Asuhan Keperawatan Hemodialisa [PDF]

Citation preview

No RM :



ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISIS Tanggal/Jam No.mesin Hemodialisis keTipe Dialsiser N/R



……………….……… /…… ……………………………… …..…………….……………. …..…………….…………….



PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. KELUHAN UTAMA  Sesak napas Nyeri (VAS Scale)



Dx.Medis: Riw.Alergi Obat Cara Bayar Pekerjaan



 Mual,Muntah  Tidak



Nama



:



Tgl Lahir :



L / P*)



………………………….…….e.c……………..…….……  Tidak  Ya,………….……….………………….. BPJS :  PBI  Non-PBI ……………….......................... :……………………………………………………………



 Gatal  Ya



 Lain-lain …………………………….. Ringan Sedang Berat  Akut



1-3 4-6 7 - 10  Kronik



2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah



 Baik  Sedang  Buruk  Lain-lain ……………………………………………..  Compos Mentis  Apatis  Delirium  Somnolen  Sopor  Coma 0 ……….../…………. mmHg MAP:…………………  Suhu :…… C



Nadi Respirasi



 Reguler  Normal



Konjungtiva Ekstrimitas Berat Badan Akses Vaskular



 ……..



 Ireguler  Frek ………………….x/mnt  Edema paru/ Ronchi  …………………………… Frek .……..(x/mnt)  Tidak anemis  Anemis  Lain-lain ……………………………………..  Tidak edema/tidak dehidrasi  Dehidrasi  Edema  Edema anasarka  Pucat & dingin Pre HD ……..kg BB Post HD yang lalu ...…… kg BB Kering :…...….kg BB Post HD :...….kg  AV-fistula  Femoral HD kateter :  subclavia  jugular  femoral  Lokasi : Kanan / Kiri Kusmaul



 Dispnea



Resiko jatuh (Morse Scale) ,√ ( cheklist ) pada kotak skor Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis medis sekunder > 1 Alat bantu jalan Memakai terapi heparin lock/iv Cara berjalan/berpindah Status mental Kesimpulan :  0-24 (tidak berisiko)  >24 - 45 (risiko sedang)



Tidak Ya Tidak Ya Bed rest Penopang,tongkat Furnitur Tidak Ya Normal/bedrest/imobilisasi Lemah Terganggu Orientasi sesuai kemampuan Lupa keterbatasan  >45 (risiko tinggi)



Skor 0 □ 25 □ 0 □ 15 □ 0 □ 15 □ 30 □ 0 □ 20 □ 0 □ 10 □ 20 □ 0 □ 15 □ Skor total = ………



3. Pemeriksaaan Penunjang (Lab,Rx, lain lain):…………………………………………………………………………… 4. GIZI (Dikaji tiap 3 bulan sekali atau di ulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi) Tanggal……………………………….. : MIS, Score total :………………….. Kesimpulan :  Tanpa malnutrisi (6) Rekomendasi ……………………………………………………………………………..………… 5. Riwayat Psikososial : - Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan  Tidak  Ya - Kendala Komunikasi  Tidak Ada  Ada, jelaskan ………………………………………………………….………………………. - Yang merawat dirumah  Tidak Ada  Ada, jelaskan ………………………………………………………………………………….. - Kondisi saat ini  Tenang  Gelisah  Takut terhadap tindakan  Marah  Mudah Tersinggung DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx…..):  1. Kelebihan volume cairan  4. Penurunan curah jantung  7. Gangguan keseimbangan asam basa : ………….…….  2. Gangguan perfusi jaringan  5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  8. Gangguan rasa nyaman : nyeri  3. Gangguam keseimbangan elektrolit  6. Ketidakpatuhan terhadap diit  …………………………………………………..………. INTERVENSI KEPERAWATAN (rekapitulasi pre-intra dan post-HD):  Monitor berat badan, intake out put  Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat  Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan  Observasi pasien (Monitor vital sign) dan mesin  Bila pasien mulai hipotensi (mual,muntah,keringat dingin,pusing),kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO)  Hentikan HD sesuaiindikasi  Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan  Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30° dan elevasi kaki  PENKES :diit, AV-Shunt, ………………………………….  Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)  Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur.  Monitor tanda dan gejala hipoglikemi  Lakukan teknik distraksi,relaksasi  …………………………………………………………………………………………………………………. Intervensi Kolaborasi :  Program HD  Tranfusi darah  Kolaborasi diit  Pemberian Ca Gluconas  Pemberian Antipiretik  Pemberian Analgetik  Pemberian Erytropoetin  Pemberian preparat besi  Obat-obat emergensi  Pemberian Antibiotik  …………………………………



*) coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan



No RM :



ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISIS



Nama



:



Tgl Lahir :



INTRUKSI MEDIK  Inisiasi  Akut  Rutin  Pre-Op  SLED ………………………. TD :……….jam QB:………..ml/mnt QD:………….ml/mnt UF Goal :…………..ml Prog.Profiling:  Na:………………………………  UF:…….……………….….…  Bicarbonat:………….. Heparinisasi TTD dan Nama Dokter : Catatan lain :  Dosis sirkulasi………………………iu  Dosis Awal :…………………………iu  Dosis Maintanence : Continues ……………………. iu/jam Intermitten ……………………. iu /jam  LMWH :…………………………………… ………………………………………………….…  Tanpa Heparin, Penyebab : ………………… Program bilas NaCl 0,9% 100 cc/jam/ 1/2 jam



Resep HD:



L / P*)



Dialisat  Bicarbonat  Condactivity………….  Temperatur……………



Observasi



TINDAKAN KEPERAWATAN



Jam



QB (ml/mnt)



UF Rate (ml)



Tek.Drh (mmHg)



Nadi Suhu (x/mnt) (oC)



Out-Put ( ml )



Intake ( ml )



Resp (x/mnt)



NaCl 0,9%



Dextrose 40%



Makan /minum



LainLain



Keterangan Lain



Paraf & Nama Jelas



UF Tercapai



PreHD



IntraHD



PostHD



Jumlah :



Jumlah:



Balance :



Total UF :…………………………..ml Penyulit selama HD:  Masalah akses  Perdarahan  First use syndrom  Nyeri dada  Aritmia  Gatal-gatal



 Sakit kepala  Mual&muntah  Kram otot  Hiperkalemia  Hipotensi  Hipertensi  Demam  Menggigil/dingin  Lain-lain …………



EVALUASI KEPERAWATAN DISCHART PLANNING (gunakan form edukasi jika diperlukan: ) Nama dan Tanda Tangan perawat yang bertugas Akses Vaskuler oleh : …………………………….



Obat



………………………………………………….. EVALUASI MEDIK Catatan Medis Ttd & Nama Dokter



*) coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan