10 0 124 KB
LAPORAN KASUS PADA BY. NY. I DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN (PJB) DI RUANG SOKA RSUD MAJENANG
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI Stase Maternitas
Disusun oleh : ARIF ABDUL RAHMAN, S.Kep NPM : 4012210017
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI TAHUN 2021
Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 22 April 2021 (10.30 WIB) Di ruang Soka RSUD MAJENANG. A. DATA ADMINISTRASI Tanggal MRS
: 20 april 2021
Diantar oleh
: Perawat
Dikirim oleh
: OK IGD
Diagnosa Medis
: PJB
No. RM
: 0146xxxx
B. DATA IBU Nama (Inisial)
: Ny. I
Umur
: 24 tahun
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Status Perkawinan
: Menikah
Lama Perkawinan
: 3 tahun
Gravida
: G1 A1 P0
Para
: Pertama
Diagnosa Obsetetri
: Post SC, 35 minggu dengan PEB.
Alamat (asal kota)
: Semanggi, Surakarta.
Nama Penanggung jawab (inisial)
: Tn. S
Lain – lain
:-
C. KELUHAN UTAMA Badan lemah dan kulit lembab D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Bayi lahir dari seorang ibu berusia 24 tahun dengan umur kehamilan 35 minggu, dengan diagnosa osbtertri Post partum SC dengan PEB. Berat badan lahir 4900 gram. Berat badan saat ini adalah 4700 gram. nilai APGAR 7,8,9. Saat ini bayi dirawat hari ke 22. Keadaan bayi saat ini lemah dengan HR : 160x/m, RR : 70x/m, Saturasi 97%, GDS 31 mg/dl dan Suhu 36,8o C. Bayi tampak sesak dan lemah.
E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU Prenatal
: ibu mengatakan mempunyai riwayat DM, ibu mengatakan tidak ada riwayat merokok, minum jamu-jamuan, tidak mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol, keluhan saat hamil tidak terkaji kemudian ibu bayi mengatakan saat hamil selalu memeriksakan kandunganya ke bidan desa. HPHT : 14 agustus 2020 dan HPL : 20 april 2021.
Natal
: Ibu bayi mengatakan bayi lahir dengan SC di ruang OK IGD dengan BB lahir 4900 gram dan nilai APGAR 7,8,9.
Postnatal
: Ibu bayi mengatakan setelah persalinan dirawat di RS 1 hari dan bayi dimasukan ke ruang Neonatus.
F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI Menyusui dengan ASI Makanan Tambahan
: susu NEOCATE setiap 3 jam
Kebiasaaan Makan
:-
G. PENGKAJIAN FISIK BB : 4900 gr
TB : 54 cm
1. Kepala Ubun – ubun : kondisi ubun-ubun datar. Rambut
: rambut hitam dan persebaran merata.
Mata
: sclera ikterik dan konjungtiva anemis. Reflek buka mata dan berkedip
positif Telinga
: bersih, simetris ka/ki dan tidak ada kelainan bentuk.
Hidung
: bersih, tidak ada polip dan kemerahan, tidak ada nafas cuping hidung
Mulut
: tidak ada sianosis dan mukosa lembab.
Faring
: tidak ada pemanjangan tonsil.
2. Leher Vena jugularis
: tidah ada pembesaran vena jugolaris
Struma
: tidak terjadi struma
3. Dada Bentuk dada tampak
: simetris, tidak ada kemerahan dan lesi, ictus cordis tidak
Pola napas
: cepat dan tampak pernafasan perut
Jenis pernapasan
: pernafasan perut
Bunyi pernapasan
: tidak ada ronchi dan wheezing.
Perkusi thorak
: sonor di semua lapang paru. Pekak diarea jantung
Alat bantu
: O2 Nasal Kanul 0.5 LPM
Bunyi jantung
: lup dup anvesikuler, terdapat bunyi mur-mur
Putting susu
: coklat dan sama antara ka/ki
4. Abdomen Bentuk
: simetris, tidak ada jejas dan kelainan bawaan.
Tali pusat
: tali pusat warna hitam dan kering.
Distensi Abdomen : tidak ada distensi abdomen 5. Genetalia / anus Jenis kelamin
: perempuan
Hernia
: tidak ada hernia
BAB
: 10 -20 cc/ 8 jam
BAK
: 50-100 cc/ 8jam
6. Ekstremitas atas/bawah Normal / lengkap
: normal dan lengkap dan tidak ada kelainan bentuk tulang
Akral
: perabaan akral hangat
7. Tulang, syaraf dan kulit Tulang belakang
: tidak ada kelainan pada tulang belakang
Reflex
: rooting (+) belum maksimal, moro (+), graps (+) tapi belum
begitu kuat Kulit
: kulit merah muda
H. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Echocardiography Hasil : TR moderate dengan peak PG 57,21 mmHg Dijumpai PDA dengan diameter 0,4 cm. Dijumpai ASD II dengan diameter 0,6 Tampak LV Hyperthropy dengan AS (-).
2. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
HB
13,5
g/dl
13,4 - 19,8
HT
41
%
50 - 82
Leukosit
13,3
Ribu/ul
5,0 - 19,5
Trombosit
625
Ribu/ul
150 - 450
Erotrosit
3,86
Juta/ul
3,90 – 5.90
MCV
105,8
/um
80,8 – 96,0
MCH
34,9
pg
28,0 – 33,0
MCHC
33,0
g/dl
33,0 – 26,0
RDW
20,1
%
11,6 - 14,6
HDW
4,5
g/dl
2,2 – 3,2
PMV
9,5
fl
7,2 – 11,1
PDW
52
%
25 – 65
Albumin
3,2
g/dl
3,8 – 5,4
Creatinine
0,5
mg/dl
0,2 – 0,4
Ureum
10
mg/dl
> 42
Trigliserida
82
mg/dl
>150
Natrium darah
135
mmol/L 129 – 147
Kalium darah
5,5
mmol/L 3,6 – 6,1
Cholida darah
111
mmol/L 98 – 106
Calsium ion
1,18
mmol/L 1,17 – 1,29
Hematologi
Index Eritrosit
Elektrolit
kesimpulan
I. TERAPI/TINDAKAN Terapi Obat & IV fluid No 1
Tanggal
Jenis Obat/ IV fluid
Dosis
Cara
19,3 ml/
pemberian IV, Infus
Diindikasikan
Pump
untuk kekurangan
22-4-
Infus D1/4 NS 201
2021
ml, D 40% 251 + ca jam
Indikasi
glukorasi 5ml + kcl
glikogen,
5 ml = 462 ml
natrium,kalium, magnesium, kalsium dan kehilangan cairan lainya
Ampicillin
24 jamn
IV
sulbactan 50mg
Mengobati sejumlah infeksi bakteri
Gentamicin 20mg
24 jam
IV
Untuk menangani infeksi akibat bakteri
Dobutamin 250mg
0,5cc/jam IV,
Untuk
Siringe
pengobatan
Pump
jantung, gagal jantung dan syok
Omeperazole 0,4mg 24 jam
IV
kardioganik Menurunkan kadar asam yang diproduksi oleh
Bisoprolol 0,25mg
12 jam
IV
lambung Obat yang digunakan untuk mengobati: hipertensi gagal
Amino steril 10%
24 jam
IV
jantung, dll. Anti biotik yang digunakan untuk
perawatan berbagai penyakit. Tindakan 1. Pemasangan IV line perifer 2. Pemasangan O2 Nasal kanul 3. Rawat Inkubator J. ANALISA DATA Hari/T
Data pendukung (Data
anggal Kamis
Subjektif &Objektif) Ds : -
, 22
Do : -bayi
terlihat ifan pola
otot
cepat dan pola
april
sesak
RR
pernafasan
nafas abnormal
2021
70x/menit, pernafasan (00032)
Penyakit
Kulit
cepat
nafas dan
pernafasan terpasang kanul tampak
0,5
Masalah
Etiologi
(problem) Ketidakefekt Keletihan : nafas
symptom Frekuensi Nafas
dangkal, ireguler, O2
nasal
lpm
dan
pernafasan
perut. Kamis
Ds : -
, 22
Do : - kulit bayi teraba Curah
Jantung
lembab,bunyi
April
lembab
Jantung
Bawaan
jantung mur-
2021
Hasil pemeriksaan
(00029)
(PJB)
mur
echocardiography menunjukan Dijumpai PDA dengan diameter 0,4 cm. Dijumpai ASD II dengan diameter 0,6. TR moderate dengan peak PG 57,21
Penurunan
mmHg. HR : 160x/m, RR : 70x/m, saturasi Kamis
97% Ds : -
, 22
Ketidakseim
Ketidakmam
Berat badan
Do : -BB bayi lahir bangan
puan
20% atau lebih
April
dan BB saat ini 4900 nutrisi :
mengabsorsbs kurang dari
2021
gram, tampak residu kurang dari
i nutrien
5cc warna putih susu. -Kebutuhan
kalori
kebutuhan
normal atau
: tubuh
528 kkal/hr
berat badan ideal pada bayi.
(00002)
-Kebutuhan cairan : 735 kkal/hari -susu : 98 kkal -dextrose : 531 kkal -amino : 61,6 kkal Total :112 % K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan keletihan otot pernafasan, ditandai dengan Frekuensi Nafas cepat dan pola nafas abnormal. 2. Penurunan curah jantung (00029) berhubungan dengan Penyakit Jantung Bawaan (PJB), ditandai dengan kulit lembab dan terdapat suara mur-mur. 3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan Ketidakmampuan mengabsorsbsi nutrien, ditandai dengan berat badan 20% atau lebih kurang dari berat badan normal atau ideal pada bayi. L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No No 1
Tanggal/jam Kamis, 22 April 2021
.
Perencanaan Tujuan & KH Intervensi (NIC)
(NOC) DX 2 Setelah dilakukan Manajemen
jalan
nafas
tindakan
(3140)
keperawatan
1. Posisikan untuk meringankan
selama 3x24 jam
sesak nafas
diharapkan
2. Monitor
masalah
teratasi
dengan
kriteria 3. Gunakan
hasil :
pernafasan
dan ogsigenasi alat
bantu
Spirometer O2
Status
4. Monitor TTV
pernafasan
:
ventilasi (0403) 1.Frekuensi
Monitor pernafasan (3350) 1. Monitor kecepatan irama dan kedalaman pernafasan serta
pernafasan
kesulitan bernafas
dipertahankan pada
status
2. Monitor
deviasi
ogsigenasi
pasien
cukup berat (2) 3. Monitor ditingkatkan pada
pada
pada
prubahan
saturasi O2
deviasi ringan (4) 4. Auskultasi suara nafas dan 2.Irama pernafasan dipertahankan pada
mengkaji
suara
nafas
tambahan
deviasi
cukup berat (2) ditingkatkan pada deviasi ringan (4) 3.Dypsnea
saat
istirahat
Irama
pernafasan dipertahankan pada
deviasi
cukup berat (2) ditingkatkan pada 2
Kamis, 22 April 2021
1
deviasi ringan (4) Setelah dilakukan Monitor cairan (4130) tindakan
1. Tentukan
keperawatan
intake
selama 3x24 jam
eliminasi)
diharapkan masalah
jumlah dan
2. Monitor CRT teratasi 3. Monitor BB
(jenis
kebiasaan
dengan
kriteria 4. Monitor intake output
hasil :
Perawatan jantung (4040)
Keefektifan
1. Monitor balance cairan
pompa
jantung 2. Monitor ttv
(0400) 1.
3. Monitor hasil laboratorium
Keseimbangan intake dan output dipertahankan pada
deviasi
cukup berat (3) di tingkatkan
pada
ringan (4) 2.Suara
jantung
abnormal
di
pertahankan pada deviasi sedang (2) ditingkatkan psda cukup (3) 3.Dyspnea
saat
istirahat dipertahankan pada sedang
deviasi (2)
ditingkatkan pada 3
Kamis, 22 april 2021
3
cukup (3) Setelah dilakukan Manajemen nutrisi (1100) tindakan
1. Monitor Ttv bayi
keperawatan
2. Monitor status nutrisi bayi
selama 3x24 jam 3. Menimbang berat badan bayi diharapkan
4. Monitor adanya muntah
masalah
teratasi 5. Berikan nutrisi bayi dengan
dengan
kriteria
hasil : Status
berat badan rendah Pemberian
nutrisi
nutrisi NGT/OGT (1051)
lewat
bayi(1020) 1.
Intake
1. Hangatkan nutrisi
untuk
mengencerkan formula
sedikit 2. Lakukan
terganggu
yang
digunakan
dipertahankan pada
air
(2)
residu
sebelum
cairan nutrisi / susu diberikan
ditingkatkan pada 3. Lakukan pemberian nutrisi / adekuat (5) 2.Intake
susu sesuai kebutuhan pasien cairan
intravena
15cc 4. Berikan pemenuhan nutrisi
dipertahankan pada
setiap 3 jam sekali
sedikit 5. Observasi adanya muntah
terganggu
(2) 6. Monitor TTV
ditingkatkan pada adekuat (5) 3.Perbandingan berat
badan
normal dipertahankan pada terganggu
sedikit (2)
ditingkatkan pada adekuat (5) M. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI Tangga
No
l
DX
Waktu Jumat,
Tindakan keperawatan
Respon pasien terhadap tindakan
1,2,3 Memonitor ttv bayi
23
Ds : Do : bayi tampak tenang,
April
tv : HR : 160x/m, RR
2021
70x/m, suhu : 36,8oC
(08.30)
Ds : 2
08.20
Memonitor BB bayi
Do : BB saat ini 5100 gr Ds : -
Ttd
2
Memonitor CRT
Do : CRT