13 0 149 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERGLIKEMIA Dosen Mata Kuliah : Ns. Muhammad Syahrul Alam, S.Kep, M.Kes Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis
DISUSUN OLEH : KELOMPOK II HUSNUL KHATIMAH
HASNAWATI
HARDIANTI MULIANI PUTRI
SITTI RAJA
MEGA PERTIWI METURAN
HERIANI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR 2020/2021
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERGLIKEMIA A. Definisi Hiperglikemia berasal dari bahasa yunani diantaranya, hyper yang artinya lebih, glyc artinya manis dan emia yang berarti darah, jadi hiperglikemia merupakan keadaan dimana jumlah glukosa dalam darah melebihi batas normal (> 200 mg/dl atau 11,1 mmol/L) (Reference ranges for blood tests). Peningkatan glukosa dalam darah terjadi ketika pankreas memiliki sedikit insulin atau ketika sel tidak dapat menerima respon insulin untuk menangkap glukosa dalam darah (American Assisiation Diabetes, 2000). Hiperglikemia berbeda dengan diabetes militus, hiperglikemia merupakan tanda dari diabetes militus. Seseorang yang memiliki hiperglikemia belum tentu memiliki penyakit diabetes militus. Namun ketika hiperglikemia semakin kronis, hal ini bisa memicu timbulnya diabetes dan ketoasidosis (AIDS Info, 2005). B. Etiologi 1. Predisposisi
Disfungsi kelenjar thyroid, adrenal dan pituitary glands Kerusakan sel Beta Pengangkatan pankreas Penyakit intrakranial, ensefalitis, perdarahan otak, meningitis dan tumor otak (khususnya yang berlokasi didekat pituitary glands) Pankreas memproduksi insulin dalam jumlah yang sedikit (tidak cukup) Pankreas memproduksi insulin dalam batas normal, namun sel tubuh tidak dapat merespon rangsangan dari insulin untuk mengambil glukosa dalam darah
2. Presipitasi Usia
Overweight Hereditas
anggota
keluarga
yang
memiliki
riwayat
hiperglikemia Faktor imunologi respon autoimun, dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap sebagai jaringan asing. (John, Ratery et al,. 2009). C. Klasifikasi 1. Hiperglikemia sedang Peningkatan kadar gula dalam darah pada fase awal dimana gula darah dalam level >126 mg/dl untuk gula darah puasa. 2. Hiperglikemia berat Peningkatan kadar gula dalam darah pada level 200mg/dl untuk gula darah puasa setelah terjadi selama beberapa periodik tanpa adanya hypoglikemic medication. Pada hiperglikemia kronis sudah harus dilakukan tindakan dengan segera, karena dapat meningkatkan resiko komplikasi pada kerusakan ginjal, kerusakan neurologi, jantung, retina, ekstremitas dan diabetic neuropathy merupakan hasil dari hiperglikemi jangka panjang. (Frier, BM et al,. 2004). D. Manifestasi Klinik 1. Hiperglikemia sedang Pada hiperglikemia akut belum terlihat tanda dan gejala yang bermakna, namun seseorang yang memiliki hiperglikemia akut biasanya mengalami osmotik dieresis. Keadaan ini biasanya terjadi karena kontrol gula darah yang rendah.
2. Hiperglikemia berat Pada hiperglikemia kronis, biasanya seseorang sudah memiliki tanda gejala yang bermakna diantaranya:
Polyphagia (Peningkatan frekuensi makan karena sering lapar)
Polydipsia (Peningkatan frekuensi minum karena sering haus)
Polyuria (Peigkatan urinary)
Blurred vision (penglihatan kabur)
Fatigue (sleepiness) (Kelelahan)
Weight loss (Kehilangan berat badan tanpa alasan)
Poor wound healing (Proses penyembuhan luka lama)
Dry mouth (Mulut kering)
Dry or itchy skin (Kulit kering atau gatal)
Tingling in feet or heels (Kesemutan pada ekstremitas)
Erectile dysfunction (Disfungsi ereksi)
Recurrent infections, external ear infections (swimmer's ear) (Rentan terjhadap infeksi)
Cardiac arrhythmia (Peningkatan irama jantung)
Stupor (Kejang)
Coma (Koma)
Seizures (Pingsan) (Jauch Chara K, et al,. 2007).
E. Pemeriksaan Penunjang
KGD
Bikarbonat serum
Ph
BUN
Hb/ Ht
F. Komplikasi Hiperglikemia akan menjadi masalah yang serius jika tidak ditangani dengan tepat. Ketoasidosis merupakan salah satu komplikasi dari hiperglikemia jangka panjang dimana tanda gejalanya antara lain: nafas pendek, nafas bau buah, mual muntah dan mulut kering. Selain ketoasidosis, hiperglikemia juga dapat meningkatkan komplikasi pada gagal jantung dan ginjal. Jika hiperglikemia terjadi lama hal ini dapat menyebabkan penurunan aliran darah terutama pada kaki dan terjadi kerusakan saraf, sehingga kaki mudah mendapat luka dan sulit sembuh (Gangren). G. Penatalaksanaan Medis
Olahraga (namun jika gula darah diatas 240 mg/dl dan ketika diperiksa terdapat keton dalam urin maka olahraga harus dihentikan)
Diet rendah gula
Terapi insulin
Hypoglicemic medication
H. Pathway Herediter, sel B pankreas rusak/terganggu, obesitas Produksi insulin terganggu Glukagon meningkat DM Tipe 2 B1 Asidosis metabolic
Glukosa darah tidak masuk sel Hiperglikemia (>100 mg)
Kompensasi tubuh Hiperventilasi Pernapsan kusmaul
B2 Penurunan jumlah cairan Hiperglikemia
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah Viskositas darah meningkat
Suplai O2 tubuh menurun Pola nafas tidak efektif Resiko perfusi cerebral tidak efektif
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG IGD RSUD GUNUNG JATI CIREBON Tanggal pengkajian
: 5 November 2017
Ruang
: IGD
Nomor RM
: 45.60.90
A. Pengkajian 1. Data umum a. Indentitas Pasien Nama
: Ny. R
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 65 tahun
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Kedawung, Cirebon
Pekerjaan
: Swasta
Tanggal Masuk
: 5 November 2017
No.Register
: 45.60.90
Dignosa Medis
: Hiperglikemia
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. D
Alamat
: Kedawung, Cirebon
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan pasien
: Anak
2. Primery Survey 1. Airway Jalan nafas bersih tidak teradapat sumbatan berupa lendir atau darah 2. Breathing RR : 30x/menit, klien tampak sesak 3. Circulation TD : 130/90 mmHg, N : 108x/menit, suhu : 36, 0C, akral hangat, tidak ada sianosis 4. Disability (status Neurologis) Kesadaran klien apatis, nilai GCS : E=3, M=5, V=4, GDS = 443 5. Exposure Suhu pasien : 36,0C, tidak ada oedem di ekstremitas atas dan bawah, tidak ada fraktur dan tidak ada pendarahan 3. Secondary Survey 1. Keluhan utama Klien mengatakan keadaan lemas dan lelah 2. Riwayat kesehatan a. Faktor kesehatan sekarang Klien mengatakan keadaan lemas, pusing dan sesak sudah sejak 5 hari yang lalu, klien tampak lemah, lemas dan pucat b. Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus tetapi sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit
c. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien ada yang memiliki penyakit diabetes mellitus yaitu ibu pasien 4. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: Klien tampak lemah BB
: 80 kg
TB
: 160 cm
a. Kepala : 1) Kulit kepala, rambut : rambut bersih sedikit beruban, bentuk kepala mesocepal 2) Mata
: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil terhadap cahaya positif 3) Hidung
: bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
4) Telinga
: simestris, bersih, tidak ada serumen
5) Mulut
: mukosa bibir lembab, bibir tampak pucat,
tidak terdapat gigi palsu, 6) Leher
: tidak terdapat kelenjar tiroid, tidak
terpasang neckolar b. Dada 1) Jantung
:
I : Dada datar simetris kiri dan kanan P : Iktus cordis teraba P : pekak A : BJ I-II (jantung terkompensasi) 2) Paru I : Gangguan perkembangan dada P : vocal fremitus sama P : sonor A : vesikuler
c. Abdomen I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka di perut P : tidak ada pembesaran hati P : tympani A : bising usus 15x/menit d. Genetalia Tidak terpasang kateter B. KLASIFIKASI DATA Data Subjektif: -
Klien mengatakan lemas dan lelah
-
Klien mengatakan pusing dan sesak sejak 5 hari yang lalu
Data objektif: -
TD : 130/90 mmHg,
-
N : 108x/menit,
-
Suhu : 36,0C
-
RR : 30x/menit
-
Gangguan perkembangan dada
-
GCS 12 (apatis)
-
Klien tampak lemah
-
Klien tampak lemas
-
Klien tampak pucat
-
GDS = 443
-
Klien tampak sesak
-
Bibir klien pucat
C. ANALISA DATA No. 1.
Data Fokus DS : -
Klien mengatakan lemas dan lelah
Etiologi
Masalah
Herediter, sel B
Resiko
pancreas
ketidakstabilan
rusak/terganggu,
kadar glukosa
obesitas
darah
DO : -
keadaan lemah
-
Klien
tampak
lemas -
Klien
tampak
pucat -
GDS = 443
Produksi insulin terganggu Glukagon meningkat DM tipe 2 Glukosa darah tidak masuk sel Hiperglikemia (>100 mg)
2.
DS : -
DM tipe 2 Klien mengatakan
Penurunan jumlah
pusing
cairan
DO : -
B2
TD
:
130/90
mmHg, -
N : 108x/menit,
-
Suhu : 36,0c
-
RR : 30x/menit
-
GCS 12 (apatis)
Hiperglikemia Viskositas darah meningkat Suplai O2 tubuh menurun
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
3.
DS : -
DM tipe 2 Klien mengatakan pusing dan sesak
B1 Asidosis metabolic
sejak 5 hari yang Kompensasi tubuh
lalu
Hiperventilasi
DO : -
Klien
tampak Pernapasan kusmaul
sesak -
Klien
tampak
pucat -
Bibir klien pucat
-
RR = 30x/menit
-
Gangguan perkembangan dada
Pola nafas tidak efektif
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan
hiperglikemia 2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Suplai O2 tubuh menurun 3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
E. INTERVENSI KEPERAWATAN No.
Hari/Tgl/Jam
1.
Selasa/06-11- Resiko 2017
Diagnosa
Tujuan Setelah
Intervensi
dilakukan
1. Pantau
tanda-
ketidakstabilan tindakan keperawatan
tanda dan gejala
kadar glukosa selama 1x6 jam di
hiperglikemia :
darah
poliuria,
harapkan
kadar
glukosa darah stabil
polidipsia,
dengan
polifagia,
Kriteria hasil :
lemah,
a.
Kepatuhan Perilaku : diet sehat
b.
Dapat mengontrol kadar glukosa darah
c.
Mengkontrol perilaku Berat badan
d.
Pemahaman manajemen Diabetes
kelesuan, malaise,
sakit
kepala 2. Cek GDS 3. Ajarkan keluarga pasien untuk mencegah dan manajemen hiperglikemia 4. kolaborasi dengan
dokter
obat yang untuk untuk
pasien
hiperglikemia (terapi insulin) 2.
Selasa/06-11- Resiko
Setelah dilakukan
1. Observasi TTV
2017
ketidakefektifa
tindakan keperawatan
2. Pasang infus
n
selama 1x6 jam di
3. Batasi gerakan
jaringan cerebral
perfusi
harapkan jaringan
pada kepala dan punggung
cerebri efektif dengan Kriteria Hasil: a.
TTV dalam batas normal
b.
4. Kolaborasi dengan
dokter
tentang
terapi
yang tepat
Tidak ada tandatanda peningkatan intra cranial
c.
mendemonstrasik an
kemampuan
kognitif
dengan
baik 3.
Selasa/06-11- Pola 2017
nafas Setelah
tidak efektif
dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x6
jam di
harapkan pola nafas efektif dengan
1. Atur
posisi
pasien 2. Berikan O2 10 lpm (NRM) 3. Pendidikan
Kriteria Hasil
kesehatan
a. Menunjukkan
kepada
pasien
jalan nafas yang
dan
paten (klien tidak
tentang
merasa
diberikannya
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi
4. Kolaborasi dengan
rentang
tentang
normal, ada
suara
nafas abnormal) b. Tanda Tanda vital dalam
tujuan
oksigen
pernafasan dalam tidak
keluarga
rentang
dokter
pemberian obat yang tepat
normal
(tekanan
darah, pernafasan)
nadi,
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No
Hari/Tgl/Jam
Diagnosa
Implementasi
. 1.
Selasa/06-11-
Resiko
1. Memantau
2017
ketidakstabilan
gejala hiperglikemia : poliuria,
kadar
polidipsia,
glukosa
darah
tanda-tanda polifagia,
dan lemah,
kelesuan, malaise, sakit kepala 2. Mengecek GDS 3. Mengajarkan keluarga pasien untuk
mencegah
manajemen
dan
hiperglikemia
(menjaga pola makan, minum obat sesuai petunjuk dan rajin cek gula darah) 4. Mengkolaborasi dengan dokter obat yang untuk untuk pasien hiperglikemia (terapi insulin) 2.
Selasa/06-11-
Resiko
1.
Mengobservasi TTV
2017
ketidakefektifan
2.
Memasang infus
perfusi
3.
Membatasi
jaringan
cerebral
gerakan
pada
kepala dan punggung 4.
Mengkolaborasi
dengan
dokter tentang terapi yang tepat (kompres air dingin pada kepala)
3.
Selasa/06-11-
Pola nafas tidak 1. Mengatur posisi pasien (semi
2017
efektif
fowler) 2. Memberikan O2 10 lpm (NRM) 3. Melakukan
pendidikan
kesehatan kepada pasien dan keluarga
tentang
tujuan
diberikannya oksigen 4. Mengkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat yang tepat kortikosteroid)
(pengobatan
G. EVALUASI No.
Hari/Tgl/Jam
Diagnosa
1.
Selasa/06-11- Resiko
S:
2017
O: GDS pasien 443
ketidakstabilan kadar
Evaluasi
glukosa A : masalah belum teratasi
darah
P : Lanjutkan intervensi
berhubungan
a. Mengecek GDS
dengan
b. Mengajarkan keluarga pasien untuk
hiperglikemia
mencegah
dan
manajemen
hiperglikemia c. Mengkolaborasi
dengan
dokter
obat yang untuk untuk pasien hiperglikemia (insulin) 2.
Selasa/06-11- Resiko
S:
2017
O : Kesadaran pasien apatis, GCS 12
ketidakefektifan
perfusi jaringan A: masalah belum teratasi cerebral
P : lanjutkan intervensi :
berhubungan dengan
Suplai
O2
tubuh
a. Membatasi gerakan pada kepala dan punggung b. Mengkolaborasi
menurun 3.
dengan
dokter
tentang terapi yang tepat
Selasa/06-11- Pola nafas tidak S : 2017
efektif
O : RR 25x/menit
berhubungan
A : masalah teratasi sebagian
dengan
P : lanjutkan intervensi
hiperventilasi
-
Mengkolaborasi
dengan
dokter
tentang pemberian obat yang tepat