ASKEP ICH (Intracranial Hematom) New [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERWATAN PADA TN.T DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN INTRACRANIAL HEMATOMA (ICH) DI RUANG CEMPAKA RS MARGONO SOEKARDJO



Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Pembelajaran Praktek Profesi Stase Keperawatan Medikal Bedah



Disusun Oleh: FEBRIANA NURUL DEWI AM A32020039



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2021



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERWATAN PADA TN. T DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH) DI RUANG CEMPAKA RS MARGONO SOEKARDJO



Disusun Oleh : FEBRIANA NURUL DEWI A.M A32020039 Telah disetujui pada tanggal.............



Pembimbing akademik



Pembimbing klinik,



(....................................)



(Siti Mulyani, S.Kep.Ns)



DAFTAR ISI COVER LEMBAR PENGESAHAN DAFTAR ISI BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian ........................................................................................... B. Etiologi ................................................................................................ C. Batasan Karakteristik ........................................................................... D. Fokus Pengkajian ................................................................................. E. Patofisiologi dan Pathway ................................................................... F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul .......................................... G. Intervensi Keperawatan ....................................................................... BAB II TINJAUAN KASUS BAB III PEMBAHASAN DAFTAR PUSTAKA



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN



A. PENGERTIAN Risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak (SDKI Edisi 1 th 2017). Risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (Nanda-l Diagnosis Keperawatan,edisi 11 th 2018-2020). Risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (Herdman, 2014). Jadi dapat disimpulkan bahwa risiko perfusi serebral tidak efektif merupakan kondisi rentan terhadap jaringan di otak akibat penurunan sirkulasi yang mengakibatkan hemodinamik yang tidak optimal. B. FAKTOR RESIKO Beberapa faktor risiko perfusi serebral tidak efektif (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). 1. Arterosklerosis aorta 2. Tumor otak 3. Embolisme 4. Cedera kepala 5. Hipertensi 6. Aneurisma serebri 7. Neoplasma otak 8. Infark miokard akut 9. Terapi tombolitik 10. Efek samping tindakan (mis.tindakan bypass)Fibrilasi atrium



C. KONDISI KLINIK TERKAIT Menurut standar diagnosis keperawatan indonesia edisi 1: 1. Stroke 2. Cedera kepala 3. Aterosklerotik aortik 4. Infark miokard akut 5. Diseksi arteri 6. Embolisme 7. Endokarditis infektif 8. Fibrilasi atrium 9. Hiperkolesterolemia 10. Hipertensi 11. Dilatasi kardiomiopati 12. Infeksi otak (misal miningitis) 13. Hidrosefalus, dll. D. FOKUS PENGKAJIAN 1. Manifestasi klinis -



Kelemahan eksteritas



-



Penurunan kesadaran



-



Gangguan penglihatan



-



Gangguan komunikasi



-



Sakit kepala



-



Gangguan keseimbangan



2. Pemeriksaan fisik Tanda dan gejala Kelumpuhan dengan otot yang lemah, penglihatan kabur, lemas atau mati rasa, kesulitan menelan atau sakit kepala



3. Pemeriksaan penunjang Beberapa pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan untuk memastikan penyebab stroke ringan antara lain (Purwani, 2017). A. Radiologi a. Tomografi Scanning (CT-Scan) CT-scan dapat menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinyya secara pasti. b. agnetic Resonance Imaging (MRI) Menentukan posisi serta besar / luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. c. Electro Encephalogram (EEG) Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. d. Ultrasonografi Doppler (USG Doppler) Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis) e. Angiografi Serebri Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik, seperti stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisme. B. Laboratorium a. Pemeriksaan Darah Lengkap Seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia. Sedangkan Leukosit untuk melihat sistem imun pasien, bila leukosit diatas batas normal, maka ada penyakit infeksi yang menyerang pasien.



b. Tes Darah Koagulas Tes darah ini terdiri dari Prothrombin Time, Parthial Tromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR) Dan agregasi trombosit. Keempat tes ini gunanya untuk



mengukur



seberapa



cepat



darah



pasien



menggumpal. Gangguan pengumpalan bisa menyebabkan perdarahan



atau



pembekuan



darah.



Jika



pasien



sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah obat itu diberikan dalam dosis yang benar. Begitu pun bila sebelumnnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk meliihat dosis yang diberikan benar atau tidak. c. Tes kimia darah Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolestrol, asam urat, dll (Robinson, 2014). E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN 1. PATOFISIOLOGI Perdarahan intracerebral merupakan perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya robekan pembuluh darah yang ada didalam jaringan otak. Perdarahan serebral ini dapat disebabkan karena ruptur arteria serebri yang dapat dipermudah adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak biasanya berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosopasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hmisfer otak lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang meinjol pada erteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan



aktivitas. Pada keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir kealiran otak 58ml/menit per 100gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18ml/gr per 100gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktivitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih reversebel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, ptak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik



akan



terjadi



gangguan



fungsi



otak.



Perdarahan



dapat



meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah keotak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari (Corwn, 2009).



2. PATHWAY



Trauma kepala, fraktur depresi tulang tengkorak, Hipertensi, malformasi arteri venosa aneurisma, distrasia darah



Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial)



Darah masuk kedalam jaringan otak



Penatalaksanaan: kraniotomi Luka insisi pembedahan



Sel melepaskan mediator nyeri



Implus kepusat nyeri diotak (thalamus)



Somasensori korteks otak: nyeri dipersepsikan



Darah membentuk massa atau hematoma Penekanan pada jaringan otak



Peningkatan tekanan intrakranial



Gangguan aliran darah dan Implus kepusat oksigennyeri ke otak diotak (thalamus) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral



Nyeri Akut



A. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d Cedera otak 2. Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuskular 3. Nyeri Akut b.d agen cidera biologis



Fungi otak menurun



Kerusakan neuromotorik



Kelemahan otot progresif



Hambatan mobilitas fisik



INTERVENSI No



1



2



Diagnosa keperawatan(SDKI)



Tujuan dan Kriteria hasil (SLKI)



Intervensi Keperawatan (SIKI)



Pemantauan neurologis (I.06197) Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Observasi serebral tidak efektif keperawatan 3x24 jam diharapkan - Monitor tingkat orientasi b.d cedera kepala masalah keperawatan Resiko - Monitor tanda-tanda vital perfusi serebral tidak efektif teratasi - Monitor irama, gerakan dengan kriteria motorik,gaya berjalan, dan Perfusi serebral (L.02014) propriosepsi Indikator A T - Monitor adanya tremor Kognitif 2 4 - Monitor keluhan sakit kepala - Monitor karakteristik bicara : Agitasi 2 4 kelancaran, kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata Keterangan : - Mengajarkan posisi head up 1. Menurun (30). 2. Cukup menurun 3. Sedang 4. Cukup meningkat 5. Meningkat Dukungan Mobilitas fisik (I05173) Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi fisik b.d Gangguan keperawatan 3x24 jam diharapkan - Identifikasi toleransi fisik neuromuskular masalah keperawatan Gangguan melakukan pergerakan mobilitas fisik teratasi dengan - Monitor frekuensi jantung dan kriteria hasil: tekanan darah sebelum memulai Mobilitas fisik (L05042) mobilisasi Terapeutik Indikator A T - Libatkan keluarga dalam membantu pasien daam meingkatkan pergerakan Pergerakan 1 4 - Mengajarkan ROM ekstermitas Kolaborasi - Jelaskan tujuan dan prosedur Kekuatan otot 1 4 mobilisasi - Anjurkan melakukan mobilisasi dini Kelemahan fisik 4 1 Keterangan : 1. Menurun 2. Cukup menurun 3. Sedang 4. Cukup meningkat 5. Meningkat



BAB II



A. PENGKAJIAN



PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



17,2 6580 51 6.13 258000 83.8 28.1 33.5 12.5 10.2



13.2-17.3 3800-10600 40-52 4.40-5.90 150000-440000 80-100 26-34 32-36 11.5-14.5 9.4-12.4



g/Dl /Ul % 10^6/ul /ul Fl Pg/cell % % Fl



0.5 0.9 0.6 66.3 21.7 10.0 66.9 1430 3.08



0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 50.0-70.0



% % % % % % %



4.07 28 47 83.96 1.30 113 95 19



3.50-5.20