11 0 194 KB
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS PADA BAYI NY. P P1 A0 UMUR 1 JAM DI BPS LAILATUL KHASANAH
I. PENGKAJIAN Tanggal : 29 Januari 2011
Jam : 09.20 WIB
A. DATA SUBJEKTI 1. Biodata a. Biodata Bayi Nama
: Bayi Ny. P
Tanggal/jam lahir
: 29 Januari 2011/08.30 WIB
Umur
: 1 jam
Tempat lahir
: BPS Lailatul Khasanah
Jenis kelamin
: perempuan
Anak ke
:1
b. Biodata Orang Tua Nama ibu
: Ny. P
Nama Ayah
: Tn. H
Umur
: 18tahun
Umur
: 21tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Menggoro, Tembarak
Alamat
:
Menggoro, Tembarak 2. Riwayat Kesehatan Ibu Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit :
Penyakit kronis
Penyakit menurun : DM, hipertensi, asma
: ginjal, jantung, anemia
Penyakit menular : hepatitis, thypoid, malaria, PMS
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit :
Penyakit kronis
Penyakit menurun : DM, hipertensi, asma
Penyakit menular : hepatitis, thypoid, malaria, PMS
: ginjal, jantung, anemia
4. Riwayat Perkawinan Ibu menikah 1 x, usia saat menikah 17 tahun, umur suami saat menikah 21 tahun. 5. Rwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu 6. Riwayat Kehamilan Sekarang Selama kehamilan ini ibu periksa hamil selama 8 kali.
TM I ANC 2x di BPS (UK : 6 minggu 3 hari, 11 minggu 5 hari) Keluhan
: mual muntah di pagi hari
Terapi
: SF (1x1) 15, B6 (1x1) 10, vit C (1x1) 10, kalk
(1x1) 10 Nasehat
: makan sedikit tapi sering, istirahat, gizi cukup
TM II ANC 3x di BPS (UK : 21 minggu 4 hari, 24 minggu 2 hari, 27 minggu 3 hari) Keluhan
: tidak ada
Terapi
: SF (1x1) 15, BC (1x1) 10, vit C (1x1) 10, kalk
(1x1) 10 Nasehat
: istirahat cukup, personal hygiene, waspada tanda
bahaya TM II
TM III ANC 3x di BPS (UK : 30 minggu 2 hari, 36 minggu 1 hari, 39 minggu) Keluhan
: tidak ada
Terapi
: SF (1x1) 15, B6 (1x1) 10, vit C (1x1) 10
7. Riwayat Persalinan Sekarang Ibu datang tanggal 29 Januari 2011 jam 04.30 WIB dengan keluhan kenceng-kenceng teratur disertai pengeluaran lendir darah.
Jam 04.30 VT, hasil v/u tenang, pembukaan 1cm, penipisan 90%, KK (+), presentasi kepala
Jam 07.00 VT, hasil v/u tenang, pembukaan 6cm, penipisan 100%, preskep, STLD (+)
Jam 08.00 VT, hasil v/u tenang, pembukaan 10cm (lengkap), penurunan Hodge II, preskep, KK→ amniotomi, penipisan 100%, STLD (+)
Jam 08.20 bayi lahir spontan jenis kelamin perempuan BB : 3100 gram, PB : 48 cm, LK : 32 cm, LD: 33cm, LiLa : 10 cm
Jam 08.25 plasenta lahir spontan lengkap jumlah kotiledon 20 buah, panjang TP : 25 cm, insersi sentralis, berat ± 500 gram
Perineum ruptur derajat 1, jahitan dengan jelujur menggunakan cutgut Lama persalinan : Kala I
: 6 jam
Kala II
:
20 menit
Kala III
:
5 menit
Kala IV
: 2 jam
Jumlah
: 8 jam 25 menit
Jumlah perdarahan : Kala I
:-
Kala II
: 45 cc
Kala III
: 200 cc
Kala IV
: 100 cc
Jumlah
: 345 cc
8. Data Psikologi
Bayi sangat diharapkan oleh ibu, suami dan juga keluarga
Bayi lahir dari perkawinan yang syah
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Nutrisi
: bayi sudah mulai menetek, ASI sudah
mulai keluar, tetepi belum lancar.
Eliminasi
: BAK 2x warna kuning jernih, BAB 1x
warna hitam lengket
Istirahat
: bayi tertidur dan sesekali bangun menangis
karena basah/dingin
Personal hygiene : popok yang basah dan kotor diganti dengan yang bersih dan kering
B. DATA OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) 1. Pemeriksaan Umum KU : baik (gerakan aktif, menangis kuat, kulit kemerahan) TTV : Suhu
: 36 ͦC Respirasi : 43x/menit Nadi : 138x/menit
Antropometri → BB
: 3100 gram
LK
: 32 cm
: 48 cm
LD
: 33 cm
LiLa
: 10 cm PB
2. Status Present (masuk pada status present atau px fisik) Kepala
: bentuk mesochepal, UUK & UUB belum menutup, sutura
teraba lunak, caput sucaduneum (-), chepal hematom (-), rambut hitam, moulage (-) Mata
: simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, cacat (-)
Telinga
: simetris, bersih, cacat (-)
Hidung
: 2 lubang, bersih, simetris, lendir (-)
Mulut
: kering pada bagian bibir (-), labia palatoschisis (-)
Leher
: pembesaran kelenjar limfa & tiroid (-), bendungan vena
jugularis (-) Dada
: simetris, puting susu ada, ronchi (-), jantung lubdub, ritme
nafas teratur Abdomen : bulat, lembek saat tidak menangis, perdarahan tali pusat ()
Genetalia : labia mayora menutupi labia minora Anus
: atresia ani (-)
Kulit
: vernik caseosa (+), warna kemerahan, cianosis (-), edema
(-) Reflek
: morro (+), graps (+), rooting (+), swallowing (+), sucking
(+) Ekstremitas
: atas dan bawah normal, gerakan aktif, sianosis (+),
cacat (-)
II. INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan Bayi baru lahir Ny. P umur 1 jam fisiologis Data Dasar o Subjektif Bayi lahir spontan, tanggal 29 Januari 2011. UK = 39 minggu 2 hari o Objektif BB = 3100 gram, PB = 48 cm, LK = 32 cm, LD = 33 cm, LiLa =10 cm TTV : S = 36 ͦC
Respirasi = 43x/menit Nadi = 138x/menit
Tali pusat masih basah Masalah III.
DIAGNOSA POTENSIAL Hipotermi
IV.
ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI, KOLABORASI Mencegah hipotermi
V. RENCANA TINDAKAN 1. Observasi keadaan umum bayi dan TTV bayi 2. Pertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat 3. Perawatan tali pusat
4. Monitor BAB dan BAK bayi
VI.
IMPLEMENTASI
Jam 09.45 WIB 1. Mengobservasi keadaan umum (gerak, nafas, tangis, warna kulit), TTV (suhu, nadi, nafas) 2. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat a. Memakaikan topi pada kepala bayi b. Mengolesi bayi dengan minyak telon dan membungkus tubuh bayi dengan pakaian yang bersih dan kering c. Menempatakan bayi di ruang yang hangat 3. Membantu perawatan tali pusat a. Membalut tali pusat dengan kasa steril b. Membersihkan tali pusat dengan air matang apabila terkena kencing atau kotoran bayi 4. Memonitor BAB dan BAK bayi
VII. EVALUASI S
: Bayi menangis kuat setelah beberapa saat
O
: KU bayi baik, gerakan aktif, menangis kuat, warna kulit kemerahan, bayi minum ASI, muntah (-), vital sign→ S = 36 ͦC, Respirasi = 43x/menit, Nadi = 138x/menit, bayi memakai popok,baju,bedong dan topi yang bersih dan kering, tali pusat basah terbungkus kasa, BAK = 2x, BAB = 1x
A
: bayi baru lahirumur 1 jam
P
: 1. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif yaitu memberikan bayi hanya ASI tanpa makanan tambahan sejak lahir sampai 6 bulan 2. Menganjurkan ibu untuk merwat bayinya dengan cara : a. Mengganti popok tiap kali basah dan kotor dengan popok yang bersih dan kering
b. Menyelimuti bayi dengan kain yang bersih dan kering untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat 3. Menganjurkan kepada ibu untuk meyusui bayinya tiap bayinya menginginkan 4. Menganjurkan kepada ibu untuk memandikan bayinya dengan benar dan mengoleskan minyak telon agar tetap hangat 5. Mengajarkan pada ib u mengenai perawatan tali pusat 6. Memberikan imunisasi hepatitis B, vitamin K dan memberi salep mata