Askep Nausea 1 [PDF]

Citation preview

1



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN NAUSEA DI RUANG ICU PERIODE PRAKTEK TANGGAL 1-14 FEBRUARI 2021 Nama mahasiswa Tempat praktek Tanggal Pengkajian I.



II.



III.



: Anita Bahar : RSUD TANJUNG KAB.LOMBOK UTARA : 9 februari 2021



Identitas diri klien Nama :An.reza Umur : 13 thn Jemis kelamin : Laki-laki Alamat :gendang batu, kayangan Tanggal masuk RS :8 februari 2021 Status perkawinan :Agama :islam



Suku Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja



: sasak :SMP : tidak bekerja : tidak bekerja



Tanggal pengkajian: 9 februari 2021 Sumber Informasi : pasien dan keluarga



Riwayat penyakit 1. Keluhan utama saat masuk RS: lemas 2. Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing, keadaan pucat, dan lemas, setelah dilakukan pemeriksaan di ruang IGD Pasien di rujuk ke ruang ICU, dengan keadaan fisik, pusing lemas pucat lesu dan demam sejak 2 minggu yang lalu, dan pemeriksaan lanjut nya TTV TD :103/65 mmHg N : 105 x/menit RR : 19x/menit S : 36,4 ° C 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:  Demam neutroponi, pansitopeni, trombositopeni  Tindakan yang telah di lakukan O2 simple mask 6 lpm



Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)



2



1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan - Tembakau Tidak Ya ½ pak  (merokok) , /hari - Alkohol Tidak Ya Tgl teakhir :  Jenis : -Alergi (obat, Tidak Ya Reaksi makanan, lainnya)



> 2 pak



2. Pola nutrisi/metabolik -Diet khusus RS -Anjuran diet sebelumnya -Nafsu makan -BB Naik 6 bulan terakhir -Kesulitan menelan -Cairan -Makanan padat



 Ya



Tidak



Normal Tidak



 Menurun



Muntah  Mual Ya, ..................Kg (naik/turun)



Tidak



Ya



.4x200 cc ....................................................................................................................... .......................................................................................................................



3. Pola eliminasi a. Kebiasaan - x/Hari, √ Norma BAB tgl BAB terakhir:1 hari l sebelum ke rumah sakit b. Kebiasaan 200.cc (per Frekuensi.........kali BAK 3.jam) c. Inkontinen d. Penggunaan bantuan



√



Tidak Kateter



Konstipasi



Disuri



Diare



Nokturi



Retensi lainnya KadangKesulitan menahan kadang Lainnya...............................................



Ya



Inkontinent



Hematuri



Tidak sampai di toilet



4. Pola aktifitas dan latihan: Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM



0



1



2       



3



4



✔ ✔



 3



0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total Oksigenasi :terpasanng Nasal kanul 1 lpm



5. Pola tidur dan istirahat -Waktu tidur Jumlah:.9 jam......... - Insomnia Ya -Somnobolisme Ya



6. Pola kognitif - persepsual a. Status Mental 



Frekuensi:.....24 Kualitas: sering terbangun/tidak jam.... Lainnya  Tidak Tidak, Lainnya



Sadar



Afasi Orientasi Bingung Tidak ada a respon b. Bicara Gaga Afasia Blocking  Normal p   c. Bahasa Jawa Sasak Indonesia Lainnya d. Kemampuan membaca Bisa Tidak Mengartikan Bisa Tidak e. Pendengaran Normal Terganggu (ka/ki) Tuli Alat bantu (ka/ki) (............................) f. Penglihatan Normal Kacamata Buta (ka/ki) (lensa......................) Kabur (ka/ki) Lainnya (....................................) g.Vertigo Ya √ Tidak h. Manajemen nyeri Dilakukan Tidak dilakukan , sebutkan.............................................



7. Pola persepsi diri a. Harga diri √ √ Tidak terganggu b. Ideal diri √ Tidak terganggu c. Identitas diri ✔Tidak terganggu d. Gambaran diri ✔Tidak terganggu



Terganggu, sebutkan.................................................... Terganggu, sebutkan.................................................... Terganggu, sebutkan.................................................... Terganggu, sebutkan....................................................



4



8. Pola seksualitas dan reproduksi a. Menstruasi terakhir : b. Masalah menstruasi Ya c. Papsmear terakhir Normal d.Perawatan payudara e. Pola seks selama di RS 9. Pola peran hubungan a. Status perkawinan b. Pekerjaan : c.Kualitas bekerja d.Sistem dukungan



e. Dukungan keluarga selama sakit



Tidak Tidak, sebutkan........................................................... Tidak Berubah, sebutkan..........................................



Ya Tidak berubah



Kawin



✔Tidak Kawin



Sebulan berhenti Pasangan



✔Tidak bekerja (lama..............) Bekerja, (lama.......................) Tetangga/teman Tidak ada



✔Ada



Tidak ada



10. Pola managemen koping-stess a. Masalah utama selama masuk Rumah sakit b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya c. Takut terhadap kekerasan d. Pandangan terhadap masa depan



Keuangan







Perawatan diri



Janda



Duda



Lainnya keluarga



lainnya



✔Tidak



Ya



✔Tidak



Ya, siapa.........................................



Pesimistis



✔Optimis



11. Sistem nilai dan keyakinan a. Agama  Islam Kristen b. Larangan agama  Tidak c. Permintaan Tidak  rohaniawan selama masuk Rumah sakit



Hindu Lainnya Budha Ya, sebutkan Ya, sebutkan



5



IV.



Pemeriksaan fisik



Pernafasan



Inspeksi : 1. Bentuk Dada  Simetris  Asimetris  Barrel Chest



 Funnel Chest  Pigeons Chest



2. Pola Nafas a. Frekwensi Nafas : 19x/menit  Reguler  Ireguler  Hiper Ventilasi



 Cheyne Stokes  Biot  Hipo Ventilasi



 Kussmaul  Apnea  lain-lain



3. Gerakan Pernafasan  Intercostal  Substernal



 Supra Clavicula  Suprasternal



Palpasi : 1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal  Meningkat Lokasi …………..  Menurun Lokasi …………..  Lain-lain Perkusi : Batas Kanan : Batas Kiri : Auskultasi : Bunyi Nafas a. Normal Vasikuler di …………. Bronchial di …………. Broncho vesikuler di …………. b. Abnormal  Stridor  Wheezing  Rales  Ronchi  Krepitasi  Friction Rap



Lokasi ………….. Lokasi ………….. Lokasi ………….. Lokasi ………….. Lokasi ………….. Lokasi …………..



 Tracheal Tag  Flail Chest



 lain-lain



6



c. Resonen lokal  Pectoreloguy  Bronchofoni  Egofoni 4. Alat Bantu Pernafasan  Nasal  Bag and Mask  Masker  Respirator



 Tracheostomi



Cardiovascular (Focus)



Inspeksi : Iktus :  Tak tampak  Tampak, letak : …………… Pulsasi Jantung :  Tak tampak  Tampak, letak : …………… Palpasi : Iktus :  Tak teraba  Teraba, letak : ………………. Pulsasi Jantung :  Tak teraba  Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik. Getaran / Thrill :  Ada Fase, Letak ……………….  Tidak ada. Perkusi : Batas Jantung Kanan : Batas Jantung Kiri : Auskultasi : Bunyi Jantung I : Bunyi Jantung II : Bunyi Jantung III : Bunyi Jantung IV : Bising Jantung :  Mitral



7



 Aorta  Trikuspidal  Pulmunal  Defect Septal  Gerakan Perikard Pulsasi Pembuluh Darah Tepi : Arteri/ a.Tempo a.Karotis a.Brachi a.Radia Aorta a.femor a. tibia Posisi alis lis alis Kanan Kiri 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif. 1. Nadi Frekuensi 105x/menit ✔ Reguler  Kuat  Irreguler  Lemah 2. Irama



:



Normal : Abnormal :



✔  Reguler  Irreguler



3. Tekanan Darah 103/65 mmHg 4. Bunyi Jantung : Tambahan



√ Normal  Ada



 Tidak Ada, jenis ……………….



5. Letak Jantung Ictus cordis teraba pada ………………… 6. Pembesaran Jantung :



 ya



√ tidak



7. Nyeri Dada :



 ya



 √tidak



8. Clubbing Finger :



 ya



✔ tidak



Persarafan



Tingkat Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis 1. GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Total GCS : 15



 Somnolen



Motorik : 6



 Sopor



 Koma



8



2. Refleks  Normal  Babinsky



 Parese  Paraplegi



 Hemi Parese  Tetraplegi



3. Koordinasi Gerak :  ya



✔  tidak



4. Kejang :



✔  tidak



 ya



5. Lain-lain………………..



Penginderaan



1. Mata (Penglihatan) a. Bentuk  Normal  Eksoptalmus b. Visus ……………....…



 Enoftalmus  Lain-lain



c. Pupil : ✔  Isokor  Miosis d. Reflek Cahaya



 Unisokor  Midriasis  Positif



 Negatif



e. Gerak Bola Mata :



 Normal



 Menyempit



f. Medan Penglihatan :



✔  Normal



 Menyempit



g. Buta Warna :



✔  tidak



 ya, jenis……



h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat



✔  Tidak



2. Hidung (Penciuman) a. Bentuk



:



b. Gangguan Penciuman :



✔  Normal  Denasi  Ya



✔  Tidak



 anomaly



 keterangan ………….



3. Telinga (Pendengaran) a. Aurikel :



✔  normal



b. Membran tympani  Terang ✔  Utuh c. Otorrhoea :



 Keruh  Kemerahan  Perforasi  Ya, Jenis ………...... ✔  Tidak



9



d. Gangguan pendengaran :



 ya



✔  tidak



e. Tinitus :



 ya



✔  tidak



4. Perasa:



✔  Normal  Tremor



 Parese



 Lain-lain, sebutkan ……… 5. Peraba ✔ Normal  Kelainan, sebutkan …………….. Perkemihan



Masalah kandung kemih  Tidak ada masalah  Menetes  Oliguria  Nyeri  Poliuria  Panas  Disuria  Sering  Pasang Kateter  Sistostomi



 Incontinensia  Retensi  Hematuria  Nokturia  Nokturia



Pencernaan



1. Mulut dan Tenggorokan a. Selaput Lendir Mulut ✔ Lembab  Merah b. Lidah



 Hiperemik  √Kotor



c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Gigi bersih



 Stomatis



 lain-lain …………….  Berbau √ Gigi kotor



d. Tenggorokan :  Sakit menelan / nyeri tekan  Suilt menelan e. Abdomen



 lain-lain ………………..



 Kenyal  Tegang  Kembung  Nyeri tekan, lokasi …………….  Bejolan, lokasi ……………… f. Pembesaran Hepar :  ya ✔  tidak g. Pembesaran Lien



:  ya



✔  tidak



h. Asites



:  ya



✔  tidak



i. Lain-lain ………………….. 2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus BAB 1 x/hari ✔ Tidak Ada Masalah  Konstipasi  Inkontinensia



 Diare  Faeces Berdarah  Faeces Berlendir



 Mengedan  Colostomi  Wasir lain-lain



10



Obat Pencahar Lavemen



✔  tidak ✔  tidak



 ya  ya



Otot, Tulang Dan Integument



1. Otot dan Tulang Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) √ bebas  terbatas Kemampuan kekuatan otot Fraktur : ✔  Tidak  ya  lokasi …………… Dislokasi : ✔  Tidak  ya  lokasi …………… Haemotom :✔  Tidak  ya  lokasi …………… 2. Integumen Warna kulit :  Ikterik  Siasonik √ Pucat  Kemerahan  Pigmentasi Turgor :



Akral :  Hangat  Panas  ✔ Dingin Kering  Dingin Basah



✔  Elastik



Tulang Belakang  Lordosis  Scoliosis



 Tidak elastik  Kiposis



 lain-lain, sebutkan healthy



Reproduksi Laki-laki :



Kelamin Bentuk Kebersihan Alat Kelamin



: √ normal  tidak normal, Ket.............…... : ✔  bersih  kotor Ket................…



Perempuan :



Payudara Bentuk Benjolan



 simetris  ya



 asimetris  tidak



Kelamin Bentuk Keputihan



 normal  ada



 tidak  tidak



Siklus Haid …………………….. hari



Keterangan ……………………..



11



Endokrin



1. Faktor Alergi



 ya



√ tidak



Manifestasi …………………… Cara mengatasi ……………….. 2. Pernah mendapat Imunisasi  BCG  Polio Keterangan ………………………



 DPT



 Hepatitis



3. Kelainan endokrin : ……………………………………………………….. Program terapi: (Cantumkan tanggal)  Terpasang 02 1 lpm NC (Nasal Canul)  Terpasang infus pump  Terpasang IUFD RLG 700 CC/Jam  Diet susu 4x200 ml  Pkm transfusi PRC 200 cc/24 jam  Plan TC target6 unit/12 jam  Diet lunak 4x 200 ml  Paracetamol 4x350 mg  Omeprazole 2x30 mg Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan ket Golongan darah AB dan rhesur > O/RH+ SGOT > 13 U/L



7 U/L



101 Mg/dl 70-170 Widal slide test strening Ag o NEG Negatif Ag H 1/80 Negatif Ag AH 1/80 Negatif Ag BH 1/60 Negatif



12



Malaria plasmodium >



NEG



Negatif



13



ANALISA DATA No 1.



DATA



ETIOLOGI



MASALAH



DS : Pasien mengatakan badan terasa lemas, mual dan muntah.rasa makanan/minuman yang tidak enak



Status kesehatan menurun



nausea



Mual dan muntah DO : pasien tampak pucat, Nafsu makan menurun TTV TD : 103/65 mmHg N :80 x/menit RR : 19 x/menit S : 36,4 C SPO2 :100 % Terpasang Nasal Canul (NC) GCS : E.4 V.5 M.6 TOTAL ;15 KOMPOSMENTIS



DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS : 1. nausea 2. 3.



Selera makan menurun



nausea



14



PERENCANAAN KEPERAWATAN No. 1



DIAGNOSA Nausea`



TUJUAN setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan pemenuhan kebutuhan pasien tercukupi dengan kriteria hasi  -nafsu makan meningkat  keluhan mual menurun  perasaan ingin muntah menurun



RENCANA TINDAKAN 1. Pantau keadaan umum pasien TTV (TD,N,RR,S,SPO2) 2. Diskusikan makanan yang di sukai pasien 3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering 4. Anjurkan pasien istirahat sebelum makan 5. Kaji kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melakukan oral hygine 6. Anjurkan pasien mengkonsumsi makanan tinggi Zat besi seperti seperti sayuran hijau dan buah-buahan 7. berikan obat seperti domperidone



RASIONAL 1. mengetahui kesadaran dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak 2. meningkatkan nafsu makan 3. menghindari terjadinya mual 4. menenangkan peristaltic dan energy untuk makan 5. mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan. 6. zat besi dan buahbuahan dapat membantu sebagai zat penambah darah sehingga mencegah terjadinya anemia atau kekurangan darah. 7. Untuk meredakan mual dan muntah



15



PELAKSANAAN No. DX 1.



Tgl 10 feb 2021



Jam



Tindakan



Evaluasi



1. memantau keadaan umum pasien TTV (TD,N,RR,S,SPO2 ) 2. mendiskusikan makanan yang di sukai pasien 3. menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering 4. menganjurkan pasien istirahat sebelum makan 5. mengkaji kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melakukan oral hygine 6. menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan tinggi Zat besi seperti seperti sayuran hijau dan buah-buahan 7. memberikan obat seperti domperidone



S : Pasien mengatakan badan terasa lemas, mual dan muntah. O : masih tampak lemas dan pucat TTV : TD : 109/58 mmHg N :61x/menit RR :20x/menit SPO2 :100% A :masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan 1. Observasi ttv (TD,N,RR,S,SPO2) 2. Memberikan makanan kesukaan pasien 3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering 4. Anjurkan pasien untuk istirahat sebelum makan 5. memberikan obat seperti domperidone



Nama/Paraf Pelaksana Anita bahar



16



17



EVALUASI NO. 1



Diagnosa Keperawatan



nausea



Evaluasi S : pasien mengatakan masih merasa mual



O : terpasang infuse - NC (Nasal Canul) 1 lpm Ttv : TD :110/70 mmHg N : 62x/menit RR : 17 x/menit S : 36,4 C A : masalah belum teratasi



P : intervensi di hentikan pasien di pindahkan ke IRNA I



18