Audit Tools PPI [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI DAPUR Standar : Dapur selalu terpelihara bersih dan rapi sesuai peraturan untuk mengurangi risiko infeksi silang Tanggal : Ward/ Lokasi : Auditor : No Diskripsi 1 Lantai bersih dan kering 2



Area-area sudut tidak ada debu atau bercak yang melekat



3



Tidak ada binatang ( kecoak, lalat, tikus atau telur binatang/ sarang )



4



Peralatan semua tertata rapi, bersih ( dalam keadaan kering )



5



Terpasang alat penangkap lalat.



6



Semua material pembersih alat makan ada label dan disimpan dengan baik



7



Tempat cuci tangan bersih dan lengkap ( ada sabun dan tissue pengering )



8



Melakukan cuci tangan dan memakai apron saat menyiapkan makanan



9



Kondisi semua peralatan dapur baik dan tidak ada yang tidak layak pakai (mis: skrup lepas/ kendor, lem lepas )



Ya



Tidak



N/A



Komentar



10 Lemari, laci dan rak penyimpan bahan makanan matang atau mentah dalam keadaan bersih dan baik. 11 Trolley makanan dalam keadaan bersih dan baik. 12 Lemari es bersih dan tidak tampak ada bunga es 13 Ada alat pengukur suhu lemari es dan alat berfungsi baik. 14 Ada bukti cek list suhu dicatat setiap hari. 15 Semua makanan pasien ada label ( tanggal dan nama pasien ) 16 Tidak ada obat/ darah disimpan bersama makan-



< 8°C ( kulkas )



an



No Diskripsi 17 Microwave dalam keadaan bersih 18 Toaster dalam keadaan bersih 19 Tempat penyimpanan susu bersih 20 Roti tersimpan dengan bersih dalam wadah yang tertutup 21 Pada makanan kemasan terdapat tanggal expired date. 22 Mesin pembuat es bersih dan sendok es tersimpan dalam wadah tertutup. 23 Semua lantai, dinding dan plafon tidak ada yang retak. 24 Semua makanan dalam kondisi tertutup. 25 Mesin pencuci piring dan lain-lain dalam kondisi bersih dan berfungsi baik. 26 Lap untuk pengering peralatan bersih 27 Tempat sampah cukup dan tertutup serta berlabel sampah umum. 28 Dispenser air bersih dan terpelihara.



SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



Ya



Tidak



N/A



Komentar



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI Penanganan spesimen Standar : Spesimen ditangani dengan cara yang tepat agar tidak terjadi risiko infeksi silang terhadap semua staf Tanggal : Ward/ Lokasi : Auditor : No Diskripsi Ya Tidak N/A Komentar 1 Rumah sakit mempunyai prosedur lengkap tentang penanganan spesimen 2



Semua staf telah mendapat pelatihan tentang penanganan spesimen termasuk staf penerima.



3



Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium mikrobiologi disimpan dalam kontener yang sesuai



4



Pasien diberikan kontener yang tepat bila spesimen akan diambil sendiri oleh pasien di rumah ( tanyakan kepada salah satu staf )



5



Spesimen disimpan dalam plastik yang dapat direkatkan untuk pengiriman



6



Kantong plastik spesimen tidak di rekatkan dengan klip kertas atau staples



7



Spesimen yang menunggu untuk dikirim disimpan di tempat yang jauh dari area publik dan area staf



8



Tersedia lemari es jika diperlukan



9



Spesimen tidak disimpan bersama dengan makanan



10 Tidak terjadi kebocoran selama pengiriman atau terjadi kontaminasi pada spesimen 11 Pemeriksaan spesimen dilakukan di area yang tepat yang telah ditentukan 12 Area pemeriksan dibersihkan setelah dipakai. 13 Sisa spesimen pemeriksaan dibuang di tempat yang telah ditentukan



SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



%



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI LINGKUNGAN Standar : Lingkungan tetap dipelihara secara tepat untuk mengurangi risiko infeksi silang. Tanggal : Auditor : No Diskripsi 1 Tersedia fasilitas cuci tangan 2



Kerangka tempat tidur bersih dan bebas dari debu



3



Barang-barang berikut ini bebas dari percikan, kotoran, debu, bekas tangan dan tumpahan Lemari pasien Kursi , sofa Meja pasien



4



Bagian-bagian dari alat berikut dalam keadaan baik Lemari pasien Kursi-kursi Meja-meja



5



Semua kursi dan bangku di area klinik tertutup dengan material yang tidak tembus



6



Lantai termasuk sudut dan pojok bebas dari debu atau kerak.



7



Semua permukaan baik yang tinggi atau yang rendah bersih dari debu dan kotoran.



8



Tirai dan krei bebas dari debu dan kotoran.



9



Ada bukti program cuci tirai yang efektif



10



Lubang ventilasi bersih dan bebas dari debu



11



Bel pasien bersih dan bebas dari debu linen



12



Alat-alat di ruang kerja tampak bersih : telepon, keyboard komputer, dll



13



Clean Utility Ada area yang jelas untuk alat yang bersih dan yang steril



14



Ada fasilitas cuci tangan di CU



15



Lantai termasuk sudut dan pojok bebas dari debu dan kerak



16



Semua permukaan yang rendah dan tinggi bebas dari debu dan kerak



17



Laci, permukaan bagian dalam dan luar bersih dan bebas dari debu dan tumpahan



Ward/ Lokasi Ya



Tidak



: N/A



Komentar



No Diskripsi 18 Tidak ada barang yang diletakkan di lantai



19



Kamar Mandi Pasien Kamar mandi bersih



20



Tidak ada barang yang tidak terpakai / tidak digunakan.



21



Lantai, wastafel, kloset dan aksesori bersih



22



Dinding, tempat sabun bersih



23



Tirai mandi bersih.



24



Lantai termasuk sudut dan pojok bersih.



25



Toilet Toilet dan area sekitarnya bersih



26



Lantai termasuk sudut dan pojok bersih dan bebas dari kerak



27



Tersedia fasilitas cuci tangan termasuk sabun dan kertas pengering



28



Dirty Utility Ada wastafel untuk cuci tangan alat-alat pasien



29



Ada tempat khusus untuk membuang cairan tubuh.



30



Ruang bersih dan tidak terdapat barang yang tidak dibutuhkan SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



Ya



Tidak



N/A



Komentar



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI PENYIMPANAN DAN TRANSPORTASI VAKSIN



Standar : Vaksin disimpan dan diberikan secara aman. Tanggal : Auditor : No Diskripsi 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang penyimpanan dan transportasi vaksin. 2



Struktur organisasi memastikan distribusi, kepatuhan dan monitoring kebijakan dan prosedur tentang vaksin.



3



Vaksin segera disimpan, kedalam lemari pendingin.



4



Lemari pendingin untuk vaksin harus khusus.



5



Lemari pendingin tidak boleh mengalami putus aliran listrik.



6



Lemari pendingin vaksin harus mempunyai termometer yang menunjukkan suhu dibagian . dalam dan luar



7



Suhu harus diperiksa dan dicatat setiap hari.



8



Suhu yang tercatat harus berkisar antara 2-8° C.



9



Ada sistim yang tervalidasi dalam mempertahankan rantai dingin.



10 Lemari pendingin hanya khusus digunakn untuk menyimpan vaksin. 11 Vaksin tidak disimpan di bagian pintu atau didalam laci terpisah dibagian bawah dari lemari pendingin. 12 Penyimpanan vaksin didalam lemari pendingin harus adekwat mis. sampai 50%. 13 Tersedia lemari pendingin yang sesuai apabila rusak atau perlu diperbaiki. 14 Ada sistim yang mengatur terhadap pembuangan vaksin yang kedaluarsa/ surplus/rusak.



Lokasi



Ya



:



Tidak



N/A



Catatan



No Diskripsi 15 Semua vaksin belum kedaluarsa. 16 Stok vaksin diputar dan dipergunakan sesuai tanggal. 17 Permukaan bagian atas dari lemari pendingin tidak digunakan untuk menyimpan barang. 18 Ada penanggung jawab terhadap penggunaan yang tepat, penyimpanan dan transportasi vaksin. 19 Staf pernah mengikuti pelatihan termasuk petunjuk dan informasi tentang penggunaan, penyimpanan dan mempertahankan rantai dingin.



SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



Ya



Tidak



N/A



Catatan



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI DEKONTAMINASI DICSSD



Tanggal : No



Diskripsi



1



Rumah sakit mempunyai prosedur dan kebijakan tentang pembersihan, disinfeksi, inspeksi, pengemasan, pembuangan, sterilisasi, transportasi dan penyimpanan.



2



Struktur organisasi memastikan distribusi, kepatuhan dan pengawasan terhadap kebijakan dan prosedur dekontaminasi.



3



Tidak terbukti rumah sakit memakai kembali alat yang sekali pakai.



4



Instrumen yang terkontaminasi disimpan dengan aman sebelum di dekontaminasi.



5



Tersedia mesin disinfektor dan digunakan secara rutin untuk mencuci/ disinfeksi instrumen bedah yang reuseable.



6



Mesin disinfektor harus di di test secara periodik oleh petugas yang qualified.



7



Pembersihan harian dan mingguan dan pemeriksaan keamanan dilakukan dan dicatat.



8



Semua pengguna mesin harus telah mendapat pelatihan dan ada sertifikat penggunaan mesin yang semestinya.



9



Mesin disinfektor mengeluarkan print out dari semua siklus sehingga dapat di dokumentasikan.



10



Instrumen diperiksa setelah di proses oleh mesin disinfektor dan dilanjutkan sesuai SOP Ultra Sonic Cleaner ( USC )



11 USC diletakkan dalam ruangan dirty utility. 12



Instrumen tidak dicuci secara manual sebelum dimasukkan kedalam USC.



13 Terdapat definisi pola loading dan maks loading. 14 USC memiliki pinggiran yang kuat dan rapat. 15 Alat dikosongkan setelah setiap siklus. 16



Instrumen diperiksa tentang kebersihannya setelah siklus pencucian sesuai SOP



17



Semua pengguna mesin telah mengikuti pelatihan dan bersertifikat



18



Tangki air dibersihkan bila tampak kotor setiap hari sesuai SOP.



19 Strainer dan filter dibersihkan atau diganti tiap hari. 20 Pemeriksaan kwartalan dilakukan. 21



Hasil test dan dokumentasi pemeliharaan disimpan pada mesin.



Lokasi Ya



: Tidak



N/A



Auditor : Komentar



22



Pemeriksaan kwartalan dan tahunan dilakukan oleh tenaga terdaftar independen.



USC hanya digunakan jika mesin disinfektor 23 merupakan kontraindikasi, atau sebelum di dekontaminasi dalam mesin disinfektor. 24



Sistim sterilisasi uap digunakan, dipelihara dan dioperasikan sesuai Manual book yang ada.



Tes kontrol otomatis- pencatatan suhu dan holdingtime 25 dicatat harian sebelum digunakan dalam logbook sterilizer. 26 Alat sterilisasi bersih dan dalam keadaan baik. 27



Penampungan air dikeringkan dan ditinggalkan dalam keadaan bersih dan kering pada setiap akhir sesi.



Hanya "sterile water for irrigation" yang digunakan 28 dalam autoclave dan botol yang terbuka harus dibuang. 29



Hanya staf yang terlatih yang diijinkan menggunakan sterilizer.



Semua alat yang akan disterilkan tidak dibungkus dan 30 tidak memiliki lumen kecuali sterilizer memiliki siklus vakum. 31 Sterilizer ditempatkan dalam ruang yang bersih. Lingkungan 32



Ada ruang cuci/ ruang kotor dan ruang bersih yang terpisah.



33



Container pembawa alat yang digunakan:bersih dan tidak rusak.



34 Sistim alur kerja dari yang bersih ke yang kotor. 35 Semua alat disimpan bersih dan tertutup. 36



Tersedia APD yang memadai mis.disposble gloves,apron plastik, goggles.



37



Produk steril dan bersih disimpan dalam container yang baik, diatas batas lantai.



38



Furnitur dan lingkungan tampak bersih tanpa cairan tubuh, debu, atau kotoran.



39 Tidak ada barang single use yang dipakai ulang. Ada ventilasi yang adekwat dalam ruangan bersih dan 41 kotor untuk pekerjaan dengan mesin disinfektor dan sterilizer. SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



%



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI Pemakaian Alat Pelindung Diri Standar : Untuk mencegah infeksi silang maka staff harus memakai alat ppelindung diri yang tepat dan benar sesuai kebutuhan saat akan melakukan prosedur/kegiatan yang berisiko terjadi paparan Tanggal : Auditor :



Lokasi



No Diskripsi 1 Sarung tangan steril dan non steril hrs tersedia di area klinik/Ward



Ya



2 Digunakan saat prosedur invasive 3 Sarung tangan steril dipakai saat kontak dengan area/ bagian steril 4 Kontak dengan mukus membran 5 Saat menangani darah atau cairan tubuh 6 Digunakan satu kali pemakaian 7 Cuci tangan setelah melepaskan gloves 8 Apron digunakan dimana ada risiko akan mengotori baju 9 Apron dipakai hanya satu kali prosedur atau setelah aktivitas/ episode perawatan pasien selesai 10 Gaun digunakan bila ada risiko tinggi akan terjadi paparan ke tubuh staff 11 Masker dan pelindung mata digunakan saat ada risiko percikan ke wajah 12 Respiratories proteksi ( masker N95 ) digunakan bila ada indikasi : TBC paru



SKOR YANG DICAPAI =



%



:



Tidak



N/A



Catatan



STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI Penanganan & Pengiriman Linen



Tanggal :



Lokasi :



NO



Diskripsi



Ya



1



Linen bersih disimpan diarea yang ditetapkan



2



Tempat linen bersih tidak berdebu



3



Terdapat sekat antara ruang linen bersih dan linen kotor



4



Linen bersih ditempatkan dalam lemari dan tertutup (mencegah kontaminasi debu)



5



Linen kotor ditempatkan dalam kantong sesuai warna yang ditetapkan ( linen infeksius/noda darah dan linen kotor)



6



Kantong linen kotor diisi 2/3 bagian dan aman



7



Kantong linen ditempatkan pada area yang ditetapkan



8



Tidak meletakkan linen kotor dilantai



9



Petugas menggunakan APD lengkap saat menangani linen kotor



10



Area laundry, bersih dan terpelihara



11



Tersedia instruksi manual pemakaian disinfektan dan diberi label



12



Ada SOP Laundry dan yang terkait



13



Ada bukti petugas mendapat sosialisasi proses penatalaksanaan linen bersih dan linen kotor



14



Ada Exhaust dan berfungsi baik



15



Terdapat sarana cuci tangan (handrub / wastafvel)



16



Petugas melaksanakan cuci tangan ( sebelum dan sesudah prosedur )



17



Troli lenen dibersihkan sebelum dan setelah selesai digunakan SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



%



Auditor : Tidak



N/A



Catatan



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN AUDIT Pengelolaan Sampah Standar : Sampah dibuang dengan aman dan benar untuk mencegah risiko kontaminasi dan kecelakaan Tanggal : Lokasi : Auditor : No 1 2 3



4



Diskripsi Petugas telah mendapat edukasi penaganan sampah Semua sampah dikirim ke TPA secara aman dan benar Ada ruang TPS yang terjaga dengan baik ( tertutup ) dan bersih Ada ruang /tempat sampah lokasi jauh dari area publik



5



Tempat sampah aman dan tidak dapat diakses oleh umum



6



Jenis sampah jelas sesuai warna kantong yang ditetapkan



7



Semua tempat sampah dibersihkan saat kembali ke Ward/departemen



8



Trolley sampah dalam kondisi baik tidak bocor dan berlubang/tertutup



9



Penyimpanan sampah medis berbeda dengan sampah umum



10 Sharp box tertutup rapat/diplester 11 Sharp Box berlabel dan posisi aman Sampah biologis sudah di autoklav 12 sebelum dibawa ke TPS 13 Spill Kit tersedia dan aman 14 Fasilitas cleaning bersih dan rapih 15 Semua kantong sampah diikat dengan baik saat transportasi. 16 Tidak ada penumpukan sampah diarea publik/koridor 17 Ada system transportasi sampah u/ menghindarkan dibawa dengan tangan Sampah medis dibawa dengan trolley 18 berbeda Kantong sampah tersedia cukup sesuai 19 ukuran yang dibutuhkan. SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



Ya



Tidak



N/A



Catatan



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI Penanganan dan Pengiriman Sampah di Departemen/Ruangan Standar : Sampah dibuang dengan aman dan benar untuk mencegah risiko kontaminasi dan kecelakaan Tanggal : Lokasi : Auditor : No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan 1



Ada SOP untuk pembuangan sampah



2



Semua kantong terikat baik saat transportasi ke TPS



3



Sampah medis dalam kantong kuning



4



Tempat sampah harus bertutup



5



Tempat sampah berfungsi baik



6



Tempat sampah bersih



7



Tersedia tempat sampah medis, non medis dan benda tajam



8



Staff paham tentang SPO pembuangan sampah



9



Semua petugas tersosialisasi tentang SPO penaganan sampah sesuai jenisnya



10



Pembuangan sampah sesuai jenis sampah



11



Petugas patuh terhadap pembuangan sampah B3



12



Kantong sampah medis harus diganti setiap hari



13



Kantong sampah tidak melebihi dari 3/4 bagian



14



Kantong sampah terikat dengan baik



15



Wadah anti bocor/tidak tembus cairan saat transportasi organ/jaringan tubuh



16



Kantong sampah tidak terdapat dilantai SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI Penanganan dan Pengiriman Sampah Benda Tajam Standar : Benda tajam/ kejadian tertusuk benda tajam ditangani dengan tepat untuk mencegah risiko kecelakaan atau infeksi Tanggal : Lokasi : Auditor : No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan 1 Wadah khusus Sharp Box tersedia 2 Sharp Box tidak terisi melebihi garis yang tertera/tidak melebihi dari 3/4 3



Terbuat dari bahan tidak tembus cairan dan tusukan



4 Terpasang dengan baik ( tutupnya ) 5 Ada label jelas 6 Disimpan dengan aman jauh dari area umum dan jangkauan anak-anak 7 Ditempatkan ditempat yang lebih tinggi dari lantai 8 Bila sudah terisi sampai batas yang ditentukan harus segera dibuang 10 Sharps Box selalu tersedia di trolley obat suntik/area di mana obat injeksi disiapkan 11 Sharps Box harus bersih 12 Sharps Box segera diganti bila sudah penuh 3/4. 13 Tidak Re-cap jarum suntik 14 Semua jarum dibuang dalam sharps box 15 Ada SPO pembuangan jarum 16 Ada SPO pencegahan dan penanganan tertusuk jarum 17 SPO tersosialisasi kepada staff 18 Ada Poster untuk pencegahan tertusuk jarum



SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI TUMPAHAN DARAH DAN CAIRAN TUBUH Standar : Penanganan paparan darah atau substansi tubuh berhubungan dengan cara mengurangangi risiko infeksi silang Tanggal : Lokasi : Auditor : No Diskripsi Ya Tidak Komentar N/A 1 Rumah sakit mempunyai SPO yang berhubungan dengan paparan cairan tubuh. 2



Staf telah mendapat pelatihan mengenai terpapar cairan tubuh pasien



3



Staf yang kontak dengan paparan telah mendapat imunisasi terhadap Hepatitis B



4



Staf mengetahui bagaimana prosedur yang harus dilakukan bila mengalami paparan cairan tubuh pasien



5



Semua peralatan dan lingkungan tampak bersih tidak terdapat substansi tubuh, kotoran atau debu linen.



6



Spill kit tersedia untuk dekontaminasi dan membersihkan tumpahan darah/cairan tubuh pasien.



7



Alat proteksi diri tersedia.



8



Peralatan yang dipakai untuk membersihkan tumpahan cairan tubuh adalah disposable.



9



Disinfektan yang sesuai tersedia untuk pembersih an semua tumpahan cairan tubuh.



10 Peralatan medis yang terkontaminasi dengan cairan tubuh dibersihkan sesuai SPO. 11 Furniture yang terkontaminasi dengan cairan tubuh dan tidak dapat dibersihkan, tidak dipakai. SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI Penanganan dan Pengiriman Sampah Benda Tajam Standar : Benda tajam/ kejadian tertusuk benda tajam ditangani dengan tepat untuk mencegah risiko kecelakaan atau infeksi Tanggal : Lokasi : Auditor : No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan 1 Wadah khusus Sharp Box tersedia 2 Sharp Box tidak terisi melebihi garis yang tertera/tidak melebihi dari 3/4 3



Terbuat dari bahan tidak tembus cairan dan tusukan



4 Terpasang dengan baik ( tutupnya ) 5 Ada label jelas 6 Disimpan dengan aman jauh dari area umum dan jangkauan anak-anak 7 Ditempatkan ditempat yang lebih tinggi dari lantai 8 Bila sudah terisi sampai batas yang ditentukan harus segera dibuang 10 Sharps Box selalu tersedia di trolley obat suntik/area di mana obat injeksi disiapkan 11 Sharps Box harus bersih 12 Sharps Box segera diganti bila sudah penuh 3/4. 13 Tidak Re-cap jarum suntik 14 Semua jarum dibuang dalam sharps box 15 Ada SPO pembuangan jarum 16 Ada SPO pencegahan dan penanganan tertusuk jarum 17 SPO tersosialisasi kepada staff 18 Ada Poster untuk pencegahan tertusuk jarum



SKOR YANG DICAPAI = STATUS



:



TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :



Infection Control Audit Tools ISOLATION PRECAUTIONS Standar : Untuk mencegah infeksi silang dan proteksi pasien, staff dan pengunjung Tanggal : Lokasi : Auditor : No Diskripsi



Ya



Tidak



N/A



Catatan