB



S : Klien mengatakan ingin segera sembuh



Friska Anzani



O : klien sudah membaik dan merasa nyaman TTV : TD 120/80 mmHg N 85 x/menit R 20 x/menit S 36,5°C A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan 2



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan makanan kurang/adekuat.



26 November 2019 09.00 WIB



S : Klien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang



Friska Anzani



O : Klien terlihat lemas Dan pucat TTV : TD 135/ 79 mmHg N 98 x/menit R 20 x/menit S 36,7 °C A : Masalah Belum Teratasi P : Intervensi dilanjutkan 27 november 2019 09.00 WIB



S : Klien mengatakan Merasa lebih baik karena mual dan muntah berkurang O : Klien lebih nyaman dan semangat TTV : TD 120/80 mmHg N 85 x/menit R 20 x/menit S 36,5°C



3



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay oksigen dan kebutuhan oksigen



26 November 2019 09.00



A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan belum bisa melakukan aktifitas seperti biasanya O : klien terlihat lemah TTV : TD 135/ 79 mmHg N 98 x/menit R 20 x/menit S 36,7 °C



27 november 2019



A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S : Klien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas seperti biasanya



Friska Anzani



09.00 O : klien terlihat lebih baik dan semangat TTV : TD 120/80 mmHg N 85 x/menit R 20 x/menit S 36,5°C A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan