Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Fisiologis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS PADA BAYI NY. P P1 A0 UMUR 1 JAM DI BPS LAILATUL KHASANAH



I. PENGKAJIAN Tanggal : 29 Januari 2011



Jam : 09.20 WIB



A. DATA SUBJEKTI 1. Biodata a. Biodata Bayi Nama



: Bayi Ny. P



Tanggal/jam lahir



: 29 Januari 2011/08.30 WIB



Umur



: 1 jam



Tempat lahir



: BPS Lailatul Khasanah



Jenis kelamin



: perempuan



Anak ke



:1



b. Biodata Orang Tua Nama ibu



: Ny. P



Nama Ayah



: Tn. H



Umur



: 18tahun



Umur



: 21tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku/bangsa : Jawa/Indonesia



Suku/bangsa :



Jawa/Indonesia Pendidikan



: SMP



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Menggoro, Tembarak



Alamat



:



Menggoro, Tembarak 2. Riwayat Kesehatan Ibu Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit : 



Penyakit kronis







Penyakit menurun : DM, hipertensi, asma



: ginjal, jantung, anemia







Penyakit menular : hepatitis, thypoid, malaria, PMS



3. Riwayat Kesehatan Keluarga Dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit : 



Penyakit kronis







Penyakit menurun : DM, hipertensi, asma







Penyakit menular : hepatitis, thypoid, malaria, PMS



: ginjal, jantung, anemia



4. Riwayat Perkawinan Ibu menikah 1 x, usia saat menikah 17 tahun, umur suami saat menikah 21 tahun. 5. Rwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu 6. Riwayat Kehamilan Sekarang Selama kehamilan ini ibu periksa hamil selama 8 kali. 



TM I ANC 2x di BPS (UK : 6 minggu 3 hari, 11 minggu 5 hari) Keluhan



: mual muntah di pagi hari



Terapi



: SF (1x1) 15, B6 (1x1) 10, vit C (1x1) 10, kalk



(1x1) 10 Nasehat 



: makan sedikit tapi sering, istirahat, gizi cukup



TM II ANC 3x di BPS (UK : 21 minggu 4 hari, 24 minggu 2 hari, 27 minggu 3 hari) Keluhan



: tidak ada



Terapi



: SF (1x1) 15, BC (1x1) 10, vit C (1x1) 10, kalk



(1x1) 10 Nasehat



: istirahat cukup, personal hygiene, waspada tanda



bahaya TM II 



TM III ANC 3x di BPS (UK : 30 minggu 2 hari, 36 minggu 1 hari, 39 minggu) Keluhan



: tidak ada



Terapi



: SF (1x1) 15, B6 (1x1) 10, vit C (1x1) 10



7. Riwayat Persalinan Sekarang Ibu datang tanggal 29 Januari 2011 jam 04.30 WIB dengan keluhan kenceng-kenceng teratur disertai pengeluaran lendir darah. 



Jam 04.30 VT, hasil v/u tenang, pembukaan 1cm, penipisan 90%, KK (+), presentasi kepala







Jam 07.00 VT, hasil v/u tenang, pembukaan 6cm, penipisan 100%, preskep, STLD (+)







Jam 08.00 VT, hasil v/u tenang, pembukaan 10cm (lengkap), penurunan Hodge II, preskep, KK→ amniotomi, penipisan 100%, STLD (+)







Jam 08.20 bayi lahir spontan jenis kelamin perempuan BB : 3100 gram, PB : 48 cm, LK : 32 cm, LD: 33cm, LiLa : 10 cm







Jam 08.25 plasenta lahir spontan lengkap jumlah kotiledon 20 buah, panjang TP : 25 cm, insersi sentralis, berat ± 500 gram







Perineum ruptur derajat 1, jahitan dengan jelujur menggunakan cutgut Lama persalinan : Kala I



: 6 jam



Kala II



:



20 menit



Kala III



:



5 menit



Kala IV



: 2 jam



Jumlah



: 8 jam 25 menit



Jumlah perdarahan : Kala I



:-



Kala II



: 45 cc



Kala III



: 200 cc



Kala IV



: 100 cc



Jumlah



: 345 cc



8. Data Psikologi 



Bayi sangat diharapkan oleh ibu, suami dan juga keluarga







Bayi lahir dari perkawinan yang syah



9. Pola Kebiasaan Sehari-hari 



Nutrisi



: bayi sudah mulai menetek, ASI sudah



mulai keluar, tetepi belum lancar. 



Eliminasi



: BAK 2x warna kuning jernih, BAB 1x



warna hitam lengket 



Istirahat



: bayi tertidur dan sesekali bangun menangis



karena basah/dingin 



Personal hygiene : popok yang basah dan kotor diganti dengan yang bersih dan kering



B. DATA OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) 1. Pemeriksaan Umum KU : baik (gerakan aktif, menangis kuat, kulit kemerahan) TTV : Suhu



: 36 ͦC Respirasi : 43x/menit Nadi : 138x/menit



Antropometri → BB



: 3100 gram



LK



: 32 cm



: 48 cm



LD



: 33 cm



LiLa



: 10 cm PB



2. Status Present (masuk pada status present atau px fisik) Kepala



: bentuk mesochepal, UUK & UUB belum menutup, sutura



teraba lunak, caput sucaduneum (-), chepal hematom (-), rambut hitam, moulage (-) Mata



: simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, cacat (-)



Telinga



: simetris, bersih, cacat (-)



Hidung



: 2 lubang, bersih, simetris, lendir (-)



Mulut



: kering pada bagian bibir (-), labia palatoschisis (-)



Leher



: pembesaran kelenjar limfa & tiroid (-), bendungan vena



jugularis (-) Dada



: simetris, puting susu ada, ronchi (-), jantung lubdub, ritme



nafas teratur Abdomen : bulat, lembek saat tidak menangis, perdarahan tali pusat ()



Genetalia : labia mayora menutupi labia minora Anus



: atresia ani (-)



Kulit



: vernik caseosa (+), warna kemerahan, cianosis (-), edema



(-) Reflek



: morro (+), graps (+), rooting (+), swallowing (+), sucking



(+) Ekstremitas



: atas dan bawah normal, gerakan aktif, sianosis (+),



cacat (-)



II. INTERPRETASI DATA  Diagnosa Kebidanan Bayi baru lahir Ny. P umur 1 jam fisiologis  Data Dasar o Subjektif Bayi lahir spontan, tanggal 29 Januari 2011. UK = 39 minggu 2 hari o Objektif BB = 3100 gram, PB = 48 cm, LK = 32 cm, LD = 33 cm, LiLa =10 cm TTV : S = 36 ͦC



Respirasi = 43x/menit Nadi = 138x/menit



Tali pusat masih basah  Masalah III.



DIAGNOSA POTENSIAL Hipotermi



IV.



ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI, KOLABORASI Mencegah hipotermi



V. RENCANA TINDAKAN 1. Observasi keadaan umum bayi dan TTV bayi 2. Pertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat 3. Perawatan tali pusat



4. Monitor BAB dan BAK bayi



VI.



IMPLEMENTASI



Jam 09.45 WIB 1. Mengobservasi keadaan umum (gerak, nafas, tangis, warna kulit), TTV (suhu, nadi, nafas) 2. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat a. Memakaikan topi pada kepala bayi b. Mengolesi bayi dengan minyak telon dan membungkus tubuh bayi dengan pakaian yang bersih dan kering c. Menempatakan bayi di ruang yang hangat 3. Membantu perawatan tali pusat a. Membalut tali pusat dengan kasa steril b. Membersihkan tali pusat dengan air matang apabila terkena kencing atau kotoran bayi 4. Memonitor BAB dan BAK bayi



VII. EVALUASI S



: Bayi menangis kuat setelah beberapa saat



O



: KU bayi baik, gerakan aktif, menangis kuat, warna kulit kemerahan, bayi minum ASI, muntah (-), vital sign→ S = 36 ͦC, Respirasi = 43x/menit, Nadi = 138x/menit, bayi memakai popok,baju,bedong dan topi yang bersih dan kering, tali pusat basah terbungkus kasa, BAK = 2x, BAB = 1x



A



: bayi baru lahirumur 1 jam



P



: 1. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif yaitu memberikan bayi hanya ASI tanpa makanan tambahan sejak lahir sampai 6 bulan 2. Menganjurkan ibu untuk merwat bayinya dengan cara : a. Mengganti popok tiap kali basah dan kotor dengan popok yang bersih dan kering



b. Menyelimuti bayi dengan kain yang bersih dan kering untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat 3. Menganjurkan kepada ibu untuk meyusui bayinya tiap bayinya menginginkan 4. Menganjurkan kepada ibu untuk memandikan bayinya dengan benar dan mengoleskan minyak telon agar tetap hangat 5. Mengajarkan pada ib u mengenai perawatan tali pusat 6. Memberikan imunisasi hepatitis B, vitamin K dan memberi salep mata