Askep BBLR [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN BBLR Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase anak Program Studi Profesi Ners



Oleh



Wildan Syahida Ali NIM : 2006277057



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKes MUHAMMADIYAH CIAMIS



A. PENGKAJIAN 1. Identitas Data a. Nama



: By. Ny. U



b. Alamat



: dsn cicurug ds cijulang kec cihaurbeuti kab ciamis



c. Tanggal Lahir/ Umur



: 15 maret 2021



d. Jenis Kelamin



: Perempuan



e. Agama



: Islam



f. No. Register



: 302468



g. Tanggal Masuk/ Jam



: 16 Maret 2021



h. Diagnosa Medis



: BBLR



Nama Penanggung Jawab a. Nama Ayah



: Tn. W



b. Pendidikan



: SMA



c. Pekerjaan



: Wiraswasta



d. Nama Ibu



: Ny. U



e. Pendidikan



: SMA



f. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



2. Keluhan Utama Bayi menangis lemah, reflek hisap belum ada, berat bayi lahir rendah yaitu 2000 gram. 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Bayi lahir pada tanggal 16 maret 2021 di RSUD Soekardjo secara spontan diusia kehamilan 30 minggu dengan berat bayi lahir yaitu 2000 gram. Selain itu setelah lahir bayi tidak langsung menangis , suhu 3,55 oC dan berat badan bayi rendah kemudian bayi sekarang dipindah keruang Perinatologi untuk mendapat tindakan lebih lanjut. 4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran a. Pre Natal Ibu klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya di bidan tiap 2 bulan sekali.. G : 1 P : 1 A : 1 b. Intra Natal



Bayi lahir secara spontan di usia kehamilan 30 minggu, ditandai dengan ketuban pecah sebelum persalinan, lama persalinan 1 jam dan bayi lahir pada jam 14.45 WIB. Panjang lahir 34 cm dan berat lahir 2000 gram. c. Post Natal Setelah kelahiran bayi sempat tidak menangis dan langsung dipasang kanul O2 dengan resusitasi selama 3 menit dengan nilai apgar score A : 1 P : 1 G :1 A : 1 R ;2 = 6. 5. Riwayat Sosial a. Yang Merawat Saat ini klien diwarat diruang perinatologi dan dirawat oleh perawat dan sesekali ibu klien menjenguk saat jam kunjung rumah sakit. b. Hubungan dengan Keluarga Ibu klien bisa mengunjungi, melihat, dan menyentuh bayinya saat berkunjung mskipun bayi dalam incubator, sedangkan ayahnya tidak boleh melihat bayinya karena sudah aturan dari pihak rumah sakit. 6. Pola Sehari-hari a. Nutrisi dan Metabolisme Saat ini pasien mendapat diit susu formula khusus BBLR 3 jam sekali sekitar 30 cc melalui selang OGT b. Eliminasi Urine dan Feses Klien BAB ± 3-5x sehari dengan konsistensi warna hitam, lembek cair, bau khas feses bayi. BAK menggunakan pempers dan diganti setian 6 jam sekali dan terisi ± 100 cc c. Istirahat dan Tidur Klien terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa kotor setelah BAB dan BAK, rata-rata tidur per hari yaitu 20-22 jam d. Peran dan Hubungan Keluarga mengatakan anak akan diasuh oleh orang tuanya sendiri, dan selama ini ibu bayi menengok keruang perinatologi e. Toleransi Stress dan Koping Klien menangis saat merasa lapar, tidak nyaman, dan saat kotor



7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum



: Lemas, kurang aktif, menangis lemah, perawatan dalam inkubator



b. Tanda-tanda Vital -



Nadi



: 99 x per menit



-



Pernafasan



: 40 x per menit



-



Suhu



: 35,5°C



c. Antropometri -



Panjang Badan



: 34 cm



-



Berat Lahir



: 2000 gram



-



Lingkar Dada



: 26 cm



-



Lingkar Kepala



: 23 cm



d. Kepala



: Fontanel anterior lunak, wajah simetris, rambut hitam



e. Mata



: Simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak ikterik



f. Hidung



: Terpasang C-PAP Ventilator 2 lt/menit



g. Mulut



: Reflek hisap belum ada, terpasang selang OGT, mukosa kering



h. Telinga



: Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka



i. Dada



: Tidak ada luka, warna kecoklatan



j. Jantung -



Inspeksi



:-



-



Palpasi



-



Perkusi



: Tak terkaji



-



Auskultasi



: BJ I & II regular, tidak terdengar gallop



:-



k. Paru -



Inspeksi



: Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris, RR : 40 x per menit



-



Palpasi



: Rabaan gerak pernafasan simetris



-



Perkusi



: Redup/ Dullness



-



Auskultasi



:-



l. Abdomen -



Inspeksi



: Pusar insersi ditengah, buncit, terpasang



infus umbilical -



Auskultasi



-



Palpasi



-



Perkusi



: Peristaltik usus 18 x per memit : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa : Tympani



m. Punggung



: Bentuk tulang belakang semi fleksi



n. Genetalia



: Jenis kelamin perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora, anus paten



o. Ekstremitas -



Atas



-



Bawah



: Lengkap, tidak ada kelainan : Lengkap, tidak ada kelainan, kaki kanan 2, akral sedikit dingin



p. Kulit



: Warna kulit coklat gelap, tidak ikterik, turgor kulit cukup



8. Therapi -



PO Ferlin drop 1x0.3cc



-



Susu formula BBLR 8x30cc/hari melalaui selang OGT



-



Termoregulasi incubator suhu 34°C



-



Infuse umbilical 5%



B. ANALISA DATA NO 1



DATA DS : DO : Terpasang selang OGT



PROBLEM Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi



ETIOLOGI Prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi



hipotermi



Jaringan lemak subkotis tipis



Kurang pengetahuan tentang asi eklusif



Kurangnya informasi



Reflek hisap lemah BB 2000 gram 2



Terpasang infus umbilical D5% DS : DO : - Akral sedikit dingin - Lahir premature 30 minggu - BBLR 2000 gram - Suhu tubuh 35,5°C



- Perawatan dalam inkubator 3



DS : - klien mengatakan asi keluar sedikit “ - DO :



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1 2 3



DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi hipotermi berhubungan dengan kurangnya lapisan lemak subkutan Defisit pengetahuan ibu tentang asi eklusif b/d kurang terpapar informasi ditandai dengan menanyakan masalah yang dihadapi



PARAF



D. INTERVENSI KEPERAWATAN NO



1



DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi



INTERVENSI KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI Setelah Manajemen nutsisi Observasi dilakukan Identifikasi status nutrisi tindakan Identifikasi alergi dan intoleransi makanan keperawatan Identifikasi makanan yang selama 3x24 disukai Identifikasi kebutuhan kebutuhan kalori dan jenis nutrient nutrisi Identifikasi perlunya penggunaan selang terpenuhi , nasogastric/ogt dengan Monitor asupan makanan Monitor berat badan kriteria hasil : Identifikasi perlunya penggunaan selang ngt/ogt - BB Monitor asupan makanan seimbang Monitor bb Monitor hasil pemeriksaan 2500-3500 lab gram Terapeutik Lakukan oral hygiene - Reflek hisap sebelum makan kuat Fasilitasi meentukan pedoman diet - Intake ASI Sajikan makanan secara adekuat menarik dan suhu yang sesuai Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan tinggi kalori dan protein Berikan suplemen makanan, jika perlu Hentikan pemberian makanan selang ngt/ogt jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi anjurkan posisi duduk



TT



Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan Kolaborasi dengan gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu 2



hipotermi berhubungan dengan kurangnya lapisan lemak subkutan



Setelah dilakukan Manajemen hipotermia tindakan Observasi keperawatan Monitor suhu tubuh selama 3x24 jam Identifikasi penyebab hipotermi tubuh hipotermia (mis. Terpapar stabil , dengan suhu lingkungan rendah, kriteria hasil : pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurun laju - Suhu tubuh hipotalamus, penurun laju normal 36metabolism, kekurangan 37,5°C lemak subkutan) - Akral hangat Monitor tanda dan gejala - Bayi tidak akibat hipotermia menggigil (hipotermia ringan : takipnea, disastria, menggigil,hipertensi, diuresis; hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, reflex menurun; hipotermia berat :oliguria, reflex menghilang, edema paru; asam basa abnormal Terapeutik Sadiakan lingkungan yang hangat (mis. Selimut. Atur suhu ruangan, incubator) Ganti pakaian dan/linen yang basah Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut,menutup kepala, pakaian tebal) Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.kompres hangat, botol hangat,selimut hangat, perawatan metode kangguru) Lakukan penghangat aktif internal (mis. Infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat) Eduksasi



Anjuurkan air hangat 3



Defisit pengetahuan



Pengetahuan ibu



klien tentang asi



tentang asi eklusif



eklusif



b/d kurang terpapar



meningkat



informasi ditandai



dengan indikator:



dengan



-         Mampu menjelaskan tentang asi eklusif



menanyakan masalah dihadapi



yang



akan



makanan/minuman



Promosi edukasi laktasi di komunitas observasi - Identifikasi perilaku menyusui - Identifikasi adanya kelompok pendukung asi atau kader kesehatan - Monitor berat badan setiap 2 minggu sekali atau setiap 1 bulan Terapetik - Bentuk kelompok pendukung asi atau kader terlatih, jika belum ada - Sosialisasi pada ibu hamil tentang asi minimal 2 kali - Libatkan suami,keluarga dan masyarakat sekitar untuk mendukung ibu menyusui Edukasi - Adakan penyuluhan tentang manfaat,posisi, perlekatan dan permasalahan menyusui oleh tenaga kesehatan atau kader kelompok pendukung asi - Anjurkan kader berkunjung pada ibu postpartum kurang dari 2 minggu - Anjurkan kader mendampingi ibu selama manyusui asi eklusif 6 bulan - Anjurkan ibu memberi makanan pemdamping asi



-



-



setelah 6 bulan sampai 2 tahun Anjurkan memerah asi minimal 1 bulan sebelum ibu bekerja kembali Ajarkan penyimpanan dengan tepat



cara asi



E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI NO DX



IMPLEMENTASI



EVALUASI S:-



Mengidentifikasi perlunya penggunaan 1



selang nasogastric/ogt Memonitor asupan makanan Memonitor berat badan



O : BB : 2200gram A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang ngt/ogt



2



3



-



Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.kompres hangat, botol hangat,selimut hangat, perawatan metode kangguru) Lakukan penghangat aktif internal (mis. Infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)



S:O : Suhu : 36,2 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



Adakan penyuluhan tentang manfaat,posisi, perlekatan dan permasalahan menyusui oleh tenaga kesehatan atau kader kelompok pendukung asi



S: Klien mengatakan sudah mengerti pentingnya asi ekslusif O: Klien dapat menjelaskan tentang asi eklusif A: Masalah teratasi



T=TT



P: hentikan intervensi