Askep Hiperglikemia [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERGLIKEMIA Dosen Mata Kuliah : Ns. Muhammad Syahrul Alam, S.Kep, M.Kes Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis



DISUSUN OLEH : KELOMPOK II HUSNUL KHATIMAH



HASNAWATI



HARDIANTI MULIANI PUTRI



SITTI RAJA



MEGA PERTIWI METURAN



HERIANI



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR 2020/2021



LAPORAN PENDAHULUAN HIPERGLIKEMIA A. Definisi Hiperglikemia berasal dari bahasa yunani diantaranya, hyper yang artinya lebih, glyc artinya manis dan emia yang berarti darah, jadi hiperglikemia merupakan keadaan dimana jumlah glukosa dalam darah melebihi batas normal (> 200 mg/dl atau 11,1 mmol/L) (Reference ranges for blood tests). Peningkatan glukosa dalam darah terjadi ketika pankreas memiliki sedikit insulin atau ketika sel tidak dapat menerima respon insulin untuk menangkap glukosa dalam darah (American Assisiation Diabetes, 2000). Hiperglikemia berbeda dengan diabetes militus, hiperglikemia merupakan tanda dari diabetes militus. Seseorang yang memiliki hiperglikemia belum tentu memiliki penyakit diabetes militus. Namun ketika hiperglikemia semakin kronis, hal ini bisa memicu timbulnya diabetes dan ketoasidosis (AIDS Info, 2005). B. Etiologi 1. Predisposisi



 Disfungsi kelenjar thyroid, adrenal dan pituitary glands  Kerusakan sel Beta  Pengangkatan pankreas  Penyakit intrakranial, ensefalitis, perdarahan otak, meningitis dan tumor otak (khususnya yang berlokasi didekat pituitary glands)  Pankreas memproduksi insulin dalam jumlah yang sedikit (tidak cukup)  Pankreas memproduksi insulin dalam batas normal, namun sel tubuh tidak dapat merespon rangsangan dari insulin untuk mengambil glukosa dalam darah



2. Presipitasi  Usia



 Overweight  Hereditas







anggota



keluarga



yang



memiliki



riwayat



hiperglikemia  Faktor imunologi  respon autoimun, dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap sebagai jaringan asing. (John, Ratery et al,. 2009). C. Klasifikasi 1. Hiperglikemia sedang Peningkatan kadar gula dalam darah pada fase awal dimana gula darah dalam level >126 mg/dl untuk gula darah puasa. 2. Hiperglikemia berat Peningkatan kadar gula dalam darah pada level 200mg/dl untuk gula darah puasa setelah terjadi selama beberapa periodik tanpa adanya hypoglikemic medication. Pada hiperglikemia kronis sudah harus dilakukan tindakan dengan segera, karena dapat meningkatkan resiko komplikasi pada kerusakan ginjal, kerusakan neurologi, jantung, retina, ekstremitas dan diabetic neuropathy merupakan hasil dari hiperglikemi jangka panjang. (Frier, BM et al,. 2004). D. Manifestasi Klinik 1. Hiperglikemia sedang Pada hiperglikemia akut belum terlihat tanda dan gejala yang bermakna, namun seseorang yang memiliki hiperglikemia akut biasanya mengalami osmotik dieresis. Keadaan ini biasanya terjadi karena kontrol gula darah yang rendah.



2. Hiperglikemia berat Pada hiperglikemia kronis, biasanya seseorang sudah memiliki tanda gejala yang bermakna diantaranya: 



Polyphagia (Peningkatan frekuensi makan karena sering lapar)







Polydipsia (Peningkatan frekuensi minum karena sering haus)







Polyuria (Peigkatan urinary)







Blurred vision (penglihatan kabur)







Fatigue (sleepiness) (Kelelahan)







Weight loss (Kehilangan berat badan tanpa alasan)







Poor wound healing (Proses penyembuhan luka lama)







Dry mouth (Mulut kering)







Dry or itchy skin (Kulit kering atau gatal)







Tingling in feet or heels (Kesemutan pada ekstremitas)







Erectile dysfunction (Disfungsi ereksi)







Recurrent infections, external ear infections (swimmer's ear) (Rentan terjhadap infeksi)







Cardiac arrhythmia (Peningkatan irama jantung)







Stupor (Kejang)







Coma (Koma)







Seizures (Pingsan) (Jauch Chara K, et al,. 2007).



E. Pemeriksaan Penunjang 



KGD







Bikarbonat serum







Ph







BUN







Hb/ Ht



F. Komplikasi Hiperglikemia akan menjadi masalah yang serius jika tidak ditangani dengan tepat. Ketoasidosis merupakan salah satu komplikasi dari hiperglikemia jangka panjang dimana tanda gejalanya antara lain: nafas pendek, nafas bau buah, mual muntah dan mulut kering. Selain ketoasidosis, hiperglikemia juga dapat meningkatkan komplikasi pada gagal jantung dan ginjal. Jika hiperglikemia terjadi lama hal ini dapat menyebabkan penurunan aliran darah terutama pada kaki dan terjadi kerusakan saraf, sehingga kaki mudah mendapat luka dan sulit sembuh (Gangren). G. Penatalaksanaan Medis 



Olahraga (namun jika gula darah diatas 240 mg/dl dan ketika diperiksa terdapat keton dalam urin maka olahraga harus dihentikan)







Diet rendah gula







Terapi insulin







Hypoglicemic medication



H. Pathway Herediter, sel B pankreas rusak/terganggu, obesitas Produksi insulin terganggu Glukagon meningkat DM Tipe 2 B1 Asidosis metabolic



Glukosa darah tidak masuk sel Hiperglikemia (>100 mg)



Kompensasi tubuh Hiperventilasi Pernapsan kusmaul



B2 Penurunan jumlah cairan Hiperglikemia



Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah Viskositas darah meningkat



Suplai O2 tubuh menurun Pola nafas tidak efektif Resiko perfusi cerebral tidak efektif



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG IGD RSUD GUNUNG JATI CIREBON Tanggal pengkajian



: 5 November 2017



Ruang



: IGD



Nomor RM



: 45.60.90



A. Pengkajian 1. Data umum a. Indentitas Pasien Nama



: Ny. R



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 65 tahun



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Kawin



Pendidikan



: SMA



Alamat



: Kedawung, Cirebon



Pekerjaan



: Swasta



Tanggal Masuk



: 5 November 2017



No.Register



: 45.60.90



Dignosa Medis



: Hiperglikemia



b. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn. D



Alamat



: Kedawung, Cirebon



Pekerjaan



: Swasta



Hubungan dengan pasien



: Anak



2. Primery Survey 1. Airway Jalan nafas bersih tidak teradapat sumbatan berupa lendir atau darah 2. Breathing RR : 30x/menit, klien tampak sesak 3. Circulation TD : 130/90 mmHg, N : 108x/menit, suhu : 36, 0C, akral hangat, tidak ada sianosis 4. Disability (status Neurologis) Kesadaran klien apatis, nilai GCS : E=3, M=5, V=4, GDS = 443 5. Exposure Suhu pasien : 36,0C, tidak ada oedem di ekstremitas atas dan bawah, tidak ada fraktur dan tidak ada pendarahan 3. Secondary Survey 1. Keluhan utama Klien mengatakan keadaan lemas dan lelah 2. Riwayat kesehatan a. Faktor kesehatan sekarang Klien mengatakan keadaan lemas, pusing dan sesak sudah sejak 5 hari yang lalu, klien tampak lemah, lemas dan pucat b. Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus tetapi sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit



c. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien ada yang memiliki penyakit diabetes mellitus yaitu ibu pasien 4. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: Klien tampak lemah BB



: 80 kg



TB



: 160 cm



a. Kepala : 1) Kulit kepala, rambut : rambut bersih sedikit beruban, bentuk kepala mesocepal 2) Mata



: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak



ikterik, pupil terhadap cahaya positif 3) Hidung



: bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan



4) Telinga



: simestris, bersih, tidak ada serumen



5) Mulut



: mukosa bibir lembab, bibir tampak pucat,



tidak terdapat gigi palsu, 6) Leher



: tidak terdapat kelenjar tiroid, tidak



terpasang neckolar b. Dada 1) Jantung



:



I : Dada datar simetris kiri dan kanan P : Iktus cordis teraba P : pekak A : BJ I-II (jantung terkompensasi) 2) Paru I : Gangguan perkembangan dada P : vocal fremitus sama P : sonor A : vesikuler



c. Abdomen I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka di perut P : tidak ada pembesaran hati P : tympani A : bising usus 15x/menit d. Genetalia Tidak terpasang kateter B. KLASIFIKASI DATA Data Subjektif: -



Klien mengatakan lemas dan lelah



-



Klien mengatakan pusing dan sesak sejak 5 hari yang lalu



Data objektif: -



TD : 130/90 mmHg,



-



N : 108x/menit,



-



Suhu : 36,0C



-



RR : 30x/menit



-



Gangguan perkembangan dada



-



GCS 12 (apatis)



-



Klien tampak lemah



-



Klien tampak lemas



-



Klien tampak pucat



-



GDS = 443



-



Klien tampak sesak



-



Bibir klien pucat



C. ANALISA DATA No. 1.



Data Fokus DS : -



Klien mengatakan lemas dan lelah



Etiologi



Masalah



Herediter, sel B



Resiko



pancreas



ketidakstabilan



rusak/terganggu,



kadar glukosa



obesitas



darah



DO : -



keadaan lemah



-



Klien



tampak



lemas -



Klien



tampak



pucat -



GDS = 443



Produksi insulin terganggu Glukagon meningkat DM tipe 2 Glukosa darah tidak masuk sel Hiperglikemia (>100 mg)



2.



DS : -



DM tipe 2 Klien mengatakan



Penurunan jumlah



pusing



cairan



DO : -



B2



TD



:



130/90



mmHg, -



N : 108x/menit,



-



Suhu : 36,0c



-



RR : 30x/menit



-



GCS 12 (apatis)



Hiperglikemia Viskositas darah meningkat Suplai O2 tubuh menurun



Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral



3.



DS : -



DM tipe 2 Klien mengatakan pusing dan sesak



B1 Asidosis metabolic



sejak 5 hari yang Kompensasi tubuh



lalu



Hiperventilasi



DO : -



Klien



tampak Pernapasan kusmaul



sesak -



Klien



tampak



pucat -



Bibir klien pucat



-



RR = 30x/menit



-



Gangguan perkembangan dada



Pola nafas tidak efektif



D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah



berhubungan dengan



hiperglikemia 2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Suplai O2 tubuh menurun 3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi



E. INTERVENSI KEPERAWATAN No.



Hari/Tgl/Jam



1.



Selasa/06-11- Resiko 2017



Diagnosa



Tujuan Setelah



Intervensi



dilakukan



1. Pantau



tanda-



ketidakstabilan tindakan keperawatan



tanda dan gejala



kadar glukosa selama 1x6 jam di



hiperglikemia :



darah



poliuria,



harapkan



kadar



glukosa darah stabil



polidipsia,



dengan



polifagia,



Kriteria hasil :



lemah,



a.



Kepatuhan Perilaku : diet sehat



b.



Dapat mengontrol kadar glukosa darah



c.



Mengkontrol perilaku Berat badan



d.



Pemahaman manajemen Diabetes



kelesuan, malaise,



sakit



kepala 2. Cek GDS 3. Ajarkan keluarga pasien untuk mencegah dan manajemen hiperglikemia 4. kolaborasi dengan



dokter



obat yang untuk untuk



pasien



hiperglikemia (terapi insulin) 2.



Selasa/06-11- Resiko



Setelah dilakukan



1. Observasi TTV



2017



ketidakefektifa



tindakan keperawatan



2. Pasang infus



n



selama 1x6 jam di



3. Batasi gerakan



jaringan cerebral



perfusi



harapkan jaringan



pada kepala dan punggung



cerebri efektif dengan Kriteria Hasil: a.



TTV dalam batas normal



b.



4. Kolaborasi dengan



dokter



tentang



terapi



yang tepat



Tidak ada tandatanda peningkatan intra cranial



c.



mendemonstrasik an



kemampuan



kognitif



dengan



baik 3.



Selasa/06-11- Pola 2017



nafas Setelah



tidak efektif



dilakukan



tindakan keperawatan selama 1x6



jam di



harapkan pola nafas efektif dengan



1. Atur



posisi



pasien 2. Berikan O2 10 lpm (NRM) 3. Pendidikan



Kriteria Hasil



kesehatan



a. Menunjukkan



kepada



pasien



jalan nafas yang



dan



paten (klien tidak



tentang



merasa



diberikannya



tercekik,



irama



nafas,



frekuensi



4. Kolaborasi dengan



rentang



tentang



normal, ada



suara



nafas abnormal) b. Tanda Tanda vital dalam



tujuan



oksigen



pernafasan dalam tidak



keluarga



rentang



dokter



pemberian obat yang tepat



normal



(tekanan



darah, pernafasan)



nadi,



F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No



Hari/Tgl/Jam



Diagnosa



Implementasi



. 1.



Selasa/06-11-



Resiko



1. Memantau



2017



ketidakstabilan



gejala hiperglikemia : poliuria,



kadar



polidipsia,



glukosa



darah



tanda-tanda polifagia,



dan lemah,



kelesuan, malaise, sakit kepala 2. Mengecek GDS 3. Mengajarkan keluarga pasien untuk



mencegah



manajemen



dan



hiperglikemia



(menjaga pola makan, minum obat sesuai petunjuk dan rajin cek gula darah) 4. Mengkolaborasi dengan dokter obat yang untuk untuk pasien hiperglikemia (terapi insulin) 2.



Selasa/06-11-



Resiko



1.



Mengobservasi TTV



2017



ketidakefektifan



2.



Memasang infus



perfusi



3.



Membatasi



jaringan



cerebral



gerakan



pada



kepala dan punggung 4.



Mengkolaborasi



dengan



dokter tentang terapi yang tepat (kompres air dingin pada kepala)



3.



Selasa/06-11-



Pola nafas tidak 1. Mengatur posisi pasien (semi



2017



efektif



fowler) 2. Memberikan O2 10 lpm (NRM) 3. Melakukan



pendidikan



kesehatan kepada pasien dan keluarga



tentang



tujuan



diberikannya oksigen 4. Mengkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat yang tepat kortikosteroid)



(pengobatan



G. EVALUASI No.



Hari/Tgl/Jam



Diagnosa



1.



Selasa/06-11- Resiko



S:



2017



O: GDS pasien 443



ketidakstabilan kadar



Evaluasi



glukosa A : masalah belum teratasi



darah



P : Lanjutkan intervensi



berhubungan



a. Mengecek GDS



dengan



b. Mengajarkan keluarga pasien untuk



hiperglikemia



mencegah



dan



manajemen



hiperglikemia c. Mengkolaborasi



dengan



dokter



obat yang untuk untuk pasien hiperglikemia (insulin) 2.



Selasa/06-11- Resiko



S:



2017



O : Kesadaran pasien apatis, GCS 12



ketidakefektifan



perfusi jaringan A: masalah belum teratasi cerebral



P : lanjutkan intervensi :



berhubungan dengan



Suplai



O2



tubuh



a. Membatasi gerakan pada kepala dan punggung b. Mengkolaborasi



menurun 3.



dengan



dokter



tentang terapi yang tepat



Selasa/06-11- Pola nafas tidak S : 2017



efektif



O : RR 25x/menit



berhubungan



A : masalah teratasi sebagian



dengan



P : lanjutkan intervensi



hiperventilasi



-



Mengkolaborasi



dengan



dokter



tentang pemberian obat yang tepat