Askep - Kel. 3 Keperawatan Anak - Sindrom Gagal Tumbuh [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP Diajukan Guna Memenuhi Tugas Akademik Dalam Mata Kuliah Keperawatan Anak



Dosen Pengampu Dra. Erna Mesra, M. Kes NIP. 195802081984012001 Disusun Oleh : Abdurahman Gibran Raffani Ana Intan Nurlaila Desti Lestari Dian Sugiharty Diaz Aida Utami Naffisa Zahrotud Diniyah Nurhalimah Rika Oktoviani Rista Agista



Tingkat



: 2A D3-Keperawatan



Semester



: 4 (Empat)



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN 2021



1



TRIGGER CASE SINDROM GAGAL TUMBUH PENGKAJIAN A. BIODATA 1. Biodata Pasien a. Nama



: An. D



b. Umur



: 3 Tahun



c. Alamat



: Tangerang



d. Pendidikan



: TK



e. Pekerjaan



:-



f. Tanggal masuk



: 7 Maret 2021



g. Tanggal pengkajian



: 7 Maret 2021



h. Diagnosa Medis



: Sindrom Gagal Tumbuh



i. Nomor Registrasi



: C7090XX



2. Biodata Penanggungjawab a. Nama



: Ny. S



b. Umur



: 25 Tahun



c. Alamat



: Tangerang



d. Pendidikan e. Pekerjaan



: SMP : IRT



f. Hubungan dengan klien : Ibu



B. KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh sulit makan. C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien dibawa ibunya ke poli tumbuh kembang anak di RS. Annisa untuk berkonsultasi karena anaknya sulit makan. 2



2. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien belum pernah berkonsultasi ke RS mana pun sebelumnya. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama, tidak ada yang memiliki penyakit menular lain seperti HIV, hepatitis dan juga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, asma dan jantung. D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL 1. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan Ibu pasien mengatakan apabila terdapat anggota keluarga yang sakit maka ia akan segera membawa berobat ke puskesmas, jika tidak ada perubahan maka akan segera dibawa ke RS untuk mendapat pertolongan kesehatan 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum Sakit : Ibu pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu bervariasi, Saat Sakit



minum air sekitar 8-10 gelas sehari. : Ibu pasien mengatakan makan 1x sehari sesuai menu diit RS, hanya menghabiskan seperempat sampai dengan setengah porsi, mengatakan tidak nafsu makan, minum air putih sekitar 1 liter dalam sehari, mengatakan mengalami penurunan BB menjadi 10 kg dengan Lingkar Lengan 8 cm, tidak ada keluhan mual dan muntah



3. Pola Eliminasi Sebelum Sakit



: Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan BAK dan BAB. BAK ± 4-6 kali sehari dan BAB 1 kali sehari



Saat Sakit



: Ibu pasien mengatakan tidak adanya keluhan BAK. Namun, terdapat keluhan pada BAB pasien yang tidak lancar. BAK ± 4-6 kali sehari & BAB 1 kali sehari dan bahkan terkadang pasien tidak BAB.



4. Pola Istirahat dan Tidur 3



SebelumSakit



: Pasien mengatakan tidur sehari hari ± 9-10 jam, mulai pukul 7



Saat Sakit



malam sampai dengan pukul 5 subuh : Ibu pasien mengatakan pola tidur anak menjadi terganggu dikarenakan anak rewel dan kalaupun tidur mengatakan tidak



nyenyak. 5. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mampu aktivitas secara mandiri Saat Sakit : Saat sakit pasien merasa lemas dan lesu, pasien tidak mampu melakukan keterampilan dan pasien tidak mampu melakukan perawatan diri sesuai usia. 6. Pola Peran dan Hubungan Sebelum Sakit : Saat sehat pasien megatakan berhubungan baik dengan keluarga, Saat Sakit



teman dan tetangganya, sering bermain dengan teman seusianya. : Pasien nampak memiliki respon sosial yang lambat dengan sekitar



lingkungannya. 7. Pola Persepsi Kognitif dan Sensori Sebelum Sakit : Pasien belum dapat membaca, mendengar, melihat dengan baik, dan mampu merasakan sensasi nyeri, dingin, panas, serta tidak Saat Sakit



mengalami disorientasi : Pasien tampak mudah marah, afek datar dan pertumbuhan fisik



terganggu. 8. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri Gambaran



: Pasien merasa sakit dan memerlukan pertolongan medis mengenai



Diri arga Diri



kondisinya : Pasien tidak merasa minder dengan dengan keadaan yang



Peran Diri



sekarang dan tampak seperti biasanya : Pasien mengatakan sebagai anak dikeluarganya dan sedang



Identitas Diri



sekolah : Pasien mengatakan mengenali dirinya sebagai seorang anak dari Ny. S dan pasien juga mengenali seluruh anggota keluarganya



Ideal Diri



dengan baik : Pasien mengatakan ingin segera sembuh, daat berkumul dengan



keluarganya di rumah dan bermain dengan teman-temannya 9. Pola Seksual dan Reproduksi Pasien berjenis kelamin perempuan dan belum menikah. 10. Pola Mekanisme Koping 4



Pasien dan keluarga memiliki mekanisme koping yang baik, keluarga mendukung dan ikut merawat apabila ada keluarga yang sakit. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum Sakit : Pasien beragama islam dan dalam sehari-hari dirumah selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan aktif dalam kegiatan Saat Sakit



masjid / mengaji didekat rumahnya : Saat sakit klien tidak melakukan ibadah sholat, namun seringkali terus mengucap berdoa untuk kesembuhannya



E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Tingkat Kesadaran



: Compos Metis



GCS



: E4 V5 M6



Berat Badan



: 10 Kg



Tinggi Badan



: 87,8 cm



Lingkar Lengan



: 8 cm



Indeks Massa Tubuh : 13,21 (Ideal = 18,5 - 24,9) Tanda - Tanda Vital a) Respirasi Rate



: 24 kali / menit



b) Heart Rate



: 110 kali/ menit



c) Temperature



: 37,3 oC



2. Kulit, rambut, kuku Kulit berwarna coklat, kulit nampak pucat, tidak ada lesi di kulit pasien, turgor kulit elastis, kulit kering, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata, tidak ada lesi di kulit kepala dan tidak ada nyeri tekan pada kepala, kuku nampak pucat, nampak pasien berkeringat, CRT 2 detik 3. Mata Bentuk mata simetris, sclera anicterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, mata tampak sayu 4. Hidung dan Sinus 5



Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, p enciuman baik dan tidak terdapat sekret 5. Mulut Mukosa bibir nampak kering, lidah tampak kotor, tidak ada tanda peradangan pada faring, tidak ada pembesaran tonsil. 6. Leher Leher simetris, tidak terdapat bendumgam vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, kulit leher tamp ak bersih dan tidak iritasi 7. Paru Jantung dan Rongga Thorax Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, perbandingaan antara inspirasi dan ekspirasi normal, tidak terdapat retraksi otot dada, tidak ada luka,tidak ada kemerahan Pada jantung, suara jantung normal S1 dan S2 (lub dub), tidak ada suara tambahan gallop/murmur. 8. Abdomen Perut nampak datar. tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak mengalami distensi 9. Ekstremitas Atas dan Bawah Pasien tampak lemas, pergerakan normal, tidak nampak adanya udem maupun plebitis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, pasien hanya tertidur di tempat tidur, pergerakan kurang aktif karena lemas, kekuatan otot 10. Genitalia Bentuk vagina normal, tidak nampak lesi pada sekitar daerah genital, tidak ada nyeri tekan. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK



G. PROGRAM TERAPI 6



1.1. KLASIFIKASI DATA Data Subyektif



Data Obyektif



 Pasien mengeluh sulit makan



Tingkat Kesadaran : Compos Metis



 pasien merasa lemas dan lesu



GCS



: E4 V5 M6



 Ibu pasien mengatakan makan 1x



Berat Badan



: 10 Kg



sehari sesuai menu diit RS, hanya



Tinggi Badan



: 87,8 cm



menghabiskan



Lingkar Lengan



: 8 cm



seperempat



sampai



dengan setengah porsi, mengatakan



Indeks Massa Tubuh : 13,21 (Ideal =



tidak nafsu makan



18,5 - 24,9)



 Ibu pasien mengatakan tidak adanya keluhan



BAK.



Namun,



Tanda - Tanda Vital



terdapat



keluhan pada BAB pasien yang tidak lancar. BAK ± 4-6 kali sehari & BAB 1 kali sehari dan bahkan terkadang pasien tidak BAB.  Ibu pasien mengatakan pola tidur anak menjadi terganggu dikarenakan anak rewel dan kalaupun tidur mengatakan



dengan



e) Heart Rate



: 110 kali/ menit



f) Temperature



: 37,3 oC



 Pasien tamak tidak nafsu makan  Pasien tampak mudah marah



 Pasien nampak memiliki respon sosial lambat



: 24 kali / menit



 Pasien tamak lemas dan lesu



tidak nyenyak. yang



d) Respirasi Rate



sekitar



lingkungannya.  Pasien tampak mudah marah, afek datar dan pertumbuhan fisik terganggu.



7



1.2. ANALISIS DATA Data



Etiologi



Masalah



Ds : -Pasien mengeluh sulit makan



Gangguan Pertukaran



-pasien merasa lemas dan lesu



Gas



-Ibu pasien mengatakan makan 1x sehari sesuai



menu



menghabiskan



diit



RS,



hanya



seperempat



sampai



dengan setengah porsi, mengatakan tidak nafsu makan -Ibu pasien mengatakan tidak adanya keluhan BAK. Namun, terdapat keluhan pada BAB pasien yang tidak lancar. BAK ± 4-6 kali sehari & BAB 1 kali sehari dan bahkan terkadang pasien tidak BAB. -Ibu pasien mengatakan pola tidur anak menjadi terganggu dikarenakan anak rewel dan kalaupun tidur mengatakan tidak nyenyak. -Pasien nampak memiliki respon sosial yang



lambat



dengan



sekitar



lingkungannya. -Pasien tampak mudah marah, afek datar dan pertumbuhan fisik terganggu Do : Tingkat Kesadaran



:



Compos



Metis GCS



: E4 V5 M6



Berat Badan



: 10 Kg



Tinggi Badan



: 87,8 cm



Lingkar Lengan



: 8 cm



Indeks Massa Tubuh : 13,21 (Ideal 8



= 18,5 - 24,9) Tanda - Tanda Vital g) Respirasi Rate



:



24



:



110



kali



/



menit h) Heart Rate



kali/



menit i) Temperature



: 37,3 oC



-Pasien tamak lemas dan lesu -Pasien tamak tidak nafsu makan -Pasien tampak mudah marah



9



1.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



. 1.



Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolus-kapiler d/d Pasien mengeluhkan sesak nafas, mengatakan tidak kuat dengan rasa sesaknya, sesak yang dirasakan terjadi secara terus- menerus seperti ada yang menahan baik saat inspirasi maupun ekspirasi, mengatakan sesak bertambah pada saat melakukan aktivitas dan istirahat, pasien merasakan pusing, pasien tampak lemas dan pucat, pasien tampak tersenggal-senggal pada saat berbicara, nafas tampak cepat dan dangkal, terdapat suara nafas wheezing, tampak mengeluarkan keringat berlebih (Diaforesis), serta terdapat adanya pernafasan cuping hidung. Adapun keadaan umum pasien ; Tingkat Kesadaran :Compos Metis, GCS : E4 V5 M6, BB : 42 Kg, TB : 167 cm, IMT: 15,10 (Ideal = 18,5 - 24,9). TTV ; TD: 110/60 mmHg, N: 127 x/ mnt, RR: 32 x/ mnt, S: 37,3oC. Dan data penunjang yang didapat dari hasil pemeriksaan diagnostik, yaitu :  Photo Thorax - COR : Tidak membesar - PULMO : Corakan vaskular tampak meningkat, tampak bercak disertai cavitas pada lapangan atas paru kanan dan kiri, tampak bercak pada perihiler dan paracardial kiri, tampak fibrotik line pada lapangan atas paru kanan, dan adanya efusi pleura kanan.  Sputum Test - Test Result : MTB DETECTED LOW. - Rif Resistance : NOT DETECTED.  Mikrobiologi Pewarnaan BTA - Pewarnaan BTA : Negatif - Leukosit : >25/LPK 10



- Pewarnaan Gram : Diplococcus Gram (+) & Kuman bentuk batang gram (+). - Pewarnaan Jamur : Yeast Cell (+).  Lab Darah - Hematologi : - Hb : 7,7 g/dL - Hematokrit : 23% - Eritrosit : 2,62 10/uL - MCH : 29,4 pG - MCV : 87,8 fL - MCHC : 33,5 g/dL - Leukosit : 28,7 103/uL - Trombosit : 6 103/UI - RDW :16,5 % - MPV : 10,7 fL dx. Aktual



11



1.4. INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1



Rencana Keperawatan



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Intervensi



Gangguan pertukaran gas Setelah



dilakukan  Observasi TTV



b/d perubahan membran tindakan



keperawatan  Monitor pola nafas



alveolus-kapiler d/d : Ds :



nafas) dapat menentukan tingkat keparahan/ pola



diharapkan



kedalaman, usaha



nafas yang abnormal (cepat/lambat, reguler/ireguler,



nafas).



dalam/dangkal).



kondisi/



sesak nafas, mengatakan hasil: sesaknya,



sesak



yang



dirasakan terjadi secara terus-



menerus



seperti



ada yang menahan baik saat



inspirasi



ekspirasi, sesak



maupun



mengatakan



bertambah



pada



saat melakukan aktivitas



 Monitoring pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha



(Frekuensi,



mengeluhkan membaik dengan kriteria  Monitor bunyi nafas



tidak kuat dengan rasa



 Untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien



selama 2 X 24 jam status pernapasan pasien



Pasien



Rasional



tambahan.



1. Keadaan



umum



bunyi



nafas



tambahan



pada



saluran



ronkhi.



membaik  Posisikan Semi-



(5)



adanya



pernafasan mis. Gurgling, mengi, whizeeng, dan



pasien membaik (5). 2. Dispenia



 Monitoring bunyi nafas tambahan untuk mengetahui



Fowler atau Fowler.



3. Suara nafas wheezing



 Memposisikan pasien dalam posisi Semi-Fowler atau Fowlet dapat mengurangi rasa sesak yang dirasakan oleh pasien.



menurun (5). 4. Pasien



dapat



berbicara (5). 5. Frekuensi



nafas



 Berikan minum hangat 12



 Untuk membantu meperlancar pernafasan pada pasien. Karena dengan meminum air hangat partikel yg dapat menyebabkan sesak dan lendir dalam



dan



istirahat,



pasien



merasakan pusing.



bronkioli akan dipecah dan menyebabkan sirkulasi



6. Pola nafas membaik



pernafasan menjadi lancar sehingga dapat



(5).



Do : pasien tampak lemas dan pucat,



pasien



tampak



tersenggal-senggal pada saat



membaik (5).



berbicara,



tampak



cepat



nafas



7.



mendorong bronkioli mengeluarkan lendir.



Diaforesis menurun  Untuk membantu membersihkan adanya sekret dan



(5). 8. Membran membaik (5)



mukosa  Lakukan Fisioterapi dada



 Berikan oksigen



nafas wheezing, tampak mengeluarkan berlebih serta



terdapat



pernafasan



adanya



pada pasien, sehingga kebutuhan tubuh akan oksigen dapat terpenuhi.  Dengan mengajarkan teknik batuk efektif bertujuan



keringat



(Diaforesis),



mendapatkan oksigen yang cukup.  Untuk memberikan suplai oksigen yang lebih banyak



dan



dangkal, terdapat suara



agar pasien dapat bernafas dengan bebas serta tubuh



 Ajarkan teknik batuk efektif



cuping



untuk meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi sekresi, dan mencegah efek samping dari retensi sekresi.  Untuk meredakan gejala penyakit obstruktif paru



hidung.  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik.



13



kronis.



1.5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.



Tanggal/Jam



Diag.Kep.



01 September



Gangguan



2018



Pertukaran



08.00



Gas



Tindakan keperawatan



Paraf



dx 1



1. Kaji tanda-tanda vital.



Dian



Hasil : Tingkat Kesadaran



: Compos Metis



GCS



: E4 V5 M6



Tanda - Tanda Vital a) Blood Preasure : 110/60 mmHg



08. 10



b) Respirasi Rate



: 32 kali / menit



c) Heart Rate



: 127 kali/ menit



d) Temperature



: 37,3 oC



2. Kaji pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)



Dian



Hasil : Pasien mengatakan frekuensi nafas : cepat, kedalaman : dangkal, 08.15



dan usaha nafas : ireguler. 14



Dian



3. Kaji adanya bunyi nafas tambahan Hasil : Adanya suara nafas wheezing pada saluran pernafasan pasien. 08.20



Pasien mengatakan bunyi nafas pekak sudah menurun (5).



Dian



4. Posisikan semi-fowler atau fowler. Hasil : Pasien mengatakan sudah sedikit lebih baik dalam mengatur rasa 08.25



sesak pada nafasnya.



Dian



5. Berikan minum hangat Hasil : Pasien mengatakan akan sering minum hangat untuk memperlancar 08.35



pernafasannya.



Dian



6. Lakukan fisoterapi dada Hasil : Pasien mengatakan setelah diberikan fisioterapi dada sudah merasa 08.50



lebih baik dalam mengatur rasa sesaknya.



Dian



7. Berikan oksigen Hasil : Pasien mengatakan bahwa suplai oksigen yang dibutuhkan oleh 09.10



tubuhnya sudah dapat terpenuhi. 8. Ajarkan teknik batuk efektif 15



Dian



Hasil : 09.20



Pasien mengatakan ekspansi paru sudah sedikit meningkat (3).



Dian



9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik. Hasil : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan sudah sedikit mereda. 1



02 September



Gangguan



2018



Pertukaran



08.00



Gas



1. Kaji tanda-tanda vital



Dian



Hasil : Tingkat Kesadaran



: Compos Metis



GCS



: E4 V5 M6



Tanda - Tanda Vital a) Blood Preasure : 120/80 mmHg



08. 10



b) Respirasi Rate



: 24 kali / menit



c) Heart Rate



: 110 kali/ menit



d) Temperature



: 37,3 oC



2. Kaji pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) Hasil : Pasien mengatakan frekuensi nafas : cukup membaik (4), kedalaman : cukup membaik (4) dan usaha nafas : cukup membaik 16



Dian



08.15



(4).



Dian



3. Kaji adanya bunyi nafas tambahan Hasil : Adanya suara nafas wheezing yang cukup menurun pada saluran pernafasan pasien (4) 08.20



Pasien mengatakan bunyi nafas pekak sudah menurun (5).



Dian



4. Posisikan semi-fowler atau fowler. Hasil : Pasien mengatakan sudah lebih baik dalam mengatur rasa sesak 08.25



pada nafasnya.



Dian



5. Berikan minum hangat Hasil : Pasien mengatakan akan sesering mungkin minum hangat untuk 08.35



memperlancar pernafasannya.



Dian



6. Lakukan fisoterapi dada Hasil : Pasien mengatakan setelah diberikan fisioterapi dada sudah merasa 08.50



semakin lebih baik dalam mengatur rasa sesaknya. 7. Berikan oksigen Hasil : Pasien mengatakan bahwa suplai oksigen yang dibutuhkan oleh 17



Dian



09.10



tubuhnya sudah dapat terpenuhi.



Dian



8. Ajarkan teknik batuk efektif Hasil : 09.20



Pasien mengatakan ekspansi paru cukup meningkat (4). 9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik. Hasil : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan sudah cukup mereda/ cukup membaik (4).



18



Dian



1.6. EVALUASI KEPERAWATAN. No. Dx



Hari/tgl



Catatan perkembangan



Tanda Tangan



1



Sabtu/ 01-09-



S : Pasien mengatakan masih lemas dan sesak.



2018



O: Tingkat Kesadaran



: Compos Metis



GCS



: E4 V5 M6



Dian



Tanda - Tanda Vital a) Blood Preasure



: 110/60 mmHg



b) Respirasi Rate



: 32 kali / menit



c) Heart Rate : 127 kali/ menit d) Temperature



: 37,3 oC



Pasien terlihat lemas, pucat, nafas tampak tersenggal-senggal saat berbicara, membran mukosa mulut: kering, nafas tampak cepat dan dangkal, terdapat suara nafas wheezing. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1



Minggu/ 02-



S: Pasien mengatakan merasa lebih sehat dan sesak nafas yang



09-2018



dirasakan sudah lebih membaik (4). O: Tingkat Kesadaran



: Compos Metis



GCS



: E4 V5 M6



Tanda - Tanda Vital a) Blood Preasure



: 120/80 mmHg



b) Respirasi Rate



: 24 kali / menit



c) Heart Rate



: 110 kali/ menit



d) Temperature



: 37,3 oC



Pasien terlihat lebih sehat, membran mukosa mulut lembab, 19



Dian



suara nafas wheezing sedikit menurun (4), bunyi suara pekak menurun (5), serta ekspansi paru cukup meningkat (4) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi



20



DAFTAR PUSTAKA PPNI. 2017. “ Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik “. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI PPNI. 2018. “ Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan Keperawatan“. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI PPNI. 2019. “ Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan“. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI



21