(ASKEP. SDH (Sub Dural Hematom) ) [PDF]

Citation preview

STUDI KASUS KEPERAWATAN KRITIS SDH (SUBDURAL HEMATOMA)



MIA TRIANA NIM. 433131490120020



PROGRAM STUDI PROFESI NERS (KELOMPOK 4) STIKes KHARISMA KARAWANG Jln. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316 2020/2021



ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS HARI KE-3 PADA PASIEN DENGAN SDH (SUBDURAL HEMATOMA) Seorang pria berusia 28 tahun, mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Pasien dalam kondisi sehat saat mobilnya mengalami benturan di sisi pengemudi dan terguling masuk ke dalam parit. Kantong udara terbuka. Tim bantuan medis darurat membutuhkan waktu 15 menit untuk mengeluarkan pasien dari mobilnya. Pemeriksaan pendahuluan di tempat kejadian menunjukkan kehilangan kesadaran, nilai GCS 10, dan frekuensi pernapasan 8 kali/menit, dengan oksimetri nadi 89%. Traksi servikal dipasang. Pasien diintubasi dan membutuhkan bantuan pernapasan penuh. Pasien dengan segera distabilisasi menggunakan prinsip Bantuan Hidup Jantung Lanjutan (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) dan dipindahkan ke pusat trauma menggunakan helikopter. CT scan cepat pada kepala, dada, dan abdomen pasien dilakukan. Spesimen laboratorium dan darah dikirim untuk pemeriksaan golongan dan silang padan. Riwayat yang didapatkan dari istri pasien :  Obat-obatan yang dipakai saat ini : Tidak ada.  Riwayat medis : Tidak ada yang luar biasa.  Riwayat pembedahan : Apendektomi, pada usia 21 tahun.  Riwayat social : Tinggal dengan istri, tanpa anak. Bekerja purna waktu sebagai analis komputer. Menyangkal riwayat merokok, menggunakan alkohol, dan memakai rekresional. Tidak berpergian ke luar Amerika serikat dalam 12 bulan terakhir.  Riwayat keluarga : Ibu berusia 60 tahun dengan hipertensi, ayah berusia 62 tahun dengan diabetes satu saudara laki-laki dan dua saudara perempuan, semua sehat.  Pemeriksaan diagnostik pada saat masuk : CT scan kepala negative : tidak ada pendarahan, tidak ada perubahan iskemik awal, tidak ada pergeseran garis tengah otak atau efek massa, pemindaian dada dan abdomen : tidak ada yang luar biasa.  Nilai laboratorium : nilai laboratorium berikut dalam batas normal : panel metabolik komprehensif mencakup pemeriksaan panel elektrolit dan fungsi hatiparameter koagulasi : masa protombin (PT), masa tromboplastin parsial (PTT), rasio normalisasi internasional (INR); hitung sel darah putih (SDP) dan trombosit. Hitung darah lengkap (CBC) menunjukan hemoglobin 8,0 g/100 ml (normal 13-18mg/100 ml) hematrokit 28% (normal, 42% - 52%).  Tinjauan sistem : pasien tidak dapat memberi respons dan biasa saja.



 Pemeriksaan fisik : Umum : pria dengan nutrisi baik, mata tertutup, Tanda-tanda vital : tekanan darah 188/66 mmHg; frekuensi jantung 45 kali/menit; frekuensi pernapasan dibantu oleh ventilasi mekanis pada 16kali/ menit; oksimetri nadi 93%. Kepala, mata, telinga, hidung, tenggorokan (HEENT). Kepala : dengan laserasi multipel, kontusio di temporal kanan, edema di orbital dengan raccoon eyes, tidak ada depresi tengkorak yang nyata, tidak ada cedera leher yang nyata, kolar servikal terpasang. Paru : ekspansi dada bilateral, ronki kasar di seluruh paru. Kardiovaskular : Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada murmur atau palpitasi, nadi perifer tidak teraba 1+, tidak ada edema perifer atau kongesti vena jugularis. Gastrointestinal : Tidak ada bising usus, abdomen distensi. Genitourinaria : Tidak distensi. Kulit : Diaforesis, ekimosis di seluruh tubuh, laserasi muldpel. Muskuloskeletal : Fraktur femur kanan tampak. Pemeriksaan neurologis : Pasien tidak sadar, tidak berespons terhadap perintah, tidak ada suara, tidak ada gerakan motorik spontan. Saraf kranial : Pupil simetris dan responsif terhadap cahaya, gerakan okulomotorik terfiksasi, wajah simetris, lidah tampak di garis tengah, tidak ada muntah atau batuk. Pemeriksaan motoric : Menggerakkan semua ekstremitas jika diberikan stimulus yang membahayakan dalam jumlah besar. Pemeriksan sensorik/koordinasi/gaya berjalan : Tidak dapat dikaji. Kesan klinis : Pasien adalah pria berusia 28 tahun, status pasca-kecelakaan kendaraan bermotor dengan fraktur multipel dan cedera kepala akut. Fraktur femur yang dialami pasien membutuhkan perbaikan bedah dengan segera. Pasien dirawat di ICU untuk penatalaksanaan perawatan kritis. Daftar masalah : Cedera traumatik di otak, cedera paru akut, fraktur femur pasien dirawat di ICU segera setelah pembedahan femurnya. Setiap jam, perawat ICU memeriksa tandatanda vitalnya dan melakukan pengkajian neurologis, yang mencakup tingkat kesadaran, aktivitas motorik, dan status pupil. la mendapatkan dua unit packed red blood cell selama pembedahan untuk hemoglobin dan hematokrit yang rendah. Pasien masih terpasang intubasi mekanis dan foto dada menunjukkan tanda interstisial minimal yang menunjukkan adanya pneumonia aspirasi. Nyerinya diatasi dengan infus kontinu morfin 2 mg/jam.



Pada hari ke-2, pasien mulai berespons terhadap stimulus verbal dan mengikuti perintah sederhana untuk menunjukkan dua jari secara bilateral. la masih membutuhkan ventilasi mekanis karena sedasi berat; pernapasan sinkron dengan ventilator. Lorazepam 1 mg/jam mulai diberikan. Nilai sedasi digunakan untuk mengkaji respons pasien terhadap sedasi ; ia tampak tidur dan nyaman namun mudah dibangunkan. Pada hari ke-3, selama pemeriksaan neurologis rutin, perawat menemukan bahwa pupil kiri pasien terfiksasi dan dilatasi; tidak ada gerakan motorik spontan dan tidak ada respons terhadap stimulus yang membahayakan di Sentral atau perifer, Perawat dengan segera menghubung petugas jaga dan mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan CT scan otak segera. CT scan menunjukkan perdaranan temporal kiri dengan pergeseran garis tengah otak sebesar 4 mm dan edema ringan. Konsultasi bedah saraf segera dilakukan. Alat intraventrikel dimasukkan untuk memantau TIK dan pasien dibawa ke kamar operasi untuk pembedahan dekompresif segera. TIK rerata awal adalah 43 mmHg. Selama pembedahan, pasien mendapatkan beberapa dpntuk menurunkan TIK, termasuk infus manitola hiperventilasi ringan. Di ruang pemulihan, perawat entitrasi manitol berdasarkan pada osmolaritas serum serial (setiap 6 jam). TIK pasien pada saat kembali ke unit adalah 12 mmHg. Program pasca-bedah mencakup pemantauan MAP, CPP, dan TIK per jam, peninggian kepala tempat tidur 30 derajat, dan pemantauan asupan dan haluaran (1/0) secara ketat. Nitroprusid, yang mulai diberikan di kamar operasi untuk hipertensi yang sulit diatasi, diteruskan dengan program mempertahankan tekanan darah sistolik kurang dari 160 mmHg. Pada hari ke-4, pasien terus mengalami episode peningkatan TIK sementara yang berespons terhadap tindakan konservatif, yang mencakup : 



Mempertahankan lehernya pada posisi netral







Memberikan pereda nyeri yang adekuat







Memberi jeda antar intervensi keperawatan untuk menghindari agitasi







Meminimalkan percakapan yang keras dan memberi tahu pasien sebelum melakukan prosedur yang tidak nyaman







Meminimalkan batuk Tekanan darahnya tetap 140/70 mmHg dan infus nitroprusid dihentikan.



Pasien



membutuhkan



hidralazin



IV



sesuai



kebutuhan



untuk



mempertahankan tekanan darah sistolik kurang dari 160 mmHg dan tekanan darah diastolik kurang dari 90 mm Hg. Selama sif malam pada hari ke-4, pasien mengalami serangan aktivitas kejang tonikklonik selama 2 menit. ia berespons terhadap dosis diazepam urgen sebesar 5 mg. Dosis ulang 5 mg dibutuhkan setelah 5 menit ketika pasien terus menunjukkan aktivitas kejang generalisata. Setelah dosis diazepam kedua, aktivitas kejang berhenti. Pasien diberi dosis muatan fenitoin dengan program tertulis untuk fenitoin 250 mg dua kali sehari. Pemeriksaan EEG dilakukan, yang memperlihatkan tidak adanya aktivitas kejang subklinis. Pasien tetap mengalami agitasi pada keadaan setelah kejang. CT scan kepala ulang dilakukan, yang menunjukkan tidak adanya perdarahan atau pergeseran baru. TIK adalah 35 mm Hg dan menetap, meski dilakukan penatalaksanaan agresif dengan manitol, drai- nase, analgesik, dan sedasi. Infus propofol diberikan dan ventilasi mekanis diteruskan. Infus manitol dititrasikan hingga mencapai osmolaritas serum setiap 8 jam. TIK turun secara bertahap hingga 12 mmHg. Manitol secara bertahap disapih. Pada hari ke-5, pasien terus mengalami peningkatan TIK sebesar 25 mmHg. Pemeriksaan gas darah arteri (aterial blood gas, ABG) menunjukkan hipoksia dan hiperkarbia berat yang menyebabkan cedera paru akut berat. Agens NMB nondepolarisasi digunakan untuk membantu sinkronisasi ventilasi. Pasien mulai diberikan infus kontinu kisatrakurium. Infus lorazepam dan fentanil diberikan berbarengan untuk sedasi dan analgesia kontinu. Propofol dihentikan. Perawat memeriksa train-offour setiap 4 Jam dan setiap perubahan dosis, menargetkan satu dari empat Sentakan sebagai indikasi kebutuhan dosis kisatrakurium untuk mencegah komplikasi akibat pemberian NMB dalam waktu lama. Pada hari ke-6, TIK pasien terus berada di 10 mmHg dan di bawahnya. Manitol tidak lagi diindikasikan. Cedera paru akut membaik, yang ditandai dengan pemeriksaan sinar-x dada dan ABG. Agens NMB dititrasikan hingga dihentikan. Setelah dihentikan, tidak ada tanda kelemahan atau polimiopati menyeluruh dalam waktu lama. Pasien masih membutuhkan sedasi dan analgesia, tetapi berespons terhadap stimulus yang membahayakan. Pada hari ke-7, TIK pasien tetap di bawah 10 mmHg. Hasil CT Scan otaknya memperlihatkan tidak ada perdarahan lebih lanjut atau efek massa. Alat IVC dicabut.



Pasien secara perlahan mendapatkan kesadaran dan fungsinya setelah trauma multisistem dan cedera otak sekunder, yang mencakup perdarahan intrakranial dan hipoksia. Pasien membutuhkan ventilasi lama akibat cedera paru, namun berhasil disapih dari ventilator. Saat pasien pulih, kebutuhannya akan sedasi dan analgesia berkurang. Pasien tetap mendapatkan terapi antikonvulsan selama fase rehabilitasi, ia membutuhkan rehabilitasi akut dan jangka panjang, termasuk terapi bicara, okupasi, dan fisik. Pasien membutuhkan pelatihan kembali keterampilan guna menentukan dan mengoptimalkan kemampuannya. 1. Jelaskan bagaimana terjadinya peningkatan Tekanan Intra Kranial ! 2. Jelaskan mekanisme kompensasi pada awal terjadinya peningkatan Tekanan Intrakranial ! 3. Apa saja manifestasi klinik peningkatan Tekanan Intra Kranial ? 4. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostic pada kasus di atas ! 5. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat obatan pada kasus di atas dan tentukan masuk ke diagnosis keperawatan yang mana ? 6. Bandingkan dan bedakan parameter pengkajian hemodinamik (tekanan darah, frekuensi pernapasan, tekanan vena sentral, curah jantung, tahanan vaskular sistemik) pada kasus di atas ! 7. Rumuskan Diagnosis keperawatatan (Definisi, Penyebab, gejala mayor dan minor) ! 8. Tentukan standar Luaran (Definisi, ekspektasi dan kriteria hasil) ! 9. Buat Intervensi keperawatan (Definisi dan Tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi) pada kasus di atas ! Jawaban Pertanyaan (1-5) : 1. Terjadinya peningkatan tekanan intakranial : Subdural hematom terjadi oleh karena suatu mekanisme cedera akselerasi-deselerasi akibat adanya perbedaan relative arah gerakan antara otak dengan suatu benturan sehingga pada saat mulai gerakan tersebut (akselerasi), otak tertinggal dibelakang gerakan kranium dalam beberapa waktu singkat. Hal ini menyebabkan otak bergeser terhadap tulang kranium dan duramater, kemudian terjadi cederapada permukaannya terutama pada vena-vena penggantungnya.



Cedera yang terjadi dapat menyebabkan perdarahan dan perdarahan tersebut dapat membentuk suatu massa yang berkembang membesar, yaitu hematoma yang dapat menyebabkan pergeseran dan distorsi otak yang bersamaan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial ini dapat mengarah terjadinya herniasi otak. Hematoma yang terjadi pada subdural hematom dapat meluas dan tekanan sistem vena yang rendah menyebabkan perdarahan subdural hematom menjadi perlahan. Gejala klinis yang terjadi berbeda tergantung dari tempat lesi yang merusak lobus-lobus otak. 2. Mekanisme kompensasi terjadinya peningkatan tekanan intrakranial : Perubahan pada tekanan intrakranial akan mempengaruhi tekanan perfusi cerebral dimana ini akan berakibat terjadinya iskemia otak, tubuh akan berkompensasi dengan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung, dan juga mekanisme kompensasi hiperventilasi atau mengaktifkan metabolisme anaerob bisa terjadi apabila adanya gangguan pada breathing pasien. Bila terjadi kenaikan yang relatif kecil dari volume otak, keadaan ini tidak akan cepat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Sebab volume yang meninggi ini dapat dikompensasi dengan memindahkan cairan serebrospinalis dari rongga tengkorak ke kanalis spinalis dan disamping itu volume darah intrakranial akan menurun oleh karena berkurangnya peregangan durameter. Hubungan antara tekanan dan volume ini dikenal dengan complience. Jika otak, darah dan cairan serebrospinalis volumenya terus menerus meninggi, maka mekanisme penyesuaian ini akan gagal dan terjadilah peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial normal berkisar pada 8-10 mmHg untuk bayi, nilai kurang dari 15 mmHg untuk anak dan dewasa, sedangkan bila lebih dari 20 mmHg dan sudah menetap dalam waktu lebih dari 20 menit dikatakan sebagai hipertensi intrakranial. Efek peningkatan tekanan intrakranial sangatlah kompleks, oleh karena itu perlu penanganan segera agar penderita tidak jatuh dalam keadaan yang lebih buruk. Tiga puluh enam persen penderita dengan cedera otak yang disertai koma, datang dalam keadaan hipoksia dan gagal nafas yang membutuhkan ventilator mekanik. 3. Manisfestasi klinik terjadinya peningkatan tekanan intrakranial : 



Penurunan derajat kesadaran







Pint point/pupil terlihat kecil







Kelemahan motorik (mono atau hemiparesis)







Defisit Neurologi







Refleks Muntah proyektil







Pernafasan Irregular







Gelisah







Gangguan memori







Nyeri kepala







Kejang







Edema pupil



4. Tanda dan Gejala yang umum dijumpai pada peningkatan TIK : a. Sakit kepala merupakan gejala umum pada peningkatan TIK. Sakit kepala terjadi karena traksi atau distorsi arteri dan vena dan duramater akan memberikan gejala yang berat pada pagi hari dan diperberat oleh aktivitas, batuk, mengangkat, bersin. b. Muntah proyektil dapat menyertai gejala pada peningkatan TIK. c. Edema pupil disebabkan transmisi tekanan melalui selubung nervus optikus yang berhubungan dengan rongga subarakhnoid di otak. Hal ini merupakan indikator klinis yang baik untuk hipertensi intrakranial. d. Defisit neurologis seperti didapatkan gejala perubahan tingkat kesadaran; gelisah, iritabilitas, letargi; dan penurunan fungsi motorik. e. Kejang umum/fokal dapat terjadi pada 20-50% kasus tumor otak, dan merupakan gejala permulaan pada lesi supratentorial pada anak sebanyak 15%. Frekuensi kejang akan meningkat sesuai dengan pertumbuhan tumor. Pada tumor di fossa posterior kejang hanya terlihat pada stadium yang lebih lanjut. kejang lebih sering pada tumor yang letaknya dekat korteks serebri dan jarang ditemukan bila tumor terletak dibagian yang lebih dalam dari himisfer, batang otak dan difossa posterior. f. Bila peningkatan TIK berlanjut dan progresif berhubungan dengan penggeseran jaringan otak maka akan terjadi sindroma herniasi dan tandatanda umum Cushing’s triad (hipertensi, bradikardi, respirasi ireguler) muncul. Pola nafas akan dapat membantu melokalisasi level cedera.



Hasil Nilai Laboratorium : Nilai laboratorium : nilai laboratorium berikut dalam batas normal: panel metabolik komprehensif mencakup pemeriksaan : a. Panel elektrolit dan fungsi hati parameter koagulasi: masa protombin(PT), masa tromboplastin parsial (PTT): Elektrolit perlu dimonitor, karena pasien mengalami perdarahan maka elektrolit nya ikut hilang, fungsi elektrolit yaitu untuk menjaga keseimbangan asam-bassa, dan mengatur kinerja saraf serta otot. b. Rasio normalisasi internasional (INR); hitung sel darah putih (SDP) dan Trombosit. Leukosit perlu diperhatikan karena untuk menunjukan adanya infeksi, trombosit pada pasien SDH perlu di monitor karena apabila nilai trombosit nya rendah maka perdarahan sulit untuk berhenti karena komponen pembekuan darahnya (trombosit) sedikit. c. Hitung darah lengkap (CBC) menunjukan hemoglobin 8,0 g/100 ml (normal 1318mg/100 ml), Hb rendah menandakan adanya perdarahan yang menyebabkan volume darah menurun dan Hb menurun. d. Hematrokit 28% (normal, 42%- 52%). 5. Obat-obatan Emergency pada pasien peningkatan tekanan intrakranial a. Citicoline Untuk menurunkan tekanan intrakranial b. Manitol (Diuretik) Manitol adalah obat diuretik yang digunakan untuk mengurangi tekanan dalam kepala (intrakranial) akibat pembengkakan otak serta menurunkan tekanan bola mata akibat glaukoma. Manitol akan membuat darah yang akan disaring oleh ginjal menjadi lebih pekat, sehingga mengganggu fungsi ginjal untuk menyerap air kembali. Hal ini mengakibatkan tubuh membuang air dalam bentuk urine lebih banyak. Pembuangan urine yang banyak ini membuat kandungan air di sel otak dan bola mata juga berkurang, sehingga tekanan menurun. c. Anti Konpulsan Antikonvulsan adalah obat untuk mencegah atau mengatasi kejang atau epilepsi. Obat antikonvulsan atau antikejang bekerja dengan cara menormalkan aktivitas listrik yang ada di otak, sehingga kejang dapat dicegah atau diatasi. Selain bermanfaat untuk mengatasi kejang, beberapa jenis antikonvulsan juga bisa digunakan untuk meredakan



nyeri akibat gangguan saraf (neuropati), mencegah dan mengobati sakit kepala, serta mengobati gangguan bipolar. d. Asam Traneksamat Asam traneksamat obat untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan, bekerja dengan cara menghambat hancurnya bekuan darah yang sudah terbentuk, maka perdarahan bisa berhenti. ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS (Jawaban Pertanyaan (6-9)) : A. IDENTITAS PASIEN : 1.



Nama Klien



: Tn. X



2.



Usia



: 28 Tahun



3.



Jenis Kelamin



: Laki-laki



4.



Diagnosa Medis



:-



5.



No. Register



:-



6.



Tanggal Masuk



:-



7.



Tanggal Pengkajian



: 21 Oktober 2020



8.



Sumber data



: Keluarga (Istri)



9.



Rujukan



: Tidak



10. Diagnosis rujukan



:-



11. Pendidikan pasien



:-



12. Pekerjaan pasien



:-



B. PENGKAJIAN KRITIS AIRWAY



Adanya suara ronki kasar di seluruh paru dan pasien tidak mampu



(Jalan Nafas) BREATHING



batuk.  HARI KE-1



(Pernafasan)



Frekuensi pernapasan 8 kali/menit. Frekuensi pernapasan dibantu oleh ventilasi mekanis pada 16 kali/menit. 



HARI KE-2 la masih membutuhkan ventilasi mekanis karena sedasi berat;



CIRCULATION







pernapasan sinkron dengan ventilator. HARI KE-1



Tekanan darah 188/66 mmHg, frekuensi jantung 45 kali/menit, oksimetri nadi 93%. 



HARI KE-3 TIK rerata awal adalah 43 mmHg TIK pasien pada saat kembali ke unit adalah 12 mmHg Tekanan darah sistolik kurang dari 160 mmHg







HARI KE-4 Tekanan darah 140/70 mmHg Mempertahankan tekanan darah sistolik kurang dari 160 mmHg, dan tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg TIK 35 mmHg TIK turun secara bertahap hingga 12 mmHg







HARI KE-5 Peningkatan TIK 25 mmHg







HARI KE-6 TIK pasien terus berada 10 mmHg



DISABILLITY



EXPOSURE







HARI KE-7







TIK pasien tetap dibawah 10 mmHg Pasien menunjukan kehilangan kesadaran







Nilai GCS 10 (Delirium)







Pada hari ke-3, selama pemeriksaan neurologis rutin, perawat







menemukan bahwa pupil kiri pasien terfiksasi dan dilatasi. Diaphoresis







Ekimosis diseluruh tubuh







Laserasi muldpel







Fraktur femur kanan



C. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. PEMERIKSAAN FISIK a. Sistem Pernapasan Jalan Napas



: Bersih



Pernapasan



:







RR



:



Frekuensi pernapasan 8 kali/menit.







Terpasang Ventilator Pasein diintubasi dan membutuhkan bantuan pernapasan penuh. Frekuensi pernapasan dibantu oleh ventilasi mekanis pada 16 kali/menit.



b. Sistem Kardiovaskular : Sirkulasi Perifer 1) HARI KE-1 Tekanan darah 188/66 mmHg, frekuensi jantung 45 kali/menit, oksimetri nadi 93%. 2) HARI KE-3 TIK rerata awal adalah 43 mmHg. TIK pasien pada saat kembali ke unit adalah 12 mmHg. Tekanan darah sistolik kurang dari 160 mmHg 3) HARI KE-4 Tekanan darah 140/70 mmHg. Mempertahankan tekanan darah sistolik kurang dari 160 mmHg, dan tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg. TIK 35 mmHg. TIK turun secara bertahap hingga 12 mmHg. 4) HARI KE-5 Peningkatan TIK 25 mmHg. 5) HARI KE-6 TIK pasien terus berada 10 mmHg. 6) HARI KE-7 TIK pasien tetap dibawah 10 mmHg. Sirkulasi Jantung 



Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada murmur atau palpitasi, nadi perifer tidak teraba 1+, tidak ada edema perifer atau kongesti vena jugularis.



c. Sistem Saraf Pusat Pasien menunjukan kehilangan kesadaran. GCS 10 (Delirium). d. Sistem Gastrointestinal Tidak ada bising usus, abdomen distensi. e. Sistem Perkemihan



Tidak distensi. f. Obstetri & Ginekologi Pasien tidak hamil g. Sistem Hematologi Tidak ada pendarahan h. Sistem Muskulosceletal & Integument Diaforesis, ekimosis di seluruh tubuh, laserasi muldpel. Fraktur femur kanan tampak. i. Alat invasif yang digunakan Frekuensi pernapasan dibantu oleh ventilasi mekanis pada 16 kali/menit. 2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Psikososial b. Spiritual 3. KEBUTUHAN EDUKASI a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran Ya, jika Ya : Fisik Kebutuhan edukasi : Obat-obatan/terapi b. Bersedia untuk dikunjungi 4. RESIKO CEDERA/JATUH Ya, jika Ya : Gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang. 5. STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan mobilisasi : Perlu bantuan 6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik pada saat masuk : CT scan kepala negatif: tidak ada pendarahn, tidak ada perubahan iskemik awal, tidak ada pergeseran garis tengah otak atai efek massa, pemindaian dada dan abdomen: tidak ada yang luar biasa. Nilai laboratorium : nilai laboratorium berikut dalam batas normal : panel metabolik komprehensif mencakup pemeriksaan panel elektrolit dan fungsi hatiparameter koagulasi : masa protombin (PT), masa tromboplastin parsial (PTT), rasio normalisasi internasional (INR); hitung sel darah putih (SDP) dan trombosit. Hitung darah lengkap



(CBC) menunjukan hemoglobin 8,0 g/100 ml (normal 13-18mg/100 ml) hematrokit 28% (normal, 42%- 52%).



D. ANALISA DATA HARI/TGL Senin,



DATA



MASALAH Bersihan Jalan



DS : (-)



21-10- 2020 DO :



PENYEBAB Hematom subdural



Napas Tidak







Batuk tidak efektif







Pasien tidak mampu batuk







Adanya suara ronki kasar di



Efektif



Peningkatan TIK



(D.0001) Perpindahan jaringan otak dan herniasi



seluruh paru 



Frekuensi



pernapasan



Aliran darah ke serebral menurun



8



kali/menit 



Frekuensi pernapasan dibantu



Suplai O2 & nutrisi ke serebral



oleh ventilasi mekanis pada 16



menurun



kali/menit Hipoksia Kesadaran menurun Refleks menelan/batuk menurun Akumulasi secret pada alveolus Secret meningkat pada jalan napas



Senin,



DS : (-)



Gangguan



21-10- 2020 DO : 



Frekuensi kali/menit



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Hematom subdural



Ventilasi pernapasan



8



Spontan (D.0004)



Peningkatan TIK







Perpindahan jaringan otak dan herniasi



Frekuensi pernapasan dibantu oleh ventilasi mekanis pada 16



Aliran darah ke serebral menurun



kali/menit 



Nilai TIK 43 mmHg pada Hari Suplai O2 & nutrisi ke serebral



ke 3 



menurun



Nilai TIK 35 mmHg pada Hari ke 4



Hipoksia Kesadaran menurun Gangguan Metabolisme penekanan pada Pusat pernapasan akibat peningkatan TIK Ketidakmampuan bernapas secara mandiri Terpasang ventilator mekanik Senin,



DS : (-)



Gangguan



21-10- 2020 DO :  



Sirkulasi Nilai TIK 43 mmHg pada



Spontan



Terputusnya kontinuitas jaringan,



Hari ke 3



(D.0007)



vaskular



Nilai TIK 35 mmHg pada Perdarahan



Hari ke 4 



Frekuensi



jantung



45 Kekurangan volume caran



kali/menit 



Oksimetri nadi 93%







Tekanan



darah



188/66



Frekuensi



kompensasi dengan Peningkatan saraf simpatis (peningkatan pelepasan



mmHg 



Gangguan Ventilasi Spontan Cedera Kepala



pernapasan



8



kolekolamin)



kali/menit 



Pasien



menunjukan



Aktivitas epineprin dan norepineprin



kehilangan kesadaran Vasokontriksi







Nilai GCS 10 (Delirium) Tekanan darah tidak stabil



Senin,



Ds :



21-10- 2020







Penurunan Pasien dalam kondisi sehat saat



mobilnya



mengalami



Gangguan Sirkulasi Spontan Trauma kepala



Kapasitas Adaptif



benturan di sisi pengemudi dan



Intrakranial



terguling masuk ke dalam



(D.0066)



TIK meningkat Respon fisiologis otak



parit. 



Kerusakan sel otak



Kantong udara terbuka



Do : 



Tekanan darah 188/66 mmHg







Frekuensi



jantung



Gangguan autoregulasi



45 Aliran darah keotak menurun



kali/menit 



Oksimetri nadi 93%







Frekuensi



pernapasan



O2 gangguan metabolisme



8



kali/menit 



Edema Serebral (Subdural Hematom)



Frekuensi pernapasan dibantu oleh ventilasi mekanis pada 16



Penurunan Kapasitas Adaptif



kali/menit 



Intrakranial



Pasien menunjukan kehilangan kesadaran







Perawat menemukan bahwa pupil kiri pasien terfiksasi dan dilatasi.







Pemeriksaan Pasien



tidak



neurologis sadar,



:



tidak



berespons terhadap perintah, tidak ada suara, tidak ada gerakan motorik spontan. 



TIK rerata awal adalah 43 mmHg



Senin,



Ds :



Disfungsi



Kortikosteroid, alkohol, prostaglandin,



21-10- 2020







Istri pasien mengataan adanya riwayat



Motilitas



indometasin, fenilbutazon, bakteri,



: Gastrointestina



pembedahan



Apendektomi, pada usia 21



anestesi



l (D.0021)



tahun.



Masuk saluran pencernaan



Do : 



Suara



peristaltic



Efek Agen Farmakologis



berubah



(Tidak ada bising usus) 



Rusak barrier mukosa lambung



Abdomen distensi



Asam lambung dan pepsin meningkat Inflamasi area gastrointestinal Efek pengobatan fungsi usus Disfungsi Motilitas Gastrointestinal E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang Tertahan (D.0001) 2. Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan Penurunan Fungsi Ventrikel (D.0007) 3. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan Edema Serebral (Mis. Akibat Cedera Kepala [Hematoma Subdural] ) (D.0066) 4. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal berhubungan dengan Efek Agen Farmakologis (D.0021) F. PERENCANAAN No



Tujuan & Kriteria Hasil



Intervensi



. Dx 1



Setelah



dilakukan



tindakan Manajemen Jalan Napas (I.01011)



keperawatan selama 1 x 24 jam Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola diharapkan masalah keperawatan kepatenan jalan napas.



bersihan jalan nafas tidak efektif Observasi 



teratasi dengan kriteria hasil : Bersihan Jalan Napas (L.01001) Definisi



:



Kemampuan



membersihkan



secret



atau



obstruksi



napas



untuk



jalan



mempertahakan jalan napas tetap







(frekuensi,



Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)







Monitor



sputum



(jumlah,



warna,



Batuk efektif membaik sampai Terapeutik Frekuensi



napas



 membaik



Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (Jawa-



sampai dengan 5 (membaik) 



napas



aroma)



dengan 5 (meningkat) 



pola



kedalaman, usaha napas)



paten. 



Monitor



thrust, jika curiga trauma servikal)



Pola napas membaik sampai







Posisikan semi-fowler atau fowler



dengan 5 (membaik)







Berikan minum hangat







Lakukan fisioterapi dada, jika perlu







Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik







Lakukan



hiperoksigenasi



sebelum



penghisapan endotrakeal 



Keluarkan



sumbatan



benda



padat



dengan forsep McGill Edukasi







Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi







Anjurkan teknik batuk efektif



Kolaborasi







Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.



Penghisapan jalan napas Observasi  Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan jalan napas  Auskultasi suara napas sebelum dan











setelah dilakukan penghisapan Monitor saturasi oksigen (SaO2 dan SvO2), status neurologis (status mental, tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan setelah tindakan Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret



Terapeutik  Gunakan teknik aseptik (mis. Gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker, jika perlu)  Gunakan prosedural steril dan disposibel  Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi  Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ETT lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ETT)  Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan  Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik  Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80 – 120 mmHg)  Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk meminimalkan invasif  Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi-kondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi  Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu Edukasi  Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothracheal  Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction 2



Setelah dilakukan tindakan



Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)



keperawatan 1x24 jam, masalah



Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola



keperawatan gangguan Ventilasi



pemberian sokongan napas buatan melalui alat



Spontan teratasi dengan kriteria



yang diinsersikan kedalam trakea.



hasil :



Observasi



Ventilasi Spontan (L.01007)







Periksa indikasi ventilator mekanik







Volume tidal meningkat (5)



(mis. kelelahan otot napas, disfungsi







Dyspnea menurun (5)



neurulogis,m asidosis respiratorik)







Penggunaan otot bantu napas







Minitor efek ventilator terhadap status



menurun (5)



oksigenasi (mis. bunyi paru, X ray







PCO2 membaik (5)



paru, AGD,SaO2, SvO2, ETCO2,







PO2 membaik (5)



respon subyektif pasien)







Takikardiak membaik (5)







Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator







Monitor efek negatif ventilator (mis. deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)







Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. peningkatan denyut jantung atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaphoresis, perubahan status mental)







Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis. demam, menggigil, kejang, dan nyeri)







Monitor gangguan mokusa oral, nasal, trakea dan laring.



Terapeutik 



Atur posisi kepala 45-600 untuk mencegah aspirasi







Reposisi pasien sekitar 2 jam, jika perlu







Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam.







Lakukan fisioterapi dada, jika perlu







Lakukan penghisapan lender sesuai kebutuhan







Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protocol







Siapkan bag-valve mask disamping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin berikan media untuk berkomunikasi (mis. kertas, pulpen)







Dokumentasikan respon terhadap ventilator



Kolaborasi 



Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. control volume, control tekanan atau gabungan)







Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan







Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus



Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi:







Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas







Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)







Monitor kemampuan batuk efektif







Monitor adanya produksi sputum







Monitor adanya sumbatan jalan napas







Palpasi kesimetrisan ekspansi paru







Auskultasi bunyi napas







Monitor saturasi oksigen







Monitor nilai AGD







Monitor hasil x-ray toraks



Terapeutik:







Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien







Dokumentasi hasil pemantauan



Edukasi:







Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



 2



Setelah



dilakukan



Informasikan hasil pemantauan, jika



perlu. tindakan Manajemen Defibrilasi (I.02038)



keperawatan selama 1 x 24 jam Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola diharapkan masalah keperawatan



aliran listrik kuat dengan metode asinkron ke



gangguan sirkulasi spontan teratasi jantung melalui elektroda yang ditempatkan dengan kriteria hasil :



pada permukaan dada.



Sirkulasi Spontan (L.02015)



Observasi



Definisi



:



Kemampuan



mempertahankan adekuat



untuk



sirkulasi yang



untuk



menunjang



kehidupan. 



Tingkat kesadaran membaik sampai dengan 5 (meningkat)







Saturasi



oksigen



membaik



sampai dengan 5 (meningkat) 



Frekuensi



nadi



membaik



sampai dengan 5 (membaik) 



Tekanan



darah



membaik



sampai dengan 5 (membaik) 



Frekuensi



nafas



membaik



sampai dengan 5 (membaik)







Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit



Terapeutik 



Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrilator siap







Siapkan



danhidupkan



mesin



defibrillator 



Pasang monitor EKG







Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)







Atur jumlah energi dengan mode asynchronized



(360



joule



untuk



monofasik dan 120-200 joule untuk bifasik)







Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle







Tempelkan



paddle sternum (kanan)



pada sisi kanan sternum dibawah klavikula dan paddle apeks (kiri) pada garis medikasilaris setinggi elektroda V6 



Isi energi dengan menekan tombol charge pada



paddle atau tombol



charge pada mesin defibrilator menunggu



hingga



dan



energi



yang



diinginkan tercapai 



Hentikan RJP saat defibrilator siap







Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis.



“I’m



clear,



you’re



clear,



everybody’s clear”) 



Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle bersamaan







Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul



pada



monitor



setelah



pemberian defibrilasi 



Lanjutkan RJP sampai 2 menit



Resusitasi Cairan (I.03139) Definisi



:



Memberikan



cairan



intravena



dengan cepat sesuai indikasi. Observasi 



Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah







Monitor status hemodinamik







Monitor status oksigen







Monitor kelebihan cairan







Monitor output cairan tubuh (mis. Urin, cairan nasogastrik, cairan selang dada)







Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total, dan albumin, jika perlu







Monitor tanda dan gejala edema paru



Terapeutik 



Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16)







Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa







Berikan infus cairan kristaloid 20 mL/kg BB pada anak







Lakukan cross matching produk darah



Kolaborasi 



Kolaborasi menentukan jenis dan jumlah cairan (mis. Kristaloin, koloid)



 4



Setelah



dilakukan



Kolaborasi pemberian produk darah



tindakan Manajemen



Peningkatan



Tekanan



keperawatan selama 1 x 24 jam Intrakranial (I.06194) diharapkan masalah keperawatan Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penurunan



kapasitas



adaptif peningkatan tekanan dalam rongga kranial.



intrakranial teratasi dengan kriteria Observasi 



hasil :



Indentifikasi



penyebab



peningkatan



Kapasitas Adaptif Intrakranial



TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,



(L.06049)



edema serebral)



Definisi : Kestabilan mekanisme dinamika



intrakranial







dalam



Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.



Tekanan



darah



meningkat,



melakukan kompensasi terhadap



tekanan nadi melebar, bradikardia, pola



stimulus yang dapat menurunkan



napas ireguler, kesadaran menurun)



kepasitas intracranial. 



Tingkat kesadaran membaik







Monitor Pressure)



MAP



(



Mean



Arterial



sampai dengan 5 (meningkat) 



Bradikardia membaik sampai











Central



Venous







Monitor PAP, jika perlu



sampai dengan 5 (membaik)







Monitor ICP (Intra Cranial Pressure)



Tekanan







Monitor



Tekanan



darah



membaik



nadi



membaik



CPP



(Cerebral



Perfusion



Pressure)



Pola nafas membaik sampai







Monitor gelombang ICP



dengan 5 (membaik)







Monitor status pernapasan







Monitor intake dan output cairan







Monitor cairan serebro-spinalis (mis.



Respon



pupil



membaik



Refleks neurologis membaik sampai dengan 5 (membaik)







(



Monitor PAWP, jika perlu



sampai dengan 5 (membaik) 



CVP



Pressure)



sampai dengan 5 (membaik) 



Monitor







dengan 5 (menurun) 







Tekanan



intrakranial



Warna, konsistensi) Terapeutik 



mmebaik sampai dengan 5 (membaik)



Minimalkan



stimuslus



dengan



menyediakan lingkungan yang tenang 



Berikan posisi semi fowler







Hindari manuver valsava







Cegah terjadinya kejang







Hindari penggunaan PEEP







Hindari pemberian cairan IV hipotonik







Atur ventilator agar PaCO2 optimal







Pertahankan suhu tubuh normal



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu







Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu







Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu



Pemantauan (I.06198)



Tekanan



Intrakranial



Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan didalam ruang intracranial. Observasi 



Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mia. Lesi menempati ruang, gangguan metabolisme,



edema



serebral,



peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik) 



Monitor peningkatan TD







Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS, dan TDD)







Monitor penurunan frekuensi jantung







Monitor ireguleritas irama nafas







Monitor penurunan tingkat kesadaran







Monitor



perlambatan



atau



ketidaksimestrisan respon pupil 



Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan







Monitor tekanan perfusi serebral







Monitor



jumlah,



karakteristik



kecepatan,



drainase



dan cairan



serebrospinal 



Monitor



efek



stimulus



lingkungan



terhadap TIK Terapeutik 



Ambil



sampel



drainase



cairan



serebrospinal 



Kalibrasi transduser







Pertahankan pemantauan



sterilitas



sistem







Pertahankan posisi kepala dan leher netral







Bilas sistem pernapasan, jika perlu







Atur interval



pemantauan sesuai



kondisi pasien 



Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi 



Jelaskan



tujuan



dan



prosedur



pemantauan  5



Setelah



dilakukan



Informasikan hasil pemantauan, jika



perlu tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119)



keperawatan selama 1 x 24 jam Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola diharapkan masalah keperawatan



pemberian



nutrisi



tanpa



melalui



saluran



disfungsi motilitas gastrointestinal pencernaan namun melalui pembuluh darah. teratasi dengan kriteria hasil : Motilitas



Gastrointestinal



(L.03023) Definisi



:



Aktifitas



peristaltik



gastrointestinal. 



Distensi abdomen membaik sampai dengan 1 (menurun)







Suara



peristaltik



membaik



sampai dengan 1 (meningkat)



Observasi 



Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral







Identifikasi jenis akses parenteral yang diperlukan







Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi parenteral







Monitor kepatenan akses intravena







Monitor asupan nutrisi







Monitor terjadinya komplikasi



Terapeutik 



Hitung kebutuhan kalori







Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi







Atur kecepatan pemberian infus dengan tepat







Gunakan infus pump, jika tersedia







Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada jalur nutrisi parenteral







Hindari kantung terpasang lebih dari 24 jam



Edukasi 



Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisi parenteral



Kolaborasi 



Kolaborasi pemasangan akses vena sentral, jika perlu



Pengontrolan Infeksi (I.14551) Definisi : Mengendalikan penyebaran infeksi dan pemburukan komplikasi akibat infeksi. Observasi 



Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular



Terapeutik 



Terapkan kewaspadaan universal







Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami penurunan imunitas







Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan resiko penyebaran infeksi via droplet atau udar







Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furnitur, lantai, sesuai kebutuhan







Gunakan hepafilter pada area khusus







Beriakan tanda khusus untuk pasien-



pasien dengan penyakit menular Edukasi 



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar







Ajarkan ektika batuk dan bersin