Askep Kolelitiasis [PDF]

Citation preview

BAB I KONSEP MEDIS



A. DEFINISI Kolelitiasis adalah pembentukan batu (kalkuli) di dlam kandung empedu atau saluran bilier. Batu terbentuk dari unsur-unsur padat yang memebentuk cairan empedu (Smeltzer dan Bare, 2002)



B. ETIOLOGI 1. Abnormalitas komposisi empedu 2. Statis bilier 3. Inflamasi kandung empedu



C. FAKTOR RESIKO 1. Jenis Kelamin. Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu. 2. Usia. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda. 3. Berat badan (BMI). Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu. 4. Makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.



5. Riwayat keluarga. Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga. 6. Aktifitas fisik. Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi. 7. Penyakit usus halus. Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik. 8. Nutrisi intravena jangka lama. Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.



D. KLASIFIKASI KOLELITIASIS 1. Batu kolesterol: biasanya berukuran besar, soliter, berstruktur bulat atau oval, berwarna kuning pucat dan sering kali mengandung kalsium dan pigmen. Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (pospolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati. 2. Batu pigmen: terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion (bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang). Batu-batu ini cenderung berukuran kecil, multipel, dan berwarna hitam kecoklatan. Batu pigmen berwarna coklat berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu berwarna coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronos (batu semacam ini lebih jarang dijumpai). Batu pigmen akan terbentuk bila pigmen tak terkonjugasi dlam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis, dan infeksi percabangan bilier. 3. Batu campuran: batu ini merupakan campuran antara batu kolesterol dan batu pigmen atau dengan substansi lain (kalsium karbonat, fosfat, garam empedu, dan palmitat), dan biasanya berwarna coklat tua.



E. MANIFESTASI KLINIS 1. Rasa nyeri dan kloik bilier Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan mengalami panas dan mungkin teraba mssa padat pada abdomen. Pasien akan mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kana atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan. Rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual muntah dan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam sesudah makan makanan dalam porsi besar. Kolik bilier di sebabakan oleh kontaksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 20 menit sampai 12 jam. 2. Ikterus Ikterus biasanya terjadi pada obstruksi duktus koleduktus. Akibat obstruksi pengaliran getah empedu kedalam deodenum maka akan terjadi peningkatan kadar empedu dalam darah. Hal ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit. 3. Perubahan warna urin dan feses Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap.feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelebu dan biasanya pekat yang disebut “clay color-ed” 4. Defisiensi vitamin Obstruksi aliran empedu juga menggangu absorpi vitamin yang larut dalam lemak (yaitu vitamin A,D,dan K) karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berjalan lama.defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.bilamana batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat duktus sistikus,kandung empedu akan mengalirkan isinya keluar dan proses inflamasi segera mereda dalam waktu yang relatif singkat.jika batu empedu terus menyumbat saluran tersebut,penyumbatan ini dapat mengakibatkan abses,nekrosis,dan perporasi desertai peritonitis generalisata.



F. PATOFISIOLOGI Gangguan kontraksiG. kandung empedu, spasme sfingter Oddi, hormon kehamilan (perlambatan pengosongan kamdung empedu)



Perubahan sekresi empedu



sekresi empedu jenuh kolesterol dalam hati



Infeksi bakteri dalam saluran empedu



Unsur sel/bakteri, mukus, meningkatkan viskositas empedu



Stasis bilier Endapan kolesterol dalam kandung empedu Supersaturasi progresif



Perubahan unsur kimia



Pengendapan



Batu empedu



Obstruksi duktus sistikus



Distensi kandung empedu



Obstruksi duktus koledukus



Gangguan absorpsi vitamin A, D, E, K.



Penyerapan bilirubin indirek (terkonjugasi) oleh darah



Kolesistitis akut



Kolesistitis kronis



Kolik bilier



Dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, flatulen



Urin gelap



Feses dempul



Gangguan epigastrium: rasa penuh, nyeri, samar kuadran kanan atas Penyerapan bilirubin indirek oleh darah Ruptur kandung empedu Ikterus Peritonitis Pruritus Fundus kandung empedu



H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan sinar X abdomen 2. Ultrasonografi Pemerisaan USG telah menggantikan kolelistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat serta akurat dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. 3. Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografi Dalam



prosedur



ini



preparat



radio



aktif



disuntikan



secara



intravena.preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat disekresikan kedalam sistim bilier.selanjutnya dilakukan pemindaian saluran empedu untuk mendapatkan gambar kandung empedu dan percabangan bilier. 4. Kolesistografi Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji



kemampuan



kandung



empedu



untuk



melakukan



pengisian,memekatkan isinya,berkontraksi serta mengosongkan isinya. Media kontras yang mengandung iodium yang disekresikan oleh hati dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada pasien. Kandung empedu yang normal akan terisi oleh bahan radiopaque ini. Jika terdapat batu empedu,bayangannya akan nampak tampak pada foto rontgen. 5. Pemeriksaan laboratorium a) Darah lengkap:leokositosis sedang(akut) b) Bilirubin dan amilase serum:meningkat c) Enzim hati serum: AST(SGOT);ALT(SGPT);LDH agak meningkat; alkalin fosfat dan 5-nukleotidase:ditandai peningkatan obstruksi bilier. d) Kadar protrombin: menurun bila obstruksi saluran empedu dalam usus menurunkan absorpsi vitamin K. e) Kolangopankreatografi



retrogad



endoskopik(ERCP):memperlihatkan



percabangan bilier dengan kanulasi duktus koleduktus melalui deodenum



f) Kolangiografi transhepetik perkutaeus: pembedaan gambaran dengan fluoroskopi antar penyakit kandung empedu dan kanker penkreas(bila ikterik ada). g) Scen CT: dapat menyatakan kista kandung empedu,dilatasi duktus kandung empedu,dan membedakan antara ikterik obstruksi/non obstruksi. h) Scan hati(dengan sat radioaktif):menunjukan obstruksi per-cabangan bilier i) Foto abdomen (multiposisi): menyatakan gambaran radiologi (klasifikasi) batu empedu, klasifikasi dinding atau pembesaran kandung empedu. j) Foto dada: menunjukkan pernapasaqn yang menyebabkan penyebaran nyeri.



I. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan non bedah a. Farmakologis  Untuk menghancurkan batu: ursodiol/actigal  Efek samping: bersifat hepatotoksik pada fetus sehingga kontra indikasi pada ibu hamil.  Mengurangi konten kolesterol dalam batu empedu: chenodiol/chenix  Untuk mengurangi gatal-gatal: cholestiramine(Questran)  Menurunkan rasa nyeri: analgetik b. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan  Pelarutan batu empedu. Dengan menginfuskan suatu bahan pelerut(mono-oktanoin atau metil



tertierbutil



eter/MTBE)



kedalam



kandung



empedu.dapat



diinfuskan melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu melalui selang atau drain yang dimasukan melalui saluran T tube untuk melarutkan batu  Pengangkatan non bedah Sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan lewat saluran T tube atau lewat fistula yang terbentuk pada



saat insersi T tube,jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus koledokus  Extracorpreal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock waves) Yang diarahkan kepada batu empedu untuk memecah batu tersebut menjadi sejumlah fragmen.



2. Pembedahan a. Kolelistektomi Dalam prosedur ini, kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi. Sebuah drain (penrose) di tempatkan dalam kandung empedu dan di biarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus, dan getah empedu ke dalam kasa absorben. b. Minikolelitektomi Prosedur ini untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4 cm. c. Kolelistektomi laparaskopik Dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui dindingmonoksida untuk membantu pemasangan endoskop. d. Koledokostomi Insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan biasanya dipasang kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Kateter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas. 3. Manejemen diet a. Mengurangi pemasukan makanan selama fase akut b. Pemasangan NGT untuk mengurangi mual dan muntah c. Pembatasan diet lemak terutama pada pasien dengan obesitas.



J. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien kolelitiasis



1. Obstruksi duktus sistikus 2. Kolik bilier 3. Kolesistitis akut 4. Perikolesistitis 5. Peradangan pankreas (pankreatitis) 6. Perforasi 7. Kolesistitis kronis 8. Hydrops (oedema) kandung empedu 9. Empiema kandung empedu 10. Fistel kolesistoenterik 11. Batu empedu sekunder 12. Ileus batu empedu (gallstone ileus)



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN



A. Pengkajian 1. Aktivitas/Istirahat Gejala : kelemahan Tanda : gelisah. 2. Sirkulasi Gejala/Tanda : takikardia, berkeringat. 3. Eliminasi Gejala : perubahan warna urine & feses. Tanda : distensi abdomen, teraba massa pada kuadran kanan atas, urine gelap, pekat, feses warna tanah liat, steatorea. 4. Makanan/Cairan Gejala : anoreksia, mual/muntah, tidak toleran terhadap lemak & makanan pembentukan gas, regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dyspepsia. Tanda : kegemukan, adanya penurunan berat badan. 5. Nyeri/Kenyamanan Gejala : nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan, kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan, nyeri mulai tibatiba & biasanya memuncak dalam 30 menit. Tanda : nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan, tanda Murphy positif. 6. Pernapasan Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan, penapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangkal. 7. Keamanan Tanda : demam, menggigil, ikterik, dan kulit berkeringat & gatal (pruritus), kecendrungan perdarahan (kekurangan vit.K).



8. Penyuluhan dan Pembelajaran Gejala : kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu, adanya kehamilan/melahirkan ; riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah. 9. Pemeriksaan Diagnostik a. Darah lengkap : Leukositis sedang (akut). b. Billirubin & amilase serum : meningkat. c. Enzim hati serum-AST (SGOT) : ALT (SGOT), LDH : agak meningkat, alkalin fosfat & S-nukleotidase, ditandai pe obstruksi bilier. d. Kadar protombin : menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorpsi vit. K. e. Ultrasound : menyatakan kalkuli & distensi empedu/duktus empedu. f. Kolangiopankreatografi



retrograd



endoskopik



:



memperlihatkan



percabangan bilier dengan kanulasi duktus koledukus melalui duodenum. g. Kolangiografi transhepatik perkutaneus : pembedaan gambaran dengan fluoroskopi antara penyakit kandung empedu & kanker pangkreas. h. CT-Scan : dapat menyatakan kista kandung empedu. i. Scan hati : menunjukkan obstruksi percabangan bilier. 10. Prioritas Keperawatan a. Menghilangkan nyeri & meningkatkan istirahat. b. Mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit. c. Mencegah komplikasi. d. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis. 11. Tujuan Pemulangan a. Nyeri hilang. b. Homeostasis meningkat. c. Komplikasi dicegah/minimal. d. Proses penyakit, prognosis & program pengobatan dipahami.



B. Diagnosa & Intervensi Keperawatan 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis. Hasil yang diharapkan : a. Melaporkan nyeri hilang. b. Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individual. Intervensi : Mandiri a. Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik). Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi. b. Catat respon terhadap obat, dan laporkan pada dokter bila nyeri hilang. Rasional : nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut. c. Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman. Rasional : tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah. d. Control suhu lingkungan. Rasional : dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan ketidaknyamanan kulit. e. Dorong menggunakan tehnik relaksasi, contoh : bimbingan imajinasi, visualisasi, latihan nafas dalam, berikan aktivitas senggang. Rasional : meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping. f. Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering.



Rasional : membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri. Kolaborasi g. Pertahankan status puasa, masukan/pertahankan penghisap NG sesuai indikasi. Rasional: membuang sekkret gaster yang merangsang pengeluaran kolesistokinin dan kontraksi kandung empedu. h. Berikan obat antikolinergik sesuai indikasi. Rasional : menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam manajemen nyeri. i. Berikan terapi sedatif, contoh: fenobarbital. Rasional:



meningkatkan



istirahat



dan



merilekskan



otot



halus,



menghilangkan nyeri. j. Berikan terapi relaksan otot halus, contoh: papaverin (pavabid); nitrogliserin, amil nitrat. Rasional: menghilangkan spasme duktus k. Berikan terapi antibiotic sesuai indikasi Rasional: untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamasi l. Siapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi Rasional: kolesistektomi dapat diindikasikan sehubungan dengan ukuran batu dan derajat kerusakan jaringan/adanya nekrosis.



2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui gaster, muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster. Hasil yang diharapkan : a. Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil. b. Membrane mukosa lembab. c. Turgor kulit baik. d. Pengisian kapiler baik. e. Mengeluarkan urin cukup dan f. Tak ada muntah.



Intervensi : Mandiri a. Pertahankan masukan dan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan,



peningkatan berat jenis urin, nadi perifer, dan pengisian



kapiler. Rasional : memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian. b. Awasi



tanda/gejala



peningkatan/berlanjutnya



mual/muntah,



kram



abdomen, kelemahan, kejang, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif, atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan. Rasional : muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan deficit natrium, kalium, dan klorida. c. Hindarkan dari lingkungan yang berbau. Rasional : menurunkan rangsangan pada pusat muntah. d. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut ; berikan minyak. Rasional: menurunkan kekeringan membrane mukosa, menurunkan risiko perdarahan oral. e. Gunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada bekas suntikan lebih lama dari biasanya. Rasional : menurunkan trauma, risiko perdarahan/pembentukan hematom. f. Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus-menerus pada sisi



injeksi,



mimisan,



perdarahan



gusi,



ekimosis,



ptekie,



hematemesis/melena. Rasional : protombin darah menurun dan waktu koagulasi memanjang bila aliran empedu terhambat, meningkatkan risiko perdarahan/hemoragik. Kolaborasi g. Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan. Rasional : menurunkan sekresi dan motilitas gaster. h. Masukkan slang NG hubungkan ke penghisap dan pertahankan sesuai indikasi Rasional: memberikan istirahat pada traktus GI (Gastro Intestinal). i. Berikan antiemetik



Rasional: menurunkan mual dan mencegah muntah j. Berikan cairan IV , elektrolit Rasional:



mempertahankan



volume



sirkulasi



dan



memperbaiki



ketidakseimbangan.



3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah, dyspepsia, nyeri, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu). Hasil yang diharapkan : a. Melaporkan mual/muntah hilang. b. Menunjukkan kemajuan mencapai berat badan atau mempertahankan berat badan individu yang tepat. Intervensi : Mandiri a. Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak bergerak. Rasional: tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas. b. Timbang BB setiap hari. Rasional : mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi. c. Konsul



tentang



kesukaan/ketidaksukaan



pasien,



makanan



yang



menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai. Rasional : melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan. d. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. Rasional : untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual. e. Jaga kebersihan oral sebelum makan. Rasional : mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan. f. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. Rasional : membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen, mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi.



Kolaborasi g. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi. Rasional : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat. h. Mulai diet cair rendah lemak setelah slang NG dilepas. Rasional: pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandungan empedu dan nyeri. i. Berikan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas, dan makanan/minuman tinggi lemak Rasional: memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung empedu.



4. Kurang Pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. Hasil yang diharapkan : a. Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan, prognosis. b. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Intervensi : Mandiri a. Berikan penjelasan/alasan tes dan persiapannya. Rasional : informasi menurunkan cemas, dan rangsangan simpatis. b. Kaji



ulang proses



penyakit/prognosis,



diskusikan



perawatan



dan



pengobatan, dorong pertanyaan, ekspresikan masalah. Rasional : memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan



berdasarkan informasi. Komunikasi efektif dan dukungan



turunkan cemas dan tingkatkan penyembuhan. c. Diskusikan program penurunan berat badan bila diindikasikan. Rasional : kegemukan adalah fakor risiko yang dihubungkan dengan kolesistitis, dan



penurunan berat badan menguntungkan dalam



manajemen medik terhadap kondisi kronis.



d. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan/minuman tinggi lemak (contoh : susu segar, es krim, mentega, makanan gorengan, kacang polong, bawang, minuman karbonat), atau zat iritan gaster (contoh : makanan pedas, kafein, sitrun). Rasional : mencegah/membatasi terulangnya serangan kandung empedu.



DAFTAR PUSTAKA



Doengoes, M.E, MF, Geissler, Ac. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta. Mansjoer A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Prince, Sylvia dan Lorrane ,Wilson. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta: EGC. Smeltzer, SC. & Bare, BG. (2002). Keperawatan medikal bedah. EGC : Jakarta. Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK-UNHAS Nama Mahasiswa



: Putri Fathonah



Nim



: C121 12 636



INFORMASI UMUM Nama



: Ny. J



Usia



: 40 tahun



Tanggal Lahir



: 8 Agustus 1974



Jenis Kelamin : Perempuan



Suku Bangsa



: Bugis



Tanggal Masuk: 12 Maret 2014



Waktu pengkajian



: 18 Maret 2014



Dari



Alamat



: Jl. Jendral Sudirman No.64



Sumber Informasi



: Pasien, Keluarga dan status pasien



Diagnosa medis



: Ikterus Obstruksi



Alasan Masuk RS



: Mata berwarna kuning dialami sejak ± 4 bulan sebelum masuk



: IRD



RS. Kuning mula-mula hanya pada mata kemudian menjalar ke seluruh tubuh disertai rasa gatal. Klien juga merasakan nyeri pada perut sebelah kanan atas yang dirasakan ± 10 hari sebelum masuk RS dengan skala nyeri 5. Nyeri dirasakan tidak terus menerus. Riwayat BAK dengan urin berwarna teh pekat. Keluhan saat sekarang: Klien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan atas, dengan skala nyeri 5. Nyeri dirasakan tidak terus menerus dan rasanya seperti ditusuk-tusuk. Riwayat kes. masa lalu: Klien pernah masuk RS pada bulan Desember 2013 karena sakit kuning.



AKTIVITAS ISTIRAHAT Gejala (subjektif) Pekerjaan



: Petani



Aktivitas/hobi : memasak



Aktivitas



: terbatas, mudah lelah



Waktu luang : Kumpul dengan keluarga



Perasaan bosan atau tidak puas: klien mengatakan sudah capek dan bosan tinggal di RS Keterbatasan karena kondisi : Tidak ada Tidur jam



: 24.00-05.00



Tidur siang



:-



Kebiasaan tidur



: Tidak ada



Insomnia



: ya



Yang berhubungan dengan : ketidaknyamanan



Rasa segar saat bangun: Tidak Lain-lain



: Klien sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali



Tanda (objektif) Respon terhadap aktivitas yang teramati: Klien dibantu sebagian oleh keluarga saat beraktivitas Kardiovaskuler: TD : 110/80 mmHg



Pernapasan : 20x/menit



Status mental : Baik, sadar penuh (compos mentis) Pengkajian neuromuscular



: Tidak ada masalah



Tremor



: Tidak ada



Rentang Gerak



: Aktif



Deformitas



: Tidak ada



Kekuatan : 5



5



5



5



SIRKULASI Gejala (subjektif) Riwayat tentang Hipertensi



: Tidak ada



Masalah jantung



: Tidak ada



Demam rematik



: Tidak ada



Edema mata kaki



Phlebitis



: Tidak ada



Penyembuhan Lambat : tidak ada



Klaudikasi



: Tidak ada



Ekstremitas



: Tidak Ada



Kebas



: Tidak Ada



Batuk hemoptisis



: Tidak ada



Perubahan frekuensi/jumlah urine



Kesemutan : Tidak ada



: Tidak ada



Tanda (Objektif) TD



: Ka dan Ki: Baring/duduk/berdiri



Nadi



: 84 x/menit



Nadi (Palpasi): karotis Jugularis



: tidak ada



: 110/80 mmHg



Gap Auskulatsi



: Tidak terkaji



:-



Temporal



:-



:-



Radialis



: 84x/menit



Femoralis



:-



Popliteal



Postibial



:-



Dorsalis Pedis: -



Jantung (palpasi)



: Teraba apeks cordis



Getaran



: Tidak ada



:-



Dorongan



: Tidak terkaji



Frekuensi



: 84x/mnt



Friksi Gesek : Tidak ada



Murmur



: Tidak ada



Bunyi napas



Desiran vaskuler: Tidak ada



Bunyi Jantung : I dan II murni Irama : Reguler Kualitas



: Baik



: Vesikuler



Distensi Vena Jugularis : Tidak ada Ekstremitas



:



Suhu : hangat



Pengisian kapiler



: < 2 detik



Tanda Hoffman’s



: Tidak ada



Abnormalitas kuku



: Tidak ada



: agak kuning



Penyebaran/kualitas rambut : Rambut lebat, tidak mudah tercabut, bersih, Warna



: hitam



Membran Mukosa : Baik



Bibir : lembab



Punggung Kuku



: Baik



Konjungtiva : anemis



Sklera : ikterik



Diaphoresis



: tidak ada



INTEGRITAS EGO Gejala (subjektif) Faktor stress



: belum bisa menjalani operasi



Cara menangani stress



: Tidak ada



Masalah-masalah finansial



: Pembiayaan ditanggung oleh Jamkesmas



Status hubungan



: Kawin



Faktor-faktor budaya



: Tidak terkaji



Agama



: Islam



Kegiatan Keagamaan : tidak ada



Gaya hidup



: tidak terkaji



Perubahan terakhir



Perasaan-perasaan



: cemas dan tidakberdaya : keadaan sekarang membuat



klien hanya bisa berdoa Keputusasaan



: Tidak ada



: tidak ada



Tanda (objektif) Status emosional : Tenang



: klien nampak tenang dan dapat menerima keadaannya



Cemas



: Ada



Marah



: Tidak ada



Menarik diri : Tidak ada



Takut : Sedikit ada rasa takut



Mudah tersinggung



: Tidak ada



Tidak sabar



Euforik



: Tidak ada



: Tidak ada



Respon-respon fisiologik yang terobservasi : Tidak ada



ELIMINASI Gejala (Subjektif) Pola (BAB)



: 2 hari sekali



Penggunaan laksatif : Tidak ada Karakter Feses



: Kuning



BAB terakhir



: kemarin



Riwayat perdarahan : Tidak ada



Hemoroid



: Tidak dikaji



Konstipasi



: Tidak ada



Diare



: Tidak ada



Pola BAK



: 4-5 kali sehari



Inkonteninsia/kapan : Tidak ada Dorongan



: Tidak ada



Frekuensi



: 4-5 kali sehari



Retensi



: Tidak ada



Karakter urine :Kuning



Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK



: Tidak ada



Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih



: Tidak ada



Penggunaan diuretic



: Tidak ada



Tanda (objektif) Abdomen



: Nyeri tekan : ada



Lunak/keras



Massa



: Tidak ada



Ukuran/lingkar perut : 104 cm



Bising usus



: Tidak ada



Hemoroid



Perubahan kandung kemih



: Tidak ada



BAK terlalu sering



: Tidak ada



: keras, distensi abdomen



: Tidak terkaji



MAKANAN / CAIRAN Gejala (subjektif) Diit biasa (tipe) : Diet TKTP rendah lemak Jumlah makanan per hari: 3x/hari porsi dihabiskan setengah Makan terakhir/masukan



: Nasi+Sayur+lauk



Kehilangan selera makan



: Nafsu makan kurang baik



Nyeri ulu hati/salah cerna



: Ada



Yang berhubungan dengan



: Batu empedu



Disembuhkan oleh



: obat dari dokter



Alergi/Intoleransi makanan



: Tidak ada



Masalah-masalah mengunyah/menelan: Tidak ada Gigi



: belum ada gigi tanggal



Berat badan sekarang



: 49 kg



Perubahan berat badan



: Ada, berat badan sebelumnya 55 kg



Penggunaan diuretic



: Tidak ada



Tanda (objektif) Berat badan sekarang : 49 kg



Tinggi badan: 158 cm



Bentuk badan



: ideal (IMT=19)



Turgor kulit



: Baik



Kelembaban/kering membrane mukosa



: Baik/lembab



Edema : Umum



: Tidak ada



Dependen



: Tidak ada



: Tidak ada



Asites



: Tidak ada



Periorbital



Distensi v. jugularis : Tidak ada Pembesaran tiroid



: Tidak ada



Halitosis



: Tidak ada



Hernia/massa : tidak ada



Kondisi gigi/gusi



: Belum ada yang tanggal



Penampilan lidah



: Kotor



Membrane mukosa



: Lembab



Bising usus



: Tidak ada



Bunyi napas



: Vesikuler



Urine S/A atau Kemstiks



:



PERAWATAN DIRI Gejala (Subjektif) Aktivitas sehari-hari : Klien dibantu sebagian dalam pemenuhan ADLnya Tergantung/mandiri



: mandiri



Mobilitas



: mandiri



Makan



Hygiene



: Mandiri



Berpakainan : Mandiri



Toileting



: Mandiri



Waktu mandi yang diinginkan



: Pagi hari



Pemakaian alat bantu/prostetik



: Tidak ada



Bantuan diberikan oleh



: keluarga



: Mandiri



Tanda (Objektif) Penampilan umum



: Klien nampak bersih



Cara berpakaian



: Rapi



Kebiasaan pribadi



: Tidak ada



Bau badan



: Tidak ada



Kondisi kulit kepala



: cukup Bersih



Adanya kutu



: Tidak ada



NEUROSENSORI Gejala (subjektif) Rasa ingin pingsan/pusing



: Tidak ada



Sakit kepala



: Tidak ada



Lokasi nyeri : Perut kanan atas



Frekuensi



: Tidak menentu



Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) : Tidak ada Stroke (gejala sisa) Kejang



: tidak ada



Frekuensi



: Tidak ada



: Tidak ada Tipe



Status postikal : Tidak ada Mata : Kehilangan penglihatan



: Tidak ada



Aura



: Tidak ada



Cara mengontrol: Tidak ada : tidak ada



Pemeriksaan terakhir



: tidak pernah



Epistaksis



: tidak ada



Tanda (Objektif) Status mental



: Baik, stabil



Terorientasi/disorientasi



: Waktu : Dapat berorientasi terhadap waktu Tempat :Dapat berorientasi terhadap tempat/lokasi Orang



: Dapat berorientasi terhadap Orang



Kesadaran : Letargi : Tidak ada Stupor



: Tidak ada



Kooperatif : Ya Delusi



Koma : Tidak ada Menyerang : Tidak ada



: Tidak ada



Halusinasi : Tidak ada Afek (gambarkan) : Tidak ada Memori : Saat ini : tidak ada perubahan



Yang lalu : Daya ingat baik



Kaca mata



: Tidak ada



Kontak lensa : Tidak ada



Alat bantu dengar



: Tidak ada



Ukuran/ reaksi pupil



: Tidak terkaji



Facial drop



: Tidak ada



Menelan : Baik



Genggaman tangan/lepas



: Ka;ki : Baik/maksimal



Postur : Normal



Reflex tendon dalam



: Bisep dan trisep Normal



Paralisis : Tidak ada



NYERI/KETIDAKNYAMANAN Gejala (Subjektif) Lokasi : Klien mengatakan rasa nyeri pada perut kuadran kanan atas Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : skala 5, frekuensi: tidak menentu Kualitas : Tajam, rasanya seperti rasa tertusuk-tusuk Durasi : 5-8 detik



Penjalaran : tidak ada



Faktor-faktor pencetus: Tidak ada Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : Tidak ada



Tanda (Objektif) Mengerutkan muka



: ya



Menjaga area yg sakit : ya



Respon emosial



: Tidak ada



Penyempitan focus



: Tidak ada



PERNAPASAN Gejala (Subjektif) Dispnue yang berhubungan dengan batuk/sputum



: Tidak ada



Riwayat bronchitis



: Tidak ada



Asma



: Tidak ada



Tuberculosis



: Tidak ada



Emfisema



: Tidak ada



Penumoni kambuhan : Tidak ada Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada Perokok



: Pak/hari



Lama dalam tahun



: Tidak : Tidak ada



Penggunaan alat bantu pernapasan : Tidak ada



Oksigen : Tidak ada



Tanda (Objektif) Pernapasan



: Vesikuler



Simetris



Frekuensi : 20x/menit Kedalaman: Normal : Ya



Penggunaan otot-otot asesoris: Tidak ada Napas cuping hidung



: Tidak ada



Fremitus



: Normal



Bunyi napas



: Tidak ada bunyi nafas tambahan



Egofani



: Tidak ada



Sianosis



: Tidak ada



Jari tubuh : lengkap, CRT < 2 detik



Karakteristik sputum : Tidak ada Fungsi mental/gelisah : Baik, tidak gelisah



KEAMANAN Gejala (Subjektif) Alergi/sensitivitas



: Tidak ada



Reaksi



: tidak ada



Perubahan system imun lainnya



: Pruritus



Penyebab



: peningkatan



garam empedu Riwayat penyakit hubungan seksual (tangga/tipe) : tidak pernah Perilaku resiko tinggi



: Tidak ada



Pemeriksaan : Tidak pernah



Tranfusi darah/jumlah



: ya, PRC 2 bag



Gambaran reaksi



: Tidak ada reaksi alergi



Kapan



: 16 Maret



Riwayat cedera kecelakaan



: Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan



Fraktur/dislokasi



: Tidak ada



Arthritis/sendi tak stabil



: Tidak ada



Masalah punggung



: Tidak ada



Perubahan pada tahi lalat



: Tidak ada



Pembesaran nodus



: Tidak ada



Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada Protese : Tidak ada



Alat ambulatory



: Tidak ada



Tanda (Objektif) Suhu tubuh



: 36,5oC



Integritas kulit



: Kurang baik, banyak bekas luka



Jaringan parut



: Tidak ada



Kemerahan



: Tidak ada



Laserasi



: Tidak ada



Ulserasi



: Tidak ada



Ekimosis



: Tidak ada



Lepuh



: Tidak ada



Luka bakar (derajat/persen): Tidak ada



Drainase



: Tidak ada



Kekuatan umum



:5



Tonus otot



: Baik



Cara berjalan



: Normal



ROM



: aktif



Parestesia/paralisis



: Tidak ada



Diaforesis



: Tidak ada



SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL) Aktif melakukan hubungan social



: Ya



Penggunaan kondom



: Tidak



Masalah-masalah/kesulitan seksual



: Tidak terkaji



Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat



: Tidak terkaji



Wanita Gejala (Subjektif) Usia menarke : Durasi



15 tahun



:



Periode menstruasi terakhir Menopause



:



Belum



:



Lamanya siklus



:



6 hari



rabas vagina :



Tidak terkaji



Berdarah antara periode : Tidak ada



Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mamogram : Tidak pernah PAP Smear terakhir



: Tidak pernah



INTERAKSI SOSIAL Gejala (Subjektif) Status perkawinan



: Kawin



Lama : 23 tahun



Hidup dengan



: Suami dan anak-anaknya



Masalah-masalah/stres



: Tidak ada



Keluarga besar



: Ya



Orang pendukung lain



: Menantu



Peran dalam struktur keluarga



: Istri



Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: Tidak ada Perubahan bicara



: Tidak ada



Penggunaan alat bantu komunikasi



: Tidak ada



Adanya laringektomi



: Tidak ada



Tanda (Objektif) Bicara



: Jelas



Tidak dapat dimengerti



: ya



Tak jelas



: Tidak ada



: Tidak ada



Afasia



: Tidak ada



Pola bicara tidak biasa/kerusakan



: Tidak ada



Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada Komunukasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Ya Pola interaksi keluarga (perilaku)



: baik, kooperatif pada setiap tindakan perawatan



klien



PENYULUHAN/PEMBELAJARAN Gejala (Subjektif) Bahasa dominan (khusus)



: Bahasa Indonesia



Tingkat pendidikan



: SMP



Ketidakmampuan belajar (khusus)



: Tidak ada



Keterbatasan kognitif



: Tidak ada



Melek huruf



: Ya



Keyakinan kesehatan/yg dilakukan: Ya Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti: dampak dari agama/cultural yang dianut



: Klien pasrah dan berserah diri.



Faktor resiko keluarga



: Tidak ada



Diabetes



: Tidak ada



Tuberkulosis : Tidak ada



Penyakit jantung



: Tidak ada



Stroke



: Tidak ada



TD tinggi



: Tidak ada



Epilepsi



: Tidak ada



Penyakit ginjal



: Tidak ada



Kanker



: Tidak ada



Penyakit jiwa



: Tidak ada



Lain-lain



: Tidak ada



Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir): Obat



Dosis



Waktu



Vip albumin



2 cap



3 kali/hari



1 amp/im



tiap 3 hari



Vit.K



Diminum teratur ya



Tujuan meningkatkan albumin



ya membantu proses pembekuan darah



RL IVFD 28 tetes/menit



Obat-obat tanpa resep : Obat-obat bebas



: tidak ada



Obat-obat jalanan



: Tidak ada



Perokok tembakau



: Tidak



Tembakau



: tidak



Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi): tidak ada Diagnose saat masuk ke dokter



: Ikterus Obstruksi



Alasan dirawat per pasien



: Operasi pengangkatan batu empedu



Riwayat keluhan terakhir



: Nyeri perut kanan atas



Bukti kegagalan untuk perbaikan



: Belum terbukti



Pemerikasaan fisik lengkap berikutnya: Pertimbangan Rencana Pulang 1. Tanggal pulang yang diantisipasi



: Belum ada kepastian pulang



2. Sumber-sumber yang tersedia, Orang



: Keluarga



Keuangan



: Jamkesmas



3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : kekambuhan penyakit 4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Penyiapan makanan : Mandiri



Berbelanja



: Mandiri



Transportasi



: Mandiri



Ambulansi



: Mandiri



Obat/terapi IV



: Mandiri



Pengobatan



: mandiri



Perawatan luka



: Dibantu



Peralatan



: Mandiri



Bantuan perawatan diri (khusus): personal hygiene : Mandiri



Pemeriksaan Diagnostik Tanggal 17 Maret 2014 Jenis



Hasil



Satuan



Nilai rujukan



WBC



11,71



1o^3/UL



4,00-10,0



RBC



3,36



10^6/UL



4,00-6,00



HGB



8,9



g/dl



12,0-16,0



HCT



26,6



%



37,0-48,0



MCV



79,2



fL



80,0-97,0



MCHC



33,5



g/dl



31,5-35,0



MCH



26,5



pg



26,5-33,5



RDW-SD



70,2



fL



37,0-54,0



RDW-CV



25,3



%



10,0-15,0



PDW



12,0



fL



10,0-18,0



MPV



10,5



fL



6,50-11,0



PLCR



30,1



%



13,0-43,0



PCT



0,67



%



0,15-0,50



NEUT



9,46



10^3/UL



52,0-75,0



Albumin



2,7



g/dl



3,5-5,0



Kesan: Lekositosis, Anemia mikrositik hipokrom, trombositosis, hipoalbumin



B. KLASIFIKASI DATA Data Subjektif: -



Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas



-



Klien mengeluh nafsu makan berkurang



-



Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg



-



Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali



-



Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun



-



Klien tidur malam jam 24.00-05.00



-



Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi



Data Objektif: -



Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium)



-



Wajah nampak meringis bila nyeri timbul



-



Distensi abdomen



-



Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84x/mnt, Suhu : 36,5oC, Pernafasan : 20x/mnt



-



P: -



-



Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik



-



R:dirasakan di daerah perut kanan atas



-



S: skala 5



-



T: hilang timbul



-



Porsi makan dihabiskan setengah



-



BB sekarang 49 kg



-



Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC



-



Hasil Lab tgl 17 Maret HGB 8,9 g/dl HCT 26,6 % Albumin 2,7 g/dl



-



Konjungtiva anemis



-



Klien nampak cemas



ANALISA DATA



Nama Pasien : Ny. J



Nama Mahasiswa



: Putri Fathonah



Usia



: 40 tahun



NIM



: C 121 12 636



Ruang



: Digestiv



No 1.



Data Masalah Data Subjektif Nyeri Akut - Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas Data Objektif - Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium) - Wajah nampak meringis bila nyeri timbul - Distensi abdomen - Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5oC Pernafasan : 20x/mnt - P: - Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik - R:dirasakan di daerah perut kanan atas - S: skala 5 - T: hilang timbul



2.



Data Subjektif Ketidakseimbangan nutrisi - Klien mengeluh nafsu makan agak kurang dari kebutuhan tubuh berkurang - Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg Data Objektif - Porsi makan dihabiskan setengah - BB sekarang 49 kg - Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC - Hasil Lab tgl 20 Maret HGB 8,9 g/dl HCT 26,6 % Albumin 2,7 g/dl



3.



Data Subjektif Insomnia - Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali - Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun - Klien tidur malam jam 24.00-05.00 Data Objektif - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 84x/mnt - Konjungtiva anemis



4.



Data Subjektif Ansietas - Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi Data Objektif - Klien nampak cemas - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 84x/mnt



5.



6.



Faktor resiko: Resiko kerusakan integritas kulit zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan Faktor resiko:



Resiko intoleransi aktivitas



- kelemahan - adanya masalah sirkulasi



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri, anoreksia, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu) 3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik 4. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan



5. Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan



6. Resiko intoleransi aktivitas dengan faktor resiko kelemahan, adanya masalah sirkulasi



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien Diagnosa



No. 1.



: Ny. J : Ikterus Obstruksi



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis. , ditandai dengan: Data Subjektif - Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas Data Objektif - Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium) - Wajah nampak meringis bila nyeri timbul - Distensi abdomen - Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5oC Pernafasan : 20x/mnt - P: - Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik - R:dirasakan di daerah perut kanan atas - S: skala 5 - T: hilang timbul



Ruang : KM. 2 Ruang Digestiv Jenis Kelamin : Perempuan



TUJUAN/SASARAN Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari Nyeri klien berkurang Kriteria hasil:  Klien mengatakan nyeri berkurang  Skala nyeri 0-3  Ekspresi wajah Rileks  Klien tidak gelisah  Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individual.  TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg N : 60-100 x/menit RR : 16-20 x/menit S : 36,5-37,5oC



INTERVENSI 1.



2. 3. 4.



5.



6.



7. 8. 9.



Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik). Kaji vital sign Bantu mencari posisi senyaman mungkin Lakukan manajemen nyeri (Non farmakologis), antara lain :  Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung  Ajarkan teknik relaksai pernapasan dalam  Terapkan teknik distraksi pada saat nyeri Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri hebat yang tidak dapat dikontrol Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering. Berikan obat antikolinergik sesuai indikasi. Berikan terapi antibiotic sesuai indikasi Siapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi



RASIONAL 1.



Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi. 2. Menentukan keadaan pasien dalam batas normal 3. Untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot dan untuk mendistribusikan kembali tekana dalam tubuh 4. Merupakan bentuk tindakan mandiri perawat mengatasi nyeri nonfarmakologi dan noninvasif :  Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri ekternal dan pembatasan pengunjung akan meningkatkan ketersediaan O2 yang cukup di ruangan  Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan  Pengalihan perhatian dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri 5. Agar pasien mendapat pertolongan segera 6. Membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri. 7. Menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus



No.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN/SASARAN



INTERVENSI



RASIONAL dan membantu dalam manajemen nyeri.



8. Untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamasi



9. Kolesistektomi dapat diindikasikan sehubungan 2.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri, anoreksia, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu), ditandai dengan: Data Subjektif: - Klien mengeluh nafsu makan agak berkurang - Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg Data Objektif: - Porsi makan dihabiskan setengah - BB sekarang 49 kg - Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC - Hasil Lab tgl 20 Maret HGB 8,9 g/dl (N: 12,0-16,0 g/dl) HCT 26,6 % (N: 37,0-48,0%) Albumin 2,7 g/dl



3.



Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik, ditandai dengan: Data Subjektif - Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan



Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, masalah nutrisi klien teratasi, dengan kriteria hasil - Nafsu makan baik - Porsi makan mulai dihabiskan - Dapat mempertahankan BB - Mentoleransi diet yang dianjurkan - Nilai laboratorium dalam batas normal HGB 12,0-16,0 g/dl HCT 37,0-48,0 % Albumin 3,5-5,0 g/dl



1. 2. 3.



4.



5. 6. 7. 8. 9.



Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, pola tidur klien kembali normal, dengan kriteria hasil:  Junlah jam tidur



1.



2.



Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak bergerak. Timbang BB setiap hari. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. Jaga kebersihan oral sebelum makan. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi. Mulai diet rendah lemak Berikan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas, dan makanan/minuman tinggi lemak Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (nyeri/ketidaknyamanan atau faktorfaktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur klien Hindari suara keras dan penggunaan



1. 2. 3.



4. 5. 6.



7. 8. 9.



1. 2. 3.



dengan ukuran batu dan derajat kerusakan jaringan/adanya nekrosis. Tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas. Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi. Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan. untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual. mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan. membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen, mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi. berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat. pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandungan empedu dan nyeri. memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung empedu.



Untuk mengetahui masalah tidur klien dan penyebabnya. memudahkan klien untuk tidur Dengan teridentifikasinya faktor penyebab kurang tidur, maka faktor penyebabnya dapat diminimalisir



No.



DIAGNOSA KEPERAWATAN susah untuk tidur kembali - Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun - Klien tidur malam jam 24.0005.00 Data Objektif - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 84x/mnt - Konjungtiva anemis



TUJUAN/SASARAN



  



(sedikitnya 5 jam/hari untuk orang dewasa) Perasaan segar setelah bangun tidur Terbangun di waktu yang sesuai TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmHg N : 60-100 x/menit



INTERVENSI



3.



4. 5.



6.



4.



Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan, ditandai dengan: Data Subjektif - Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi Data Objektif - Klien nampak cemas - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 84x/mnt



Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, kecemasan klien dapat hilang/berkurang dan klien dapat mengontrol kecemasan, dengan kriteria hasil:  Dapat mengidentifikasi, verbalisasi, dan mendemonstrasikan teknik menurunkan kecemasan.  Menunjukkan postur, ekspresi wajah, perilaku, tingkat aktivitas yang



1. 2.



3. 4. 5.



6. 7. 8.



RASIONAL



lampu terang saat tidur malam, 4. ciptakan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan. Bantu klien untuk mengidentifikasi 5. faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur, seperti 7. ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan dan konflik. Anjurkan klien untuk mandi dengan air hangat di sore hari. Berikan dan lakukan tindakan kenyamanan seperti masase, pengaturan posisi dan sentuhan afektif Berikan waktu tidur siang, jika diperlukan kaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya Berikan dorongan terhadap tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul. Berikan privacy dan lingkungan yang nyaman. Batasi staf perawat/petugas kesehatan yang menangani pasien. Observasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan. Temani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul. Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya Hindari konfrontasi dengan pasien.



1. 2. 3.



Mandi air hangat dapat melancarkan aliran darah, sehingga klien merasa lebih segar sebelum pergi tidur Masase,pengaturan posisi dan sentuhan merupakan pengantar yang baik sebelum tidur untuk memenuhi kebutuhan tidur klien



Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien Untuk mengurangi rasa cemas privacy dan lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rasa cemas. 4. Untuk dapat lebih memberikan ketenangan. 5. Untuk mendeteksi dini terhadap masalah 6. Untuk mengurangi rasa cemas 7. Kemampuan pemecahan masalah pasien meningkat bila lingkungan nyaman dan mendukung diberikan. 8. Untuk mengurangi ketegangan pasien 9. Informasi yang diberikan dapat membantu mengurangi kecemasan/ansietas 10. Untuk menghindari kemungkinan yang tidak diinginkan 11. Untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan pasien 12. Untuk mengurangi ketergantungan pasien



No.



5.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan



TUJUAN/SASARAN



INTERVENSI



RASIONAL



menggabmbar 9. Berikan informasi tentang program 13. Untuk meningkatkan harga diri pasien. kecemasan menurun aktivitas pengobatan dan hal-hal yang lain menggambarkan yang kecemasanmenurun. mencemaskan pasien.  Mampu mengidentifikasi dan 10. Lakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan verbalisasi penyebab komunikasi terapeutik. cemas. 11. Anjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan. 12. Berikan dorongan pada pasien bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan harga dirinya sesuai dengan kondisi penyakit. 13. Hargai setiap pendapat dan keputusan pasien. Setelah dilakukan 8. Gunakan air mandi hangat. Hindari 1. Mencegah kulit kering berlebihan. Memberikan perawatan selama 3-4 sabun alkali. Berikan minyak penghilangan gatal hari, kondisi kulit klien kalamin sesuai indikasi 2. Menurunkan potensial cedera kulit tidak mengalami 9. Anjurkan menggunakan buku-buku 3. Bermanfaat dalam meningkatkan tidur dengan kerusakan, dengan jari untuk menggaruk bila tidak menurunkan iritasi kulit kriteria hasil: terkontrol. Pertahankan kuku jari 4. Meminimalkan stres psikologis sehubungan dengan 1. Menunjukkan terpotong pendek pada pasien. perubahan kulit jaringan/kulit utuh, Anjurkan melepas pakaian ketat, 5. Menghilangkan gatal bebas ekskoriasi berikan seprei katun lembut. 2. Melaporkan penurunan 10. Berikan masase pada waktu tidur pruritus/lecet 11. Hindari komentar tentang penampilan pasien 12. Berikan obat seusai indikasi  Antihistamin, contoh metdilazin (taracyl); difenhidramin (benadryl)



No. 6.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko intoleransi aktivitas dengan faktor resiko kelemahan, adanya masalah sirkulasi



TUJUAN/SASARAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3-4 hari, klien dapat menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, dengan kriteria hasil: Bebas dari keletihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari



INTERVENSI



RASIONAL



1. Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan 2. Kaji TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas 3. Berikan lingkungan tenag. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan 4. Ubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing 5. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkin pasien untuk melakukannya sebanyak mungkin 6. Gunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas 7. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi



1. mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan 2. manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan 3. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru 4. Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera 5. membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila pasien melakukan sendiri 6. Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasin penyimpangan energi dan mencegah kelemahan 7. Regangan/stres kardiopulmonal berlebiahn/stres dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan.



CATATAN PERKEMBANGAN DX 1



TGL 18 Maret 2014



JAM 11.00



11.15



1.



2. 3.



11.20



11.25



11.25



4.



5.



6.



7.



IMPLEMENTASI Mengobservasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik). Hasil: Nyeri pada perut kanan atas, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul Mengkaji vital sign Hasil: TD: 110/80mmHg, N:84x/menit, S:36,50C, R:20x/menit Membantu mencari posisi senyaman mungkin Hasil: Posisi telentang Melakukan manajemen nyeri (Non farmakologis), antara lain :  Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung  Ajarkan teknik relaksai pernapasan dalam  Terapkan teknik distraksi pada saat nyeri Hasil: Nyeri terkontrol sebagian menganjurkan klien untuk melaporkan nyeri hebat yang tidak dapat dikontrol Hasil : Klien berusaha kooperatif atas segala tindakan perawatan yang akan dilakukan. menyeediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering. Hasil : Klien menceritakan tentang kondisi penyakitnya Menyiapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi Hasil: Klien belum bisa operasi karena Hb masih rendah



EVALUASI 18 Maret 2014 jam 12.00 S: - Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas agak berkurang dengan teknik nafas dalam O: - TD: 110/80 mmHg, - N:84x/menit, - S:36,50C, - R: 20x/menit - Skala nyeri 5 - Ekspresi wajah klien sedikit rileks - Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam A: Nyeri teratasi sebagian P: pertahankan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7



21 Maret 2014 14.30 S: - Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas sudah berkurang O: - TD: 120/80 mmHg - N: 82x/menit - S: 37,40C - R: 20x/menit



DX



TGL



JAM



IMPLEMENTASI



EVALUASI Skala nyeri 3 Ekspresi wajah klien rileks Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam A: Masalah Teratasi P: Pertahankan intervensi 20 Maret 2014 jam 21.00 S: - Klien mengatakan nafsu makan mulai membaik O: - Porsi makan mulai dihabiskan - masih teraba distensi abdomen - hasil Lab tgl 20 Maret HGB 10,6 g/dl HCT 31,4 % Albumin 4,0 g/dl A: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi nomor 1,2, 3,4,5,6 -



2



18 Maret 2014



11.35



1. 2. 3.



4. 5. 6.



Mengkaji distensi abdomen Hasil: terdapat distensi abdomen Menimbang BB klien Hasil: BB klien 49 kg Memberikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. Hasil: Mengatur kebersihan di sekitar kamar dan tempat tidur menjaga kebersihan oral sebelum makan. Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi. Hasil: Klien diberi diet TKTP rendah lemak Kolaborasi pemberian transfusi darah PRC Hasil: telah diberikan tranfusi PRC 2 bag tanggal 20 Maret



22 Maret 2014 jam 15.00 S: - Klien mengatakan nafsu makan membaik O: - Porsi makan dihabiskan - BB 49 kg A: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi nomor 1,2, 3,4,5,6



DX 3.



TGL 19 Maret 2014



JAM 10.00



1.



2. 3.



4. 5. 6.



4.



18 Maret 2014



11.40



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



8. 9.



IMPLEMENTASI memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (nyeri/ketidaknyamanan atau faktor-faktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur klien Hasil: Klien tidur malam ± 5 jam, bangun pagi dengan perasaan tidak segar karena sering terbangun tengah malam menghindari suara keras dan penggunaan lampu terang saat tidur malam, ciptakan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan. membantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan dan konflik. Hasil: insomnia karena ketidaknyamanan fisik Menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat di sore hari. Hasil: Klien kooperatif memberikan dan lakukan tindakan kenyamanan seperti masase, pengaturan posisi dan sentuhan afektif memberikan waktu tidur siang hasil: Klien kooperatif



Mengkaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya Hasil: klien cemas sedang akan kondisi penyakitnya memberikan dorongan terhadap tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul. memberikan privacy dan lingkungan yang nyaman. Mengobservasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan. menemani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul. Memberikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya Memberikan informasi tentang program pengobatan dan hal-hal lain yang mencemaskan pasien. Hasil: menjelaskan tentang alasan klien belum dapat dioperasi melakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik. menganjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan.



EVALUASI 20 Maret 2014 jam 21.30 S : Klien mengatakan masih terbangun tengah malam O : - Konjungtiva anemis - TD 110/80 - N 84x/menit A : insomnia belum teratasi P: Pertahankan intervensi



22 Maret 2014 jam 15.00 S : Klien mengatakan sudah bisa tidur malam O : - Konjungtiva tidak anemis - TD 120/80 - N 86x/menit A : insomnia teratasi P: Pertahankan intervensi 20 Maret 2014 jam 21.40 S : Klien mengatakan cemas agak berkurang O : Klien nampak rileks - TD 110/80 - N 84x/menit A : Cemas teratasi P: Pertahankan intervensi



DX 5



TGL 21 Maret 2014



JAM 06.00



1. 2.



3. 4. 6.



19 Maret 2014



10.00



1.



2.



3. 4. 5.



6.



7.



IMPLEMENTASI Gunakan air mandi hangat. Hindari sabun alkali. Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk bila tidak terkontrol. Pertahankan kuku jari terpotong pendek pada pasien. Anjurkan melepas pakaian ketat, berikan seprei katun lembut. Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya Berikan masase pada waktu tidur Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya Hindari komentar tentang penampilan pasien



EVALUASI 22 Maret 2014 jam 15.00 S: Klien mengatakan badannya gatal-gatal O: terdapat tanda bekas garukan A: resiko kerusakan integritas kulit P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3



mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan Hasil: Klien mampu melaukakn aktivitas minimal Mengkaji TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas Hasil:TD 110/80 mmHg, 85x/m, P: 20x/m Memberikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan Mengubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing memberikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkin pasien untuk melakukannya sebanyak mungkin Haisl: klien dibantu ke toilet Menggunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas Hasil: Klien kooperatif menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi hasil; Klien kooperatif



21 Maret 2014 jam 06.15 S: Klien mengatakan lelah mulai berkurang O: TD 120/80 mmHg, N 85x/m, P 20x/m A: resiko intoleransi aktivitas P: Pertahankan intervensi 5,6,7