Askep KMB Seruni [PDF]

Citation preview

Keperawatan Medikal Bedah Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar LAPORAN PENDAHULUAN



“ ABDOMINAL PAIN “



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



CI INSTITUSI



( Sri Suryanti Said, S.Kep,Ns )



( Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes )



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021



LAPORAN PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Nyeri abdomen merupakan sensasi subjektif tidak menyenanngkan yang terasa disetiap regio abdomen (Pierce A. Grace &Neil R.Borley, 2006). Nyeri abdomen ada dua yaitu, nyeri abdomen akut dan nyeri abdomen kronis. Nyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan region inguinalis. Nyeri perut bukanlah suatu diagnosis, tapi merupakan gejala dari suatu penyakit. Nyeri akut abdomen didefinisikan sebagai serangan nyeri perut berat dan persisten, yang terjadi tiba-tiba serta membutuhkan tindakan bedah untuk mengatasi penyebabnya. Appley mendefinisikan sakit perut berulang sebagai serangan sakit perut yang berlangsung minimal 3 kali selama paling sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan mengganggu aktivitas sehari-hari. B. PATOFISIOLOGI 1.



Teori pemisahan (Specificity theory)



Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu dorsalis yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan. 2.



Teori pola (Pathern theory)



Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu reson yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. 3.



Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)



Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf besar akan mengakibatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan akut terhambat. Rangsangan saraf besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan dalam medula spinalis melaui serat eferen dan reaksinya



mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri. 4.



Teori transmisi dan inhibisi



Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf. Pada serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan endogen opials system supresif.



C. ETIOLOGI 1. Faktor resiko a. Nyeri akut 1) Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal 2) Menunjukan kerusakan 3) Posisi untuk mengurangi nyeri 4) Gerakan untuk melindungi 5) Tingkah laku berhati-hati 6) Muka dengan ekspresi nyeri 7) Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai) 8) Fokus pada diri sendiri 9) Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang, proses berpilur) 10) Tingkah laku distraksi 11) Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi, dilatasi pupil) 12) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh) 13) Perubahan nafsu makan b. Nyeri kronis 1) Perubahan berat badan 2) Melaporkan secara verbal dan nonverbal 3) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri 4) Perubahan pola tidur 5) Kelelahan 6) Atrofi yang melibatkan beberapa otot 7) Takut cedera 8) Interaksi dengan orang lain menurun 2. Faktor predisposisi a. Trauma 1) Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka 2) Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas 3) Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa kuat 4) Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar b. Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas c. Peradangan d. Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah



e. Trauma psikologis 3. Faktor presipitasi a. Ligkungan b. Suhu ekstrim c. Kegiatan d. Emosi D. MANIFESTASI KLINIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nyeri abdomen Mual dan muntah Tidak nafsu makan Lidah dan mukosa bibir kering Turgor kulit tidak elastis Urine sedikit dan pekat Lemah dan kelelahan



E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. 2. 3. 4.



Pemeriksaan darah lengkap CT scan MRI EKG



F. KOMPLIKASI 1. Gangguan pola istirahat tidur 2. Syok neurogenic G. PENATALAKSANAAN 1. 2. 3. 4.



Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri Beri rasa aman Sentuhan therapeutic, Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan energy antara tubuh dengan lingkungan luar. Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada pasien, diharapkan ada transfer energy. 5. Akupressure, Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri 6. Guided imagery, Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang terang, serta konsentrasi dari pasien. 7. Distraksi, Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau ertandingan bola), distraksi



audio (mendengar musik), distraksi sentuhan massage, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle). 8. Anticipatory guidance, Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. 9. Hipnotis, Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. 10. Biofeedback, Terapi pErilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control volunter terhadap respon. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren dengan cara memasang elektroda pada pelipis. H. PENGKAJIAN FOKUS 1.



Pengkajian Berdasarkan PQRST P (Provoking) : Faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri. Q (Quality) : Kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau tertusuk. R (Region) : daerah perjalanan nyeri S (Severity) : Parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala) 0 tidak nyeri 1-3 : nyeri ringan 4-7 : nyeri sedang 8-10 : nyeri berat T (Time) : waktu timbulnya nyeri, lamanya nyeri, atau frekuensi nyeri. a) Data Subjektif Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur karena nyeri, sering mengubah posisi dan menghindari tekanan nyeri. b) Data Objektif Pasien terlihat meringis, pasien tampak memegangi area yang nyeri, suhu meningkat.



I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan output cair yang berlebih (mual dan muntah). 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake asupan gizi. 3. Nyeri berhungangan dengan peningkatan asam lambung. J. FOKUS INTERVENSI 1. Defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan output cair yang berlebih (mual dan muntah). Tujuan : Mencegah output yang berlebih dan mengoptimalkan intake cair. Kriteria Hasil : Mempertahankan volume cairan adekuat dengan dibuktikan oleh mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler berwarna merah muda, input dan output seimbang. Intervensi :



1. Kaji output dan input pasien Rasional : Menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan 2. Motivasi pasien untuk makan Rasional : Memenuhi kebutuhan makan dan minum pasien 3. Monitor pola cairan Rasional : Menentukan banyaknya cairan yang hilang/dikeluarkan 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Rasional : Mengetahui obat dan mempercepat proses penyembuhan 2.



Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake asupan gizi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2 X 24 jam klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya Kriteria Hasil: a. Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah setiap kali makan. b. Asupan oral dan absorbsi nutrisi kembali normal seperti semula. c. Tidak ditemui stomatitis. d. Klien mengatakan perut sudah tidak sakit apabila dimasuki makanan. e. Klien merasa lebih nyaman. Intervensi : a. Kaji status nutrisi pasien meliputi ABCD dan tanda-tanda vital Rasional :membantu mengkaji keadaan pasien b. Mengidentifikasi perubahan berat badan terakhir Rasional :memantau perubahan berat badan c. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering Rasional :meningkatkan nafsu makan d. Kolaborasi dengan ahli gisi untuk diet yang tepat bagi pasien dan dengan dokter dalam pemberian obat analgetik Rasional :diet sesuai dengan kebutuhan pasien dan analmietik dapat mengurangi mual



3.



Nyeri berhungangan dengan peningkatan asam lambung Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan jaringan dengan Kriteria Hasil: a. Ekpresi wajah pasien rileks b. Skala nyeri berkurang dari 6 ke 4 Intervensi : a. Lakukan pengkajian nyeri Rasional : untuk mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri dirasakan, faktor pencetus, berat ringannya nyeri yang dirasakan. b. Monitor skala nyeri Rasional : untuk mengetahui skala nyeri c. Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien Rasional : untuk mengajarkan kepada pasien apabila nyeri timbul d. Kolaborasi pemberian analgetik Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri



K. EVALUASI 1. Penurunan skala nyeri, contohnya skala nyeri menurun dari 8 menjadi 5 dari 10 skala yang diberikan. 2. Merasa nyaman dan dapat istirahat



DAFTAR PUSTAKA



Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC. Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.



Keperawatan Medikal Bedah Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar ASUHAN KEPERAWATAN



“ ABDOMINAL PAIN “



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



(Sri Suryanti Said, S.Kep,Ns)



CI INSTITUSI



(Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes)



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. “H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABDOMINAL PAIN DIRUANGAN PERAWATAN SERUNI RSUD. BATARA SIANG PANGKEP A. PENGKAJIAN Tanggal masuk : 29 Maret 2021 Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2021 Ruang : Perawatan Seruni No RM : 00 15 72 27 Diagnosa Medis : Abdominal Pain 1. IDENTITAS a. Identitas Klien Nama Klien : Ny.” H “ Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 51 Thn Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Bugis Pendidikan : SMP Bahasa : Indonesia dan Bugis Pekerjaan : IRT Alamat : Bonto Peo Desa. Tamangapa b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. D Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 2 6 Thn Pekerjaan : IRT Alamat : Bonto Peo Desa. Tamangapa Hub. Dengan Klien : Anak Pasien/Klien B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pinggang 2. Riwayat Kesehatan sekarang Klien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak kemarin. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala selama 3 hari. BAK warna normal tapi kadang terputus-putus. Deman (-), Batuk (-), Sesak P : Saat bergerak Q : Terus-Menerus



R : Di abdomen S : Berat T : Hilang timbul secara tiba-tiba 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Sebelumnya klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sekarang dirasakan. Klien juga tidak pernah menjalani operasi. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ny. H dan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular atau keturunan seperti Hipertensi, DM, atau TBC. C. PENGKAJIAN DAN POLA FUNGSIONAL 1. Pola persepsi dan managemen kesehatan. Keluarga mengatakan / mengkonsepsikan bahwa sehat itu adalah nikmat yang luar biasa yang harus di syukuri, pada saat sakit seperti ini hendaknya kita harus bersyukur. Keluarga juga tahu kalau Ny.S mengalami nyeri perut yang hebat sehingga keluarga membanyanya berobat ke RSUD. BATARA SIANG 2. Pola nutrisi dan metabolik. Sebelum sakit : Klien



makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur –



sayuran, 1 porsi habis dan klien minum ± 1500 cc/hari. Selama sakit



: Klien makan bubur dan hanya makan sedikit saja, kadang hanya habis ½ porsi.



3. Pola eliminasi. Sebelum sakit : Klien BAB kadang – kadang 2x sehari, BAB klien tidak ada lendir maupun darah warna kuning kecoklatan. Klien sebelumnya BAK 3 – 4 kali sehari dengan warna kuning jernih, bau khas. Selama sakit



: Klien selama sakit BAK selama sehari yaitu 2x sekitar ± 200 cc dengan kondisi warna kuning dan BAB selama sehari yaitu 2x.



4. Pola aktivitas dan kebersihan diri. Sebelum sakit



: Klien dapat menjalankan aktivitas sehari – hari seperti berjalan, memasak dan melakukan aktivitas tersebut secara mandiri. Pada waktu senggang



klien pergunakan untuk menonton TV dan



bersosialisasi diri dengan tetangga. Selama sakit



: Klien selama di rumah sakit hanya berbaring dan duduk saja di tempat tidur.



5. Pola istrahat dan tidur. Sebelum sakit : Klien tidur sehari kurang lebih 8 jam dengan kriteria pada malam hari. Selama sakit



: Klien siang hari hanya tidur sebentar sekitar 1 jam saja, sedangkan pada malam hari bila nyeri kumat hanya bisa tidur sedikit saja kadang dari jam 00:00 sampai pagi sampai subuh.



6. Pola kognitif dan persepsi sensori. Sebelum sakit



: Klien sebelum sakit berbicara jelas, orientasi sadar, dan dapat menjawab sempurna dengan verbal dari orang sekitar.



Selama sakit



: Klien dapat berbicara dengaan jelas (dapat dimengerti), orientasi sadar, klien ketika ditanya dapat menjawab sempurna dengan verbal dari orang disekitarnya.



7. Pola konsep diri. a) Gambaraan Diri : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. b) Ideal Diri



: klien dan keluarga mengatakan dan berharap agar cepat



sembuh agar bisa cepat berkumpul dengan anggota keluarga yang lain. c) Harga Diri



: hubungan klien dengan perawat dan orang lain di sekitarnya



baik. d) Peran Diri



: Klien dirumah sebagai anak, dan di lingkungan masyarakat



hanya sebagai anggota masyarakat biasa. e) Identitas



: klien dirumah sebagai anakyang hanya melakuakan kegiatan



seperti kewajibanya dan klien merasa puas dengan kegiatannya. 8. Pola Peran – Hubungan. Hubungan klien dengan keluarga baik, dengan perawat juga baik. 9. Pola mekanisme koping. Jika klien mempunyai masalah biasanya menyelesaikan masalah di bantu oleh keluarganya dengan cara berunding. 10. Pola nilai kepercayaan. Sebelum sakit : Klien beragama islam, di rumah klien beribadah sholat. Selama sakit : Klien selama sakit tidak menjalankan sholat karena kesulitan dalam bergerak dengan nyeri perutnya. Klien juga percaya bahwa sakitnya bisa segera sembuh.



D. Pemeriksaan Fisik 1.



Keadaan umum



a. Penampilan : Keadaan umum tampak lemah b. Kesadaran



: Composmetis



2. Tanda – tanda Vital



3.



a. Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



b. Respiratori Rate



: 18 x/menit



c. Nadi



: 90 x/menit



d. Temperature



: 36 ºC



Tinggi badan : 150 cm



Berat badan : 36 kg



IMT : BB/TB² (m) : 36/1,5 : 16 ( Gizi kurang / sangat kurus ) normal 18,5 – 25 ( Departemen Kesehatan RI ). 4.



Kepala a. Bentuk kepala



: Mesochepal



b. Finger print



: < 3 detik



c. Rambut



: Ketebalan sedang, keadaan kulit kepala bersih, tidak ada lesi,



tidak ada ketombe. d. Mulut



: Keadaan mulut lembab, gusi tidak berdarah/ bengkak, keadaan



gigi bersih, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada karies. e. Mata



: Reaksi cahaya -/-, konjungtiva tidak anemis



f. Hidung



:



Bentuk hidung simetris, patensi hidung baik, tidak ada



sumbatan, septum hidung utuh. g. Telinga



: Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada penumpukkan



serumen, respon pendengaran baik. h. Leher 5.



: tidak ada pembesaran getah bening.



Dada a. Paru-paru Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi intercosta Palpasi : tidak ada gangguan Perkusi : Bunyi Sonor Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan b. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak



Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Ics ke 5 Perkusi : Pekak Auskultasi : bunyi jantung terdengar reguler ( S1 dan S2). Tidak ada bunyi tambahan. galop (-), mur - mur (-). c. Abdomen Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan pada umbilikus, tidak ada asites. Auskultasi : Peristaltik usus 15x/ menit Perkusi : Timpani Palpasi : Ada nyeri tekan di kuadran bawah, dinding perut lentur, tidak ada massa. 6.



Genetalia Bersih, tidak terpasang DC, volume urine ± 200 cc.



7.



Anus Tidak ada benjolan pada anus.



8.



Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan bawaan, cacat maupun lumpuh, tidak terdapat edema maupun varises, Klien dapat bergerak sendiri. Inferior : klien dapat menggerakkan kakinya, tidak terdapat deformitas / kelainan bawaan maupun cacat/lumpuh pada bagian pinggul kebawah sampai kaki, akral hangat.



9.



Kuku dan Kulit Warna kulit sawo matang, kelembaban kulit sedang, CRT < 3 menit.



E. DATA PENUNJANG a) Pemeriksaan Laboratorium Nama Pasien



: Ny. Hasiah



No. Lab



: 2103290108 No. RM :



Tgl. Lahir/Umur : 12-07-1995 / 55 Thn Tanggal



: 29 Maret 2021



Jenis Kelamin



: Perempuan



Dokter



:



Ruangan



: IGD



Tgl.Sampling : 29-03-2021 17:57



Alamat



:



Tgl.Selesai



Nama Pemeriksaan



Hasil



Satuan



: 29-03-2021 20:00 Nilai Rujukan



HEMATOLOGI DARAH LENGKAP



Ket.



Hemoglobin (HGB) Leukosit (WBC) Eritrosit (RBC) Trombosit (Platelet) Hematokrit (HCT) HITUNG JENIS Limfosit Mid Granular MCV MCH MCHC RDW FUNGSI



9,0* 25,9* 3,73* 156 26,8*



g/dl 10^ 3/µL ×10^6/ µL 10^ 3/µL %



11,0 – 16,0 4,0 – 10,0 4,50 – 5,50 150 – 400 37,0 – 51,0



2,8* 3,3 93,9* 71,9* 24,1* 33,6 23,9*



% % % fL Pg g/dL %



14,0 – 53,5 3,0 – 16,,0 50,0 – 70,0 80,0 – 100,0 27,0 – 38,7 32,0 – 37,0 11,0 – 17,0



HATI SGPT FUNGSI



26



U/L



< 40



GINJAL Kreatinin GLUKOS



2,1*



mg/dl



< 1,1



87



mg/dl



70 – 150



A DARAH Glukosa Sewaktu



A. ANALISA DATA No



Hari/Tgl



Data fokus



Etiologi



Problem



. 1



Selasa, 30



DS : Klien mengatakan



Maret



nyeri dibagian perut.



2021



P : Saat bergerak Q : Terus-menerus



Proses Penyakit



Nyeri



Ttd



R : Di abdomen S : Berat T : Hilang timbul secara tiba-tiba DO : Klien tampak memegangi perutnya, terdapat respon terhadap 2



Selasa, 30



nyeri DS : Klien mengatakan



Maret



tidak bisa tidur



2021



DO : Klien tampak lemas



Nyeri



Gangguan Istirahat Tidur



Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah:100/70 mmHg Respiratori Rate :18 x/menit Nadi: 90 x/menit Temperature : 36 ºC



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN No.



Hari/tgl



Diagnosa keperawatan



Selasa, 30



Nyeri berhubungan dengan Proses



Maret 2021



Penyakit



Tgl teratasi



1



Ttd



2



Selasa, 30



Gangguan pola tidur berhubungan dengan



Maret 2021



nyeri



C. RENCANA KEPERAWATAN No Hari/tgl Tujuan (NOC) . Dx 1 Selasa, 30 Maret 2021 a. Pain Level



Intervensi (NIC)



Ttd



a. Lakukan pengkajian nyeri



b. Pain Control



secara



c. Comfort Level



termasuk



lokasi,



karakteristik,



durasi,



Kriteria Hasil : a. Mampu



mengontrol



nyeri ( tahu penyebab nyeri,



komprehensif



frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.



mampu b. Ajarkan tentang teknik non



menggunakan



tehnik



nonfarmakologi



untuk c. Tingkatkan istirahat



mengurangi



nyeri, d. Kolaborasikan dengan dokter



mencari bantuan ). b. Melaporkan



farmakologi



jika



bahwa



ada



keluhan



dan



tindakan nyeri tidak berhasil.



nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri (



skala,



frekuensi



intensitas, dan



tanda



nyeri) d. Menyatakan



rasa



nyaman setelah nyeri berkurang. 2



Selasa, 30 Maret 2021 a. Anxiety reduction b. Comfort level c. Pain level



a. Monitor TTV b. Ciptakan lingkungan yang nyaman



d. Rest



:



Extent



and c. Kolaborasi pemberian oabat



Pattern e. Sleep



tidur :



Extent



ang d. Instruksikan



Pattern



untuk



memonitor tidur Klien



Kriteria hasil : a. Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam / hari b. Pola



tidur,



kualitas



dalam batas normal c. Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat d. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang



meningkatkan



tidur D. CATATAN KEPERAWATAN No . Dx 1



Hari/tgl/jam



Tindakan



Kamis, 01 Maret 2021,



Respon hasil DS : Klien mengatakan



a. Melakukan pengkajian nyeri bersedia untuk dilakukan



jam 10:00



secara



WITA



termasuk karakteristik,



komprehensif pengkajian lokasi, P : Saat durasi, bergerak



frekuensi, kualitas dan faktor



Q : Terus -



presipitasi.



menerus R : Di abdomen S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba



Ttd



DO : Klien nampak Jam 10:20



memegangi perutnya dan



WITA



raut wajah meringis b. Mengajarkan



teknik non DS : Klien mengatakan



farmakologi



bersedia diajarkan teknik



Jam 10:30



relaksasi



WITA



DO : Klien mampu c. Meningkatkan istirahat



melakukan tehnik yang diajarkan



Jam 12:30



DS : Klien mengatakan



WITA



mau berusaha untuk tidur d. Mengkolaborasikan



dengan DO : Klien nampak dokter untuk pemberian obat terlihat lemah Ceftriaxon 1 x 2.000 mg



DS : Klien mengatakan



Omeprazole 2 x 20 mg



mau minum obat /



Ketorolac 2 x 30 mg



diinjeksi sesuai resep dokter DO : tidak ada tandatanda alergi



2



Jam 13.00 WITA



DS : Klien mengatakan a. Memonitor TTV



bersedia untuk dilakukan TTV dan menanyakan hasil. DO : TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/menit



Jam 14.00 WITA



RR : 18x/menit b. Menciptakan yang nyaman



lingkungan S : 36 ºC DS : Klien mengatakan tidak bisa tidur jika lingkungan ramai.



Jam 14.30



DO : Keadaan umum



WITA



tampak lemas



c. Menginstruksikan



untuk DS : Klien/keluarga



memonitor tidur Klien



mengatakan bersedia untuk memonitor waktu tidur Klien. DO : Keluarga tampak memotivasi Klien untuk memenuhi waktu tidur



1



dengan maksimal. DS : Klien mengatakan



Jum’at, 02 Maret 2021 jam 10.30 WITA



a. Melakukan pengkajian nyeri bersedia untuk dilakukan secara komprehensif pengkajian termasuk



lokasi,



P : Saat



karakteristik,



durasi,



bergerak



frekuensi, kualitas dan faktor



Q : Terus -



presipitasi.



Menerus R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba DO : Klien nampak



Jam 11.45



memegangi perutnya dan



WITA



raut wajah b. Mengajarkan



teknik non Meringis



farmakologi DS : Klien mengatakan mampu melakukan Jam 13.00



teknik relaksasi apabila



WITA



nyeri timbul c. Meningkatkan istirahat



DO : Klien mampu melakukan tehnik yang diajarkan



Jam 13.30



DS : Klien mengatakan



WITA



tidur siang ± 1 jam dan d. Mengkolaborasikan



dengan tidur malam sebentar dokter untuk pemberian saja, kadang kadang dari Ceftriaxon 1 x 2.000 mg



jam 12 sampai subuh.



Omeprazole 2 x 20 mg



DO : Klien nampak



Ketorolac 2 x 30 mg



lemas DS : Klien mengatakan mau minum obat / diinjeksi sesuai resep dokter DO : Jenis obat yang diberikan:



2



Sabtu, 03 Maret jam



DS : Klien mengatakan a. Memonitor TTV



bersedia untuk dilakukan



14.00



TTV dan menanyakan



WITA



hasil. DO : TD : 110/80 mmHg Nadi : 95 x/menit RR : 20x/menit



Jam 14.30 WITA



S : 36, 3 ºC b. Menciptakan yang nyaman



lingkungan DS : Klien mengatakan tidak bisa tidur jika lingkungan ramai.



Jam 16.00 WITA



DO : Keadaan umum c. Berkolaborasi dengam tim tampak lemas DS : Klien mengatakan medis untuk pemberian obat mau untuk minum obat / Ceftriaxon 1 x 2.000 mg Omeprazole 2 x 20 mg Ketorolac 2 x 30 mg



diinjeksi sesuai resep dokter. DO : tidak ada tanda-



tanda alergi



1



16.30 WITA



DS : Klien mengatakan a. Melakukan pengkajian nyeri bersedia untuk dilakukan secara komprehensif pengkajian termasuk



lokasi,



P : Saat



karakteristik,



durasi,



bergerak



frekuensi, kualitas dan faktor



Q : Terus -



presipitasi.



Menerus R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba



Jam 17.00



DO : Klien nampak



WITA



memegangi perutnya Memotivasi menjaga



keluarga



untuk dengan wajah meringis lingkungan saat DS : Keluarga bersedia



pasien istirahat



E. CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tg Diagnosa l Kamis, 01



Nyeri



Maret



berhubungan



DO : Keluarga kooperatif



Evaluasi



S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri bagian abdomen kuadran bawah.



2021



dengan proses



P : Saat bergerak



penyakit



Q : Terus - Menerus R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba O : Klien tampak memegang perutnya dan wajah meringis. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



Gangguan



S : Klien mengatakan tidak bisa tidur



pola tidur



O : Keadaan umum tampak lemah



berhubungan



A : Masalah belum taratasi



dengan nyeri



P : Lanjutkan intervensi



02



Nyeri



S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri bagian



Maret



berhubungan



2021



dengan proses



P : Saat bergerak



penyakit



Q : Terus - Menerus



Jum’at, abdomen kuadran bawah



R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba O : Klien tampak memegang perutnya dan wajah meringis. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Gangguan



S : Klien mengatakan tidak bisa tidur



pola tidur



O : Keadaan umum tampak lemah



berhubungan



A : Masalah belum taratasi



dengan nyeri



P : Lanjutkan intervensi



03



Nyeri



S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri bagian



Maret



berhubungan



abdomen kuadran bawah.



2021



dengan proses



P : Saat bergerak



penyakit



Q : Terus - Menerus



Sabtu,



R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba O : Klien tampak memegang perutnya dan wajah meringis. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Gangguan pola tidur



S : Klien mengatakan tidak bisa tidur



berhubungan



O : Keadaan umum tampak lemah



dengan nyeri



A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi



Keperawatan Medikal Bedah Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar LAPORAN PENDAHULUAN



MELENA



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



( Hadijah, S.Kep,Ns )



CI INSTITUSI



( Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes)



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021 A. Pengertian Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6.



Jakarta : EGC ). BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah  berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber  perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversal dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua. B. Penyebab Terdapat beberapa penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas adalah : 1. Kelainan esofagus a. Varises esophagus Penderita dengan melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dikeluarkan melalui feses berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. b. Karsinoma esophagus Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan pada penderita melena. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif. c. Esofagitis dan tukak esophagus Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih timbul melena. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum. 2. Kelainan di lambung a. Gastritis erisova hemoragika Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obatobatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. b.



Tukak lambung



Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. 3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, rombositopenia purpura. 4. Pemakaian



obat-obatan



yang



ulserogenik



seperti



golongan



salisilat,



kortikosteroid, alkohol. C. Patofisiologi Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala- gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan. Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap. Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih



berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode perdarahan tunggal



Pathway :



Infeksi Hepatitis Viral tipe B/C



Peradangan hati&nekrosis sel-sel hati



Sel hati kolaps secara ekstensi



Meluasnya jaringan fibrosis



Distorsi pembuluh darah hati



Hipertensi portal



Ostrobsi vena portal Sirosis hepatitis



Terbentuknya varises eksofagus,lambung, pembesaran limfe dan asites Gangguan rasa nyaman



Pembuluh luptur NYERI AKUT Perdarahan dilambung



DEFISIT VOLUME CAIRAN



Muntah darah dan berak darah



Hb menurun anemis



Plasma darah menurun



RISIKO SYOK (HIPOVOLEMIK)



Mual, muntah dan nafsu makan menurun



GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH



Kurangnya informasi yang didapat ANSIETAS



DEFISIENSI / KURANG PENGETAHUAN



D. Gejala Klinis Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut: 1. Gelisah 2. Demam Ringan (38-39 C) 3. Nafsu makan berkurang 4. Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih 5. Nyeri perut 6. Rasa kembung



7. Tonus otot dan turgor  kulit berkurang 8. Selaput lendir dan bibir kering 9. Hiperperistaltik 10. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam 11. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein darah oleh bakteri usus. Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan seperti : 1. Syok hipovolemik Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam. 2. Gagal Ginjal Akut Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. 3. Penurunan kesadaran Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran 4. Ensefalopati Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati. E. Pemeriksaan 1. Penunjang a. Pemeriksaan tinja Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).



b. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik. 2. Diagnostik a. Laboratorium 1) Darah perifer lengkap, analisis gas darah (penurunan Hb, Hmt, peningkatan leukosit) 2) Elektrolit : penurunan kalium serum, peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat. 3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal. b. Pemeriksaan radiologic Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises. c. Pemeriksaan endoskopik Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti. d. Colonoscopy Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon e. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja. F. Penatalaksanaan



Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi : 1. Tirah baring. 2. Diit makanan lunak 3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah 4. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas 5.



Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.



6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita 7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan 8. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang 9. Mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal 10. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari, karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan. 11. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.



Keperawatan Medikal Bedah Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar ASUHAN KEPERAWATAN



MELENA



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



CI INSTITUSI



( Hadijah, S.Kep,Ns )



( Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes)



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MELENA PAIN DIRUANGAN PERAWATAN PALM I RSUD. BATARA SIANG PANGKEP A. PENGKAJIAN Tanggal masuk Tanggal Pengkajian Ruang No RM Diagnosa Medis



: 05 April2021 : 07 April 2021 : Perawatan Palm I : 28 05 25 : Melena



2. IDENTITAS a. Identitas Klien Nama Klien : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 56 Thn Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Bugis Pendidikan : SMA Bahasa : Indonesia dan Bugis Pekerjaan :Alamat : Jl. Kesejahteraan B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada perut dan BAB hitam 2. Riwayat penyakit sekarang : Datang dengan BAB hitam sejak kemarin. NUH (+), Mual (+), muntah (+) frekuensi >5x. Nyeri perut, demam (+) ±2 minggu 3. Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sekarang dirasakan. Klien juga tidak pernah menjalani operasi. 4. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien, HT, DM C. PENGKAJIAN DAN POLA FUNGSIONAL 1. Pola persepsi dan managemen kesehatan. Keluarga mengatakan / mengkonsepsikan bahwa sehat itu adalah nikmat yang luar biasa yang harus di syukuri, pada saat sakit seperti ini hendaknya kita harus bersyukur. Keluarga juga tahu kalau Tn.S mengalami nyeri perut yang hebat sehingga keluarga membanyanya berobat ke RSUD. BATARA SIANG 2. Pola nutrisi dan metabolik. Sebelum sakit



: Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur –



sayuran, 1 porsi habis dan klien minum ± 1500 cc/hari. Selama sakit



: Klien makan bubur dan hanya makan sedikit saja, kadang



hanya habis ½ porsi. 3. Pola eliminasi.



Sebelum sakit



: Klien BAB kadang – kadang 2x sehari, BAB klien tidak ada



lendir maupun darah warna kuning kecoklatan. Klien sebelumnya BAK 3 – 4 kali sehari dengan warna kuning jernih, bau khas. Selama sakit



: Klien selama sakit BAK selama sehari yaitu 2x sekitar ± 200



cc dengan kondisi warna kuning dan BAB selama sehari yaitu 2x. 4. Pola aktivitas dan kebersihan diri. Sebelum sakit



: Klien dapat menjalankan aktivitas sehari – hari seperti



berjalan, memasak dan melakukan aktivitas tersebut secara mandiri. Pada waktu senggang klien pergunakan untuk menonton TV dan bersosialisasi diri dengan tetangga. Selama sakit



: Klien selama di rumah sakit hanya berbaring dan duduk saja



di tempat tidur. 5. Pola istrahat dan tidur. Sebelum sakit



: Klien tidur sehari kurang lebih 8 jam dengan kriteria pada



malam hari. Selama sakit



: Klien siang hari hanya tidur sebentar sekitar 1 jam saja,



sedangkan pada malam hari bila nyeri kumat hanya bisa tidur sedikit saja kadang dari jam 00:00 sampai pagi sampai subuh. 6. Pola kognitif dan persepsi sensori. Sebelum sakit



: Klien sebelum sakit berbicara jelas, orientasi sadar, dan dapat



menjawab sempurna dengan verbal dari orang sekitar. Selama sakit



: Klien dapat berbicara dengaan jelas (dapat dimengerti),



orientasi sadar, klien ketika ditanya dapat menjawab sempurna dengan verbal dari orang disekitarnya. 7. Pola konsep diri. Gambaraan Diri : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. Ideal Diri



: klien dan keluarga mengatakan dan berharap agar cepat



sembuh agar bisa cepat berkumpul dengan anggota keluarga yang lain. Harga Diri



: hubungan klien dengan perawat dan orang lain di sekitarnya



baik. Peran Diri



: Klien dirumah sebagai anak, dan di lingkungan masyarakat



hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Identitas



: klien dirumah sebagai anakyang hanya melakuakan kegiatan



seperti kewajibanya dan klien merasa puas dengan kegiatannya.



8. Pola Peran – Hubungan. Hubungan klien dengan keluarga baik, dengan perawat juga baik. 9. Pola mekanisme koping. Jika klien mempunyai masalah biasanya menyelesaikan masalah di bantu oleh keluarganya dengan cara berunding. 10. Pola nilai kepercayaan. Sebelum sakit : Klien beragama islam, di rumah klien beribadah sholat. Selama sakit



: Klien selama sakit tidak menjalankan sholat karena kesulitan



dalam bergerak dengan nyeri perutnya. Klien juga percaya bahwa sakitnya bisa segera sembuh. D. PEMERIKSAA FISIK 1. Keadaan umum a. Penampilan : Keadaan umum tampak lemah b. Kesadaran



: Composmetis



2. Tanda – tanda Vital a. Tekanan Darah



: 110/80 mmHg



b. Respiratori Rate



: 18 x/menit



c. Nadi



: 90 x/menit



d. Temperature



: 36 ºC



3. Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 61 kg 4. Kepala Bentuk kepala : Mesochepal Finger print



: < 3 detik



Rambut



: Ketebalan sedang, keadaan kulit kepala bersih, tidak ada lesi,



tidak ada ketombe. Mulut



: Keadaan mulut lembab, gusi tidak berdarah/ bengkak, keadaan



gigi bersih, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada karies. Mata



: Reaksi cahaya -/-, konjungtiva tidak anemis



Hidung



:



Bentuk hidung simetris, patensi hidung baik, tidak ada



sumbatan, septum hidung utuh. Telinga



: Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada penumpukkan



serumen, respon pendengaran baik. Leher 5. Dada



: tidak ada pembesaran getah bening.



a. Paru-paru Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi intercostal Palpasi : tidak ada gangguan Perkusi : Bunyi Sonor Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan b. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Ics ke 5 Perkusi : Pekak Auskultasi : bunyi jantung terdengar reguler ( S1 dan S2). Tidak ada bunyi tambahan. galop (-), mur - mur (-). c. Abdomen Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan pada umbilikus, tidak ada asites. Auskultasi : Peristaltik usus 15x/ menit Perkusi : Timpani Palpasi : Ada nyeri tekan di kuadran bawah, dinding perut lentur, tidak ada massa. 6. Genetalia Bersih, tidak terpasang DC, volume urine ± 200 cc. 7. Anus Tidak ada benjolan pada anus. 8. Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan bawaan, cacat maupun lumpuh, tidak terdapat edema maupun varises, Klien dapat bergerak sendiri. Inferior : klien dapat menggerakkan kakinya, tidak terdapat deformitas / kelainan bawaan maupun cacat/lumpuh pada bagian pinggul kebawah sampai kaki, akral hangat. 9. Kuku dan Kulit Warna kulit sawo matang, kelembaban kulit sedang, CRT < 3 menit. F. DATA PENUNJANG a) Pemeriksaan Laboratorium Nama Pasien



: Tn.Sahabuddin



No. Lab



: 2104050027 No. RM :



Tgl. Lahir/Umur : 31-12-1964 / 56 Thn Tanggal



: 5 April 2021



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Dokter



:



Ruangan



: IGD



Tgl.Sampling : 05-04-2021 09:46



Alamat



:



Tgl.Selesai



Nama Pemeriksaan



Hasil



Satuan



: 05-04-2021 11:31 Nilai Rujukan



HEMATOLOGI DARAH LENGKAP Hemoglobin (HGB) Leukosit (WBC) Eritrosit (RBC) Trombosit (Platelet) Hematokrit (HCT) HITUNG JENIS Limfosit Mid Granular MCV MCH MCHC RDW FUNGSI



6,5* 8,5* 2,03* 140* 19,2*



g/dl 10^ 3/µL ×10^6/ µL 10^ 3/µL %



11,0 – 16,0 4,0 – 10,0 4,50 – 5,50 150 – 400 37,0 – 51,0



40,8 7,6 51,6* 94,6* 32,0* 33,8 13,6*



% % % fL Pg g/dL %



14,0 – 53,5 3,0 – 16,0 50,0 – 70,0 80,0 – 100,0 27,0 – 38,7 32,0 – 37,0 11,0 – 17,0



HATI SGPT FUNGSI



29



U/L



< 40



GINJAL Kreatinin GLUKOS



0,6*



mg/dl



< 1,1



133



mg/dl



70 – 150



A DARAH Glukosa Sewaktu G. TERAPI Inj. Pantaz 1 fik / 6 jam / iv Sucraifat Syrup 3x1 sdm



Inj. Furosemide IA /iv TD >100 Inj. Dexa IA /iv (Kalau sesak) DD Icc/im (kalau gatal)



Ket.



A. ANALISA DATA Data (Symptom) Ds: pasien mengatakan nyeri di perut bawah P: inflamasi saluran pencernaan Q: cekot-cekot R: kiri bawah S: 8(010) T: saat bergerak



Penyebab (Etiologi) Inflamasi akibat infeksi gastrointertinal



Masalah (Problem) Nyeri



Do: pasien tampak memegangai bagian yang sakit, pasien tampak kesakitan, pasien berhatihati dalam bergerak, terdapat asites di perut, ttv (TD: 110/80mmHg, N: 67x/menit, S: 36,4 C ͦ , RR: 20)



Ds: pasien mengatakan mual-muntah ketika makan banyak Do: A: tb=155cm, bb smrs: 51. Mrs: -



Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrisi



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



B: hb: 5,6g/dL, GDA: 100 C: mukosa bibir kering, anemis D: pasien hanya bisa makan 3 sendok



B. PRIORITAS MASALAH Tanggal No.



Paraf



Masalah Keperawatan Ditemukan



1 07-04-2021 Nyeri



2 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



07-04-2021



Teratasi



(Nama Perawat



C. RENCANA KEPERAWATAN No.



1



Diagnosa Keperawatan Nyeri b.d Inflamasi akibat infeksi gastrointertinal



Tujuan Dan Kriteria Hasil Tuj: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam diharapkan nyeri berkurang (1-2) k.h: pasien mampu mengontrol nyeri dan pasien melaporkan nyeri berkurang



2



Keidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d sel kekurangan nutrisi



tuj: setelah dilakuakn asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapakn pasien mendapatkan nutrisi yang adekuat (1porsi



Intervensi



Rasional



1. Observasi skala nyeri (1-5) dan PQRTS 2. Observasi ekspresi pasien 3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dan gunkan bantal untuk menyongkong bagia yang sakit jika diperlukan 4. Anjurkan pasien untuk sering istirahat tanpa di ganggu 5. Ajarkan pasien cara menejemen nyeri non farma 6. Kolaborasi dengan tim kesehtan lain (dokter) dalam pemberian obat analgesik



1. Mengkaji skala nyeri secara berkelanjutan membantu atau mengevaluasi perkembangan penanganan yan diberikan 2. Untuk mengevaluasi perkembangan nyeri pasien 3. Untuk menurunkan spasme otot, untuk mendistribusikan kembali tekanan pada bagian yang sakit 4. Intuk meningkatkan kesehatan, kesejahteraan dan meningkatkan energi 5. Untuk mengurangi nyeri dengan menurunkan ketergantungan obat 6. Untuk pengurangan nyeri yang adekuat



1. Observasi dan catat asupan pasien 2. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering 3. Anjurkan pasien



1. Untuk mengkaji penyebab gangguan dalam pemenuhan nutrisi secara awal 2. Untuk mengurangi erasaan tegang pada lambung



makanan)



dan keluarga untuk makan bersama k.h: pasien 4. Ajarkan pada pasien dan mengalami keluarga cara penigkatan bb, perawatan gigi dan pasien mampu mulut menghabiskan 1 5. Kolaborasi dengan orsi makanan yang tim kesehatan (ahli dianjurkanoleh gizi)dalam shli gizi, mukosa pemenuhan gizi pasien bibir lembab 6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain(dokter) dalam mengatasi sensasi mual-muntah



Keperawatan Medikal Bedah Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar LAPORAN PENDAHULUAN



HERNIA



3. Untuk meningkatkan nafsu makan passien 4. Untuk menjaga kebersihan mulut pasien sehingga nafsu makan pasien meningkat 5. Untuk meningkatkan nutrisi yang adekuat 6. Untuk mengurangi sensai mual-muntah



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



CI INSTITUSI



( Ns. Sri Indrayani, S.Kep,.M.Kep )



( Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes)



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021 LAPORAN PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut. Sumber lain mengatakan bahwa hernia merupakan sebuah tonjolan atau benjolan yang terjadi disalah satu bagian tubuhyang seharusnya tidak ada. Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga bagian terlemah dari bagian muskuloaponeurotik dinding perut, hernia terdiri atas cincin,kantong dan isi hernia. Semua kasus hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan



yang potensial pada dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan (Townsend, 2010). Menurut kemenkes 2012, kasus hernia inguinalis dapat dijumpai pada segala usia serta lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding pada perempuan. Secara umum Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. B. EPIDEMIOLOGI Penderita hernia, memang kebanyakan laki-laki, terutama anak-anak. Hernia yang terjadi pada anak-anak, lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga perut dan karena faktor usia yang menyebabkan lemahnya otot dinding perut. Penyakit hernia banyak diderita oleh orang yang tinggal didaerah perkotaan yang notabene yang penuh dengan aktivitas maupun kesibukan dimana aktivitas tersebut membutuhkan stamin yang tinggi. Jika stamina kurang bagus dan terus dipaksakan maka, penyakit hernia akan segera menghinggapinya. 70% dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.



C. ETIOLOGI Hernia dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain : a. Congenital b. Obesitas c. Kehamilan d. Mengejan e. Kelemahan dinding abdomen f. Batuk kronis karena PPOK g. Peningkatan tekanan abdomen karena sering mengangkat benda berat h. Trauma atau regangan yang berat



i. Degenerasi sendi intervertebralis D. PATOFISIOLOGI Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau bersin dan perpindahan bagian usus ke daerah otot abdominal, tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia. Karena organ-organ selalu selalu saja melakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang sangat parah.sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut mengalami kelemahan. E. KLASIFIKASI Klasifikasi hernia, antara lain : a. Macam-macam hernia menurut letaknya 1. Hernia Epigastrik Terjadi diantara pusar dan bagian bawah tulang rusuk, digaris tengah perut. Hernia epigastrik biasanya terdiri dari jaringan lemak dan jaringan yang berisi usus. Terbentuk dibagian dinding perut yang relative lemah, hernia ini sering menimbulkan rasa sakit dan tidak dapat didorong kembali ke dalam perut, ketika pertama kali ditemukan. 2. Hernia Umbilikal Hernia umbilikalis ini sering dijumpai pada bayi dan pada orang dewasa lebih umum pada wanita, karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk atau yang melahirkan berkali-kali. Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pascaoperasi seperti infeksi, Nutrisi tidak adekuat, distensi ekstrem atau kegemukan. Pada bayi hernia umbilikalis menutup secara spontan. Pembedahan dapat dilakukan jika hernia tersebut bertahan 4-5 tahun. 3. Hernia Inguinalis Adalah hernia yang paling umum terjadi dan muncul sebagai tonjolan. Hernia ini terjadi ketika dinding abdomen berkembbang, sehingga usus menerobos kebawah melalui celah. Tanda dan gejala dari hernia ini adalah ada benjolan di bawah perut yang lembut, kecil, nyeri, dan bengkak. Hernia ini lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Hernia inguinal ini dibagi lagi menjadi : a) Hernia Inguinalis Indirek / lateralis



Hernia Inguinalis Indirek / lateralis menyebabkan penonjolan organ visera abdomen melalui anulus inguinalis dan mengikuti funikulus spermatikus (pada laki-laki) dan ligamentum teres uteri (pada wanita) b) Hernia Inguinalis Direk / medialis Hernia Inguinalis Direk / medialis terjadi karena kelemahan pada dasar kanalis inguinalis yang berupa fasia. 4. Hernia Femoralis Muncul sebagai tonjolan dipangkal paha. Tipe ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritoneum dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk kedalam kantung. Hernia femuralis akan terlihat sebagai massa atau benjolan pada tempat terabanya denyut arteri fulmonalis. 5. Hernia Incisional Dapat terjadi melalui luka pasca oprasi perut. Hernia ini muncul sebagai tonjolan disekitar pusar, yang terjadi ketika otot sekitar pusar tidak menutup sepenuhnya. Hernia ini dapat disebabkan oleh kelemahan dinding abdomen yang ekstrem atau obesitas. 6. Hernia Nukleus Pulposi (HNP) Adalah hernia yang melibatkan tulang belakang. Diantara setiap cakram tulang belakang ada discus intervertebralis yang menyerap goncangan cakram dan meningkatkan elastisitas dan mobilitas tulang belakang. Karena aktivitas dan usia, terjadi herniasi discus intervertebralis yang menyebabkan saraf terjepit (sciatica). Hernia ini biasa terjadi di punggung bawah dan 3 vertebra lumbbal bawah. b. Macam-macam hernia berdasarkan terjadinya 1. Hernia Bawaan (Kongenital) Patogenesa pada jenis hernia inguinalis lateralis (indirek):Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus.Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalambeberapa hal, kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi)akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat,kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul herniainguinalis lateralis akuisita. 2. Hernia Didapat (Akuisita)



Ditimbulkan karena factor pemicu. Terjadi setelah dewasa atau pada usia lanjut. Disebabkan adanya tekanan intraabdominal yang meningkat dan dalam waktu yang lama misalnya batuk kronis, konstipasi kronis, gangguan proses kencing (hipertropi prostat, striktur uretra), ascites dan sebagainya. c. Macam-macam hernia berdasarkan sifatnya 1. Hernia reponibel/reducible yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. 2. Hernia ireponibel yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peri tonium kantong hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta (accretus =perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. 3. Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio =terperangkap, carcer = penjara) yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi .Secara klinis “hernia inkarserata” lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai “herniastrangulata”. Hernia strangulata mengakibatkan nekrosisd ari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh pemasoknya terjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlumen dapat pertolongan segera. F. GEJALA KLINIS a. Berupa benjolan keluar masuk atau keras dan yang tersering tampak menonjol. Benjolan ini dapat menghilang ketika berbaring atau tidur. b. Adanya rasa nyeri di daerah benjolan c. Obstruksi usus parsial dapat menyebabkan anoreksia, nyeri, nyeri tekan, massa yang tidak dapat direposisi, bising usus yang berkurang, mual dan muntah d. Obstruksi total dapat menimbulkan syok, demam tinggi, bising usus yang tidak terdengar, feses yang mengandung darah e. Nyeri punggung hebat pada punggung bagian bawah yang menjalar hingga gluteus, tungkai, kaki, dan biasanya unilateral G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Sinar-x spinal untuk mengetahui abnormalitas tulang. b. Tomografi komputerisasi atau MRI untuk mengidentifikasi diskus yang terhernisiasi. Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. c. Elektromiografi untuk melokalisasi keterlibatan saraf-saraf spinal. d. Mielogram: mungkin normal atau memperlihatkan penyempitan dari ruang diskus,menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.



e. Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi sakroiliaka). Foto polos bertujuan untuk melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif,kelainan bawaan, dan vertebra yang tidak stabil. f. Foto rontgen dengan memalai zat kontras terutama pada pemeriksaan miolegrafi radikuografi, diskografi, serta kadang-kadang diperlukan venografi spinal. g. Scanning tulang dilakukan dengan mengggunakan bahan radioisotop (SR dan F). Pemeriksaan ini terutama untk menyingkirkan kemungkinan penyakit paget. h. Venogram epidural: dapat dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas. i. Pungsi lumbal: mengesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi, adanya darah. j. Pemeriksaan Ultrasonografi, dapat membantu dalam penilaian pasien tertentu. Ultrasonografi untuk membedakan antara hidrokel dan hernia inguinalis. Ultrasonografi mampu menemukan kantung berisi cairan di dalam skrotum, yang akan adekuat dengan diagnosis hidrokel. k. Laparoskopi adalah metode yang sangat efektif untuk menentukan adanya hernia inguinalis tetapi hanya digunakan selektif karena memerlukan anestesi dan pembedahan. Laparoskopi dapat berguna untuk menilai sisi yang berlawanan atau untuk mengevaluasi keberadaan hernia inguinalis berulang pada pasien dengan riwayat perbaikan operasi H. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Secara umum akan terlihat penonjolan abnormal pada abdomen. Apabila tidak terlihat dan terdapat riwayat adanya penonjolan, maka dengan pemeriksaan sederhana pasien didorong untuk melakukan aktivitas peningkatan intraabdominal, seperti mengedan untuk menilai adanya penonjolan pada lipat paha. Palpasi : Palapsi pada kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tandi ini sukar ditentukan. Kantong hernia mungkin berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium, dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada adalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Apabila ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan apabila bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis Perkusi : Akan terdengar suara hipertimpani Auskultasi : Penurunan bising usus atau tidak ada bising usus menandakan gejala obstruksi intestinal.



I. TERAPY a. Istirahat total pada tempat tidur yang datar (papan atau tripleks tebal tanpa kasur). b. Kompres hangat atau dingin pada daerah nyeri. c. Pemasangan cervical collar atau traksi servikal. d. Terapi farmakologi 1. Obat anti inflamasi seperti ibuprofen atau prednisolon. 2. Relaksasi otot seperti diazepam atau cyclobenzapine. 3. Obat analgesik atau narkotik merupakan obat pilihan selama fase akut. e. Chemonudeolysis 1. Untuk herniasi lumbal. 2. Injeksi chymopapain ke dalam diskus agar menghilangkan air dan proteoglikan dari diskus, mengurangi ukuran diskus, dan tekanan subsekuen pada akar saraf. J. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan hernia dibagi menjadi 2, konservatif dan operatif antara lain : a. Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan pengembalian posisi (dengan cara mendorong masuk tonjolan yang ada secara manual) dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Pengurangan hernia secara non-operatif dapat segera dilakukan dengan berbaring, posisi pinggang ditinggikan, lalu diberikan analgetik (penghilang rasa sakit) dan sedatif (penenang) yang cukup untuk memberikan relaksasi otot. Perbaikan hernia terjadi jika benjolan berkurang dan tidak terdapat tanda-tanda klinis strangulasi. Penggunaan bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Hal ini biasanya dipilih jika kita menolak dilakukan perbaikan secara operasi atau terdapat kontraindikasi terhadap operasi. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi (pengecilan) testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Penggunaan penyangga tidak menyembuhkan hernia. b. Operasi merupakan penatalaksanaan rasional hernia inguinalis, terutama jenis yang strangulasi. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Banyak pasien hernia inguinal yang memiliki gejala minimal. Menurut sebuah penelitian pada pasien ini observasi dapat menjadi pilihan yang baik, karena pasien dengan gejala minimal jarang menyebabkan komplikasi akut. Penundaan operasi hingga gejala memberat dinyatakan aman. Operasi hernia dapat dilakukan secara laparoskopi (semi tertutup). Menurut beberapa penelitian dinyatakan metode ini memiliki hasil yang lebih baik daripada operasi anterior konvensional (terbuka). Penelitian menyatakan bahwa perbaikan hernia inguinal secara laparoskopi lebih nyaman (pasien mengalami nyeri pre dan



post operatif yang lebih rendah) dibandingkan operasi terbuka dan pemulihan pasien lebih cepat. Selain itu angka rekurensi pada metode laparoskopi lebih rendah daripada pasien yang menjalani operasi anterior konvensional. Namun kekurangannya ialah waktu operasi yang sedikit lebih panjang, penggunaan anestesi umum, dan biaya yang lebih mahal.Setiap penderita hernia inguinalis lateralis selalu harus diobati dengan jalan pembedahan. Pembedahan secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Adapun prinsip pembedahan hernia inguinalis lateralis adalah sebagai berikut : 1. Herniotomi : membuang kantong hernia. Hal ini terutama pada anak-anak karena dasarnya adalah kongenital tanpa adanya kelemahan dinding perut. 2. Hernioplasti. 3. Herniorafi : membuang kantong hernia disertai tindakan bedah plastic untuk memperkuat dinding perut bagian bawah dibelakang kanalis inguinalis. Indikasi pembedahan pada hernia inguinalis, meliputi hal-hal berikut : 3. Penonjolan besar yang mengindikasikan peningkatan resiko hernia inkarserata atau hernia strangulata. 4. Nyeri hebat, yang merupakan respons masuknya penonjolan memenuhi kanal



Keperawatan Medikal Bedah Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar ASUHAN KEPERAWATAN



HERNIA



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



(



CI INSTITUSI



)



( Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes)



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS HERNIA DIRUANGAN PERAWATAN MELATI RSUD. BATARA SIANG PANGKEP A. PENGKAJIAN Tanggal masuk Tanggal Pengkajian Ruang



: 11 April 2021 : 13 April 2021 : Perawatan Melati



No RM : 15 72 27 Diagnosa Medis : Hernia 3. IDENTITAS a. Identitas Klien Nama Klien : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 36 Thn Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Bugis Pendidikan : SMP Bahasa : Indonesia dan Bugis Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. kesejahteraan b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. D Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 3 2 Thn Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. kesejahteraam Hub. Dengan Klien : Istri Klien B. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan utama : Klien mengatakan perut terasa nyeri dan selangkangan terasa pegal pada bagian benjolannya. Klien mengatakan agak pusing, tidak merasa mual, dan tidak muntah. 2. Riwayat kesehatan sekarang : Klien datang ke poliklinik bedah pada hari Sabtu 10 April 2021 dan direncanakan operasi pada hari Senin 12 April 2021. Untuk mempersiapkan operasi klien dirawat di Rumah Sakit ruang penyakit bedah Melati RSUD Batara Siang tanggal 11 Januari 2010. Saat di ruang persiapan operasi, klien menyatakan sedikit takut dan klien nampak tegang. Klien juga mengajukan beberapa pertanyaan tentang bagaimana proses operasi yang akan dijalaninya. Saat selesai dilakukan operasi, klien keluar dalam keadaan sadar dan tidak nampak takut. Namun ada sedikit rasa tidak nyaman pada bagian bekas luka operasi. 3. Riwayat kesehatan dahulu: Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM, klien tidak menderita hipertensi dan asma. 4. Riwayat kesehatan keluarga:



Anggota keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit serupa dan tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, asma dll. i. POLA KEBIASAAN a. Aspek Fisik-Biologis 1. Pola nutrisi a) Sebelum sakit : Klien makan tiga kali sehari,dengan nasi, sayur dan lauk. Klien minum air putih 5 – 6 gelas setiap hari. b) Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk. Klien minum 4 – 5 kali setiap hari. Selama di rawat di bangsal bedah sejak tanggal 12 Januari 2010 klien belum makan atau minum, klien puasa untuk menghadapi operasi yang akan dilakukan. 2. Pola eliminasi a) Sebelum sakit : Klien BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan, dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan berbau khas feces. Klien BAK 6 – 10 kali sekitar 1200 cc setiap hari, warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan. b) Selama sakit : Klien BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan, dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan berbau khas feces. Klien BAK 6- 10 kali sekitar 1200 cc setiap hari, warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan. Selama di rawat di rumah sakit klien belum BAB. 3. Pola aktivitas, istirahat dan tidur a) Sebelum sakit : Klien setiap hari bekerja sebagai wiraswasta untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Klien mengatakan biasa tidur selama 7 – 8 jam. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang dan biasa memulai tidurnya mulai pukul 22.00 WIB – 05.00 WIB. Klien mengatakan biasa beristirahat di sela – sela pekerjaannya. b) Selama sakit : Klien mengatakan tidak dapat bekerja sebagai wiraswasta semenjak sakit karena harus dirawat di Rumah Sakit dan akan dilakukan operasi. Pola aktivitas klien terganggu dan klien harus beristirahat di tempat tidur selama dirawat dan BAK di tempat tidur karena telah terpasang kateter. Klien mengatakan biasa tidur selama 4 – 5 jam saat dirawat karena tidak familier dengan keadaan sekitarnya.



4. Pola kebersihan diri a) Sebelum dirawat : Klien mandi dan mengosok gigi 2x setiap hari,pasien keramas 2 hari sekali. b) Selama dirawat : Klien mandi dan menggosok gigi 2x setiap hari, selama dirawat (sehari) pasien belum pernah keramas. b. Aspek Mental-Intelektual, Sosial dan Spiritual 1. Konsep diri



a. Gambaran diri : Klien memandang dirinya sebagai orang yang sakit dan selalu didampingi keluarganya b. Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai laki – laki dan bertingkah laku layaknya laki – laki. c. Harga diri : Klien tidak malu dengan keadaannya saat ini karena klien menerima keadaannya saat ini karena sudah merupakan kehendak Tuhan. d. Peran diri : Selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan perannya sebagai pekerja wiraswasta dan kepala keluarga bagi anak dan istri. e. Ideal diri : Klien ingin cepat pulang dan klien ingin segera sembuh sehingga bisa bekerja kembali seperti biasa. f. Intelektual : Klien dan keluarga mengatakan tidak mengerti tentang penyebab penyakit yang diderita dan bagaimana proses penyembuhannya dan cara perawatan di rumah. 2. Hubungan interpersonal : Hubungan klien dengan keluarga baik, harmonis, dimana istri dan saudara- saudaranya secara bergantian menunggui klien dan membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. Saat berinteraksi dengan perawat, klien kontak mata terus dan sangat memperhatikan apa yang dijelaskan. 3. Support System : Klien mendapat dukungan dari keluarganya 4. Spiritual : Klien beragama islam. Klien taat dalam menjalankan agamanya dan klien selalu berdoa kepada Tuhan agar segera diberi kesembuhan. ii. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Penampilan : Keadaan umum tampak lemah Kesadaran : Composmetis 2. Tanda – tanda Vital Tekanan Darah : 120/80 mmHg Respiratori Rate : 18 x/menit Nadi : 90 x/menit Temperature : 36 ºC Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 52 kg 3. Kepala Bentuk kepala : Mesochepal Finger print : < 3 detik Rambut : Ketebalan sedang, keadaan kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada ketombe. Mulut : Keadaan mulut lembab, gusi tidak berdarah/ bengkak, keadaan gigi bersih, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada karies. Mata : Reaksi cahaya -/-, konjungtiva tidak anemis



Hidung : Bentuk hidung simetris, patensi hidung baik, tidak ada sumbatan, septum hidung utuh. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada penumpukkan serumen, respon pendengaran baik. Leher : tidak ada pembesaran getah bening. 4. Dada Paru-paru Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi intercostal Palpasi : tidak ada gangguan Perkusi : Bunyi Sonor Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Ics ke 5 Perkusi : Pekak Auskultasi : bunyi jantung terdengar reguler ( S1 dan S2). Tidak ada bunyi tambahan. galop (-), mur - mur (-). Abdomen Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan pada umbilikus, tidak ada asites. Auskultasi : Peristaltik usus 15x/ menit Perkusi : Timpani Palpasi : Ada nyeri tekan di kuadran bawah, dinding perut lentur, tidak ada massa. 5. Genetalia Bersih, tidak terpasang DC, volume urine ± 200 cc. 6. Anus Tidak ada benjolan pada anus. 7. Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan bawaan, cacat maupun lumpuh, tidak terdapat edema maupun varises, Klien dapat bergerak sendiri. 8. Inferior : klien dapat menggerakkan kakinya, tidak terdapat deformitas / kelainan bawaan maupun cacat/lumpuh pada bagian pinggul kebawah sampai kaki, akral hangat. 9. Kuku dan Kulit Warna kulit sawo matang, kelembaban kulit sedang, CRT < 3 menit.



H. DATA PENUNJANG a) Pemeriksaan Laboratorium Nama Pasien



: Tn. A



No. Lab



: 2103290108 No. RM :



Tgl. Lahir/Umur : 12-07-1995 / 55 Thn Tanggal



: 29 Maret 2021



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Dokter



:



Ruangan



: IGD



Tgl.Sampling : 11-04-2021 17:57



Alamat



:



Tgl.Selesai



Nama Pemeriksaan



Hasil



Satuan



: 11-04-2021 20:00 Nilai



Ket.



Rujukan HEMATOLOGI DARAH LENGKAP Hemoglobin (HGB) Leukosit (WBC) Eritrosit (RBC) Trombosit (Platelet) Hematokrit (HCT) HITUNG JENIS Limfosit Mid Granular MCV MCH MCHC RDW FUNGSI



9,0* 25,9* 3,73* 156 26,8*



g/dl 10^ 3/µL ×10^6/ µL 10^ 3/µL %



11,0 – 16,0 4,0 – 10,0 4,50 – 5,50 150 – 400 37,0 – 51,0



2,8* 3,3 93,9* 71,9* 24,1* 33,6 23,9*



% % % fL Pg g/dL %



14,0 – 53,5 3,0 – 16,,0 50,0 – 70,0 80,0 – 100,0 27,0 – 38,7 32,0 – 37,0 11,0 – 17,0



HATI SGPT FUNGSI



26



U/L



< 40



GINJAL Kreatinin GLUKOS



2,1*



mg/dl



< 1,1



87



mg/dl



70 – 150



A DARAH Glukosa Sewaktu ANALISA DATA No 1



Data Do : Klien tampak menyerinagi menahan sakit pada bekas operasi Ds :



Masalah Nyeri akut



Penyebab Agen injuri fisik



klien mengatakan sedikit nyeri pada bekas operasi Do : Klien terpasang infuse RL



2



Resiko infeksi



Prosedur invasive



Masalah Nyeri akut



Penyebab Agen injuri fisik



Resiko infeksi



Prosedur invasive



Terdapat luka insisi bedah No 1



2



Ds : Data Do : Klien tampak menyerinagi menahan sakit pada bekas operasi Ds : klien mengatakan sedikit nyeri pada bekas operasi Do : Klien terpasang infuse RL Terdapat luka insisi bedah Ds :



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ditandai dengan 2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai dengan



RENCANA KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ditandai dengan Do : Klien tampak menyeringai menahan sakit Ds : Klien mengatakan sedikit nyeri pada bekas operasi



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit nyeri klien berkurang dengan kriteria a. klien nampak tenang b. klien mengatak an nyeri berkurang



Intervensi Rasional a. Kaji tingkat a. membantu nyeri, durasi, menentukan lokasi dan pilihan intervensi intensitas dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi b. perilaku non b. Observasi verbal ketidaknyamanan menunjukkan non verbal ketidaknyamanan klien terhadap nyeri c. Gunakan strategi



c. komunikasi terapetik dapat



komunikasi terapetik



menenangkan klien



d. Gunakan teknik distraksi



e. ciptakan suasana lingkungan yang tenang



d. memfokuskan perhatian klien membantu menurunkan tegangan otot e. lingkungan tenang dapat mengurangi factor-faktor stress selama nyeri



f. kolaborasi dengan dokter f. analgetik dapat untuk pemberian mengurangi rasa analgetik nyeri yang dirasakan klien 2



Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai dengan Do : a. Klien terpasang infuse RL b. Terdapat luka insisi bedah Ds : -



Setelah a. Bersihkan a. lingkungan yang dilakukan lingkungan bersih akan tindakan sekitar klien terhindar dari keperawatan kuman-kuman selama 5 penyebab infeksi menit infeksi b. Cuci tangan b. mencuci tangan dapat sebelum dan sebelum dan dikontrol sesudah sesudah tindakan dengan melakukan dapat kriteria perawatan pasien meminimalkan a.Tidak ada lain kotoran-kotoran tanda-tanda penyebab infeksi ineksi c. Jelaskan pada c. penjelasan b. Vital klien tentang tentang tandasign dalam tanda-tanda tanda infeksi batas infeksi. akan menambah normal pengetahuan klien



CATATAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ditandai dengan Do : Klien tampak menyeringai menahan sakit



Implementasi 14 April 2021



Evaluasi 14 April 2021



Pukul 10.00



Pukul 10.00



mengkaji intensitas,



S : klien mengatakan



gambaran, dan lokasi



tangan kirinya terasa



atau penyebaran nyeri,



nyeri



Ds : Klien mengatakan sedikit nyeri pada bekas operasi



tau adanya perubahan



O : klien beberapa kali melihat tangannya yang dioperasi A : intervensi tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi perawatan luka setiap hari



14 April 2021



Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai dengan Do : a. Klien terpasang infuse RL b. Terdapat luka insisi bedah Ds : -



Pukul 10.05



14. April 2021



Mengajarkan teknik distraksi; nafas dalam untuk mengurangi nyeri



Pukul 10.05



14 April 2021



S : klien mengatakan nyeri berkurang O : wajah klien tenang A : tujuan tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi Ajrkan teknik nafas dalam 14 April 2021



Pukul 10.10



Pukul 10.10



Menjelaskan pada klien tentang tanda-tanda infeksi.



S:O : klien terpasang infus, terdapat luka bekas jahitan di inguinal lateralis sinistra A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan daerah luka



Keperawatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar LAPORAN PENDAHULUAN



APENDISITIS



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



(



CI INSTITUSI



)



( Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes)



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021 LAPORAN PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks).Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan.Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah.Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum).Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah.Strukturnya seperti bagian usus lainnya.Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir. (Anonim, Apendisitis, 2007)



B. KLASIFIKASI 1.



Apendisitis akut



           Apendisitis akut adalah: radang pada jaringan apendiks. Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks. Penyebab obstruksi dapat berupa : 1. Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks. 2. Fekalit 3. Benda asing 4. Tumor. Adanya obstruksi mengakibatkan mucin / cairan mukosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus / nanah pada dinding apendiks. Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks. 2. Appendicitis Purulenta (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks.Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin.Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum. 3. Apendisitis Kronik Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks



secara



makroskopikdan



mikroskopik,



dan



keluhan



menghilang



satelah



apendektomi. Kriteria mikroskopik apendiksitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen. 4.



Apendisitis rekurens Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut.Kelainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh spontan.Namun, apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis dan jaringan parut.Resiko untuk terjadinya serangn lagi sekitar 50 persen.Insidens apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada apendiktitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut.



5.



Molekul apendiks Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya berupa jaringan fibrosa. Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa infeksi. Walaupun jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi ganas. Penderita sering datang dengan keluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu saat bila terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis akut. Pengobatannya adalah apendiktomi.



6.



Tumor apendiks Penyakit ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebetulan sewaktu apendektomi atas indikasi apendisitis akut. Karena bisa metastasis ke limfonodi regional, dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan memberi harapan hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi.



7.



Karsinoid apendiks



Ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini jarang didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis prabedah apendisitis akut. Sindrom karsinoid berupa rangsangan kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karena spasme bronkus, dan diare ynag hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor karsinoid perut.Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan gejala tersebut di atas. Meskipun diragukan sebagai keganasan, karsinoid ternyata bisa memberikan residif dan adanya metastasis sehingga diperlukan opersai radikal.Bila spesimen patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan. C. ETIOLOGI Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetus apendisitis. Sumbatan pada lumen apendiks merupakan faktor penyebab dari apendisitis akut, di samping hiperplasia (pembesaran) jaringan limfoid, timbuan tinja/feces yang keras (fekalit), tumor apendiks, cacing ascaris, benda asing dalam tubuh (biji cabai, biji jambu, dll) juga dapat menyebabkan sumbatan. Diantara beberapa faktor diatas, maka yang paling sering ditemukan dan kuat dugaannya sebagai penyebab appendisitis adalah faktor penyumbatan oleh tinja/feces dan hyperplasia jaringan limfoid. Penyumbatan atau pembesaran inilah yang menjadi media bagi bakteri untuk berkembang biak. Perlu diketahui bahwa dalam tinja/feces manusia sangat mungkin sekali telah tercemari oleh bakteri/kuman Escherichia Coli, inilah yang sering kali mengakibatkan infeksi yang berakibat pada peradangan usus buntu. (Anonim,2008)



D. MANIFESTASI KLINIS a. Nyeri kuadran bawah b. Demam ringan c. Mual-muntah d. Hilangnya nafsu makan e. Nyeri tekan lokal pada titik mc Burney



f. Nyeri tekan lepas (hasil atau intesifikasi dari nyeri bila tekanan dilepaskan) g. Tanda rovsing dapat timbul dengan melakukan palpoasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksimal menyebabkan nyeri yang terasa di kuadran kanan bawah h. Distensi abdomen akibat ileus paralitik i. Kondisi pasien memburuk Bila apendiks melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri tekan dapat terasa di daerah lumbar,bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat diketahui hanya pada pemeriksaan rectal. Nyeri pada defekasi menunjukkan ujung apendiks berada dekat rectum, nyeri pada saat berkemih menunjukkan bahwa ujung apendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. Adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan dapat terjadi. E. KOMPLIKASI •



Perforasi apendiks



•



Infeksi luka



•



Abses intraabdomen ( pelvis,fosa iliaka kanan,subfrenikus )



•



Perlekatan



•



Piemia porta



F. FATOPISIOLOGI Appendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat tersumbat, kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feses), tumor atau benda asing. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal yang akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam, terlokalisasi dikuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya appendiks yang terinflamasi berisi pus. (Smeltzer, Suzanne, C., 2001). Bila sekresi mukus berlanjut, tekanan akan terus meningkat menyebabkan peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri kanan bawah disebut apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren yang disebut apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal



yang dsebut infiltrat apendikularis. Peradangan appendiks dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang menjadi kurang memudahkan terjadinya perforasi. Pada orang tua perforasi mudah terjadi karena ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2000).



Keperawatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar ASUHAN KEPERAWATAN



APENDISITIS



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



(



CI INSTITUSI



)



( Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes)



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021 1. PENGKAJIAN 1.1 IDENTITAS Nama Pasien No. RM Tanggal lahir Umur



: Nn. B : 0193114 : 4 Desember 1998 : 13 tahun



Agama Alamat



: Islam : JL. MATAHARI



1.2 RIWAYAT KEPERAWATAN a) Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri dengan skala 4 di bagian abdomen kanan bagian bawah. b) Riwayat kesehatan sekarang klien datang ke RSUD. Batara Siang tanggal 11 Mei 2021 jam 21.40. Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen bawah sebelah kanan. Pada tanggal 12 Mei 2012 jam 04.00 WIB, klien mulai puasa. pada jam 10.20 klien datang ke ruang operasi. Pada jam 10.30 Wib dilakukan anastesi, operasi dilakukan pada jam 11.15 dan operasi selasai pada jam 12.00. Pada jam 12.20 klien di antar ke ruangan. 2. PEMERIKSAAN FISIK Sebelum dilakukan operasi a. Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis GCS E 4, M 5, V 6 = 15 Tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,4 ºC Nadi : 83 x/menit Pernafasan : 21 x/menit b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan dilakukan di RR 1. Kepala a) Inspeksi Rambut bewarna hitam panjang, rambut kelihatan bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada kutu, rambut tidak berminyak. b) Palpasi Tidak ada lesi dan edema, tekstur lembut. 2. Mata a) Inspeksi Posisi mata simetris, konjungtiva pucat, tidak ada secret, warna sclera putih, , tidak menggunakan alat bantu kaca mata ataupun soft lensa b) Palpasi Edema tidak ada. 3. Hidung a) Inspeksi Bentuk simetris. b) Palpasi



Tidak ada nodul atau masa . 4. Mulut dan Tenggorokan a) Inspeksi Warna bibir merah, bibir tidak kering, bibir tidak pecah. 5. Telinga a) Inspeksi Bentuk telinga simetris, tidak adanya serumen, tidak ada edema, tidak adanya lesi, kondisi bersih. 6. Wajah dan Leher a) Inspeksi Wajah berbentuk simetris, tidak ada lesi maupun edema, tidak ada benjolan pada leher, b) Palpasi Tidak ada pembengkakan pada leher dan vena jugularis. 7. Dada a) Inspeksi Pernafasan teratur,ekspansi dadasimetris, tidak ada lesi, payudara simetrisdan kelihatan simetris. b) Palpasi Tidak ada pembekakan pada payudara. 8. Abdomen a) Inspeksi Bentuk simetris, adanya bekas luka operasi pada bagian pusat, abdomen bawah sebelah kiri dan sebelah kanan 10. Ekstremitas a) Inspeksi Jumlah jari-jari tangan dan kaki sama, tidak ada fraktur, lesi tidak ada, tidak ada odema dan tidak ada pembekakan.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis pemeriksaan Nilai hasil Hemoglobin 9,8 g/dl LED 30 mm /1 jam Lekosit 8,390/ul Hitung jenis Basofil 0,2% Eosinofil 0,4 %



Nilai normal 11-15 7 12. Gerakan aktif 13. Bayi lahir langsung menangis kuat 14. Genetalia : a. Pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada pada skrotum dan penis yang berlubang. b. Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan uterus yang berlubang ,serta labia mayora menutupi labia minora. 15. Refleks rooting ( mencari putting susu dengan rangsangan taktil pada pipi dan daerah mulut)sudah terbentuk dengan baik. 16. Refleks sucking sudah terbentuk dengan baik. 17. Refleks grasping sudah baik



18. Refleks morro 19. Eliminasi baik, urine dan mekonium keluar dalam 24 jam pertama D. PATOFISIOLOGI Adaptasi Fisiologis Baru lahir terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi: 1. Sistem pernapasan Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui plasenta.Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali pusat dipotong).Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat adanya tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan tekanan oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus karotis.Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli adanya surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan menjerit sehingga oksigen tertahan di dalam.Fungsi surfaktan untuk mempertahankan ketegangan alveoli. Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada neonatus biasanya pernapasan diafragma dan abdominal.Sedangkan respirasi setelah beberapa saat kelahiran yaitu 30 – 60 x / menit. 2. Jantung dan Sirkulasi Darah Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui umbilikalis, demikian seterusnya. Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat, dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian duktus botali tidak berfungsi lagi, foramen ovale akan tertutup. Penutupan foramen ovale terjadi karena pemotongan tali pusat. 3. Saluran Pencernaan Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak.Absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya dikeluarkan dalam 24 jam pertama. 4. Hepar Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar, setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga sudah disimpan dalam hepar. Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam keadaan imatur (belum matang).Hal ini dibuktikan dengan ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan enzim GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam sintesis bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis.



5. Metabolisme Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/100 ml. 6. Produksi Panas Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan lebih banyak energi daripada lemak biasa.Cara penghilangan tubuh dapat melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara sekeliling yang lebih dingin.Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara langsung.Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin dengan kontak secara langsung. 7. Kelenjar Endoktrin Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan.Kelenjar tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak beberapa bulan sebelum lahir. 8. Keseimbangan Air dan Ginjal Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa ruangan ekstraseluler luas.Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa. 9. Susunan Saraf Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan.Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat bulan.Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam bulan. Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna.Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu dapat hidup diluar kandungan.Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat sensitif terhadap cahaya. 10. Imunologi Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa kanak-kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum dan ASI.



11. Sistem Integumen Kulit bayi baru lahir sangat sensitif dan mudah mengelupas, semua struktur kulit ada pada saat lahir tetapi tidak matur.Epidermis dan dermis tidak terikat dengan erat dan sangat tipis, vernik keseosa juga bersatu dengan epidermis dan bertindak sebagai tutup pelindung dan warna kulit bayi berwarna merah muda. 12. Sistem Hematopoiesis. Saat bayi lahir nilai rata-rata Hb, Ht, SDM dan Leukosit lebih tinggi dari nilai normal orang dewasa. Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44 – 72%, SDM 5 – 7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah bayi baru lahir mengandung sekitar 80% Hb janin.Presentasi Hb janin menurun sampai 55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20. 13. Sistem Skelet Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh secara keseluruhan.Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat panjang tubuh.Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai.Wajah relatif kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan berat.Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase. Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung.Saat baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki.Ekstremitas harys simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan sudah terlihat pada bayi cukup bulan.



E. KOMPLIKASI 1. Sebore 2. Ruam 3. Moniliasis 4. Ikterus fisiologi 5.



gangguan sistem saraf pusat: koma,menurunnya reflex mata(seperti mengdip)



6.



Cardiovascular: penurunan tekanan darah secara berangsur, menghilangnya tekanan darah sistolik



7. Pernafasan: menurunnya konsumsi oksigen 8.



Saraf dan otot: tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex perifer



Keperawatan Maternitas Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar ASUHAN KEPERAWATAN



BBL



Disusun Oleh: RESKY AMALIAH, S.Kep ( N2011477 )



CI LAHAN



CI INSTITUSI



(



)



( Rusli Taher, S.Kep.,Ns.,M.Kes)



Program Studi Profesi Ners Stikes Graha Edukasi Makassar 2021 Bayi Baru Lahir Dengan Sectio Cesarea 1.



Pengkajian A. Identitas Klien Nama klien



: By. Ny. S



Umur/TTL



: 1 hari / 26 Mei 2021



Agama



: Islam



Jenis kelamin



: Laki-laki



No RM



: 130314



Tanggal masuk RS



: 25 Mei 2021



Pukul: 08.30



Tanggal pengkajian : 27 Mei 2021



Pukul: 10.00



Diagnosa medis



: Bayi Baru Lahir dengan SC



B. Identitas Penanggung Jawab



2.



Nama ayah



: Tn. Y (38 tahun)



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Nama ibu



: Ny. S (32 tahun)



Pekerjaan



: IRT



Agama



: Islam



Alamat



:-



Keluhan Utama Keluhan utama saat pengkajian : Hipotermi



3.



Anamnesa/ Riwayat Kesehatan Riwayat Antenatal Ibu klien mengatakan dirinya mengalami morning sickness sampai usia kehamilan 3 bulan. Selama hamil, klien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan, namun klien tidak pernah melakukan senam hamil Klien tidak memiliki penyakit yang berbahaya bagi janin serta tidak mengkonsumsi obat-obatan kecuali zat besi dan vitamin yang diperolehnya dari bidan selama proses antenatal care.



Riwayat Intranatal Status GPA



:



Usia kehamilan



: 45 Minggu



Indikasi SC



: KPD dan Kala I fase aktif memanjang



Penolong persalinan



: Dokter



Tempat persalinan



: RSUD Batara Siang



Jenis Persalinan



: SC



Ketuban



: Jernih



Lama Persalinan



: 1 jam 30 menit



Letak Anak



: Presentasi kepala



Panjang tali pusat : ± 50 cm Kelainan



: tidak ada



Apgar Score Pemeriksaan Denyut Jantung Pernafasan Tonus Otot Refleks Warna Jumlah



Menit Pertama 2 2 2 2 1 9



Menit Kelima 2 2 2 2 2 10



Menit Kesepuluh 2 2 2 2 2 10



Iktisar persalinan: Pukul 14.20 WIB, klien lahir melalui proses insisi abdomen, dengan segera menangis. BB lahir 3200 gr, PB lahir 47 cm. Suction melalui mulut dan hidung sampai bersih. Injeksi Neo K diberikan 1 cc dan obat tetes mata masing-masing 1 tetes, tali pusat ditutup kasa betadine. Bayi kemudian dimasukkan ke dalam inkubator untuk diobservasi. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi atau penyakit menular yang berbahaya seperti hepatitis 4.



Pemeriksaan fisik (Head to toe) Keadaan umum Vital sign Kepala



Mata



Telinga



: Kesadaran composmentis, GCS 15 (E:4, V:5, M: 6), posisi tubuh terlentang, gerakan bayi aktiv, menangis kuat, warna kulit putih kemerahan, lanugo (+), vernix caseosa (+), wajah simetris. : HR: 140 x/mnt; RR: 38 x/mnt ; S: 36,5 0C BB lahir 3200 gram, PB lahir 47 cm, LK 38cm, LD 38 cm, LILA 19 cm, : I: bentuk kepala mesocepal; warna rambut hitam, tebal, bersih, distribusi merata; telinga, mata, hidung dan mulut lengkap P: rambut tidak rontok, tidak ada luka/laserasi, tidak hematom, ubunubun besar dan kecil terbuka P: kraniotabes (+), tanda kerning (+) : I: letak simetris, konjuctiva tidak anemis, sklera putih, kornea (+), refleks pupil terhadap cahaya (+), kelopak mata terbuka dan menutup dengan normal P: reflek grabella (+) : I: lengkap, simetris, serumen (-), bersih P: fleksibilitas pina (+) P: reflek moro (+)



Hidung



Mulut



Leher



Dada



Abdomen



Anus, rektum dan genitalia Ekstremitas



Punggung



5.



: I: utuh, tidak ada penggunaan otot acsesoris pernafasan (pernafasan cuping hidung), bersih, tidak ada secret, tidak ada epistaksis) P: pasase udara (+) : I: bibir utuh, simetris, mucosa bibir lembab, tidak ada sianosis, trismus (+), lidah bersih, palatum dan gusi utuh, tidak ada pembesaran tonsil, refleks rooting (+), refleks sucking (+), refleks menelan (+) Menyusui pertama pukul 17.15 WIB, : I: bull neck (+), tonik neck refleks (+) P: pvj, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada deviasi trakea, tonik neck refleks (-) : I: bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada simetris, payudara simetris, punctum proximus (+), pernafasan spontan. P: taktil fremitus simetris, tidak terlihat ictus cordis P: bunyi paru pekak, bunyi jantung pekak A: suara paru redup, tidak ada bunyi tambahan, HR: 140 x/mnt : I: bentuk rata, supel, warna putih kemerahan, tidak ada kelainan A: bising usus (+) diseluruh regio P: tidak ada pembesaran hepar, CRT < 3 dtk, turgor kulit < 2 dtk P: timpani : I: Jenis kelamin laki-laki, genitalia luar lengkap, testis sudah turun, tidak ada abses/ massa, anus normal, BAB pertama pukul 17.10 WIB mekonium, konsistensi lembek, BAK pertama pukul 17.10 WIB ± 10 cc klien menggunakan popok : I: jari-jari ekstremitas atas dan bawah lengkap, bentuk normal, tidak ada kelainan P: akral teraba hangat, pergerakan sendi (+), refleks babinski (+), step refleks (-), palmar graps refleks (-), crawling refleks (-) : I: utuh, simetris, Spina bifida (-), tidak ada kelainan P: galant refleks (-)



Analisa Data Data Etiologi DS: Bayi baru lahir DO: ↓ Bayi menggigil, Bayi menangis, Paparan lingkungan ekstra bayi baru lahir, suhu lingkungan uteri dingin, Vital sign: HR: 140x/mnt, ↓ 0 RR: 38 x/mnt ; S: 36,5 C Resiko hipotermi DS: Bayi baru lahir DO: ↓ Bekas luka insisi tali pusat, Pemotongan tali pusat imunitas lemah, Vital sign: HR: ↓ 140x/mnt, RR: 38 x/mnt ; S: Bekas luka insisi dan



Diagnosa Resiko hipotermi berhubungan dengan terpapar lingungan ekstra uteri



Resiko infeksi berhubungan dengan adanya bekas luka infeksi dan imunitas yang rendah



36,50C



DS: DO: Bayi baru lahir, ketergantungan penuh dengan perawatan orang lain, terapi ibu dan bayi yang terpisah pasca persalinan, ASI belum ada. Vital sign: HR: 140x/mnt, RR: 38 x/mnt ; S: 36,50C



6.



imunitas yang rendah ↓ Resiko infeksi Bayi baru lahir ↓ Bayi baru lahir, ketergantungan penuh dengan perawatan orang lain, terapi ibu dan bayi yang terpisah pasca persalinan, ASI belum ada ↓ intake nutrisi kurang adekuat ↓ Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan



Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi kurang adekuat



Diagnosa Keperawatan a. Resiko hipotermi berhubungan dengan terpapar lingungan ekstra uteri b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya bekas luka infeksi dan imunitas yang rendah c. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi kurang adekuat



7.



Intervensi keperawatan No Dx 1.



Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam tidak terjadi hipotermi pada klien Kriteria Hasil :  Suhu dalam batas normal (36,5-37,5 0 C)  Bayi tidak menggigil  Bayi tidak menangis kedinginan



Intervensi 1. Selimuti bayi 2. Berikan pencahayaan 3. Beri ASI/PASI dalam kondisi hangat 4. Pantau suhu tubuh klien setiap 6 jam 5. Pantau dan atur suhu ruangan



Rasional 1. Memberikan kehangatan 2. Memberikan kehangatan 3. Mencegah hipotermi 4. Mengetahui perkembangan suhu klien 5. Mencegah hipotermi



2



3



Tujuan : 1. Cuci tangan sebelum Setelah dilakukan dan sesudah melakutindakan keperawatan kan tindakan 1x24 jam tidak terjadi 2. Monitor TTV setiap 6 infeksi pada klien jam sekali Kriteria Hasil :  TTV dalam batas 3. Lakukan perawatan tali pusat normal (N : 100-120x/mnt 4. Jaga lingkungan agar S : 36,5-37,5 O C tetap bersih RR : 40-60 x/menit)  Tidak terjadi tanda- 5. Batasi pengunjung tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa) Tujuan : 1. Fasilitasi kontak ibu Setelah dilakukan dengan bayi seawal tindakan keperawatan mungkin (maks 2 jam 1x24 jam asupan nutrisi setelah lahir ) klien tercukupi. Kriteria Hasil :  Klien dapat menyusui 2. Monitor kemampuan bayi untuk meng-hisap dengan efektif setiap bayi menyusu  Bayi menandakan 3. Anjurkan ibu untuk kepuasan menyusu tidak membatasi bayi  Susu yang di berikan menyusu dapat dihabiskan 4. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan



1. Mencegah penularan mikroorganisme



2. Kenaikan TTV pertanda adanya infeksi 3. Mencegah infeksi



4. Mencegah infeksi 5. Mencegah penularan mikroorganisme 1. Mengurangi kecemasan bayi dan ibu serta melatih refleks rooting dan menghisap 2. Mengetahui keadekuatan menghisap pada bayi 3. Melatih menghisap



refleks



4. Bayi sebaiknya diusahakan untuk menggunakan ASI jika dimungkinkan 5. Nutrisi yang adekuat dari ibu dapat diperoleh 5. Instruksikan ibu untuk bayi melalui ASI



makan bergizi menyusui



makanan selama