Askep Neonatus PJB [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS PADA BY. NY. I DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN (PJB) DI RUANG SOKA RSUD MAJENANG



Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI Stase Maternitas



Disusun oleh : ARIF ABDUL RAHMAN, S.Kep NPM : 4012210017



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI TAHUN 2021



Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 22 April 2021 (10.30 WIB) Di ruang Soka RSUD MAJENANG. A. DATA ADMINISTRASI Tanggal MRS



: 20 april 2021



Diantar oleh



: Perawat



Dikirim oleh



: OK IGD



Diagnosa Medis



: PJB



No. RM



: 0146xxxx



B. DATA IBU Nama (Inisial)



: Ny. I



Umur



: 24 tahun



Agama



: Islam



Suku bangsa



: Jawa



Status Perkawinan



: Menikah



Lama Perkawinan



: 3 tahun



Gravida



: G1 A1 P0



Para



: Pertama



Diagnosa Obsetetri



: Post SC, 35 minggu dengan PEB.



Alamat (asal kota)



: Semanggi, Surakarta.



Nama Penanggung jawab (inisial)



: Tn. S



Lain – lain



:-



C. KELUHAN UTAMA Badan lemah dan kulit lembab D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Bayi lahir dari seorang ibu berusia 24 tahun dengan umur kehamilan 35 minggu, dengan diagnosa osbtertri Post partum SC dengan PEB. Berat badan lahir 4900 gram. Berat badan saat ini adalah 4700 gram. nilai APGAR 7,8,9. Saat ini bayi dirawat hari ke 22. Keadaan bayi saat ini lemah dengan HR : 160x/m, RR : 70x/m, Saturasi 97%, GDS 31 mg/dl dan Suhu 36,8o C. Bayi tampak sesak dan lemah.



E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU Prenatal



: ibu mengatakan mempunyai riwayat DM, ibu mengatakan tidak ada riwayat merokok, minum jamu-jamuan, tidak mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol, keluhan saat hamil tidak terkaji kemudian ibu bayi mengatakan saat hamil selalu memeriksakan kandunganya ke bidan desa. HPHT : 14 agustus 2020 dan HPL : 20 april 2021.



Natal



: Ibu bayi mengatakan bayi lahir dengan SC di ruang OK IGD dengan BB lahir 4900 gram dan nilai APGAR 7,8,9.



Postnatal



: Ibu bayi mengatakan setelah persalinan dirawat di RS 1 hari dan bayi dimasukan ke ruang Neonatus.



F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI Menyusui dengan ASI Makanan Tambahan



: susu NEOCATE setiap 3 jam



Kebiasaaan Makan



:-



G. PENGKAJIAN FISIK BB : 4900 gr



TB : 54 cm



1. Kepala  Ubun – ubun : kondisi ubun-ubun datar.  Rambut



: rambut hitam dan persebaran merata.



 Mata



: sclera ikterik dan konjungtiva anemis. Reflek buka mata dan berkedip



positif  Telinga



: bersih, simetris ka/ki dan tidak ada kelainan bentuk.



 Hidung



: bersih, tidak ada polip dan kemerahan, tidak ada nafas cuping hidung



 Mulut



: tidak ada sianosis dan mukosa lembab.



 Faring



: tidak ada pemanjangan tonsil.



2. Leher  Vena jugularis



: tidah ada pembesaran vena jugolaris



 Struma



: tidak terjadi struma



3. Dada  Bentuk dada tampak



: simetris, tidak ada kemerahan dan lesi, ictus cordis tidak



 Pola napas



: cepat dan tampak pernafasan perut



 Jenis pernapasan



: pernafasan perut



 Bunyi pernapasan



: tidak ada ronchi dan wheezing.



 Perkusi thorak



: sonor di semua lapang paru. Pekak diarea jantung



 Alat bantu



: O2 Nasal Kanul 0.5 LPM



 Bunyi jantung



: lup dup anvesikuler, terdapat bunyi mur-mur



 Putting susu



: coklat dan sama antara ka/ki



4. Abdomen  Bentuk



: simetris, tidak ada jejas dan kelainan bawaan.



 Tali pusat



: tali pusat warna hitam dan kering.



 Distensi Abdomen : tidak ada distensi abdomen 5. Genetalia / anus  Jenis kelamin



: perempuan



 Hernia



: tidak ada hernia



 BAB



: 10 -20 cc/ 8 jam



 BAK



: 50-100 cc/ 8jam



6. Ekstremitas atas/bawah  Normal / lengkap



: normal dan lengkap dan tidak ada kelainan bentuk tulang



 Akral



: perabaan akral hangat



7. Tulang, syaraf dan kulit  Tulang belakang



: tidak ada kelainan pada tulang belakang



 Reflex



: rooting (+) belum maksimal, moro (+), graps (+) tapi belum



begitu kuat  Kulit



: kulit merah muda



H. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Echocardiography Hasil : TR moderate dengan peak PG 57,21 mmHg Dijumpai PDA dengan diameter 0,4 cm. Dijumpai ASD II dengan diameter 0,6 Tampak LV Hyperthropy dengan AS (-).



2. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Rujukan



HB



13,5



g/dl



13,4 - 19,8



HT



41



%



50 - 82



Leukosit



13,3



Ribu/ul



5,0 - 19,5



Trombosit



625



Ribu/ul



150 - 450



Erotrosit



3,86



Juta/ul



3,90 – 5.90



MCV



105,8



/um



80,8 – 96,0



MCH



34,9



pg



28,0 – 33,0



MCHC



33,0



g/dl



33,0 – 26,0



RDW



20,1



%



11,6 - 14,6



HDW



4,5



g/dl



2,2 – 3,2



PMV



9,5



fl



7,2 – 11,1



PDW



52



%



25 – 65



Albumin



3,2



g/dl



3,8 – 5,4



Creatinine



0,5



mg/dl



0,2 – 0,4



Ureum



10



mg/dl



> 42



Trigliserida



82



mg/dl



>150



Natrium darah



135



mmol/L 129 – 147



Kalium darah



5,5



mmol/L 3,6 – 6,1



Cholida darah



111



mmol/L 98 – 106



Calsium ion



1,18



mmol/L 1,17 – 1,29



Hematologi



Index Eritrosit



Elektrolit



kesimpulan



I. TERAPI/TINDAKAN Terapi Obat & IV fluid No 1



Tanggal



Jenis Obat/ IV fluid



Dosis



Cara



19,3 ml/



pemberian IV, Infus



Diindikasikan



Pump



untuk kekurangan



22-4-



Infus D1/4 NS 201



2021



ml, D 40% 251 + ca jam



Indikasi



glukorasi 5ml + kcl



glikogen,



5 ml = 462 ml



natrium,kalium, magnesium, kalsium dan kehilangan cairan lainya



Ampicillin



24 jamn



IV



sulbactan 50mg



Mengobati sejumlah infeksi bakteri



Gentamicin 20mg



24 jam



IV



Untuk menangani infeksi akibat bakteri



Dobutamin 250mg



0,5cc/jam IV,



Untuk



Siringe



pengobatan



Pump



jantung, gagal jantung dan syok



Omeperazole 0,4mg 24 jam



IV



kardioganik Menurunkan kadar asam yang diproduksi oleh



Bisoprolol 0,25mg



12 jam



IV



lambung Obat yang digunakan untuk mengobati: hipertensi gagal



Amino steril 10%



24 jam



IV



jantung, dll. Anti biotik yang digunakan untuk



perawatan berbagai penyakit. Tindakan 1. Pemasangan IV line perifer 2. Pemasangan O2 Nasal kanul 3. Rawat Inkubator J. ANALISA DATA Hari/T



Data pendukung (Data



anggal Kamis



Subjektif &Objektif) Ds : -



, 22



Do : -bayi



terlihat ifan pola



otot



cepat dan pola



april



sesak



RR



pernafasan



nafas abnormal



2021



70x/menit, pernafasan (00032)



Penyakit



Kulit



cepat



nafas dan



pernafasan terpasang kanul tampak



0,5



Masalah



Etiologi



(problem) Ketidakefekt Keletihan : nafas



symptom Frekuensi Nafas



dangkal, ireguler, O2



nasal



lpm



dan



pernafasan



perut. Kamis



Ds : -



, 22



Do : - kulit bayi teraba Curah



Jantung



lembab,bunyi



April



lembab



Jantung



Bawaan



jantung mur-



2021



Hasil pemeriksaan



(00029)



(PJB)



mur



echocardiography menunjukan Dijumpai PDA dengan diameter 0,4 cm. Dijumpai ASD II dengan diameter 0,6. TR moderate dengan peak PG 57,21



Penurunan



mmHg. HR : 160x/m, RR : 70x/m, saturasi Kamis



97% Ds : -



, 22



Ketidakseim



Ketidakmam



Berat badan



Do : -BB bayi lahir bangan



puan



20% atau lebih



April



dan BB saat ini 4900 nutrisi :



mengabsorsbs kurang dari



2021



gram, tampak residu kurang dari



i nutrien



5cc warna putih susu. -Kebutuhan



kalori



kebutuhan



normal atau



: tubuh



528 kkal/hr



berat badan ideal pada bayi.



(00002)



-Kebutuhan cairan : 735 kkal/hari -susu : 98 kkal -dextrose : 531 kkal -amino : 61,6 kkal Total :112 % K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan keletihan otot pernafasan, ditandai dengan Frekuensi Nafas cepat dan pola nafas abnormal. 2. Penurunan curah jantung (00029) berhubungan dengan Penyakit Jantung Bawaan (PJB), ditandai dengan kulit lembab dan terdapat suara mur-mur. 3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan Ketidakmampuan mengabsorsbsi nutrien, ditandai dengan berat badan 20% atau lebih kurang dari berat badan normal atau ideal pada bayi. L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No No 1



Tanggal/jam Kamis, 22 April 2021



.



Perencanaan Tujuan & KH Intervensi (NIC)



(NOC) DX 2 Setelah dilakukan Manajemen



jalan



nafas



tindakan



(3140)



keperawatan



1. Posisikan untuk meringankan



selama 3x24 jam



sesak nafas



diharapkan



2. Monitor



masalah



teratasi



dengan



kriteria 3. Gunakan



hasil :



pernafasan



dan ogsigenasi alat



bantu



Spirometer O2



Status



4. Monitor TTV



pernafasan



:



ventilasi (0403) 1.Frekuensi



Monitor pernafasan (3350) 1. Monitor kecepatan irama dan kedalaman pernafasan serta



pernafasan



kesulitan bernafas



dipertahankan pada



status



2. Monitor



deviasi



ogsigenasi



pasien



cukup berat (2) 3. Monitor ditingkatkan pada



pada



pada



prubahan



saturasi O2



deviasi ringan (4) 4. Auskultasi suara nafas dan 2.Irama pernafasan dipertahankan pada



mengkaji



suara



nafas



tambahan



deviasi



cukup berat (2) ditingkatkan pada deviasi ringan (4) 3.Dypsnea



saat



istirahat



Irama



pernafasan dipertahankan pada



deviasi



cukup berat (2) ditingkatkan pada 2



Kamis, 22 April 2021



1



deviasi ringan (4) Setelah dilakukan Monitor cairan (4130) tindakan



1. Tentukan



keperawatan



intake



selama 3x24 jam



eliminasi)



diharapkan masalah



jumlah dan



2. Monitor CRT teratasi 3. Monitor BB



(jenis



kebiasaan



dengan



kriteria 4. Monitor intake output



hasil :



Perawatan jantung (4040)



Keefektifan



1. Monitor balance cairan



pompa



jantung 2. Monitor ttv



(0400) 1.



3. Monitor hasil laboratorium



Keseimbangan intake dan output dipertahankan pada



deviasi



cukup berat (3) di tingkatkan



pada



ringan (4) 2.Suara



jantung



abnormal



di



pertahankan pada deviasi sedang (2) ditingkatkan psda cukup (3) 3.Dyspnea



saat



istirahat dipertahankan pada sedang



deviasi (2)



ditingkatkan pada 3



Kamis, 22 april 2021



3



cukup (3) Setelah dilakukan Manajemen nutrisi (1100) tindakan



1. Monitor Ttv bayi



keperawatan



2. Monitor status nutrisi bayi



selama 3x24 jam 3. Menimbang berat badan bayi diharapkan



4. Monitor adanya muntah



masalah



teratasi 5. Berikan nutrisi bayi dengan



dengan



kriteria



hasil : Status



berat badan rendah Pemberian



nutrisi



nutrisi NGT/OGT (1051)



lewat



bayi(1020) 1.



Intake



1. Hangatkan nutrisi



untuk



mengencerkan formula



sedikit 2. Lakukan



terganggu



yang



digunakan



dipertahankan pada



air



(2)



residu



sebelum



cairan nutrisi / susu diberikan



ditingkatkan pada 3. Lakukan pemberian nutrisi / adekuat (5) 2.Intake



susu sesuai kebutuhan pasien cairan



intravena



15cc 4. Berikan pemenuhan nutrisi



dipertahankan pada



setiap 3 jam sekali



sedikit 5. Observasi adanya muntah



terganggu



(2) 6. Monitor TTV



ditingkatkan pada adekuat (5) 3.Perbandingan berat



badan



normal dipertahankan pada terganggu



sedikit (2)



ditingkatkan pada adekuat (5) M. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI Tangga



No



l



DX



Waktu Jumat,



Tindakan keperawatan



Respon pasien terhadap tindakan



1,2,3 Memonitor ttv bayi



23



Ds : Do : bayi tampak tenang,



April



tv : HR : 160x/m, RR



2021



70x/m, suhu : 36,8oC



(08.30)



Ds : 2



08.20



Memonitor BB bayi



Do : BB saat ini 5100 gr Ds : -



Ttd



2



Memonitor CRT



Do : CRT