8 0 442 KB
No RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISIS Tanggal/Jam No.mesin Hemodialisis keTipe Dialsiser N/R
……………….……… /…… ……………………………… …..…………….……………. …..…………….…………….
PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. KELUHAN UTAMA Sesak napas Nyeri (VAS Scale)
Dx.Medis: Riw.Alergi Obat Cara Bayar Pekerjaan
Mual,Muntah Tidak
Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*)
………………………….…….e.c……………..…….…… Tidak Ya,………….……….………………….. BPJS : PBI Non-PBI ……………….......................... :……………………………………………………………
Gatal Ya
Lain-lain …………………………….. Ringan Sedang Berat Akut
1-3 4-6 7 - 10 Kronik
2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah
Baik Sedang Buruk Lain-lain …………………………………………….. Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Coma 0 ……….../…………. mmHg MAP:………………… Suhu :…… C
Nadi Respirasi
Reguler Normal
Konjungtiva Ekstrimitas Berat Badan Akses Vaskular
……..
Ireguler Frek ………………….x/mnt Edema paru/ Ronchi …………………………… Frek .……..(x/mnt) Tidak anemis Anemis Lain-lain …………………………………….. Tidak edema/tidak dehidrasi Dehidrasi Edema Edema anasarka Pucat & dingin Pre HD ……..kg BB Post HD yang lalu ...…… kg BB Kering :…...….kg BB Post HD :...….kg AV-fistula Femoral HD kateter : subclavia jugular femoral Lokasi : Kanan / Kiri Kusmaul
Dispnea
Resiko jatuh (Morse Scale) ,√ ( cheklist ) pada kotak skor Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis medis sekunder > 1 Alat bantu jalan Memakai terapi heparin lock/iv Cara berjalan/berpindah Status mental Kesimpulan : 0-24 (tidak berisiko) >24 - 45 (risiko sedang)
Tidak Ya Tidak Ya Bed rest Penopang,tongkat Furnitur Tidak Ya Normal/bedrest/imobilisasi Lemah Terganggu Orientasi sesuai kemampuan Lupa keterbatasan >45 (risiko tinggi)
Skor 0 □ 25 □ 0 □ 15 □ 0 □ 15 □ 30 □ 0 □ 20 □ 0 □ 10 □ 20 □ 0 □ 15 □ Skor total = ………
3. Pemeriksaaan Penunjang (Lab,Rx, lain lain):…………………………………………………………………………… 4. GIZI (Dikaji tiap 3 bulan sekali atau di ulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi) Tanggal……………………………….. : MIS, Score total :………………….. Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (6) Rekomendasi ……………………………………………………………………………..………… 5. Riwayat Psikososial : - Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan Tidak Ya - Kendala Komunikasi Tidak Ada Ada, jelaskan ………………………………………………………….………………………. - Yang merawat dirumah Tidak Ada Ada, jelaskan ………………………………………………………………………………….. - Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan Marah Mudah Tersinggung DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx…..): 1. Kelebihan volume cairan 4. Penurunan curah jantung 7. Gangguan keseimbangan asam basa : ………….……. 2. Gangguan perfusi jaringan 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Gangguan rasa nyaman : nyeri 3. Gangguam keseimbangan elektrolit 6. Ketidakpatuhan terhadap diit …………………………………………………..………. INTERVENSI KEPERAWATAN (rekapitulasi pre-intra dan post-HD): Monitor berat badan, intake out put Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan Observasi pasien (Monitor vital sign) dan mesin Bila pasien mulai hipotensi (mual,muntah,keringat dingin,pusing),kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO) Hentikan HD sesuaiindikasi Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30° dan elevasi kaki PENKES :diit, AV-Shunt, …………………………………. Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik) Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi Lakukan teknik distraksi,relaksasi …………………………………………………………………………………………………………………. Intervensi Kolaborasi : Program HD Tranfusi darah Kolaborasi diit Pemberian Ca Gluconas Pemberian Antipiretik Pemberian Analgetik Pemberian Erytropoetin Pemberian preparat besi Obat-obat emergensi Pemberian Antibiotik …………………………………
*) coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan
No RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISIS
Nama
:
Tgl Lahir :
INTRUKSI MEDIK Inisiasi Akut Rutin Pre-Op SLED ………………………. TD :……….jam QB:………..ml/mnt QD:………….ml/mnt UF Goal :…………..ml Prog.Profiling: Na:……………………………… UF:…….……………….….… Bicarbonat:………….. Heparinisasi TTD dan Nama Dokter : Catatan lain : Dosis sirkulasi………………………iu Dosis Awal :…………………………iu Dosis Maintanence : Continues ……………………. iu/jam Intermitten ……………………. iu /jam LMWH :…………………………………… ………………………………………………….… Tanpa Heparin, Penyebab : ………………… Program bilas NaCl 0,9% 100 cc/jam/ 1/2 jam
Resep HD:
L / P*)
Dialisat Bicarbonat Condactivity…………. Temperatur……………
Observasi
TINDAKAN KEPERAWATAN
Jam
QB (ml/mnt)
UF Rate (ml)
Tek.Drh (mmHg)
Nadi Suhu (x/mnt) (oC)
Out-Put ( ml )
Intake ( ml )
Resp (x/mnt)
NaCl 0,9%
Dextrose 40%
Makan /minum
LainLain
Keterangan Lain
Paraf & Nama Jelas
UF Tercapai
PreHD
IntraHD
PostHD
Jumlah :
Jumlah:
Balance :
Total UF :…………………………..ml Penyulit selama HD: Masalah akses Perdarahan First use syndrom Nyeri dada Aritmia Gatal-gatal
Sakit kepala Mual&muntah Kram otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi Demam Menggigil/dingin Lain-lain …………
EVALUASI KEPERAWATAN DISCHART PLANNING (gunakan form edukasi jika diperlukan: ) Nama dan Tanda Tangan perawat yang bertugas Akses Vaskuler oleh : …………………………….
Obat
………………………………………………….. EVALUASI MEDIK Catatan Medis Ttd & Nama Dokter
*) coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan