Askep Nausea [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYERI DAN KENYAMANAN NAUSEA DI PUSKESMAS GEMAWANG TEMANGGUNG I.



PENGKAJIAN



Hari/ Tanggal



: Jumat, 26 November 2021



Nama Mahasiswa



: Sunia Kaesi



1. Identitas/ Biodata Identitas Pasien a. Nama



: Ny. S



b. Usia



: 55 tahun



c. Jenis kelamin



: Perempuan



d. Pendidikan



: SD/ Sederajat



e. Alamat



: Penggung 3/1 Sukodadi, Kendal



f. Pekerjaan



: Petani



g. Agama



: Islam



h. Suku/ bangsa



: Indonesia



i. Tanggal masuk



: 26 November 2021 (17.00 WIB)



j. No. register



:



k. Diagnosa medis



: GEA



Identitas Penanggung Jawab a. Nama



: Tn. N



b. Umur



: 34 tahun



c. Pekerjaan



: Petani



d. Pendidikan



: SD/ Sederajat



e. Agama



: Islam



f. Alamat



: Penggung 3/1 Sukodadi, Kendal



g. Hubungan dg klien : Anak



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengeluh mual, muntah lebih dari 20x.



Jam : 18.30 WIB



b. Riwayat penyakit sekarang Klien dirawat di puskesmas karena mual, muntah, diare, nyeri perut sejak 25 November 2021 sore. Setelah sehari tidak ada kemajuan, akhirnya klien dibawa ke puskesmas oleh keluarganya.



c. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit ginjal sejak 2 tahun yang lalu.



d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan pada riwayat keluarga, ayah mengidap hipertensi



dan



meninggal pada usia 67 tahun karena serangan jantung, serta ibu pasien meninggal dunia akibat stroke pada usia 63 tahun. GENOGRAM



e. Riwayat kesehatan lingkungan Lingkungan tempat tinggal klien merupakan pedesaan padat penduduk, rumah klien mempunyai sanitasi yang baik dan sumber mata air berasal dari PDAM.



f. Status ekonomi dan sosial Klien berhubungan baik dengan tetangganya. Penghasilan didapat dari kesehariannya bekerja sebagai petani di sawah miliknya sendiri.



3. Pengkajian Pola Fungsional Gordon a. Persepsi kesehatan dan pola pemeliharaan kesehatan Klien menganggap kesehatan itu penting, klien rutin mengecek kesehatannya di klinik terdekat setiap bulannya.



b. Pola nutrisi-metabolik Sebelum sakit : klien makan 3x sehari, klien minum ±8 gelas/ hari. Setelah sakit



: klien tidak nafsu makan, muntah, makan habis setengah porsi. Klien minum air putih sedikit-sedikit (habis ±5gelas).



c. Pola eliminasi BAB dan BAK 1. Pola eliminasi BAB Sebelum sakit



: BAB lancar 1-2x sehari.



Setelah sakit



: Klien mengalami diare sudah 3x dalam sehari.



2. Pola eliminasi urine Sebelum sakit



: BAK lancar sekitar 5-8x/ hari.



Setelah sakit



: BAK normal, sekitar 6-8x/ hari.



d. Pola aktivitas-latihan Sebelum sakit : klien beraktivitas ke sawah. Setelah sakit



: klien mengeluh lemas dan tidak mempunyai banyak tenaga untuk beraktivitas.



e. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : Jam tidur klien normal, mulai dari jam 09.00 – 04.00 WIB (±8jam). Setelah sakit



: Klien mengeluh tidak bisa tidur karena muntah dan nyeri ulu hati, dapat tertidur sekitar 3 jam.



f. Pola kognitif-persepsif Klien tidak mengalami gangguan pendengaran dan penglihatan. Klien dapat bicara dan mengingat dengan jelas.



g. Pola persepsi diri-konsep diri Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini, klien ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas seperti biasanya.



h. Pola peran-hubungan Klien paling dekat dengan suaminya, serta komunikasi dengan anggota keluarga yang lain juga baik.



i. Pola seksualitas Klien bersyukur terlahir sebagai perempuan dan mempunyai 2 orang anak.



j. Pola toleransi-koping stress Setiap mengambil keputusan klien berdiskusi dengan suaminya terlebih dahulu.



k. Pola nilai-keyakinan Klien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah selama dirawat, karena lemas akibat muntah terus menerus.



4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum/ penampilan b. Tingkat kesadaran



: pucat, lemah, merintih, gelisah.



: compos mentis



c. GCS



: E 5, V 4, M 6



d. TB



: 150cm, BB : 48kg, IMT : 21.33



e. Tanda-tanda vital (TTV)



:



1. Tekanan darah



: 103/70 mmHg



2. Nadi



: 99x/ menit



3. Suhu



: 36.60C



4. RR



: 25x/ menit



f. Pemeriksaan kepala leher Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan. Rambut : rambut hitam, kusut dan tidak ada kebotakan. Mata



: berair, konjungtiva anemis.



Hidung : normal, tidak ada gangguan indra penciuman, terdapat lendir cair berwarna bening. Mulut



: mulut terasa asam-pahit, sering menelan, tampak produksi saliva



berlebih. Telinga : simetris dan bersih. Leher



: normal, nyeri saat telan.



g. Dada dan paru-paru Inspeksi



: bentuk dada normal, RR 25x/menit



Palpasi



: fremitus taktil kanan kiri normal



Perkusi



: dalam batas normal



Auskultasi



: tidak ada ronkhi dan wheezing



h. Jantung Inspeksi



: iktus cordis tidak tampak



Perkusi



: dalam batas normal



Palpasi



: dalam batas normal



Auskultasi



: suara jantung S1 dan S2



i. Abdomen Inspeksi



: datar, tidak ada luka



Auskultasi



: bising usus 26x/menit



Perkusi



: timpani



Palpasi



: terdapat nyeri tekan abdomen



j. Genetalia Tidak dikaji k. Ekstremitas Atas



: terpasang infus RL 20tpm di tangan kanan, CRT