4 0 192 KB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP Diajukan Guna Memenuhi Tugas Akademik Dalam Mata Kuliah Keperawatan Anak
Dosen Pengampu Dra. Erna Mesra, M. Kes NIP. 195802081984012001 Disusun Oleh : Abdurahman Gibran Raffani Ana Intan Nurlaila Desti Lestari Dian Sugiharty Diaz Aida Utami Naffisa Zahrotud Diniyah Nurhalimah Rika Oktoviani Rista Agista
Tingkat
: 2A D3-Keperawatan
Semester
: 4 (Empat)
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN 2021
1
TRIGGER CASE SINDROM GAGAL TUMBUH PENGKAJIAN A. BIODATA 1. Biodata Pasien a. Nama
: An. D
b. Umur
: 3 Tahun
c. Alamat
: Tangerang
d. Pendidikan
: TK
e. Pekerjaan
:-
f. Tanggal masuk
: 7 Maret 2021
g. Tanggal pengkajian
: 7 Maret 2021
h. Diagnosa Medis
: Sindrom Gagal Tumbuh
i. Nomor Registrasi
: C7090XX
2. Biodata Penanggungjawab a. Nama
: Ny. S
b. Umur
: 25 Tahun
c. Alamat
: Tangerang
d. Pendidikan e. Pekerjaan
: SMP : IRT
f. Hubungan dengan klien : Ibu
B. KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh sulit makan. C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien dibawa ibunya ke poli tumbuh kembang anak di RS. Annisa untuk berkonsultasi karena anaknya sulit makan. 2
2. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien belum pernah berkonsultasi ke RS mana pun sebelumnya. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama, tidak ada yang memiliki penyakit menular lain seperti HIV, hepatitis dan juga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, asma dan jantung. D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL 1. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan Ibu pasien mengatakan apabila terdapat anggota keluarga yang sakit maka ia akan segera membawa berobat ke puskesmas, jika tidak ada perubahan maka akan segera dibawa ke RS untuk mendapat pertolongan kesehatan 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum Sakit : Ibu pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu bervariasi, Saat Sakit
minum air sekitar 8-10 gelas sehari. : Ibu pasien mengatakan makan 1x sehari sesuai menu diit RS, hanya menghabiskan seperempat sampai dengan setengah porsi, mengatakan tidak nafsu makan, minum air putih sekitar 1 liter dalam sehari, mengatakan mengalami penurunan BB menjadi 10 kg dengan Lingkar Lengan 8 cm, tidak ada keluhan mual dan muntah
3. Pola Eliminasi Sebelum Sakit
: Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan BAK dan BAB. BAK ± 4-6 kali sehari dan BAB 1 kali sehari
Saat Sakit
: Ibu pasien mengatakan tidak adanya keluhan BAK. Namun, terdapat keluhan pada BAB pasien yang tidak lancar. BAK ± 4-6 kali sehari & BAB 1 kali sehari dan bahkan terkadang pasien tidak BAB.
4. Pola Istirahat dan Tidur 3
SebelumSakit
: Pasien mengatakan tidur sehari hari ± 9-10 jam, mulai pukul 7
Saat Sakit
malam sampai dengan pukul 5 subuh : Ibu pasien mengatakan pola tidur anak menjadi terganggu dikarenakan anak rewel dan kalaupun tidur mengatakan tidak
nyenyak. 5. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mampu aktivitas secara mandiri Saat Sakit : Saat sakit pasien merasa lemas dan lesu, pasien tidak mampu melakukan keterampilan dan pasien tidak mampu melakukan perawatan diri sesuai usia. 6. Pola Peran dan Hubungan Sebelum Sakit : Saat sehat pasien megatakan berhubungan baik dengan keluarga, Saat Sakit
teman dan tetangganya, sering bermain dengan teman seusianya. : Pasien nampak memiliki respon sosial yang lambat dengan sekitar
lingkungannya. 7. Pola Persepsi Kognitif dan Sensori Sebelum Sakit : Pasien belum dapat membaca, mendengar, melihat dengan baik, dan mampu merasakan sensasi nyeri, dingin, panas, serta tidak Saat Sakit
mengalami disorientasi : Pasien tampak mudah marah, afek datar dan pertumbuhan fisik
terganggu. 8. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri Gambaran
: Pasien merasa sakit dan memerlukan pertolongan medis mengenai
Diri arga Diri
kondisinya : Pasien tidak merasa minder dengan dengan keadaan yang
Peran Diri
sekarang dan tampak seperti biasanya : Pasien mengatakan sebagai anak dikeluarganya dan sedang
Identitas Diri
sekolah : Pasien mengatakan mengenali dirinya sebagai seorang anak dari Ny. S dan pasien juga mengenali seluruh anggota keluarganya
Ideal Diri
dengan baik : Pasien mengatakan ingin segera sembuh, daat berkumul dengan
keluarganya di rumah dan bermain dengan teman-temannya 9. Pola Seksual dan Reproduksi Pasien berjenis kelamin perempuan dan belum menikah. 10. Pola Mekanisme Koping 4
Pasien dan keluarga memiliki mekanisme koping yang baik, keluarga mendukung dan ikut merawat apabila ada keluarga yang sakit. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum Sakit : Pasien beragama islam dan dalam sehari-hari dirumah selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan aktif dalam kegiatan Saat Sakit
masjid / mengaji didekat rumahnya : Saat sakit klien tidak melakukan ibadah sholat, namun seringkali terus mengucap berdoa untuk kesembuhannya
E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Tingkat Kesadaran
: Compos Metis
GCS
: E4 V5 M6
Berat Badan
: 10 Kg
Tinggi Badan
: 87,8 cm
Lingkar Lengan
: 8 cm
Indeks Massa Tubuh : 13,21 (Ideal = 18,5 - 24,9) Tanda - Tanda Vital a) Respirasi Rate
: 24 kali / menit
b) Heart Rate
: 110 kali/ menit
c) Temperature
: 37,3 oC
2. Kulit, rambut, kuku Kulit berwarna coklat, kulit nampak pucat, tidak ada lesi di kulit pasien, turgor kulit elastis, kulit kering, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata, tidak ada lesi di kulit kepala dan tidak ada nyeri tekan pada kepala, kuku nampak pucat, nampak pasien berkeringat, CRT 2 detik 3. Mata Bentuk mata simetris, sclera anicterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, mata tampak sayu 4. Hidung dan Sinus 5
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, p enciuman baik dan tidak terdapat sekret 5. Mulut Mukosa bibir nampak kering, lidah tampak kotor, tidak ada tanda peradangan pada faring, tidak ada pembesaran tonsil. 6. Leher Leher simetris, tidak terdapat bendumgam vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, kulit leher tamp ak bersih dan tidak iritasi 7. Paru Jantung dan Rongga Thorax Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, perbandingaan antara inspirasi dan ekspirasi normal, tidak terdapat retraksi otot dada, tidak ada luka,tidak ada kemerahan Pada jantung, suara jantung normal S1 dan S2 (lub dub), tidak ada suara tambahan gallop/murmur. 8. Abdomen Perut nampak datar. tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak mengalami distensi 9. Ekstremitas Atas dan Bawah Pasien tampak lemas, pergerakan normal, tidak nampak adanya udem maupun plebitis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, pasien hanya tertidur di tempat tidur, pergerakan kurang aktif karena lemas, kekuatan otot 10. Genitalia Bentuk vagina normal, tidak nampak lesi pada sekitar daerah genital, tidak ada nyeri tekan. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
G. PROGRAM TERAPI 6
1.1. KLASIFIKASI DATA Data Subyektif
Data Obyektif
Pasien mengeluh sulit makan
Tingkat Kesadaran : Compos Metis
pasien merasa lemas dan lesu
GCS
: E4 V5 M6
Ibu pasien mengatakan makan 1x
Berat Badan
: 10 Kg
sehari sesuai menu diit RS, hanya
Tinggi Badan
: 87,8 cm
menghabiskan
Lingkar Lengan
: 8 cm
seperempat
sampai
dengan setengah porsi, mengatakan
Indeks Massa Tubuh : 13,21 (Ideal =
tidak nafsu makan
18,5 - 24,9)
Ibu pasien mengatakan tidak adanya keluhan
BAK.
Namun,
Tanda - Tanda Vital
terdapat
keluhan pada BAB pasien yang tidak lancar. BAK ± 4-6 kali sehari & BAB 1 kali sehari dan bahkan terkadang pasien tidak BAB. Ibu pasien mengatakan pola tidur anak menjadi terganggu dikarenakan anak rewel dan kalaupun tidur mengatakan
dengan
e) Heart Rate
: 110 kali/ menit
f) Temperature
: 37,3 oC
Pasien tamak tidak nafsu makan Pasien tampak mudah marah
Pasien nampak memiliki respon sosial lambat
: 24 kali / menit
Pasien tamak lemas dan lesu
tidak nyenyak. yang
d) Respirasi Rate
sekitar
lingkungannya. Pasien tampak mudah marah, afek datar dan pertumbuhan fisik terganggu.
7
1.2. ANALISIS DATA Data
Etiologi
Masalah
Ds : -Pasien mengeluh sulit makan
Gangguan Pertukaran
-pasien merasa lemas dan lesu
Gas
-Ibu pasien mengatakan makan 1x sehari sesuai
menu
menghabiskan
diit
RS,
hanya
seperempat
sampai
dengan setengah porsi, mengatakan tidak nafsu makan -Ibu pasien mengatakan tidak adanya keluhan BAK. Namun, terdapat keluhan pada BAB pasien yang tidak lancar. BAK ± 4-6 kali sehari & BAB 1 kali sehari dan bahkan terkadang pasien tidak BAB. -Ibu pasien mengatakan pola tidur anak menjadi terganggu dikarenakan anak rewel dan kalaupun tidur mengatakan tidak nyenyak. -Pasien nampak memiliki respon sosial yang
lambat
dengan
sekitar
lingkungannya. -Pasien tampak mudah marah, afek datar dan pertumbuhan fisik terganggu Do : Tingkat Kesadaran
:
Compos
Metis GCS
: E4 V5 M6
Berat Badan
: 10 Kg
Tinggi Badan
: 87,8 cm
Lingkar Lengan
: 8 cm
Indeks Massa Tubuh : 13,21 (Ideal 8
= 18,5 - 24,9) Tanda - Tanda Vital g) Respirasi Rate
:
24
:
110
kali
/
menit h) Heart Rate
kali/
menit i) Temperature
: 37,3 oC
-Pasien tamak lemas dan lesu -Pasien tamak tidak nafsu makan -Pasien tampak mudah marah
9
1.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN No
Diagnosa Keperawatan
. 1.
Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolus-kapiler d/d Pasien mengeluhkan sesak nafas, mengatakan tidak kuat dengan rasa sesaknya, sesak yang dirasakan terjadi secara terus- menerus seperti ada yang menahan baik saat inspirasi maupun ekspirasi, mengatakan sesak bertambah pada saat melakukan aktivitas dan istirahat, pasien merasakan pusing, pasien tampak lemas dan pucat, pasien tampak tersenggal-senggal pada saat berbicara, nafas tampak cepat dan dangkal, terdapat suara nafas wheezing, tampak mengeluarkan keringat berlebih (Diaforesis), serta terdapat adanya pernafasan cuping hidung. Adapun keadaan umum pasien ; Tingkat Kesadaran :Compos Metis, GCS : E4 V5 M6, BB : 42 Kg, TB : 167 cm, IMT: 15,10 (Ideal = 18,5 - 24,9). TTV ; TD: 110/60 mmHg, N: 127 x/ mnt, RR: 32 x/ mnt, S: 37,3oC. Dan data penunjang yang didapat dari hasil pemeriksaan diagnostik, yaitu : Photo Thorax - COR : Tidak membesar - PULMO : Corakan vaskular tampak meningkat, tampak bercak disertai cavitas pada lapangan atas paru kanan dan kiri, tampak bercak pada perihiler dan paracardial kiri, tampak fibrotik line pada lapangan atas paru kanan, dan adanya efusi pleura kanan. Sputum Test - Test Result : MTB DETECTED LOW. - Rif Resistance : NOT DETECTED. Mikrobiologi Pewarnaan BTA - Pewarnaan BTA : Negatif - Leukosit : >25/LPK 10
- Pewarnaan Gram : Diplococcus Gram (+) & Kuman bentuk batang gram (+). - Pewarnaan Jamur : Yeast Cell (+). Lab Darah - Hematologi : - Hb : 7,7 g/dL - Hematokrit : 23% - Eritrosit : 2,62 10/uL - MCH : 29,4 pG - MCV : 87,8 fL - MCHC : 33,5 g/dL - Leukosit : 28,7 103/uL - Trombosit : 6 103/UI - RDW :16,5 % - MPV : 10,7 fL dx. Aktual
11
1.4. INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Gangguan pertukaran gas Setelah
dilakukan Observasi TTV
b/d perubahan membran tindakan
keperawatan Monitor pola nafas
alveolus-kapiler d/d : Ds :
nafas) dapat menentukan tingkat keparahan/ pola
diharapkan
kedalaman, usaha
nafas yang abnormal (cepat/lambat, reguler/ireguler,
nafas).
dalam/dangkal).
kondisi/
sesak nafas, mengatakan hasil: sesaknya,
sesak
yang
dirasakan terjadi secara terus-
menerus
seperti
ada yang menahan baik saat
inspirasi
ekspirasi, sesak
maupun
mengatakan
bertambah
pada
saat melakukan aktivitas
Monitoring pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
(Frekuensi,
mengeluhkan membaik dengan kriteria Monitor bunyi nafas
tidak kuat dengan rasa
Untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien
selama 2 X 24 jam status pernapasan pasien
Pasien
Rasional
tambahan.
1. Keadaan
umum
bunyi
nafas
tambahan
pada
saluran
ronkhi.
membaik Posisikan Semi-
(5)
adanya
pernafasan mis. Gurgling, mengi, whizeeng, dan
pasien membaik (5). 2. Dispenia
Monitoring bunyi nafas tambahan untuk mengetahui
Fowler atau Fowler.
3. Suara nafas wheezing
Memposisikan pasien dalam posisi Semi-Fowler atau Fowlet dapat mengurangi rasa sesak yang dirasakan oleh pasien.
menurun (5). 4. Pasien
dapat
berbicara (5). 5. Frekuensi
nafas
Berikan minum hangat 12
Untuk membantu meperlancar pernafasan pada pasien. Karena dengan meminum air hangat partikel yg dapat menyebabkan sesak dan lendir dalam
dan
istirahat,
pasien
merasakan pusing.
bronkioli akan dipecah dan menyebabkan sirkulasi
6. Pola nafas membaik
pernafasan menjadi lancar sehingga dapat
(5).
Do : pasien tampak lemas dan pucat,
pasien
tampak
tersenggal-senggal pada saat
membaik (5).
berbicara,
tampak
cepat
nafas
7.
mendorong bronkioli mengeluarkan lendir.
Diaforesis menurun Untuk membantu membersihkan adanya sekret dan
(5). 8. Membran membaik (5)
mukosa Lakukan Fisioterapi dada
Berikan oksigen
nafas wheezing, tampak mengeluarkan berlebih serta
terdapat
pernafasan
adanya
pada pasien, sehingga kebutuhan tubuh akan oksigen dapat terpenuhi. Dengan mengajarkan teknik batuk efektif bertujuan
keringat
(Diaforesis),
mendapatkan oksigen yang cukup. Untuk memberikan suplai oksigen yang lebih banyak
dan
dangkal, terdapat suara
agar pasien dapat bernafas dengan bebas serta tubuh
Ajarkan teknik batuk efektif
cuping
untuk meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi sekresi, dan mencegah efek samping dari retensi sekresi. Untuk meredakan gejala penyakit obstruktif paru
hidung. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik.
13
kronis.
1.5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.
Tanggal/Jam
Diag.Kep.
01 September
Gangguan
2018
Pertukaran
08.00
Gas
Tindakan keperawatan
Paraf
dx 1
1. Kaji tanda-tanda vital.
Dian
Hasil : Tingkat Kesadaran
: Compos Metis
GCS
: E4 V5 M6
Tanda - Tanda Vital a) Blood Preasure : 110/60 mmHg
08. 10
b) Respirasi Rate
: 32 kali / menit
c) Heart Rate
: 127 kali/ menit
d) Temperature
: 37,3 oC
2. Kaji pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Dian
Hasil : Pasien mengatakan frekuensi nafas : cepat, kedalaman : dangkal, 08.15
dan usaha nafas : ireguler. 14
Dian
3. Kaji adanya bunyi nafas tambahan Hasil : Adanya suara nafas wheezing pada saluran pernafasan pasien. 08.20
Pasien mengatakan bunyi nafas pekak sudah menurun (5).
Dian
4. Posisikan semi-fowler atau fowler. Hasil : Pasien mengatakan sudah sedikit lebih baik dalam mengatur rasa 08.25
sesak pada nafasnya.
Dian
5. Berikan minum hangat Hasil : Pasien mengatakan akan sering minum hangat untuk memperlancar 08.35
pernafasannya.
Dian
6. Lakukan fisoterapi dada Hasil : Pasien mengatakan setelah diberikan fisioterapi dada sudah merasa 08.50
lebih baik dalam mengatur rasa sesaknya.
Dian
7. Berikan oksigen Hasil : Pasien mengatakan bahwa suplai oksigen yang dibutuhkan oleh 09.10
tubuhnya sudah dapat terpenuhi. 8. Ajarkan teknik batuk efektif 15
Dian
Hasil : 09.20
Pasien mengatakan ekspansi paru sudah sedikit meningkat (3).
Dian
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik. Hasil : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan sudah sedikit mereda. 1
02 September
Gangguan
2018
Pertukaran
08.00
Gas
1. Kaji tanda-tanda vital
Dian
Hasil : Tingkat Kesadaran
: Compos Metis
GCS
: E4 V5 M6
Tanda - Tanda Vital a) Blood Preasure : 120/80 mmHg
08. 10
b) Respirasi Rate
: 24 kali / menit
c) Heart Rate
: 110 kali/ menit
d) Temperature
: 37,3 oC
2. Kaji pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) Hasil : Pasien mengatakan frekuensi nafas : cukup membaik (4), kedalaman : cukup membaik (4) dan usaha nafas : cukup membaik 16
Dian
08.15
(4).
Dian
3. Kaji adanya bunyi nafas tambahan Hasil : Adanya suara nafas wheezing yang cukup menurun pada saluran pernafasan pasien (4) 08.20
Pasien mengatakan bunyi nafas pekak sudah menurun (5).
Dian
4. Posisikan semi-fowler atau fowler. Hasil : Pasien mengatakan sudah lebih baik dalam mengatur rasa sesak 08.25
pada nafasnya.
Dian
5. Berikan minum hangat Hasil : Pasien mengatakan akan sesering mungkin minum hangat untuk 08.35
memperlancar pernafasannya.
Dian
6. Lakukan fisoterapi dada Hasil : Pasien mengatakan setelah diberikan fisioterapi dada sudah merasa 08.50
semakin lebih baik dalam mengatur rasa sesaknya. 7. Berikan oksigen Hasil : Pasien mengatakan bahwa suplai oksigen yang dibutuhkan oleh 17
Dian
09.10
tubuhnya sudah dapat terpenuhi.
Dian
8. Ajarkan teknik batuk efektif Hasil : 09.20
Pasien mengatakan ekspansi paru cukup meningkat (4). 9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik. Hasil : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan sudah cukup mereda/ cukup membaik (4).
18
Dian
1.6. EVALUASI KEPERAWATAN. No. Dx
Hari/tgl
Catatan perkembangan
Tanda Tangan
1
Sabtu/ 01-09-
S : Pasien mengatakan masih lemas dan sesak.
2018
O: Tingkat Kesadaran
: Compos Metis
GCS
: E4 V5 M6
Dian
Tanda - Tanda Vital a) Blood Preasure
: 110/60 mmHg
b) Respirasi Rate
: 32 kali / menit
c) Heart Rate : 127 kali/ menit d) Temperature
: 37,3 oC
Pasien terlihat lemas, pucat, nafas tampak tersenggal-senggal saat berbicara, membran mukosa mulut: kering, nafas tampak cepat dan dangkal, terdapat suara nafas wheezing. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1
Minggu/ 02-
S: Pasien mengatakan merasa lebih sehat dan sesak nafas yang
09-2018
dirasakan sudah lebih membaik (4). O: Tingkat Kesadaran
: Compos Metis
GCS
: E4 V5 M6
Tanda - Tanda Vital a) Blood Preasure
: 120/80 mmHg
b) Respirasi Rate
: 24 kali / menit
c) Heart Rate
: 110 kali/ menit
d) Temperature
: 37,3 oC
Pasien terlihat lebih sehat, membran mukosa mulut lembab, 19
Dian
suara nafas wheezing sedikit menurun (4), bunyi suara pekak menurun (5), serta ekspansi paru cukup meningkat (4) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
20
DAFTAR PUSTAKA PPNI. 2017. “ Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik “. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI PPNI. 2018. “ Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan Keperawatan“. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI PPNI. 2019. “ Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan“. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI
21