Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ablasio Retina Dan Retinablastoma [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABLASIO RETINA A. Pengkajian 1. Identitas pasien Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan, bahasa register, tanggal MRS, diagnosa medis 2. Keluhan utama a. Riwayat melihat benda mengampung b. Pasien melihat bayangan berkembang atau tirai bergerak dilapang pandang, mengakibatkan pandangan kabur dan kehilangan lapang pandang c. Penurunan tajam pandangan sentral atau hilangnya pandangan sentral. 3. Riwayat penyakit sekarang Adanya keluhan pada penglihatan seperti penurunan penglihatan, adanya kilat cahaya dalam lapang pandang, adanya tirai hitam yang menutupi penglihatan. 4. Riwayat kesehatan masa lalu Sebelum klien menderita penyakit ablasio retina biasanya klien pernah mengalami miopi, retinopati serta klien pernah mengalami trauma 5. Riwayat kesehatan keluarga Adakah keluarga yang menderita penyakit ini sebelumnya. 6. Pola-pola fungsi kesehatan a.



Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Kemampuan merawat diri pasien menurun dan juga terjadi perubahan pemeliharaan kesehatan.



b.



Pola nutrisi dan metabolism Pada klien ablasio retina tidak mengalami perubahan nutrisi dana metabolism.



c.



Pola aktivitas dan latihan Biasanya pasien mengalami ketidakaktifian diri karena harus tirah baring.



d.



Pola eliminasi Pada klien tidak mengalami gangguan pola eliminasi.



e.



Pola tidur dan istirahat Pola tidur klien berubah



f.



Pola persepsi dan kognitif Penglihatan klien kabur, adanya tirai dan adanya



kilatan cahaya pada



penglihatan. Biasanya klien merasa resah dan cemas akan terjadi kebutaan.



g.



Pola hubungan peran Hubungan klien dengan orang disekitarnya menurun, begitu juga dalam melaksanakan perannya.



h.



Pola reproduksi dan seksual Pola ini tidak mengalami gangguan.



i.



Pola penanggulangan stress Biasanya klien sering bertanya kapan akan dilakukan tindakan operasi dan merasa cemas karena takut terjadinya kecacatan pada penglihatan.



B. Diagnosa Keperawatan 1. Ansietas berhubungan dengan ancaman kehilangan penglihatan 2. Gangguan persepsi penglihatan berhubungan dengan efek dari lepasnya retina 3. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan penglihatan



C. Intervensi Keperawatan No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan ancaman kehilangan keperawatan selama …x24 penglihatan jam kecemasan berkurang/hilang, dengan kriteria hasil : a. Klien tidak tampak gelisah, wajah murung dan pandangan kosong. b. Klien tampak tenang



Intervensi 1. Kaji tingkat ansietas



Rasional 1. Untuk mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan klien sehingga memudahkan penanganan/pemberian tindakan selanjutnya.



2. Berikan kenyaman kepada klien.



2. Agar klien tidak terlalu memikirkan penyakitnya.



3. Berikan penjelasan mengenai prosedur perawatan, perjalanan penyakit & prognosisnya.



3. Agar klien mengetahui/memahami bahwa ia benar sakit dan perlu dirawat.



4. Berikan aktivitas yang dapat menurunkan kecemasan/ketegangan



4. Agar klien dengan senang hati melakukan aktivitas karena sesuai dengan keinginannya dan tidak bertentangan dengan program perawatan.



5. Berikan/tempatkan alat pemanggil yang mudah dijangkau oleh klien..



5. Agar klien merasa aman dan terlindungi saat memerlukan bantuan.



2.



3.



Gangguan persepsi penglihatan berhubungan dengan efek dari lepasnya retina



Resiko cedera berhubungan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam gangguan persepsi penglihatan dapat diatasi, dengan kriteria hasil : a. Klien dapat menggambarkan obyek yang dilihat sesuai dengan yang sebenarnya b. Klien mengungkapkan tidak ada keluhan dalam penglihatan lebih lanjut.



Setelah dilakukan tindakan



1. Kunjingilah klien untuk membantu kebutuhannya terutama pada malam hari.



1. Mengunjungi klien diharapkan kebutuhan klien dapat membantu.



2. Anjurkan klien untuk bedrest total.



2. Agar lapisan saraf yang terlepas tidak bertambah parah.



3. Hindari pergerakan yang mendadak, menghentakkan kepala, menyisir, batuk, bersin, muntah.



3. Mencegah bertambah parahnya lapisan saraf retina yang lepas.



4. Jaga kebersihan mata.



4. Mencegah terjadinya infeksi.



5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat tetes mata dan obat oral



5. Diharapkan dengan pemberian obat-obatan kondisi penglihatan dapat dipertahankan atau 6. dicegah agar tidak bertambah parah.



1. Pertahankan posisi klien



1. Dengan posisi terlentang



dengan penurunan penglihatan



keperawatan selama …x24 jam cedera tidak terjadi, dengan kriteria hasil : a. tidak terjadi kehilangan penglihatan lebih lanjut. b. Klien tidak mengeluh nyeri.



sesuai dengan yang dianjurkan.



akan mencegah lepasnya retina dan terjadinya perlukaan.



2. Anjurkan klien untuk bedrest dan menghindari aktivitas yang berlebihan.



2. Dengan bedrest akan mencegah retina menjadi lebih parah.



3. Bantu keperluan klien.



3. Memberikan bantuan kepada klien akan mengurangi terjadinya cedera.



4. Letakkan alat yang diperlukan di dekat klien.



4.



Memudahkan klien untuk mengambilnya dan mengurangi terjadinya cedera.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN RETINOBLASTOMA A. Pengkajian 1. Identitas klien Identitas Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan, bahasa register, tanggal MRS, diagnosa medis. 2. Keluhan utama Biasanya klien akan mengeluh adanya penurunan penglihatan. 3. Riwayat penyakit sekarang Mata merah, rasa sakit yang diiringi oleh galukoma dan pelepasan retina. Keluhan sakit kepala merupakan keluhan paling sering diberikan oleh penderita. Adanya keluhan pada organ lain juga bisa diakibatkan oleh tumor yang bermetastase. 4. Riwayat penyakit sebelumnya Kadang dengan mengetahui riwayat penyakit mata sebelumnya akan dapat menerangkan tambahan gejala-gejala penyakit yang dikeluhkan oleh penderita. Terjadinya trauma sebelumnya dapat juga memberikan kelainan pada mata tersebut sebelum meminta pertolongan. Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk, dapat memperburuk keadaan klien. 5. Riwayat penyakit keluarga Retinoblastoma bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom. 6. Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya penyebab penyakit mata yang sedang diderita. 7. Pemeriksaan fisik khusus mata a. Pemeriksaan tajam penglihatan Pada retinoblastoma, terjadi penurunan ketajaman pengliahatan dikarenakan tumor menyebar luas di dalam bola sehingga merusak semua organ di mata. b. Pemeriksaan gerakan bola mata Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan dan merusak saraf dan apabila mengenai saraf III, IV dan VI maka akan menyebabkan juling. c. Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, system lakrimal, konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris lenda dan pupil.



d. Pemeriksaan pupil Leukokoria (reflex pupil yang berwarna putih) merupakan gejala dan keluhan yang paling sering ditemukan pada penderita retinoblastoma. e. Pemeriksaan funduskopi Refleksi tak ada atau gelap akibat perdarahan yang banyak dalam badan kaca. f. Pemeriksaan tekanan bola mata Pertumbuhan tumor ke dalam bola mata menyebabkan tekanan bola mata meningkatkan. B. Diagnosa Keperawatan 1.



Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori dari mata.



2.



Nyeri berhubungan dengan metastase ke otak, penekanan tumor kea rah otak.



3.



Resiko tinggi cedera berhubungan dengan keterbatasan lapang pandang.



4.



Ansietas berhubungan dengan penyakit yang diderita klien.



C. Intervensi Keperawatan Diagnosa No. Keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori dari mata.



2.



Nyeri berhubungan dengan metastase ke otak, penekanan tumor kea rah otak



Goal Assessment (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam gangguan persepsi penglihatan dapat diatasi, dengan kriteria hasil: a. Mempertahankan lapang ketajaman penglihatan tanpa kehilangan lebih lanjut. c. Klien dapat menggambarkan obyek yang dilihat sesuai dengan yang sebenarnya b. Klien mengungkapkan tidak ada keluhan dalam penglihatan lebih lanjut.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri berkurang/hilang, dengan kriteria hasil: a. Klien tampak rileks b. Klien tidak mengeluh nyeri



Intervensi (NIC) 1. Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.



Rasional 1. Ketajaman penglihatan dapat digunakan untuk mengetahui gangguan penglihatan yang terjadi.



2. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya.



2. Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru.



3. Letakkan barang yang dibutuhkan/posisi bel pemanggil dalam jangkauan.



3. Mempermudah pengambilan barang jika dibutuhkan.



4. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemungkinan kehilangan penglihatan.



4. Dengan mengetahui ekspresi perasaan pasien dapat mempermudah tindakan keperawatan selanjutnya.



5. Lakukan tindakan untuk membantu 5. Mengurangi resiko pasien untuk menangani cedera. keterbatasan penglihatan. 1. Kolaborasi dengan dokter 1. Mengurangi nyeri pada pemberian obat pereda klien. nyeri/analgesic.



2. Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0 – 10) dan tindakan penghilangan yang digunakan.



2. Dengan mengetahui skala nyeri penderita maka dapat ditentukan tindakan yang sesuai untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut.



3. Berikan tindakan kenyamanan 3. Tindakan kenyamanan dasar (misalnya: reposisi) dan dasar dapat menurunkan aktifitas hiburan (misalnya: mudik, rasa nyeri. telefisi).



3.



Resiko tinggi cedera Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama …x24 jam keterbatasan lapang resiko cedera tidak terjadi, dengan pandang kriteria hasil: a. Tidak terjadi kehilangan penglihatan lebih lanjut.



4. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, serta metode pereda nyeri lainnya.



4. Persetujuan klien dan keluarga akan mempermudah pelaksanaan terapi .



5. Ajarkan tindakan pereda nyeri seperti teknik relaksasi napas dalam.



5. kntuk selanjutnya klien dapat melakukan tindakan pereda nyeri secara mandiri. 1. Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru.



1. Orientasikan pasien klien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain yang ada di areanya. 2. Anjurkan keluarga memberikan mainan yang aman (tidak pecah), dan pertahankan pagar tempat tidur.



2. Dukungan keluarga penting dalam proses penyembuhan pasien.



4.



Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan penyakit yang keperawatan selama …x24 jam diderita klien. kecemasan berkurang/hilang, dengan kriteria hasil: a. Klien tidak tampak gelisah, wajah murung dan pandangan kosong. b. Klien tampak tenang



3. Arahkan semua alat mainan yang dibutuhkan klien pada tempat sentral pandangan klien dan mudah untuk dijangkau. 1. Kaji tingkat ansietas, derajat pengalaman nyeri/timbulnya gejala tiba – tiba dan pengetahuan kondisi saat ini.



3. Mempermudah pengambilan mainan.



2. Berikan informasi yang akurat dan jujur. Diskusikan dengan keluarga bahwa pengawasan dan pengobatan dapat mencegah kehilangan penglihatan tambahan.



2. Kolaborasi dengan keluarga pasien akan mempercepat proses penyembuhan.



3. Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan.



3. Membantu mengetahui factor penyebab kecemasan.



4. Berikan penjelasan mengenai prosedur perawatan, perjalanan penyakit & prognosisnya.



4. Agar klien mengetahui/memahami bahwa ia benar sakit dan perlu dirawat.



5. Berikan aktivitas yang dapat menurunkan kecemasan/ketegangan



5. Agar klien dengan senang hati melakukan aktivitas karena sesuai dengan keinginannya dan tidak bertentangan dengan program perawatan.



1. Untuk mempermudah rencana tindakan keperawatan yang akan diberikan selanjutnya.



WOC ABLASIO RETINA Perubahan generative pada viterus



Inflamasi intraokuler/trauma



Konsentrasi as. Hidlorunat ber(-)



Peningkatan cairan eksudatif/serosa



Viterus menjadi semakin cair Viterus kolaps dan bengkak ke depan Tarikan retina Robekan retina Sel-sel retina dan darah terlepas Retina terlepas dari epitel berpigmen



Perubahan status kesehatan



Penurunan tajam pandang sentral



Ansietas



Resiko Cedera Gangguan Persepsi Penglihatan



WOC RETINOBLASTOMA



Eksogen



Endogen



Kesalahan replikasi gerakan atau perbaikan sel



Lingkungan berpolusi, bahan kimia, sinar UV, radiasi



Mutasi pada sel retina



Retino blastoma Endofitik



Eksofiatik



Tumor tumbuh ke dalam vitrenous



Tumbuh keluar lapisan retina / sub retina



Leukocaria



Tumor mencapai area macular



Peningkatan massa



Perubahan status kesehatan Ansietas



Penurunan visus mata



Gangguan persepsi sensori penglihatan



Strabismus



Peningkatan TIO



Ketidakmampuan untuk fiksasi



Mata menonjol



Nyeri Akut Mata mengalami deviasi



Penurunan lapang pandang



Resiko Tinggi Cidera