6 0 396 KB
BAB I KONSEP MEDIS
A. DEFINISI Kolelitiasis adalah pembentukan batu (kalkuli) di dlam kandung empedu atau saluran bilier. Batu terbentuk dari unsur-unsur padat yang memebentuk cairan empedu (Smeltzer dan Bare, 2002)
B. ETIOLOGI 1. Abnormalitas komposisi empedu 2. Statis bilier 3. Inflamasi kandung empedu
C. FAKTOR RESIKO 1. Jenis Kelamin. Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu. 2. Usia. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda. 3. Berat badan (BMI). Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu. 4. Makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
5. Riwayat keluarga. Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga. 6. Aktifitas fisik. Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi. 7. Penyakit usus halus. Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik. 8. Nutrisi intravena jangka lama. Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.
D. KLASIFIKASI KOLELITIASIS 1. Batu kolesterol: biasanya berukuran besar, soliter, berstruktur bulat atau oval, berwarna kuning pucat dan sering kali mengandung kalsium dan pigmen. Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (pospolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati. 2. Batu pigmen: terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion (bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang). Batu-batu ini cenderung berukuran kecil, multipel, dan berwarna hitam kecoklatan. Batu pigmen berwarna coklat berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu berwarna coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronos (batu semacam ini lebih jarang dijumpai). Batu pigmen akan terbentuk bila pigmen tak terkonjugasi dlam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis, dan infeksi percabangan bilier. 3. Batu campuran: batu ini merupakan campuran antara batu kolesterol dan batu pigmen atau dengan substansi lain (kalsium karbonat, fosfat, garam empedu, dan palmitat), dan biasanya berwarna coklat tua.
E. MANIFESTASI KLINIS 1. Rasa nyeri dan kloik bilier Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan mengalami panas dan mungkin teraba mssa padat pada abdomen. Pasien akan mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kana atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan. Rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual muntah dan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam sesudah makan makanan dalam porsi besar. Kolik bilier di sebabakan oleh kontaksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 20 menit sampai 12 jam. 2. Ikterus Ikterus biasanya terjadi pada obstruksi duktus koleduktus. Akibat obstruksi pengaliran getah empedu kedalam deodenum maka akan terjadi peningkatan kadar empedu dalam darah. Hal ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit. 3. Perubahan warna urin dan feses Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap.feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelebu dan biasanya pekat yang disebut “clay color-ed” 4. Defisiensi vitamin Obstruksi aliran empedu juga menggangu absorpi vitamin yang larut dalam lemak (yaitu vitamin A,D,dan K) karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berjalan lama.defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.bilamana batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat duktus sistikus,kandung empedu akan mengalirkan isinya keluar dan proses inflamasi segera mereda dalam waktu yang relatif singkat.jika batu empedu terus menyumbat saluran tersebut,penyumbatan ini dapat mengakibatkan abses,nekrosis,dan perporasi desertai peritonitis generalisata.
F. PATOFISIOLOGI Gangguan kontraksiG. kandung empedu, spasme sfingter Oddi, hormon kehamilan (perlambatan pengosongan kamdung empedu)
Perubahan sekresi empedu
sekresi empedu jenuh kolesterol dalam hati
Infeksi bakteri dalam saluran empedu
Unsur sel/bakteri, mukus, meningkatkan viskositas empedu
Stasis bilier Endapan kolesterol dalam kandung empedu Supersaturasi progresif
Perubahan unsur kimia
Pengendapan
Batu empedu
Obstruksi duktus sistikus
Distensi kandung empedu
Obstruksi duktus koledukus
Gangguan absorpsi vitamin A, D, E, K.
Penyerapan bilirubin indirek (terkonjugasi) oleh darah
Kolesistitis akut
Kolesistitis kronis
Kolik bilier
Dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, flatulen
Urin gelap
Feses dempul
Gangguan epigastrium: rasa penuh, nyeri, samar kuadran kanan atas Penyerapan bilirubin indirek oleh darah Ruptur kandung empedu Ikterus Peritonitis Pruritus Fundus kandung empedu
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan sinar X abdomen 2. Ultrasonografi Pemerisaan USG telah menggantikan kolelistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat serta akurat dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. 3. Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografi Dalam
prosedur
ini
preparat
radio
aktif
disuntikan
secara
intravena.preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat disekresikan kedalam sistim bilier.selanjutnya dilakukan pemindaian saluran empedu untuk mendapatkan gambar kandung empedu dan percabangan bilier. 4. Kolesistografi Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji
kemampuan
kandung
empedu
untuk
melakukan
pengisian,memekatkan isinya,berkontraksi serta mengosongkan isinya. Media kontras yang mengandung iodium yang disekresikan oleh hati dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada pasien. Kandung empedu yang normal akan terisi oleh bahan radiopaque ini. Jika terdapat batu empedu,bayangannya akan nampak tampak pada foto rontgen. 5. Pemeriksaan laboratorium a) Darah lengkap:leokositosis sedang(akut) b) Bilirubin dan amilase serum:meningkat c) Enzim hati serum: AST(SGOT);ALT(SGPT);LDH agak meningkat; alkalin fosfat dan 5-nukleotidase:ditandai peningkatan obstruksi bilier. d) Kadar protrombin: menurun bila obstruksi saluran empedu dalam usus menurunkan absorpsi vitamin K. e) Kolangopankreatografi
retrogad
endoskopik(ERCP):memperlihatkan
percabangan bilier dengan kanulasi duktus koleduktus melalui deodenum
f) Kolangiografi transhepetik perkutaeus: pembedaan gambaran dengan fluoroskopi antar penyakit kandung empedu dan kanker penkreas(bila ikterik ada). g) Scen CT: dapat menyatakan kista kandung empedu,dilatasi duktus kandung empedu,dan membedakan antara ikterik obstruksi/non obstruksi. h) Scan hati(dengan sat radioaktif):menunjukan obstruksi per-cabangan bilier i) Foto abdomen (multiposisi): menyatakan gambaran radiologi (klasifikasi) batu empedu, klasifikasi dinding atau pembesaran kandung empedu. j) Foto dada: menunjukkan pernapasaqn yang menyebabkan penyebaran nyeri.
I. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan non bedah a. Farmakologis Untuk menghancurkan batu: ursodiol/actigal Efek samping: bersifat hepatotoksik pada fetus sehingga kontra indikasi pada ibu hamil. Mengurangi konten kolesterol dalam batu empedu: chenodiol/chenix Untuk mengurangi gatal-gatal: cholestiramine(Questran) Menurunkan rasa nyeri: analgetik b. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan Pelarutan batu empedu. Dengan menginfuskan suatu bahan pelerut(mono-oktanoin atau metil
tertierbutil
eter/MTBE)
kedalam
kandung
empedu.dapat
diinfuskan melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu melalui selang atau drain yang dimasukan melalui saluran T tube untuk melarutkan batu Pengangkatan non bedah Sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan lewat saluran T tube atau lewat fistula yang terbentuk pada
saat insersi T tube,jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus koledokus Extracorpreal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock waves) Yang diarahkan kepada batu empedu untuk memecah batu tersebut menjadi sejumlah fragmen.
2. Pembedahan a. Kolelistektomi Dalam prosedur ini, kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi. Sebuah drain (penrose) di tempatkan dalam kandung empedu dan di biarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus, dan getah empedu ke dalam kasa absorben. b. Minikolelitektomi Prosedur ini untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4 cm. c. Kolelistektomi laparaskopik Dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui dindingmonoksida untuk membantu pemasangan endoskop. d. Koledokostomi Insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan biasanya dipasang kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Kateter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas. 3. Manejemen diet a. Mengurangi pemasukan makanan selama fase akut b. Pemasangan NGT untuk mengurangi mual dan muntah c. Pembatasan diet lemak terutama pada pasien dengan obesitas.
J. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien kolelitiasis
1. Obstruksi duktus sistikus 2. Kolik bilier 3. Kolesistitis akut 4. Perikolesistitis 5. Peradangan pankreas (pankreatitis) 6. Perforasi 7. Kolesistitis kronis 8. Hydrops (oedema) kandung empedu 9. Empiema kandung empedu 10. Fistel kolesistoenterik 11. Batu empedu sekunder 12. Ileus batu empedu (gallstone ileus)
BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1. Aktivitas/Istirahat Gejala : kelemahan Tanda : gelisah. 2. Sirkulasi Gejala/Tanda : takikardia, berkeringat. 3. Eliminasi Gejala : perubahan warna urine & feses. Tanda : distensi abdomen, teraba massa pada kuadran kanan atas, urine gelap, pekat, feses warna tanah liat, steatorea. 4. Makanan/Cairan Gejala : anoreksia, mual/muntah, tidak toleran terhadap lemak & makanan pembentukan gas, regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dyspepsia. Tanda : kegemukan, adanya penurunan berat badan. 5. Nyeri/Kenyamanan Gejala : nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan, kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan, nyeri mulai tibatiba & biasanya memuncak dalam 30 menit. Tanda : nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan, tanda Murphy positif. 6. Pernapasan Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan, penapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangkal. 7. Keamanan Tanda : demam, menggigil, ikterik, dan kulit berkeringat & gatal (pruritus), kecendrungan perdarahan (kekurangan vit.K).
8. Penyuluhan dan Pembelajaran Gejala : kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu, adanya kehamilan/melahirkan ; riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah. 9. Pemeriksaan Diagnostik a. Darah lengkap : Leukositis sedang (akut). b. Billirubin & amilase serum : meningkat. c. Enzim hati serum-AST (SGOT) : ALT (SGOT), LDH : agak meningkat, alkalin fosfat & S-nukleotidase, ditandai pe obstruksi bilier. d. Kadar protombin : menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorpsi vit. K. e. Ultrasound : menyatakan kalkuli & distensi empedu/duktus empedu. f. Kolangiopankreatografi
retrograd
endoskopik
:
memperlihatkan
percabangan bilier dengan kanulasi duktus koledukus melalui duodenum. g. Kolangiografi transhepatik perkutaneus : pembedaan gambaran dengan fluoroskopi antara penyakit kandung empedu & kanker pangkreas. h. CT-Scan : dapat menyatakan kista kandung empedu. i. Scan hati : menunjukkan obstruksi percabangan bilier. 10. Prioritas Keperawatan a. Menghilangkan nyeri & meningkatkan istirahat. b. Mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit. c. Mencegah komplikasi. d. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis. 11. Tujuan Pemulangan a. Nyeri hilang. b. Homeostasis meningkat. c. Komplikasi dicegah/minimal. d. Proses penyakit, prognosis & program pengobatan dipahami.
B. Diagnosa & Intervensi Keperawatan 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis. Hasil yang diharapkan : a. Melaporkan nyeri hilang. b. Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individual. Intervensi : Mandiri a. Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik). Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi. b. Catat respon terhadap obat, dan laporkan pada dokter bila nyeri hilang. Rasional : nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut. c. Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman. Rasional : tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah. d. Control suhu lingkungan. Rasional : dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan ketidaknyamanan kulit. e. Dorong menggunakan tehnik relaksasi, contoh : bimbingan imajinasi, visualisasi, latihan nafas dalam, berikan aktivitas senggang. Rasional : meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping. f. Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering.
Rasional : membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri. Kolaborasi g. Pertahankan status puasa, masukan/pertahankan penghisap NG sesuai indikasi. Rasional: membuang sekkret gaster yang merangsang pengeluaran kolesistokinin dan kontraksi kandung empedu. h. Berikan obat antikolinergik sesuai indikasi. Rasional : menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam manajemen nyeri. i. Berikan terapi sedatif, contoh: fenobarbital. Rasional:
meningkatkan
istirahat
dan
merilekskan
otot
halus,
menghilangkan nyeri. j. Berikan terapi relaksan otot halus, contoh: papaverin (pavabid); nitrogliserin, amil nitrat. Rasional: menghilangkan spasme duktus k. Berikan terapi antibiotic sesuai indikasi Rasional: untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamasi l. Siapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi Rasional: kolesistektomi dapat diindikasikan sehubungan dengan ukuran batu dan derajat kerusakan jaringan/adanya nekrosis.
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui gaster, muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster. Hasil yang diharapkan : a. Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil. b. Membrane mukosa lembab. c. Turgor kulit baik. d. Pengisian kapiler baik. e. Mengeluarkan urin cukup dan f. Tak ada muntah.
Intervensi : Mandiri a. Pertahankan masukan dan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan,
peningkatan berat jenis urin, nadi perifer, dan pengisian
kapiler. Rasional : memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian. b. Awasi
tanda/gejala
peningkatan/berlanjutnya
mual/muntah,
kram
abdomen, kelemahan, kejang, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif, atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan. Rasional : muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan deficit natrium, kalium, dan klorida. c. Hindarkan dari lingkungan yang berbau. Rasional : menurunkan rangsangan pada pusat muntah. d. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut ; berikan minyak. Rasional: menurunkan kekeringan membrane mukosa, menurunkan risiko perdarahan oral. e. Gunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada bekas suntikan lebih lama dari biasanya. Rasional : menurunkan trauma, risiko perdarahan/pembentukan hematom. f. Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus-menerus pada sisi
injeksi,
mimisan,
perdarahan
gusi,
ekimosis,
ptekie,
hematemesis/melena. Rasional : protombin darah menurun dan waktu koagulasi memanjang bila aliran empedu terhambat, meningkatkan risiko perdarahan/hemoragik. Kolaborasi g. Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan. Rasional : menurunkan sekresi dan motilitas gaster. h. Masukkan slang NG hubungkan ke penghisap dan pertahankan sesuai indikasi Rasional: memberikan istirahat pada traktus GI (Gastro Intestinal). i. Berikan antiemetik
Rasional: menurunkan mual dan mencegah muntah j. Berikan cairan IV , elektrolit Rasional:
mempertahankan
volume
sirkulasi
dan
memperbaiki
ketidakseimbangan.
3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah, dyspepsia, nyeri, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu). Hasil yang diharapkan : a. Melaporkan mual/muntah hilang. b. Menunjukkan kemajuan mencapai berat badan atau mempertahankan berat badan individu yang tepat. Intervensi : Mandiri a. Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak bergerak. Rasional: tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas. b. Timbang BB setiap hari. Rasional : mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi. c. Konsul
tentang
kesukaan/ketidaksukaan
pasien,
makanan
yang
menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai. Rasional : melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan. d. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. Rasional : untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual. e. Jaga kebersihan oral sebelum makan. Rasional : mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan. f. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. Rasional : membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen, mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi.
Kolaborasi g. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi. Rasional : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat. h. Mulai diet cair rendah lemak setelah slang NG dilepas. Rasional: pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandungan empedu dan nyeri. i. Berikan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas, dan makanan/minuman tinggi lemak Rasional: memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung empedu.
4. Kurang Pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. Hasil yang diharapkan : a. Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan, prognosis. b. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Intervensi : Mandiri a. Berikan penjelasan/alasan tes dan persiapannya. Rasional : informasi menurunkan cemas, dan rangsangan simpatis. b. Kaji
ulang proses
penyakit/prognosis,
diskusikan
perawatan
dan
pengobatan, dorong pertanyaan, ekspresikan masalah. Rasional : memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan
berdasarkan informasi. Komunikasi efektif dan dukungan
turunkan cemas dan tingkatkan penyembuhan. c. Diskusikan program penurunan berat badan bila diindikasikan. Rasional : kegemukan adalah fakor risiko yang dihubungkan dengan kolesistitis, dan
penurunan berat badan menguntungkan dalam
manajemen medik terhadap kondisi kronis.
d. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan/minuman tinggi lemak (contoh : susu segar, es krim, mentega, makanan gorengan, kacang polong, bawang, minuman karbonat), atau zat iritan gaster (contoh : makanan pedas, kafein, sitrun). Rasional : mencegah/membatasi terulangnya serangan kandung empedu.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E, MF, Geissler, Ac. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta. Mansjoer A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Prince, Sylvia dan Lorrane ,Wilson. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta: EGC. Smeltzer, SC. & Bare, BG. (2002). Keperawatan medikal bedah. EGC : Jakarta. Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK-UNHAS Nama Mahasiswa
: Putri Fathonah
Nim
: C121 12 636
INFORMASI UMUM Nama
: Ny. J
Usia
: 40 tahun
Tanggal Lahir
: 8 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa
: Bugis
Tanggal Masuk: 12 Maret 2014
Waktu pengkajian
: 18 Maret 2014
Dari
Alamat
: Jl. Jendral Sudirman No.64
Sumber Informasi
: Pasien, Keluarga dan status pasien
Diagnosa medis
: Ikterus Obstruksi
Alasan Masuk RS
: Mata berwarna kuning dialami sejak ± 4 bulan sebelum masuk
: IRD
RS. Kuning mula-mula hanya pada mata kemudian menjalar ke seluruh tubuh disertai rasa gatal. Klien juga merasakan nyeri pada perut sebelah kanan atas yang dirasakan ± 10 hari sebelum masuk RS dengan skala nyeri 5. Nyeri dirasakan tidak terus menerus. Riwayat BAK dengan urin berwarna teh pekat. Keluhan saat sekarang: Klien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan atas, dengan skala nyeri 5. Nyeri dirasakan tidak terus menerus dan rasanya seperti ditusuk-tusuk. Riwayat kes. masa lalu: Klien pernah masuk RS pada bulan Desember 2013 karena sakit kuning.
AKTIVITAS ISTIRAHAT Gejala (subjektif) Pekerjaan
: Petani
Aktivitas/hobi : memasak
Aktivitas
: terbatas, mudah lelah
Waktu luang : Kumpul dengan keluarga
Perasaan bosan atau tidak puas: klien mengatakan sudah capek dan bosan tinggal di RS Keterbatasan karena kondisi : Tidak ada Tidur jam
: 24.00-05.00
Tidur siang
:-
Kebiasaan tidur
: Tidak ada
Insomnia
: ya
Yang berhubungan dengan : ketidaknyamanan
Rasa segar saat bangun: Tidak Lain-lain
: Klien sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali
Tanda (objektif) Respon terhadap aktivitas yang teramati: Klien dibantu sebagian oleh keluarga saat beraktivitas Kardiovaskuler: TD : 110/80 mmHg
Pernapasan : 20x/menit
Status mental : Baik, sadar penuh (compos mentis) Pengkajian neuromuscular
: Tidak ada masalah
Tremor
: Tidak ada
Rentang Gerak
: Aktif
Deformitas
: Tidak ada
Kekuatan : 5
5
5
5
SIRKULASI Gejala (subjektif) Riwayat tentang Hipertensi
: Tidak ada
Masalah jantung
: Tidak ada
Demam rematik
: Tidak ada
Edema mata kaki
Phlebitis
: Tidak ada
Penyembuhan Lambat : tidak ada
Klaudikasi
: Tidak ada
Ekstremitas
: Tidak Ada
Kebas
: Tidak Ada
Batuk hemoptisis
: Tidak ada
Perubahan frekuensi/jumlah urine
Kesemutan : Tidak ada
: Tidak ada
Tanda (Objektif) TD
: Ka dan Ki: Baring/duduk/berdiri
Nadi
: 84 x/menit
Nadi (Palpasi): karotis Jugularis
: tidak ada
: 110/80 mmHg
Gap Auskulatsi
: Tidak terkaji
:-
Temporal
:-
:-
Radialis
: 84x/menit
Femoralis
:-
Popliteal
Postibial
:-
Dorsalis Pedis: -
Jantung (palpasi)
: Teraba apeks cordis
Getaran
: Tidak ada
:-
Dorongan
: Tidak terkaji
Frekuensi
: 84x/mnt
Friksi Gesek : Tidak ada
Murmur
: Tidak ada
Bunyi napas
Desiran vaskuler: Tidak ada
Bunyi Jantung : I dan II murni Irama : Reguler Kualitas
: Baik
: Vesikuler
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada Ekstremitas
:
Suhu : hangat
Pengisian kapiler
: < 2 detik
Tanda Hoffman’s
: Tidak ada
Abnormalitas kuku
: Tidak ada
: agak kuning
Penyebaran/kualitas rambut : Rambut lebat, tidak mudah tercabut, bersih, Warna
: hitam
Membran Mukosa : Baik
Bibir : lembab
Punggung Kuku
: Baik
Konjungtiva : anemis
Sklera : ikterik
Diaphoresis
: tidak ada
INTEGRITAS EGO Gejala (subjektif) Faktor stress
: belum bisa menjalani operasi
Cara menangani stress
: Tidak ada
Masalah-masalah finansial
: Pembiayaan ditanggung oleh Jamkesmas
Status hubungan
: Kawin
Faktor-faktor budaya
: Tidak terkaji
Agama
: Islam
Kegiatan Keagamaan : tidak ada
Gaya hidup
: tidak terkaji
Perubahan terakhir
Perasaan-perasaan
: cemas dan tidakberdaya : keadaan sekarang membuat
klien hanya bisa berdoa Keputusasaan
: Tidak ada
: tidak ada
Tanda (objektif) Status emosional : Tenang
: klien nampak tenang dan dapat menerima keadaannya
Cemas
: Ada
Marah
: Tidak ada
Menarik diri : Tidak ada
Takut : Sedikit ada rasa takut
Mudah tersinggung
: Tidak ada
Tidak sabar
Euforik
: Tidak ada
: Tidak ada
Respon-respon fisiologik yang terobservasi : Tidak ada
ELIMINASI Gejala (Subjektif) Pola (BAB)
: 2 hari sekali
Penggunaan laksatif : Tidak ada Karakter Feses
: Kuning
BAB terakhir
: kemarin
Riwayat perdarahan : Tidak ada
Hemoroid
: Tidak dikaji
Konstipasi
: Tidak ada
Diare
: Tidak ada
Pola BAK
: 4-5 kali sehari
Inkonteninsia/kapan : Tidak ada Dorongan
: Tidak ada
Frekuensi
: 4-5 kali sehari
Retensi
: Tidak ada
Karakter urine :Kuning
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
: Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
: Tidak ada
Penggunaan diuretic
: Tidak ada
Tanda (objektif) Abdomen
: Nyeri tekan : ada
Lunak/keras
Massa
: Tidak ada
Ukuran/lingkar perut : 104 cm
Bising usus
: Tidak ada
Hemoroid
Perubahan kandung kemih
: Tidak ada
BAK terlalu sering
: Tidak ada
: keras, distensi abdomen
: Tidak terkaji
MAKANAN / CAIRAN Gejala (subjektif) Diit biasa (tipe) : Diet TKTP rendah lemak Jumlah makanan per hari: 3x/hari porsi dihabiskan setengah Makan terakhir/masukan
: Nasi+Sayur+lauk
Kehilangan selera makan
: Nafsu makan kurang baik
Nyeri ulu hati/salah cerna
: Ada
Yang berhubungan dengan
: Batu empedu
Disembuhkan oleh
: obat dari dokter
Alergi/Intoleransi makanan
: Tidak ada
Masalah-masalah mengunyah/menelan: Tidak ada Gigi
: belum ada gigi tanggal
Berat badan sekarang
: 49 kg
Perubahan berat badan
: Ada, berat badan sebelumnya 55 kg
Penggunaan diuretic
: Tidak ada
Tanda (objektif) Berat badan sekarang : 49 kg
Tinggi badan: 158 cm
Bentuk badan
: ideal (IMT=19)
Turgor kulit
: Baik
Kelembaban/kering membrane mukosa
: Baik/lembab
Edema : Umum
: Tidak ada
Dependen
: Tidak ada
: Tidak ada
Asites
: Tidak ada
Periorbital
Distensi v. jugularis : Tidak ada Pembesaran tiroid
: Tidak ada
Halitosis
: Tidak ada
Hernia/massa : tidak ada
Kondisi gigi/gusi
: Belum ada yang tanggal
Penampilan lidah
: Kotor
Membrane mukosa
: Lembab
Bising usus
: Tidak ada
Bunyi napas
: Vesikuler
Urine S/A atau Kemstiks
:
PERAWATAN DIRI Gejala (Subjektif) Aktivitas sehari-hari : Klien dibantu sebagian dalam pemenuhan ADLnya Tergantung/mandiri
: mandiri
Mobilitas
: mandiri
Makan
Hygiene
: Mandiri
Berpakainan : Mandiri
Toileting
: Mandiri
Waktu mandi yang diinginkan
: Pagi hari
Pemakaian alat bantu/prostetik
: Tidak ada
Bantuan diberikan oleh
: keluarga
: Mandiri
Tanda (Objektif) Penampilan umum
: Klien nampak bersih
Cara berpakaian
: Rapi
Kebiasaan pribadi
: Tidak ada
Bau badan
: Tidak ada
Kondisi kulit kepala
: cukup Bersih
Adanya kutu
: Tidak ada
NEUROSENSORI Gejala (subjektif) Rasa ingin pingsan/pusing
: Tidak ada
Sakit kepala
: Tidak ada
Lokasi nyeri : Perut kanan atas
Frekuensi
: Tidak menentu
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) : Tidak ada Stroke (gejala sisa) Kejang
: tidak ada
Frekuensi
: Tidak ada
: Tidak ada Tipe
Status postikal : Tidak ada Mata : Kehilangan penglihatan
: Tidak ada
Aura
: Tidak ada
Cara mengontrol: Tidak ada : tidak ada
Pemeriksaan terakhir
: tidak pernah
Epistaksis
: tidak ada
Tanda (Objektif) Status mental
: Baik, stabil
Terorientasi/disorientasi
: Waktu : Dapat berorientasi terhadap waktu Tempat :Dapat berorientasi terhadap tempat/lokasi Orang
: Dapat berorientasi terhadap Orang
Kesadaran : Letargi : Tidak ada Stupor
: Tidak ada
Kooperatif : Ya Delusi
Koma : Tidak ada Menyerang : Tidak ada
: Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada Afek (gambarkan) : Tidak ada Memori : Saat ini : tidak ada perubahan
Yang lalu : Daya ingat baik
Kaca mata
: Tidak ada
Kontak lensa : Tidak ada
Alat bantu dengar
: Tidak ada
Ukuran/ reaksi pupil
: Tidak terkaji
Facial drop
: Tidak ada
Menelan : Baik
Genggaman tangan/lepas
: Ka;ki : Baik/maksimal
Postur : Normal
Reflex tendon dalam
: Bisep dan trisep Normal
Paralisis : Tidak ada
NYERI/KETIDAKNYAMANAN Gejala (Subjektif) Lokasi : Klien mengatakan rasa nyeri pada perut kuadran kanan atas Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : skala 5, frekuensi: tidak menentu Kualitas : Tajam, rasanya seperti rasa tertusuk-tusuk Durasi : 5-8 detik
Penjalaran : tidak ada
Faktor-faktor pencetus: Tidak ada Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : Tidak ada
Tanda (Objektif) Mengerutkan muka
: ya
Menjaga area yg sakit : ya
Respon emosial
: Tidak ada
Penyempitan focus
: Tidak ada
PERNAPASAN Gejala (Subjektif) Dispnue yang berhubungan dengan batuk/sputum
: Tidak ada
Riwayat bronchitis
: Tidak ada
Asma
: Tidak ada
Tuberculosis
: Tidak ada
Emfisema
: Tidak ada
Penumoni kambuhan : Tidak ada Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada Perokok
: Pak/hari
Lama dalam tahun
: Tidak : Tidak ada
Penggunaan alat bantu pernapasan : Tidak ada
Oksigen : Tidak ada
Tanda (Objektif) Pernapasan
: Vesikuler
Simetris
Frekuensi : 20x/menit Kedalaman: Normal : Ya
Penggunaan otot-otot asesoris: Tidak ada Napas cuping hidung
: Tidak ada
Fremitus
: Normal
Bunyi napas
: Tidak ada bunyi nafas tambahan
Egofani
: Tidak ada
Sianosis
: Tidak ada
Jari tubuh : lengkap, CRT < 2 detik
Karakteristik sputum : Tidak ada Fungsi mental/gelisah : Baik, tidak gelisah
KEAMANAN Gejala (Subjektif) Alergi/sensitivitas
: Tidak ada
Reaksi
: tidak ada
Perubahan system imun lainnya
: Pruritus
Penyebab
: peningkatan
garam empedu Riwayat penyakit hubungan seksual (tangga/tipe) : tidak pernah Perilaku resiko tinggi
: Tidak ada
Pemeriksaan : Tidak pernah
Tranfusi darah/jumlah
: ya, PRC 2 bag
Gambaran reaksi
: Tidak ada reaksi alergi
Kapan
: 16 Maret
Riwayat cedera kecelakaan
: Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur/dislokasi
: Tidak ada
Arthritis/sendi tak stabil
: Tidak ada
Masalah punggung
: Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat
: Tidak ada
Pembesaran nodus
: Tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada Protese : Tidak ada
Alat ambulatory
: Tidak ada
Tanda (Objektif) Suhu tubuh
: 36,5oC
Integritas kulit
: Kurang baik, banyak bekas luka
Jaringan parut
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Laserasi
: Tidak ada
Ulserasi
: Tidak ada
Ekimosis
: Tidak ada
Lepuh
: Tidak ada
Luka bakar (derajat/persen): Tidak ada
Drainase
: Tidak ada
Kekuatan umum
:5
Tonus otot
: Baik
Cara berjalan
: Normal
ROM
: aktif
Parestesia/paralisis
: Tidak ada
Diaforesis
: Tidak ada
SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL) Aktif melakukan hubungan social
: Ya
Penggunaan kondom
: Tidak
Masalah-masalah/kesulitan seksual
: Tidak terkaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat
: Tidak terkaji
Wanita Gejala (Subjektif) Usia menarke : Durasi
15 tahun
:
Periode menstruasi terakhir Menopause
:
Belum
:
Lamanya siklus
:
6 hari
rabas vagina :
Tidak terkaji
Berdarah antara periode : Tidak ada
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mamogram : Tidak pernah PAP Smear terakhir
: Tidak pernah
INTERAKSI SOSIAL Gejala (Subjektif) Status perkawinan
: Kawin
Lama : 23 tahun
Hidup dengan
: Suami dan anak-anaknya
Masalah-masalah/stres
: Tidak ada
Keluarga besar
: Ya
Orang pendukung lain
: Menantu
Peran dalam struktur keluarga
: Istri
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: Tidak ada Perubahan bicara
: Tidak ada
Penggunaan alat bantu komunikasi
: Tidak ada
Adanya laringektomi
: Tidak ada
Tanda (Objektif) Bicara
: Jelas
Tidak dapat dimengerti
: ya
Tak jelas
: Tidak ada
: Tidak ada
Afasia
: Tidak ada
Pola bicara tidak biasa/kerusakan
: Tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada Komunukasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Ya Pola interaksi keluarga (perilaku)
: baik, kooperatif pada setiap tindakan perawatan
klien
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN Gejala (Subjektif) Bahasa dominan (khusus)
: Bahasa Indonesia
Tingkat pendidikan
: SMP
Ketidakmampuan belajar (khusus)
: Tidak ada
Keterbatasan kognitif
: Tidak ada
Melek huruf
: Ya
Keyakinan kesehatan/yg dilakukan: Ya Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti: dampak dari agama/cultural yang dianut
: Klien pasrah dan berserah diri.
Faktor resiko keluarga
: Tidak ada
Diabetes
: Tidak ada
Tuberkulosis : Tidak ada
Penyakit jantung
: Tidak ada
Stroke
: Tidak ada
TD tinggi
: Tidak ada
Epilepsi
: Tidak ada
Penyakit ginjal
: Tidak ada
Kanker
: Tidak ada
Penyakit jiwa
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir): Obat
Dosis
Waktu
Vip albumin
2 cap
3 kali/hari
1 amp/im
tiap 3 hari
Vit.K
Diminum teratur ya
Tujuan meningkatkan albumin
ya membantu proses pembekuan darah
RL IVFD 28 tetes/menit
Obat-obat tanpa resep : Obat-obat bebas
: tidak ada
Obat-obat jalanan
: Tidak ada
Perokok tembakau
: Tidak
Tembakau
: tidak
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi): tidak ada Diagnose saat masuk ke dokter
: Ikterus Obstruksi
Alasan dirawat per pasien
: Operasi pengangkatan batu empedu
Riwayat keluhan terakhir
: Nyeri perut kanan atas
Bukti kegagalan untuk perbaikan
: Belum terbukti
Pemerikasaan fisik lengkap berikutnya: Pertimbangan Rencana Pulang 1. Tanggal pulang yang diantisipasi
: Belum ada kepastian pulang
2. Sumber-sumber yang tersedia, Orang
: Keluarga
Keuangan
: Jamkesmas
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : kekambuhan penyakit 4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Penyiapan makanan : Mandiri
Berbelanja
: Mandiri
Transportasi
: Mandiri
Ambulansi
: Mandiri
Obat/terapi IV
: Mandiri
Pengobatan
: mandiri
Perawatan luka
: Dibantu
Peralatan
: Mandiri
Bantuan perawatan diri (khusus): personal hygiene : Mandiri
Pemeriksaan Diagnostik Tanggal 17 Maret 2014 Jenis
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
WBC
11,71
1o^3/UL
4,00-10,0
RBC
3,36
10^6/UL
4,00-6,00
HGB
8,9
g/dl
12,0-16,0
HCT
26,6
%
37,0-48,0
MCV
79,2
fL
80,0-97,0
MCHC
33,5
g/dl
31,5-35,0
MCH
26,5
pg
26,5-33,5
RDW-SD
70,2
fL
37,0-54,0
RDW-CV
25,3
%
10,0-15,0
PDW
12,0
fL
10,0-18,0
MPV
10,5
fL
6,50-11,0
PLCR
30,1
%
13,0-43,0
PCT
0,67
%
0,15-0,50
NEUT
9,46
10^3/UL
52,0-75,0
Albumin
2,7
g/dl
3,5-5,0
Kesan: Lekositosis, Anemia mikrositik hipokrom, trombositosis, hipoalbumin
B. KLASIFIKASI DATA Data Subjektif: -
Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas
-
Klien mengeluh nafsu makan berkurang
-
Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg
-
Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali
-
Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun
-
Klien tidur malam jam 24.00-05.00
-
Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi
Data Objektif: -
Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium)
-
Wajah nampak meringis bila nyeri timbul
-
Distensi abdomen
-
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84x/mnt, Suhu : 36,5oC, Pernafasan : 20x/mnt
-
P: -
-
Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik
-
R:dirasakan di daerah perut kanan atas
-
S: skala 5
-
T: hilang timbul
-
Porsi makan dihabiskan setengah
-
BB sekarang 49 kg
-
Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC
-
Hasil Lab tgl 17 Maret HGB 8,9 g/dl HCT 26,6 % Albumin 2,7 g/dl
-
Konjungtiva anemis
-
Klien nampak cemas
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. J
Nama Mahasiswa
: Putri Fathonah
Usia
: 40 tahun
NIM
: C 121 12 636
Ruang
: Digestiv
No 1.
Data Masalah Data Subjektif Nyeri Akut - Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas Data Objektif - Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium) - Wajah nampak meringis bila nyeri timbul - Distensi abdomen - Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5oC Pernafasan : 20x/mnt - P: - Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik - R:dirasakan di daerah perut kanan atas - S: skala 5 - T: hilang timbul
2.
Data Subjektif Ketidakseimbangan nutrisi - Klien mengeluh nafsu makan agak kurang dari kebutuhan tubuh berkurang - Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg Data Objektif - Porsi makan dihabiskan setengah - BB sekarang 49 kg - Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC - Hasil Lab tgl 20 Maret HGB 8,9 g/dl HCT 26,6 % Albumin 2,7 g/dl
3.
Data Subjektif Insomnia - Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur kembali - Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun - Klien tidur malam jam 24.00-05.00 Data Objektif - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 84x/mnt - Konjungtiva anemis
4.
Data Subjektif Ansietas - Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi Data Objektif - Klien nampak cemas - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 84x/mnt
5.
6.
Faktor resiko: Resiko kerusakan integritas kulit zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan Faktor resiko:
Resiko intoleransi aktivitas
- kelemahan - adanya masalah sirkulasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri, anoreksia, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu) 3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik 4. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan
5. Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan
6. Resiko intoleransi aktivitas dengan faktor resiko kelemahan, adanya masalah sirkulasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien Diagnosa
No. 1.
: Ny. J : Ikterus Obstruksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis. , ditandai dengan: Data Subjektif - Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas Data Objektif - Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium) - Wajah nampak meringis bila nyeri timbul - Distensi abdomen - Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5oC Pernafasan : 20x/mnt - P: - Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik - R:dirasakan di daerah perut kanan atas - S: skala 5 - T: hilang timbul
Ruang : KM. 2 Ruang Digestiv Jenis Kelamin : Perempuan
TUJUAN/SASARAN Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari Nyeri klien berkurang Kriteria hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang Skala nyeri 0-3 Ekspresi wajah Rileks Klien tidak gelisah Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individual. TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg N : 60-100 x/menit RR : 16-20 x/menit S : 36,5-37,5oC
INTERVENSI 1.
2. 3. 4.
5.
6.
7. 8. 9.
Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik). Kaji vital sign Bantu mencari posisi senyaman mungkin Lakukan manajemen nyeri (Non farmakologis), antara lain : Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung Ajarkan teknik relaksai pernapasan dalam Terapkan teknik distraksi pada saat nyeri Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri hebat yang tidak dapat dikontrol Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering. Berikan obat antikolinergik sesuai indikasi. Berikan terapi antibiotic sesuai indikasi Siapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi
RASIONAL 1.
Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi. 2. Menentukan keadaan pasien dalam batas normal 3. Untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot dan untuk mendistribusikan kembali tekana dalam tubuh 4. Merupakan bentuk tindakan mandiri perawat mengatasi nyeri nonfarmakologi dan noninvasif : Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri ekternal dan pembatasan pengunjung akan meningkatkan ketersediaan O2 yang cukup di ruangan Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan Pengalihan perhatian dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri 5. Agar pasien mendapat pertolongan segera 6. Membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri. 7. Menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN/SASARAN
INTERVENSI
RASIONAL dan membantu dalam manajemen nyeri.
8. Untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamasi
9. Kolesistektomi dapat diindikasikan sehubungan 2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri, anoreksia, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu), ditandai dengan: Data Subjektif: - Klien mengeluh nafsu makan agak berkurang - Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg Data Objektif: - Porsi makan dihabiskan setengah - BB sekarang 49 kg - Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC - Hasil Lab tgl 20 Maret HGB 8,9 g/dl (N: 12,0-16,0 g/dl) HCT 26,6 % (N: 37,0-48,0%) Albumin 2,7 g/dl
3.
Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik, ditandai dengan: Data Subjektif - Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan
Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, masalah nutrisi klien teratasi, dengan kriteria hasil - Nafsu makan baik - Porsi makan mulai dihabiskan - Dapat mempertahankan BB - Mentoleransi diet yang dianjurkan - Nilai laboratorium dalam batas normal HGB 12,0-16,0 g/dl HCT 37,0-48,0 % Albumin 3,5-5,0 g/dl
1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8. 9.
Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, pola tidur klien kembali normal, dengan kriteria hasil: Junlah jam tidur
1.
2.
Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak bergerak. Timbang BB setiap hari. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. Jaga kebersihan oral sebelum makan. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi. Mulai diet rendah lemak Berikan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas, dan makanan/minuman tinggi lemak Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (nyeri/ketidaknyamanan atau faktorfaktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur klien Hindari suara keras dan penggunaan
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
1. 2. 3.
dengan ukuran batu dan derajat kerusakan jaringan/adanya nekrosis. Tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas. Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi. Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan. untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual. mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan. membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen, mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi. berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat. pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandungan empedu dan nyeri. memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung empedu.
Untuk mengetahui masalah tidur klien dan penyebabnya. memudahkan klien untuk tidur Dengan teridentifikasinya faktor penyebab kurang tidur, maka faktor penyebabnya dapat diminimalisir
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN susah untuk tidur kembali - Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun - Klien tidur malam jam 24.0005.00 Data Objektif - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 84x/mnt - Konjungtiva anemis
TUJUAN/SASARAN
(sedikitnya 5 jam/hari untuk orang dewasa) Perasaan segar setelah bangun tidur Terbangun di waktu yang sesuai TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmHg N : 60-100 x/menit
INTERVENSI
3.
4. 5.
6.
4.
Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan, ditandai dengan: Data Subjektif - Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi Data Objektif - Klien nampak cemas - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 84x/mnt
Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 hari, kecemasan klien dapat hilang/berkurang dan klien dapat mengontrol kecemasan, dengan kriteria hasil: Dapat mengidentifikasi, verbalisasi, dan mendemonstrasikan teknik menurunkan kecemasan. Menunjukkan postur, ekspresi wajah, perilaku, tingkat aktivitas yang
1. 2.
3. 4. 5.
6. 7. 8.
RASIONAL
lampu terang saat tidur malam, 4. ciptakan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan. Bantu klien untuk mengidentifikasi 5. faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur, seperti 7. ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan dan konflik. Anjurkan klien untuk mandi dengan air hangat di sore hari. Berikan dan lakukan tindakan kenyamanan seperti masase, pengaturan posisi dan sentuhan afektif Berikan waktu tidur siang, jika diperlukan kaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya Berikan dorongan terhadap tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul. Berikan privacy dan lingkungan yang nyaman. Batasi staf perawat/petugas kesehatan yang menangani pasien. Observasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan. Temani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul. Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya Hindari konfrontasi dengan pasien.
1. 2. 3.
Mandi air hangat dapat melancarkan aliran darah, sehingga klien merasa lebih segar sebelum pergi tidur Masase,pengaturan posisi dan sentuhan merupakan pengantar yang baik sebelum tidur untuk memenuhi kebutuhan tidur klien
Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien Untuk mengurangi rasa cemas privacy dan lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rasa cemas. 4. Untuk dapat lebih memberikan ketenangan. 5. Untuk mendeteksi dini terhadap masalah 6. Untuk mengurangi rasa cemas 7. Kemampuan pemecahan masalah pasien meningkat bila lingkungan nyaman dan mendukung diberikan. 8. Untuk mengurangi ketegangan pasien 9. Informasi yang diberikan dapat membantu mengurangi kecemasan/ansietas 10. Untuk menghindari kemungkinan yang tidak diinginkan 11. Untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan pasien 12. Untuk mengurangi ketergantungan pasien
No.
5.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko zat kimia: akumulasi garam empedu dalam jaringan
TUJUAN/SASARAN
INTERVENSI
RASIONAL
menggabmbar 9. Berikan informasi tentang program 13. Untuk meningkatkan harga diri pasien. kecemasan menurun aktivitas pengobatan dan hal-hal yang lain menggambarkan yang kecemasanmenurun. mencemaskan pasien. Mampu mengidentifikasi dan 10. Lakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan verbalisasi penyebab komunikasi terapeutik. cemas. 11. Anjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan. 12. Berikan dorongan pada pasien bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan harga dirinya sesuai dengan kondisi penyakit. 13. Hargai setiap pendapat dan keputusan pasien. Setelah dilakukan 8. Gunakan air mandi hangat. Hindari 1. Mencegah kulit kering berlebihan. Memberikan perawatan selama 3-4 sabun alkali. Berikan minyak penghilangan gatal hari, kondisi kulit klien kalamin sesuai indikasi 2. Menurunkan potensial cedera kulit tidak mengalami 9. Anjurkan menggunakan buku-buku 3. Bermanfaat dalam meningkatkan tidur dengan kerusakan, dengan jari untuk menggaruk bila tidak menurunkan iritasi kulit kriteria hasil: terkontrol. Pertahankan kuku jari 4. Meminimalkan stres psikologis sehubungan dengan 1. Menunjukkan terpotong pendek pada pasien. perubahan kulit jaringan/kulit utuh, Anjurkan melepas pakaian ketat, 5. Menghilangkan gatal bebas ekskoriasi berikan seprei katun lembut. 2. Melaporkan penurunan 10. Berikan masase pada waktu tidur pruritus/lecet 11. Hindari komentar tentang penampilan pasien 12. Berikan obat seusai indikasi Antihistamin, contoh metdilazin (taracyl); difenhidramin (benadryl)
No. 6.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko intoleransi aktivitas dengan faktor resiko kelemahan, adanya masalah sirkulasi
TUJUAN/SASARAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3-4 hari, klien dapat menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, dengan kriteria hasil: Bebas dari keletihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan 2. Kaji TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas 3. Berikan lingkungan tenag. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan 4. Ubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing 5. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkin pasien untuk melakukannya sebanyak mungkin 6. Gunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas 7. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi
1. mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan 2. manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan 3. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru 4. Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera 5. membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila pasien melakukan sendiri 6. Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasin penyimpangan energi dan mencegah kelemahan 7. Regangan/stres kardiopulmonal berlebiahn/stres dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan.
CATATAN PERKEMBANGAN DX 1
TGL 18 Maret 2014
JAM 11.00
11.15
1.
2. 3.
11.20
11.25
11.25
4.
5.
6.
7.
IMPLEMENTASI Mengobservasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik). Hasil: Nyeri pada perut kanan atas, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul Mengkaji vital sign Hasil: TD: 110/80mmHg, N:84x/menit, S:36,50C, R:20x/menit Membantu mencari posisi senyaman mungkin Hasil: Posisi telentang Melakukan manajemen nyeri (Non farmakologis), antara lain : Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung Ajarkan teknik relaksai pernapasan dalam Terapkan teknik distraksi pada saat nyeri Hasil: Nyeri terkontrol sebagian menganjurkan klien untuk melaporkan nyeri hebat yang tidak dapat dikontrol Hasil : Klien berusaha kooperatif atas segala tindakan perawatan yang akan dilakukan. menyeediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering. Hasil : Klien menceritakan tentang kondisi penyakitnya Menyiapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi Hasil: Klien belum bisa operasi karena Hb masih rendah
EVALUASI 18 Maret 2014 jam 12.00 S: - Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas agak berkurang dengan teknik nafas dalam O: - TD: 110/80 mmHg, - N:84x/menit, - S:36,50C, - R: 20x/menit - Skala nyeri 5 - Ekspresi wajah klien sedikit rileks - Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam A: Nyeri teratasi sebagian P: pertahankan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
21 Maret 2014 14.30 S: - Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas sudah berkurang O: - TD: 120/80 mmHg - N: 82x/menit - S: 37,40C - R: 20x/menit
DX
TGL
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI Skala nyeri 3 Ekspresi wajah klien rileks Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam A: Masalah Teratasi P: Pertahankan intervensi 20 Maret 2014 jam 21.00 S: - Klien mengatakan nafsu makan mulai membaik O: - Porsi makan mulai dihabiskan - masih teraba distensi abdomen - hasil Lab tgl 20 Maret HGB 10,6 g/dl HCT 31,4 % Albumin 4,0 g/dl A: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi nomor 1,2, 3,4,5,6 -
2
18 Maret 2014
11.35
1. 2. 3.
4. 5. 6.
Mengkaji distensi abdomen Hasil: terdapat distensi abdomen Menimbang BB klien Hasil: BB klien 49 kg Memberikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. Hasil: Mengatur kebersihan di sekitar kamar dan tempat tidur menjaga kebersihan oral sebelum makan. Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi. Hasil: Klien diberi diet TKTP rendah lemak Kolaborasi pemberian transfusi darah PRC Hasil: telah diberikan tranfusi PRC 2 bag tanggal 20 Maret
22 Maret 2014 jam 15.00 S: - Klien mengatakan nafsu makan membaik O: - Porsi makan dihabiskan - BB 49 kg A: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi nomor 1,2, 3,4,5,6
DX 3.
TGL 19 Maret 2014
JAM 10.00
1.
2. 3.
4. 5. 6.
4.
18 Maret 2014
11.40
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
IMPLEMENTASI memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (nyeri/ketidaknyamanan atau faktor-faktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur klien Hasil: Klien tidur malam ± 5 jam, bangun pagi dengan perasaan tidak segar karena sering terbangun tengah malam menghindari suara keras dan penggunaan lampu terang saat tidur malam, ciptakan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan. membantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan dan konflik. Hasil: insomnia karena ketidaknyamanan fisik Menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat di sore hari. Hasil: Klien kooperatif memberikan dan lakukan tindakan kenyamanan seperti masase, pengaturan posisi dan sentuhan afektif memberikan waktu tidur siang hasil: Klien kooperatif
Mengkaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya Hasil: klien cemas sedang akan kondisi penyakitnya memberikan dorongan terhadap tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul. memberikan privacy dan lingkungan yang nyaman. Mengobservasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan. menemani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul. Memberikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya Memberikan informasi tentang program pengobatan dan hal-hal lain yang mencemaskan pasien. Hasil: menjelaskan tentang alasan klien belum dapat dioperasi melakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik. menganjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan.
EVALUASI 20 Maret 2014 jam 21.30 S : Klien mengatakan masih terbangun tengah malam O : - Konjungtiva anemis - TD 110/80 - N 84x/menit A : insomnia belum teratasi P: Pertahankan intervensi
22 Maret 2014 jam 15.00 S : Klien mengatakan sudah bisa tidur malam O : - Konjungtiva tidak anemis - TD 120/80 - N 86x/menit A : insomnia teratasi P: Pertahankan intervensi 20 Maret 2014 jam 21.40 S : Klien mengatakan cemas agak berkurang O : Klien nampak rileks - TD 110/80 - N 84x/menit A : Cemas teratasi P: Pertahankan intervensi
DX 5
TGL 21 Maret 2014
JAM 06.00
1. 2.
3. 4. 6.
19 Maret 2014
10.00
1.
2.
3. 4. 5.
6.
7.
IMPLEMENTASI Gunakan air mandi hangat. Hindari sabun alkali. Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk bila tidak terkontrol. Pertahankan kuku jari terpotong pendek pada pasien. Anjurkan melepas pakaian ketat, berikan seprei katun lembut. Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya Berikan masase pada waktu tidur Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya Hindari komentar tentang penampilan pasien
EVALUASI 22 Maret 2014 jam 15.00 S: Klien mengatakan badannya gatal-gatal O: terdapat tanda bekas garukan A: resiko kerusakan integritas kulit P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3
mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan Hasil: Klien mampu melaukakn aktivitas minimal Mengkaji TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas Hasil:TD 110/80 mmHg, 85x/m, P: 20x/m Memberikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan Mengubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing memberikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkin pasien untuk melakukannya sebanyak mungkin Haisl: klien dibantu ke toilet Menggunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas Hasil: Klien kooperatif menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi hasil; Klien kooperatif
21 Maret 2014 jam 06.15 S: Klien mengatakan lelah mulai berkurang O: TD 120/80 mmHg, N 85x/m, P 20x/m A: resiko intoleransi aktivitas P: Pertahankan intervensi 5,6,7