ASKEP - KOLELITIASIS - FIX (1) Jadi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN KOLELITIASIS DI RUANG MARIA PAVILIUN



STUDI KASUS



Oleh: ERIN SULISTYANINGSIH, A.Md.Kep



RS PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG Jl. Nusakambangan No. 56 (0341) 366033, 36157 Fax 354068 Website://www.pantiwaluya.org –E mail:[email protected] MALANG-65117 2019



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN KOLELITIASIS DI RUANG MARIA PAVILIUN



STUDI KASUS Diajukan Sebagai Salah Satu Persyaratan Pegawai Tetap Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang



Oleh: ERIN SULISTYANINGSIH, A.Md.Kep



RS PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG Jl. Nusakambangan No. 56 (0341) 366033, 36157 Fax 354068 Website://www.pantiwaluya.org –E mail:[email protected] MALANG-65117 2019 ii



LEMBAR PERSETUJUAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN KOLELITIASIS DI RUANG MARIA PAVILIUN



Oleh : ERIN SULISTYANINGSIH, A.Md.Kep



Menyetujui: Pembimbing,



Kepala Ruang Maria Paviliun



Isnaini Fitnian, S.Kep.,Ns Maria Fransiska W, S.Kep.,Ns



Tanggal :



Tanggal :



iii



LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ITA DENGAN KOLELITIASIS DI RUANG MARIA PAVILIUN



Oleh : ERIN SULISTYANINGSIH, A.Md.Kep



Menyetujui, Sub Komite Kredensial



Kepala Ruang Maria Paviliun



Enny Nurcahyani, S.Kep.,Ns



Isnaini Fitnian, S.Kep.,Ns



Tanggal :



Tanggal :



Mengetahui: Kepala Bidang Keperawatan



Ketua Komite Keperawatan



F. Yeny. P, S.Kep.,Ns



Fitria Hayati, S.Kep.,Ns



Tanggal:



Tanggal: KATA PENGANTAR iv



Puji syukur Kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia- Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah Studi Kasus tentang Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. I dengan Kolelitiasis di Ruang Maria Paviliun Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang, sebagai syarat untuk diangkat sebagai pegawai tetap. Dalam penyusunan makalah ini penulis telah banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. Maria Tri Irama, RDP. M. Kes selaku direktur RS Panti Waluya Sawahan Malang yang telah memberi kesempatan untuk melaksanakan Asuhan Keperawatan di RS Panti Waluya Sawahan Malang. 2. Ibu Isnaini Fitnian, S.Kep.,Ns selaku Kepala Ruang Maria Paviliun yang telah memberikan bimbingan dan saran untuk menyelesaikan makalah studi kasus ini. 3. Ibu Fitria Hayati, S.Kep.Ns dan Tim Komite Keperawatan selaku tim yang memfasilitasi dalam kegiatan kredensial dengan metode Studi Kasus. 4. Maria Fransiska W, S.Kep.,Ns selaku pembimbing telah memberikan bimbingan dan saran untuk menyelesaikan makalah studi kasus ini. 5. Keluarga besar Maria Paviliun yang telah memberikan dukungan dan motivasi sehingga dapat menyelesaikan makalah ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah studi kasus ini jauh dari sempurna, oleh karena itu, penulis mengharapakan kritik dan saranj yang bersifat membangun demi sempurnanya makalah ini, sehingga dapat bermanfaat bagi penulis, Rumah Sakit dan para pembaca lainnya. Malang , 6 Febuari 2019



( Erin Sulistyaningsih, A.Md.Kep)



v



DAFTAR ISI COVER ...........................................................................................................i SAMPUL DALAM..........................................................................................ii HALAMAN PERSETUJUAN........................................................................iii HALAMAN PENGESAHAN.........................................................................iv KATA PENGANTAR......................................................................................v DAFTAR ISI...................................................................................................vi BAB I PENDAHULUAN................................................................................1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9



Definisi Kolelitiasis..................................................................................1 Etiologi.....................................................................................................1 Faktor resiko yang dapat menyebabkan kolelitiasis.................................2 Klasifikasi.................................................................................................3 Manifestasi klinis......................................................................................3 Komplikasi................................................................................................4 Patofisiologi..............................................................................................5 Pemeriksaan Penunjang............................................................................6 Penatalaksanaan........................................................................................6



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN..............................................7 2.1 Pengkajian................................................................................................7 2.1.1 Identitas klien................................................................................7 2.1.2 Keluhan utama..............................................................................8 2.1.3 Riwayat penyakit sekarang...........................................................8 2.1.4 Riwayat penyakit dahulu..............................................................8 2.1.5 Riwayat penyakit keluarga............................................................8 2.1.6 Pemeriksaan fisik..........................................................................8 2.2 Diagnosa .................................................................................................12 2.3 Intrvensi...................................................................................................13 2.3.1 Batasan karakteristik....................................................................13 2.3.2 Kriteria hasil................................................................................14 2.3.3 Intervensi dan rasional.................................................................15 2.4 Implementasi...........................................................................................18 2.5 Evaluasi...................................................................................................18 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN............................................................19 3.1. Pengkajian...............................................................................................19 3.2. Analisa data.............................................................................................34 3.3. Diagnosa keperawatan.............................................................................36 3.4. Intervensi.................................................................................................37 vi



3.5. Implementasi...........................................................................................39 3.6. Evaluasi...................................................................................................42 BAB IV SAP .................................................................................................49 4.1. Tujuan umum...........................................................................................49 4.2. ujuan khusus ...........................................................................................49 4.3. Materi.......................................................................................................49 4.4. Pengorganisasian.....................................................................................49 4.5. Metode penyuluhan ................................................................................50 4.6. Media dan alat.........................................................................................50 4.7. Setting tempat..........................................................................................50 4.8. Kegiatan penyuluhan...............................................................................50 4.9. Evaluasi...................................................................................................52 DAFTARPUSTAKA.......................................................................................64 LAMPIRAN...................................................................................................65



vii



BAB I PENDAHULUAN 1.1. DEFINISI KOLELITIASIS Kolelitiasis merupakan terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu yang penyebabnya secara pasti belum diketahui, tetapi beberapa faktor predisposisi penting merupakan gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu dan infeksi yang terjadi pada kandung empedu serta kolesterol yang berlebihan yang mengendap di dalam kandung empedu, faktor hormonal selama proses kehamilan, dapat dikaitkan dengan lambatnya pengosongan kandung empedu dan merupakan salah satu penyebab insiden kolelitiasis yang tinggi, serta terjadinya infeksi atau radang empedu memberikan peran dalam pembentukan batu empedu (Rendy, 2015). 1.2. ETIOLOGI KOLELITIASIS Menurut Cahyono (2013) etiologi kolelitiasis meliputi : 1. Supersaturasi kolesterol Komposisi cairan empedu berpengaruh terhadap terbentuknya batu tergantung keseimbangan kadar garam empedu, kolesterol dan lesitin. Semakin tinggi kadar kolesterol atau semakin rendah kandungan garam empedu akan membuat keadaan didalam kandung empedu menjadi jenuh akan kolesterol (Supersaturasi kolesterol). 2. Pembentukan inti kolesterol Kolesterol diangkut oleh misel (agregat/gumpalan yang berisi fosfolipid, garam empedu dan kolesterol). Jika saturasi kolesterol lebih tinggi maka akan diangkut oleh vesikel yang mana vesikel dapat digambarkan sebagai sebuah lingkaran dua lapis. Apabila konsentrasi kolesterol banyak dan dapat diangkut, vesikel memperbanyak lapisan lingkarannya dan dalam kandung empedu, pengangkut kolesterol, baik misel maupun vesikel bergabung menjadi satu dan dengan adanya protein musin akan membentuk kristal kolesterol, kristal kolesterol terfragmentasi dan akan dilem atau disatukan. 3. Penurunan Fungsi Kandung Empedu Menurunnya kemampuan kandung empedu dan kerusakan dinding kandung empedu memudahkan seseorang menderita batu empedu, 1



2



kontraksi yang melemah akan menyebabkan statis empedu dan akan membuat musin yang diproduksi dikandung empedu terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan semakin pekat sehingga semakin menyukitkan proses pengosongan cairan empedu. 1.3.



FAKTOR



RESIKO



YANG



DAPAT



MENYEBABKAN



KOLELITIASIS Menurut Hasanah (2015) faktor yang dapat menyebabkan kolelitiasis yaitu: 1. Usia Frekuensi batu empedu akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia, Setelah usia 40 tahun risiko terjadi batu empedu 4 hingga 9 kali lipat, menjelaskan bahwa bertambahnya usia memiliki paparan panjang untuk banyak faktor kronis seperti hiperlipidemia, konsumsi alkohol, dan DM, hal ini akan menyebabkan penurunan motilitas kandung empedu dan terbentuknya batu empedu. 2. Jenis kelamin Wanita lebih beresiko mengalami batu empedu dibandingkan dengan pria. Pada wanita insidennya sekitar 2 per 1000, di banding hanya 0,6 per 1000 pada pria, pada wanita hamil kandung empedu menjadi lebih rendah



dan batu empedu bisa berkembang. Hormon wanita dan



penggunaan pil KB dapat meningkatkan resiko menderita batu empedu.



3. Obesitas Kelebihan berat badan merupakan factor risiko yang kuat untuk batu empedu, terutama dikalangan wanita. Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan BMI lebih dari 32 memiliki risiko 3x lebih besar untuk mengembangkan batu empedu dibandingkan yang memiliki BMI 24 s/d 25. 4. Genetik Jika keluarga inti (orang tua, saudara dan anak-anak) memiliki batu empedu. Maka akan berpeluang 1 ½ kali lebih mungkin untuk mendapatkan batu empedu.



3



1.4. KLASIFIKASI KOLELITIASIS Klasifikasi kolelitiasis menurut Hasanah (2015) dibagi menjadi 3 golongan yaitu : 1. Batu empedu kolesterol Batu ini terbentuk terutama oleh kolesterol, hati membuang kelebihan kolesterol melalui empedu. 2. Batu empedu pigmen Pigmen adalah sampah produk dari hemoglobin di dalam sel darah merah dan bilirubin menjadi zat lain yang bernama bilirubin. 3. Batu empedu campuran Terdiri dari campurn kolosterol dan pigmen empedu yang berasal dari pemecahan lemak. Batu jenis ini paling umum dan dapat berkembang secara bersamaan tetapi cenderung berukurn kecil-kecil. 1.5. MANIFESTASI KLINIS KOLELITIASIS Tanda dan gejala kolelitiasis menurut Hasanah (2015) adalah : 1. Rasa nyeri dan kholik bilier 2. Ikterus (terjadi ketika ada sumbatan dalam waktu lama) 3. Perubahan warna urin dan feses. 4. Ketidaknyamanan di perut bagian kanan atas terutama dirasakan setelah



mengkonsumsi lemak dan sayuran tertentu seperti kubis,



bayam, telur dan coklat. 1.6.



KOMPLIKASI KOLELITIASIS Komplikasi kolelitiasis menurut Muttaqin dan Sari (2014) yaitu : 1. Komplikasi kolelitiasis Kolelitiasis akut terjadi bila batu menetap dan melakukan impaksi dalam duktus sehingga menyebabkan kandung empedu menjadi distensi dan semakin meradang, dapat menyebabkan abses kandung empedu, peritonitis dan pankreatitis. Pasien mengalami kolik bilier dan berusaha untuk menurunkan respon nyeri, tetapi rasa nyeri masih tetap ada dan semakin memburuk. 2. Pertumbuhan berlebih pada koloni bakteri dalam kandug empedu sering terjadi dan dalam kasus yang parah akan ternbentuk akumulasi nanah dalam kantong empedu, disebut empiema perforasi abses perikolestik.



4



5



1.7.



PATOFISIOLOGI



Empedu jenuh dengan kolesterol atau kalsium



Kurangnya garam empedu Bilirubin berlebihan Batu kolesterol Pengendapan



Infeksi saluran empedu : Bakteri E. Coli



Kadar enzim β-glukoronidane di hidrolisasi menjadi bilirubin Kalsium meningkat



Prosedur pra operasi (izin pembedahan, pemeriksaan diagnostik)



Insisi bedah



Post Op Kolesistektomi



Port de entry



Kerusakan jaringan pasca bedah



Resiko infeksi Penekanan dinding saluran empedu ↑ Peningkatan pelepasan mediator kimia: prostaglandin, histamine, bradikinin Peningkatan sensasi nyeri Nyeri Akut



Faktor lain : obesitas, jenis kelamin, pola hidup, jenis kelamin, pola hidup



Pengendapan kalsium bilirubinant KOLELITIASIS



Pre Op Kolelitiasis Sumbatan saluran empedu



Infeksi saluran emedu : Bakteri E. Coli



Mediator kimia dari nyeri



Ansietas Mempengaruhi sensitivitas ujung-unjung saraf Nyeri Akut



Efek anastesi Mual, muntah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



6



1.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG KOLELITIASIS Menurut Muttaqin (2014) pemeriksaan penunjang meliputi : 1. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 2. Ultrasonografi (USG) 3. Pemeriksaan darah. 1.9. PENATALAKSANAAN Menurut Elseiver (2009) penetalaksaan kolelitiasis meliputu : 1. Litotripsi dan pelarutan batu empedu, hanya bersifat sementara 2. Menjaga pola makan. 3. Pembedahan : laparoskopi dan kolesistektomi



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 2.1. PENGKAJIAN 2.1.1 Identitas Klien Identitas kilen sangat penting dan diperlukan agar tidak terjadi duplikasi nama pasien ( Muttaqin, 2014) 1) Nama Nama adalah sebutan atau label yang diberikan kepada seseorang nama pertama kali digunakan untuk mengetahui identitas klien. 2) Umur Umur pasien sangat penting untuk melihat kondisi pada berbagai jenis pembedahan. Perawat perioperative harus mengetahui faktor usia, baik anak-anak dan lansia dapat meningkatkan resiko pembedahan. Klien yang mengalami kolelitiasis lebih sering di jumpai pada usia lebih dari 40 tahun. 3) Jenis kelamin Klien kolesistektomi lebih sering dijumpai pada wanita. 4) Pendidikan Pendidikan mempengaruhi proses belajar, makin tinggi pendidikan seseorang makin mudah orang tersebut untuk menerima informasi. Bagi orang yang tingkat pendidikannya rendah sangat minim untuk mendapatkan pengetahuan tentang penyakit kolelitiasis. 5) Alamat Untuk mengetahui tempat tinggal klien dan keadaan lingkungan di sekitar tempat tinggalnya. 6) Suku Bangsa Suku tertentu mempunyai kecenderungan untuk menghasilkan kolesterol tinggi dalam empedu yang menyebabkan pembentukan batu empedu. 7) Agama Mengetahuai dan meningkatkan kebutuhan spiritual klien. 8) Identitas Penanggung jawab Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya. 2.1.2 Keluhan Utama Klien kolelitiasis mengalami nyeri pada perut kuadran kanan atas. Nyeri yang dirasakan klien akan mengalami keterbatasan gerak karena takut nyeri akan timbul (Mutaqin, 2014). 7



8



2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang Mengetahui sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama keluhan terjadi, bagaimana sifat dari hebatnya keluhan, dimana keluhan timbul, keadaan apa yang memperberat dan memperingan (Muttaqin dan Sari, 2014). 2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Klien yang mengalami kolelitiasis mengalami gangguan pada sistem gastrointestinal dengan keluhan nyeri pada perut kuadran kanan atas (Muttaqin dan Sari, 2014). 2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. Adanya anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal. Kolelitiasis juga disebabkan dari genetik (Muttaqin. 2014). 2.1.6 Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe ) Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,



menentukan



masalah



dan



merencanakan



tindakan



keperawatan yang tepat bagi klien (Muttaqin dan Sari, 2014). 1. Keadaan Umum: Pada klien kolelitiasi klien merasa lemas. 2. Vital Sign ( Tanda Vital) 1) Pemeriksaan Temperatur: Normalnya suhu adalah 36⁰C-37,5⁰C 2) Nadi: pada klien kolelitiasis yang mengalami nyeri sehingga denyut nadi mengalami peningkatan. Normalnya nadi ialah 60100x/menit. 3) Pernapasan: pada pernafasan klien dengan masalah nyeri akut biasanya meningkat dan cepat akibat nyeri, normal pernafasan ialah: 16-20x/menit. 4) Tekanan Darah: pada klien yang mengalami nyeri dan tegang sehingga terjadi peningkatan tekanan darah Normalnya tekanan darah ialah: Sistole :100-140 mmHg Diastole : 60-90 mmHg 3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)



9



1) Kepala Mengobservasi gambaran wajah klien, pada klien kolelitiasis yang mengalami nyeri klien mengerutkan dahi dan wajah pucat. (1)Inspeksi Penyebaran rambut merata, warna rambut, kebersihan rambut dan ada tidaknya ketombe. (2)Palpasi : Ada tidaknya benjolan, ada atau tidak nyeri tekan pada area kepala. 2) Mata (1)Inspeksi : Pada klien kolelitiasis biasanya pada sklera mengalami ikterik (bewarna kuning). Pada klien kolelitiasis klien menunjukkan perilaku distraksi seperti menangis karena nyeri. (2)Palpasi : Kekenyalan bola mata, ada tidaknya nyeri tekan. 3) Hidung (1)Inspeksi: Kesimetrisan lubang hidung kiri dan kanan, letak hidung apakah ada di tengah wajah, adanya produksi secret, lihat adanya masa di dalam atau diluar hidung. (2)Palpasi : Ada/tidak adanya nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis, edmoidalis, sfenoidalis, ada/ tidak



nyeri tekan pada



septumnasi. 4) Telinga (1)Inspeksi : Kesimetrisan kedua telinga, ada/tidak adanya serumen, ada atau tidaknya gangguan pendengaran, apakah ada atau tidaknya luka/bekas luka pada telinga dan sekitarnya, ada/ tidaknya darah, secret yang keluar dari telinga. (2)Palpasi : Ada/tidak nyeri tekan pada daerah telinga, ada/tidak nyeri tekan pada tragus. 5) Mulut (1)Inspeksi Pada klien kolelitiasis membran mukosa bibir kering dan pucat. 6) Leher



10



(1)Insipeksi : Kesimetrisan leher, ada/ tidaknya kelenjar limfe, ada/tidaknya pembengkakan pada leher, ada/tidaknya luka atau bekas luka pada leher, ada/tidaknya pembesaran pada kelenjar gondok. (2)Palpasi : Ada/tidaknya devisiasi trakea. Ada/tidak nyeri tekan pada kelenjar limfe. 7) Dada (1) Paru 1) Inspeksi: Kaji bentuk dada (dada normal, dada corong, dada burung, dada barel) kaji pergerakan dinding dada, ada/ tidaknya bekas luka operasi, kaji pola nafas klien. 2) Palpasi: Ada/ tidaknya nyeri tekan, taktil fremitus teraba sama. 3) Auskultasi. Apakah terdengar vesikuler, bronkovesikuler dan bronkial, ronki, wheezing, stridor tambahan seperti ronci, wheezing. 4) Perkusi : Perkusi seluruh lapang paru, perkusi normal paru-paru terdengar resonan, pada area jantung terdengar pekak. (2) Jantung 1) Inspeksi: terlihat atau tidak denyutan ictus cordis. 2) Palpasi: rasakan tingginya denyutan iktus kordis, dan menghitung iktus kordis 3) Perkusi: ICS 3-5 thorak sinistra terdengar suara pekak , terdengar pekak. 4) Auskultasi : ada atau tidaknya suara bunyi jantung tambahan gallop dan murmur. 8) Abdomen (1)Inspeksi: Persebaran warna kulit pada perut klien merata, tidak terdapat bekas luka. (2)Auskultasi : Bising usus normal 5-30 x/menit. (3)Perkusi : Pada klien terdengar timpani. (4)Palpasi :



11



Pada klien kolelitiasis merasakan nyeri tekan jika dipalpasi pada bagian perut kuadran kanan atas. 9) Genetalia (1)Inspeksi : Kebersihan genetalia, ada/ tidak luka pada area genetalia. 10) Ekstermitas (1)Inspeksi: Persebaran warna kulit kedua tangan, kondisi sendi, ada atau tidak deformitas, ada atau tidak edema pada ekstrimitas, ada/tidaknya odem pada ekstrimitas atas dan bawah, ada tidak luka pada ekstrimitas atas dan bawah. (2)Palpasi : Ada tidaknya nyeri tekan pada ekstrimitas, ada tidaknya benjolan pada ekstrimitas Kekuatan otot : pada klien pasca operasi mengalami penurunan kekuatan otot efek dari anastesi. 2.2. DIAGNOSA 1. Nyeri Akut b.d inflamasi 2. Ansietas b.d prosedur pembedahan 3. Nyeri Akut b.d prosedur pembedahan 4. Resiko infeksi b.d prosedur invasive 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,muntah



2.3. INTERVENSI 2.3.1 Batasan Karakteristik 1. Batasan karakteristik diagnosa nyeri akut (1)Perubahan selera makan (2)Perubahan tekanan darah (3)Perilaku distraksi (misal : berjalan mondar mandir mencari orang lain dan atau aktivitas yang berulang) (4)Mengekspresikan perilaku (misal : gelisah, menangis) (5)Sikap melindungi area nyeri (6)Indikasi nyeri yang dapat diamati (7)Melaporkan nyeri secara verbal (8)Perubahan posisi untuk menghindari nyeri



merengek,



12



2. Batasan karakteristik diagnosa ansietas (1)Gelisah (2)Ketakutan (3)Mengekspresikan kekhawatiran karena



perubahan



dalam



peristiwa hidup (4)Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan (5)Wajah tegang (6)Peningkatan keringat (7)Bibir kering 3. Batasan karakteristik diagnosa resiko infeksi (1)Prosedur infasif (2)Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan pathogen (3)Trauma (4)Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan (5)Rupture membran amnion (6)Agen farmasi (imunosupresan) (7)Peningkatan paparan lingkungan pathogen 4. Batasan karakteristik diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (1) Kram abdomen (2) Nyeri abdomen (3) Penurunan BB (4) Membran mukosa kering 2.3.2 Kriteria Hasil 1. Kriteria hasil diagnosa nyeri akut 1) Mampu mengontrol nyeri dengan indikator : (1) Klien melaporkan nyeri berkurang (2) Klien dapat menggambarkan faktor penyebab (3) Klien dapat menggunakan teknik non farmakologi 2) Memperlihatkan nyeri berkurang secara non verbal yang dibuktikan oleh klien tidak tampak ekspresi meringis kesakitan pada wajah 3) Skala nyeri 0 4) Klien rileks 5) TTV dalam batas normal 2. Kriteria hasil diagnosa ansietas 1) Klien mampu mengidentifikasi



dan mengungkapkan gejala



cemas 2) TTV dalam batas normal 3) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan 3. Kriteria hasil diagnosa resiko infeksi



13



1) Klien bebas dari tanda dan gejala nyeri 2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3) Menunjukan prilaku hidup sehat 4)



Kriteria hasil diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 1) 2) 3) 4)



kebutuhan tubuh Adanya peningkatan BB Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan BB



2.3.3 Intervensi 1. Intervensi dan Rasional Diagnosa Nyeri Akut Menurut Nurarif & Kusuma (2015) Intervensi Rasional 1. Kaji nyeri secara komperhensif 1. Dengan pengkajian membantu (kualitas, lokasi, skala dan waktu perawat untuk terfokus pada nyeri) penyebab nyeri dan managemennya. 2. Nilai tingkat nyeri klien menggunakan angka skala nyeri (numeric scale) 2. Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien 3. Ajarkan cara non farmakologi untuk mengurangi nyeri (distraksi dan relaksasi) 3. Tarik nafas dalam dapat menghirup oksigen secara adekuat sehingga merelaksasikan otot-otot yang dapat 4. Observasi TTV mengurangi rasa nyeri dan Distraksi (pengalihan perhatian) dapat 5. Kolaborasi dengan dokter untuk menurunkan stimulus internal. pemberian analgetik 4. Mengetahui perubahan tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan RR. 5. Untuk mengurangi rasa nyeri.



14



2. Intervensi dan Rasional Diagnosa Ansietas Menurut Nurarif & Kusuma (2015) Intervensi 1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur berlangsung 2. Dorong keluarga untuk menemani klien 3. Identifikasi tingkat kecemasan 4. Ajarkan pasien teknik relaksasi 5. Observasi TTV



Rasional 1. Agar klien memahami tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 2. Untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan klien 3. Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien 4. Agar mengurangi tingkat kecemasan yang dirasakan klien 5. Mengetahui perubahan tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan RR.



3. Intervensi dan Rasional Diagnosa Resiko Infeksi Menurut Nurarif & Kusuma (2015) Intervensi 1. Anjurkan klien mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh sekitar area luka 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan. 3. Observasi TTV 4. Observasi adanya tanda-tanda infeksi (nyeri, panas, bengkak, kemerahan) 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotik.



Rasional 1. Untuk meminimalkan bakteri pada pasien



infeksi



2. Untuk meminimalkan infeksi bakteri dari tangan perawat ke pasien. 3. Mengetahui perubahan tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan RR 4. Untuk mencegah terjadinya infeksi pada pasien. 5. Untuk mempercepat penyembuhan pasien.



15



4. Intervensi dan Rasional Diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Menurut Nurarif & Kusuma (2015) Intervensi Rasional 1. Kaji kebiasaan diet, masukan 1. Mengetahui kebisaan buruk dalam makanan saat ini. Catat derajat pola makan dan mengetahui kesulitan makanan. pemasukan nutrisi dalam tubuh. 2. Kaji adanya malnutrisi.



tanda-tanda 2. Mengetahui apakah terjadi masalah hingga malnutrisi pada klien.



3. Berikan perawatan oral sering, buang secret, berikan wadah khusus sekali pakai dan tissue.



3. Rasa tidak enak, bau d an penampilan adalah pencegahan utama terhadap napsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan bernafas.



4. Dorong periode istirahat selama 4. Membantu menurunkan kelemahan satu jam sebelum dan sesudah selama waktu makan dan makan. Berikan makanan porsi memberikan kesempatan untuk kecil tapi sering. meningkatkan masukan kalori total. 5. Timbang indikasi.



berat



badan



sesuai 5. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, mengetahui tujuan berat badan, dan evaluasi kadekuatan nutrisi.



6. Kolaborasi dengan ahli gizi atau 6. Metode makan dan kebutuhan kalori nutrisi pendukung tim untuk didasarkan situasi atau kebutuhan memberikan makanan yang individu untuk memberikan nutrisi mudah dicerna, secara nutrisi maksimal dengan upaya minimal seimbang. klien atau penggunaan energy. 7. Untuk mempercepat penyembuhan. 7. Kolaborasi dalam pemberian obat 8. Mengukur TTV.



8. Untuk mengetahui keadaan umum klien.



2.4. IMPLEMENTASI Implementasi keperawatan merupakan proses pelaksanaan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan spesifik, impelemen keperawatan



16



dilakukan berdasarkan intervensi keperawatan yang sudah diterapkan selama tiga hari adalah monitor keadaan klien (Perry dan Potter, 2014). 2.5. EVALUASI Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan pasien kearah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien, Penekanannya pada hasil klien. Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan. Hasil asuhan keperawatan pada klien dengan Kolelitiasis sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang diharapkan atau perubahan yang terjadi pada klien. (Dermawan, 2014).



BAB III Asuhan Keperawatan Pada Ny. I dengan Kolelitiasis Di Ruang Maria Paviliuna Tanggal MRS dan Pukul Tanggal Pengkajian dan Pukul No Rekam Medis



: 07-Januari-2019, 09.30 WIB : 07-Januari-2019, 10.00 WIB : 182xxx



3.1. PENGKAJIAN 3.1.1 Biodata 1. Nama : Ny. I 2. Umur : 31 th 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Suku bangsa : Indonesia 5. Status perkawinan : Menikah 6. Agama : Islam 7. Pendidikan : S1 8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 9. Diagnosis : Kolelitiasis 3.1.2 Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas 3.1.3 Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan 3.1.4 Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan pada bulan November 2018 merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada perut bagian kanan atas, skala nyeri 4 dan terasa hilang timbul, kemudian klien periksa ke dokter dan klien diberi obat anti nyeri. Setelah klien minum obat anti nyeri, nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan klien dapat beraktivitas seperti biasa. Pada tanggal 7 Januari 2019 saat pagi hari klien mengeluh nyeri kemudian klien dibawa keluarga ke IGD RSPW, saat di IGD pukul 09.30 dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke punggung ± sudah 3 hari sejak tanggal 4 januari 2019, skala nyeri 10, nyeri terasa terus-menerus dan didapatkan hasil TTV (TD : 130/90 mmHg ; N : 90x/menit ; S : 36,5°C ; RR : 20x/menit ). Di IGD klien diberikan terapi infus RA, injeksi antrain 1 ampul, injeksi gitas 1 ampul, injeksi ranitidine 1 ampul dan injeksi dexketo 1 17



18



ampul. Kemudian oleh dokter IGD klien disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG. Dan di dapatkan hasil USG Kolelitiasis dan klien disarankan untuk rawat inap. Klien dirawat di ruang MP kamar 40. Saat di ruangan dilakukan pengkajian pada pukul 10.30 klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 8 dan nyeri dirasa terus-menerus. Klien tampak



meringis kesakitan dan didapat hasil TTV ( TD : 130/80



mmHg, N : 98x/menit, S : 36,2°C, RR : 20x/menit ). Klien dirawat oleh dokter A. Dokter A memberi terapi injeksi OMZ 1x40mg, buscopan 3x1 dan



taxegram 3x1gr, setelah dilakukan



pemeriksaan dan dokter mengetahui hasil USG dokter menyarankan untuk konsul ke dokter P dan keluarga menyetujui. Saat dokter P visite dan melakukan pemeriksaan, dokter menyarankan klien untuk dilakukan tindakan operasi laparaskopi. Setelah mengetahui klien akan di operasi, klien mengatakan takut, khawatir dan cemas 3.1.5 Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan sebelumnya



belum



pernah



MRS,



klien



mengatakan hanya pernah sakit flu, batuk demam dan hanya minum obat dari apotik.



3.1.6 Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (DM, HT) dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular (TB, Hepatitis B). 3.1.7 Data Psikososial 1) Konsep diri (1)Gambaran diri : klien tampak menerima keadaan fisiknya dengan baik. (2)Harga diri



: klien mengatakan tidak malu dengan



penyakitnya saat ini, terbukti klien mau menceritakan tentang sakitnya saat ini. (3)Identitas diri : klien dapat mengenali dirinya sendiri dengan baik bahwa ia adalah perempuan.



19



(4)Peran diri



: klien mengatakan perannya sebagai ibu



rumah tangga. (5)Ideal diri



: klien mengatakan ingin cepat sembuh dari



penyakitnya dan ingin segera pulang kerumah. 2) Hubungan sosial Klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangganya baik, dan saat dirawat di RS klien sangat kooperatif. 3) Spiritual Klien mengatakan saat dirumah klien menjalani ibadah sholat 5 waktu dengan rutin, namun saat di rawat di RS klien tidak dapat menjalani ibadah sholat 5 waktu, klien hanya berdoa diatas tempat tidur. 4) Kecemasan Klien mengatakan takut, khawatir dan cemas saat tahu akan dilakukan tindakan operasi



5) Kehilangan (1)Denial (2)Anger (3)Bargaining (4)Depression (5)Acceptance



: klien tidak menyangkal dengan penyakit atau keadaannya saat ini : klien tidak marah dengan penyakitnya saat ini : klien menerima penyakitnya dan optimis untuk sembuh : klien tidak depresi dengan penyakitnya : klien mengatakan menerima penyakit dan keadaanya saat ini.



3.1.8 Pola fungsi kesehatan 1) Pola nutrisi (1)Di rumah Makan berapa kali dalam sehari Minum berapa kali dalam sehari Jenis makanan Jenis minuman Makanan kesukaan Diet khusus, makanan pantangan (2)Di rumah sakit Makan berapa kali dalam sehari Minum berapa kali dalam sehari Jenis makanan



: 3x/hari : ± 1000-1500cc/hari : nasi,sayur,lauk pauk : air putih : klien suka makan makanan yang berlemak :: saat dilakukan pengkajian klien belum makan. ::-



20



Jenis minuman Makanan kesukaan Diet khusus, makanan pantangan BB : 58kg, TB : 160cm



::: Rendah lemak



2) Pola eliminasi (1)Di rumah BAB : Klien mengatakan BAB 1x sehari, BAB lembek dan berwarna kuning kecoklatan, bau khas feses, klien mengatakan BAB terakhir tadi pagi tanggal 07 Januari 2019. BAK : Klien mengatakan BAK ± 3-4x sehari, bau khas urin, BAK berwarna kuning jernih, jumlah BAK ± 800-1000cc sehari. (2)Di rumah sakit BAB : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum BAB BAK : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum BAK 3.1.9 Pola kebersihan diri 1. Di rumah Mandi : 2x sehari Gosok gigi : 2x sehari Keramas : 2x dalam seminggu Gunting kuku : klien mengatakan memotong kuku bila kuku panjang 2.



Di rumah sakit Mandi : saat dilakukan pengkajian klien belum mandi Gosok gigi : saat dilakukan pengkajian klien belum gosok gigi Keramas : saat dilakukan pengkajian klien belum keramas Gunting kuku : saat dilakukan pengkajian kuku klien masih Pendek



3.1.10 Pola aktivitas 1. Di rumah Klien mengatakan dirumah klien sebagai ibu rumah tangga, setiap harinya klien membersihkan rumah, memasak dan mengurus suami 2.



serta anaknya. Di rumah sakit



21



Klien mengatakan selama dirawat di RS klien hanya berbaring ditempat tidur/bedrest. 3.1.11 Pola istirahat/tidur 1. Di rumah Tidur siang : ± 1 jam, dari jam ± 12.00-13.00 Tidur malam : ± 7 jam, dari jam ± 21.00-04.00 Masalah tidur : tidak ada masalah saat tidur 2. Di rumah sakit Tidur siang : klien tidak bisa tidur karena merasakan nyeri pada perut kuadran kanan atas Tidur malam : saat dilakukan pengkajian klien belum tidur malam Masalah tidur : 3.1.12 Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran : Composmentis GCS : 4-5-6 Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 98x/menit S : 36,2°C RR : 20x/menit 2. Pemeriksaan Kulit dan Kuku Inspeksi Warna Kulit : sawo matang, persebaran warna kulit merata Palpasi Kondisi kulit : kulit teraba lembab Turgor kulit : < 2 detik CRT : < 2 detik 3. Pemeriksaan Kepala Inspeksi Bentuk Kepala : normalchepal Rambut : rambut klien berwarnahitam dan persebaran warna rambut merata Massa : tidak terdapat massa pada kepala klien Palpasi Kepala : saat dipalpasi tidak teraba adanya massa, tidak terdapat krepitasi tulang, dan klien tidak merasakan nyeri tekan 4. Pemeriksaan Mata Inspeksi Alis : simetris kanan dan kiri, persebaran rambut alis merata Mata : mata simetris kanan dan kiri, tidak tampak kantung mata Bola mata : mampu mengikuti arah gerak bola mata 8 arah Sklera : berwarna putih susu Pupil : pupil isokor, reflek cahaya +/+ Konjungtiva : konjungtiva berwarna merah muda



22



Palpasi Mata 5.



: bola mata teraba kenyal, tidak terdapat nyeri tekan Pemeriksaan Hidung



Inspeksi Lubang hidung : terletak simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret Hidung : tepat berada ditengah wajah, tidak ada massa Palpasi Sinus hidung : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan 6.



Pemeriksaan Telinga Inspeksi Daun telinga : letak daun telinga simetris kanan dan kiri Kondisi lubang telinga : bersih, tidak terlihat adanya serumen pada lubang telinga, gendang telinga dalam keadaan utuh Palpasi Telinga : pada daerah tragus tidak teraba adanya massa dan tidak terdapat nyeri tekan



7.



Pemeriksaan Mulut Inspeksi Bibir : letak tepat ditengah, bibir berwarna merah muda, mukosa bibir kering dan pucat Gigi : tidak terdapat gigi tanggal, tidak terdapat adanya karies gigi Gusi : gusi berwarna merah muda, tidak terdapat adanya perdarahan pada gusi Lidah : bersih, letak tepat ditengah, berwarna merah muda Uvula : tepat berada ditengah Tonsil : normal (T1)



8.



Pemeriksaan Leher Inspeksi Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata, tidak tampak massa maupun lessi Palpasi Kelenjar tiroid : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid Vena jugularis : tidak terjadi peningkatan tekanan JVP Trakea : trakea normal, tidak terdapat devisiasi trakea Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe



9.



Pemeriksaan Thorax Inspeksi Dada



: bentuk dinding dada normalchest, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata, tidak tampak adanya bekas luka



23



Palpasi Pada dada



: taktil fremitus teraba sama diseluruh lapang paru, tidak terdapat krepitasi tulang



Perkusi : - Pada ICS 1-5 dexstra terdengar sonor - Pada ICS 1-2 sinistra terdengar sonor Auskultasi : tida terdengar bunyi nafas tambahan Wheezing Ronchi



10. Pemeriksaan jantung Inspeksi : -



Tidak tampak denyutan ictus cordis



Palpasi : -



Teraba ictus cordis pada ICS 5 midclavicula sinistra tidak lebih dari 1 cm



Perkusi : -



Pada ICS 3-5 sinistra terdengar pekak



Auskultasi -



Bunyi Jantung I : terdengar tuggal



-



Bunyi Jantung II : terdengar tunggal



-



Bunyi Jantung III : tidak terdengar sura jantung tambahan



11. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka. Palpasi : P : klien mengatakan nyeri, Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri yang dirasakan pada perut bagian kanan atas/hipokondria atas, S : skala nyeri 8 (1-10), T : nyeri yang dirasakan terus menerus. Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus 8x/menit 12. Pemeriksaan Muskuloskeletal Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak ada bekas



24



luka, jumlah jari lengkap tidak ada polidaktil maupun sindaktil, terpasang infus RA pada tangan Palpasi



kanan bagian metacarpal : akral teraba hangat, tidak ada oedem



Kekuatan otot :



5 5



5 5



3.1.13 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Tanggal : 7 Januari 2019 Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Interpretasi



HEMATOLOGI Darah Lengkap Jumlah Leukosit Jumlah Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Jumlah Trombosit RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT Hitung Jenis Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Jumlah Neutrofil Jumlah Limfosit Jumlah Monosit



9.31 4.28 11.5 33.7 78.7 26.9 34.1 201 37 13.0 15.9 12.0 41.4 0.240



10^3/μL 10^6/μL g/dL % fL pg g/dL 10^3/μL fL % fL fL % %



4.0-11.0 4.00-5.00 11.5-15.0 37.0-45.0 82.0-92.0 27.0-31.0 32.0-37.0 150-400 35-47 11.5-14.5 9.0-13.0 7.2-11.1 15.0-25.0 0.150-0.400



N N N L L L N N N N H H H N



66.6 20.6 6.9 5.6 0.3 6.2 1.9 0.64



% % % % % 10^3/μL 10^3/μL 10^3/μL



50-70 20-40 2-8 1-3 0-1 1.5-7.0 1.0-3.7 0.16-1.00



N N N H N N N N



25



Jumlah Eosinofil Jumlah Basofil



0.5 0.0



10^3/μL 10^3/μL



0-0.8 0-0.2



N N



URIN Urin Lengkap Warna Kejernihan Berat Jenis pH Protein Reduksi Bilirubin Urobilinogen Keton Eritrosit Lekosit Nitrit Sedimen Eritrosit Lekosit Sel Epitel Silinder Kristal Bakteri



GULA Gula Darah Sewaktu FAAL GINJAL Kreatinin



Kuning Agak Keruh 1.015 8.5 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0-1 4-6 18-21 Negatif Negatif



mg/dL



Kuning Jernih 1.010-1.020 6.0-8.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif



H



+



/LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /LPB



0-2 0-5 0-2 Negatif Negatif