Azrin - Varicella Zooster [PDF]

Citation preview

1



Varicella Zooster



Disusun Oleh: Azrin Agmalina 112015380



Pembimbing: Dr. Mustari,Sp.A



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 28 NOVEMBER 2016 - 04 FEBRUARI 2017 RSUD TARAKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA



2



Pendahuluan Cacar air yang disebut Chicken pox adalah penyakit akut, menular akibat infeksi virus cacar air yaitu virus varicella zooster. Penyakit cacar air ini dapat menyerang semua golongan umur. Akan tetapi sekitar 90% kasus menyerang anak-anak terutama yang berusia di bawah 15 tahun. 1 Virus Varicella Zoster merupakan virus DNA yang mirip dengan virus Herpes Simpleks. Virus DNA termasuk dalam genus virus variselo, family virus herpes, subfamily alfa herpesviridae. Pada hakekatnya varicella memberikan gambaran penyakit yang berat dan peradangan yang lebih jelas disbanding dengan penyakit herpes simpleks. Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes zoster. Kedua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda. Varicella pada umumnya menyerang anak, sedangkan herpes zoster atau shingles merupakan suatu reaktivasi infeksi endogen pada periode laten VZV umumnya menyerang orang dewasa atau anak yang menderita defisiensi imun Semakin bertambah usia dan dewasa gejala dari cacar air ini akan semakin berat.2 Virus Varicella Zoster dapat menyebabkan 2 jenis, yaitu infeksi primer dan sekunder. Varicella (chicken pox) merupakan suatu bentuk infeksi primer virus Varicella Zoster yang pertama kali pada individu yang berkontak langsung dengan virus tersebut sedangkan infeksi sekunder/rekuren (karena persistensi virus) disebut Herpes Zoster/shingles.3 Virus Varicella Zoster masuk kedalam tubuh dan menyebabkan terjadinya infeksi primer, setelah ada kontak dengan virus tersebut akan terjadi varicella. Kemudian setelah penderita varicella (infeksi primer) sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk laten (tanpa ada manifestasi klinis) pada dasar akar ganglia dan nervus spinalis. Virus tersebut dapat menjadi aktif kembali dalam tubuh individu dan menyebabkan terjadinya Herpes Zoster.



4



Herpes zoster merupakan infeksi reaktivasi virus VVZ akut, mengenai kulit yang dipersyarafi oleh satu dermatom dengan erupsi berupa vesikulopapular. Penyakit ini umumnya terjadi pada usia tua, tapi dapat terjadi juga pada anak anak maupun dewasa diperkirakan 1020%. Pengertian yang baik mengenai penyakit akan memperbaiki penatalaksanaan secara optimal bagi penderita sehingga dapat mencegah komplikasi yang tidak diinginkan.1



3



Epidemiologi Varisella merupakan penyakit yang sangat menular, sering ditemukan seluruh dunia. Pada Negara 4 musim insiden terutama terjadi pada periode antara musim dingin dan musim semi. Pada Negara tropis dan semi tropis kecenderungan angka terjadinya varisela pada usia lebih tua. Penularan terhadap individu dalam satu rumah sekitar 85-90%. Lebih dari 90% kasus terjadi pada anak-anak usia 1-14 tahun, biasanya kurang dari 10 tahun, lebih dari usia 15 tahun berkisar antara 5%, sedangkan usia kurang dari 1 tahun dan dewasa lebih dari 19 tahun berkisar antara 3%.5



Etiologi Varicella disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV). Penamaan virus ini memberi pengertian bahwa infeksi primer virus ini meyebabkan penyakit varicella, sedangkan reaktivasi menyebabkan herpes zoster. Varicella Zoster Virus (VZV) termasuk kelompok virus herpes dengan ukuran diameter kira-kira 140–200 nm. Varicella-Zooster virus diklasifikasikan sebagai herpes virus alfa karena kesamaannya dengan prototipe kelompok ini yaitu virus herpes simpleks. Inti virus disebut Capsid, terdiri dari protein dan DNA dengan rantai ganda, yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan membentuk suatu garis dengan berat molekul 100 juta yang disusun dari 162 capsomer dan sangat infeksius. Genom virus mengkode lebih dari 70 protein, termasuk protein yang merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus, yang membuat virus sensitif terhadap hambatan oleh asiklovir dan dihubungkan dengan agen antivirus.6



4



Gambar 1. Struktur virus varicella zoster.1 Patofisiologi Penularan varisella terutama melalui udara(airbone droplet), namun dapat pula melalui kontak langsung. Penularan oleh penderita terjadi 2 hari sebelum sampai 4-5 hari setelah timbul erupsi kulit. Pada anak imunokompeten, 6 hari setelah timbul erupsi kulit lesi kulit sudah tidak dapat menularkan penyakit ini, sedangkan imunokompromais lebih lama.Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran napas bagian atas dan orofaring (percikan ludah, sputum). Multiplikasi virus di tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan limfe (viremia primer) berlangsung subklinis dan singkat.7 Dalam sistem retikulo endothelial dan melalukan replikasi sehingga terjadi viremia kedua yang menyebabkan virus menginfeksi kulit sehingga timbul ruam-ruam. Sel epitel akan membengkak, terjadi degenarasi ballooning, dan akumulasi cairan jaringan sehingga terbentuklah vesikel. Lesi pertama ditandai dengan adanya makula yang berkembang cepat menjadi papula, vesikel dan akhirnya krusta. Sehingga dapat ditemukan berbagai bentuk lesi dalam satu waktu. Degenerasi sel akan diikuti dengan terbentuknya sel raksasa berinti banyak, dimana kebanyakan dari sel tersebut mengandung inclusion body intranuclear type A. 8 Di dalam retikuloendotelial yang merupakan tempat utama selama masa inkubasi, virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh dan respon imun yang timbul. Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus dapat mengalahkan pertahanan tubuh yang sedang berkembang. Sekitar 2 minggu setelah infeksi, terjadi viremia sekunder dalam jumlah lebih banyak. Virus bersirkulasi dalam leukosit mononuclear terutama limfosit, menyebar



5



keseluruh tubuh disertai gejala serta gambaran klinis varisela. Lesi kulit timbul berturut-turut mencerminkan viremia dan menghambat timbulnya lesi pada kulit dan organ lain dalam waktu sekitar 3 hari, sehingga mencegah terjadinya infeksi yang berat.6,9 Imunitas selular lebih berperan daripada imunitas humoral dalam penyebaran varisela dan menetap bertahun-tahun. Komplikasi varisela mencerminkan kegagalan respon imun selular menghentikan replikasi dan penyebaran virus serta berlanjutnya infeksi. Pada imunokompeten , imunitas humoral terhadap VVZ dapat berfungsi protektif terhadap varisela sehingga pajanan ulang tidak menyebabkan infeksi. Antibody IgG, IgM dan IgA spesifik terhadap VVZ dalam 2-5 hari setelah gejala klinis dapat dideteksi dan mencapai titik tertinggi selama minggu kedua dan ketiga. Setelah itu titer menurun, sedangkan IgG lebih lama menetap. VZV dapat pula menyebabkan Herpes Zoster. Kedua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda. Kontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu varicella dikatakan infeksi akut primer, kemudian setelah penderita varicella tersebut sembuh, mungkin virus itu tetap ada di akar ganglia dorsalis dan menjadi laten dalam sel ganglion selama hidup host sampai terjadi reaktivasi. Selama masa laten virus tetap bereplikasi akan tetapi dalam jumlah sedikit karena dapat diatasi oleh imunitas host sehingga tidak ada gejala klinis. Terjadinya reaktivasi VVZ dihubungkan dengan keadaan imunosupresi, stress emosional, iradiasi pada kolumna spinalis, tumor mengenai serabut syaraf dan ganglion dorsalis, tindakan bedah pada sumsum tulang.3



6



Gambar 2. Pathway varicella zoster.8



Gejala klinis 



Stadium prodromal Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi dengan timbulnya ruam kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise. Pada anak lebih besar dan dewasa ruam didahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya menggigil, malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung dan pada beberapa kasus nyeri tenggorok dan batuk.10







Stadium erupsi Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala dengan cepat menyebar ke badan dan ekstremitas. Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan pada telapak kaki dan tangan. Penyebaran lesi varisela bersifat sentrifugal. Gambaran yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari macula kemerahan ke papula, vesikula, pustula dan akhirnya jadi krusta. Perubahan ini hanya terjadi dalam waktu 8-12 jam. Gambaran vesikel khas, superfisial, dinding tipis dan terlihat seperti tetesan air. Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbu sejajar garis lipatan kulit. Cairan vesikel pada permukaan jernih, dan dengan cepat menjadi keruh akibat serbukan sel radang dan menjadi pustula. 9







Stadium resolusi Lesi kemudian mengering yang dimulai dari bagian tengah dan akhirnya terbentuk krusta. Krusta akan lepas dalam waktu 1-3 minggu bergantung kepada dalamnya kelainan kulit. Bekasnya akan membentuk cekungan dangkal berwarna merah muda dan kemudian berangsur-angsur hilang. Apabila terdapat penyulit berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut.9,10



7



Gambar 3. Gambaran Lesi Varicella dengan spectrum luas.6 Pemeriksaan Penunjang Varisela biasanya dapat dengan mudah dikenali berdasarkan erupsi kulit yang karakteristik, terutama bila ada riwayat terpajan dengan varisela 2-3 minggu sebelumnya. Namun bila terdapat keraguan dapat dilakukan konfirmasi laboratorium. Pemeriksaan darah rutin tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis pada penderita varisela tanpa komplikasi. Pada awal infeksi, leukosit dapat sedikit meningkat, normal atau sedikit turun. 5



Tzanck smear test Pada pemeriksaan histopatologi, tes tzanck smear menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan inklusi intranuklear yang asidofilik. dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai, dimana bahan pemeriksaan diambil dari kerokan dari dasar vesikel yang muncul lebih awal, kemudian diletakkan di atas object glass, dan difiksasi dengan ethanol atau methanol, dan diwarnai dengan pewarnaan hematoxylin-eosin, Giemsa, Papanicolaou, atau pewarnaan Paragon. Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%. Test ini tidak dapat membedakan antara virus varisela zoster dengan virus herpes simpleks.11



8



Gambar 4. Sel raksasa berinti banyak.11



Biopsi kulit Pemeriksaan histopatologis dari biopsi kulit dapat ditemukan vesikel intradermal dengan akantolisis dan keratosit yang nekrotik. Sel epidermal membesar dengan inti besar keabuan. Ditemukan sel raksasa berinti banyak dan edema pada pars papilaris.12



Elisa Dasar dari pemeriksaan ELISA adalah adanya ikatan antara antigen dan antibodi. Serologi IgM varicella zoster muncul pada minggu ke 2 . Salah satu kepentingan pemeriksaan antibody IgG adalah untuk mengetahui status imun seseorang, dimana riwayat penyakit varicelanya tidak jelas. Pemeriksaan IgG mempunyai kepentingan klinis, guna mengetahui antibodi pasif atau pernah mendapat vaksin aktif terhadap varicela. Keberadaan IgG, pada dasarnya merupakan petanda dari infeksi laten terkecuali pasien telah menerima antibodi pasif dari immunoglobulin.11



9



Kultur sel Isolasi VVZ pada kultur sel, merupakan diagnosis pasti. Kultur sel diinokulasi dengan cairan vesikel, darah cairan serebrospinal atau jaringan yang terinfeksi. Isolasi virus berlangsung lama sekitar 2-4 minggu dan hasil positif hanya 30-60%.6



Polymerase chain reaction (PCR) Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.. VZV PCR adalah metode pilihan untuk diagnosis klinis yang cepat. Sensitifitasnya berkisar 97-100%. Test ini dapat menemukan asam nukleat dari virus varicella.11



Direct fluorescent assay (DFA) Preparat diambil dari kerokan dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif. Hasil pemeriksaan cepat. membutuhkan mikroskop fluorescence. Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus.11,12



Diagnosis Diagnosis varisela dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan lesi kulit yang khas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya. Gambaran khas termasuk:10 1. Muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan. 2. Lesi berkelompok terutama di bagian sentral 3. Perubahan lesi yang cepat dari macula, vesikula, pustule sampai krusta 4. Terdapatnya semua tingkat lesi kulit dalam waktu bersamaan pada daerah yang sama 5. Terdapat lesi mukosa mulut.10



10



Umumnya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan lagi.. Diagnosis laboratorium pemeriksaan sediaan hapus secara Tzanck (deteksi sel raksasa dengan banyak nucleus/inti), isolasi virus (3-5 hari), PCR, teknik immunoflouresensi fluorosecent antibody to membrane antigen (FAMA)



yang merupakan baku emasnya. Pemeriksaan rontgen thorax untuk



mengkonfirmasi ataupun untuk mengekslusi pneumonia. Gambaran nodul infiltrate difus bilateral umumnya terjadi pada pneumonia varisela primer sedangkan infiltrate fokal indikasikan pneumonia bacterial sekunder. Pungsi lumbal dapat dilakukan pada anak dengan kelainan neurologis.9,10



Penatalaksanaan Pada anak imunokompeten,lesi terbatas pada kulit, varisela umumnya ringan dan sembuh sendiri. Terapi bersifat suportif dengan tujuan untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah terjadinya resiko infeksi sekunder bakteri.13 



Umum Jaga kebersihan dengan mandi menggunakan sabun, kuku dipotong untuk mencegah infeksi sekunder dan jaringan parut yang dapat terjadi akibat garukan. Anak dapat kembali sekolah setelah 1 minggu timbulnya erupsi kulit atau bila vesikel sudah mongering dan menjadi krusta.3







Topikal Untuk mengurangi rasa gatal dan mengurangi resiko infeksi dapat diberikan dengan kompres dingin atau lotion kalamin. Bila lesi masih vasikular diberikan bedak agar tidak mudah pecah dapat ditambahkan antipruritus yaitu mentol 0,25%. Bila vesikel sudah pecah atau terbentuk krusta, diberikan salep antibiotic untuk mencegah infeksi sekunder bakteri pada kulit.10







Sistemik Anti histamine oral : difenhidramin atau hidroksisin atau cetirizin Antipiretik/analgetik : asetaminofen diberikan bila demam ( hindari golongan salisilat karena dihubungkan dengan sindrom reye) Antibiotik oral: untuk penderita dengan superinfeksi bakteri missal eritromisin.13



11







Antivirus Anak dengan imunokompeten umumnya gejala varisela ringan tidak memerlukan terapi antivirus. Antivirus diberikan dalam 24 jam, bila anak memerlukan/ingin mempercepat penyemnbuhan, kasus varisela berat, kasus dengan pajanan sekunder, anak diatas usia 12 bulan dengan penyakit kulit kronik atau kelainan paru. Pada pengobatan varisela dini(24 jam setelah timbul erupsi), terhadap imunokompeten berusia 2-12 tahun, asiklovir terbukti mampu mengurangi lama demam dan mengurangi jumlah maksimum lesi yang timbul, masa sakit, namun tidak mengurangi rasa gatal yang timbul . dosis asiklovir 20mg/kgbb(maksimum 800mg 4x/hari) selama 5 hari. 3,13



Pada bayi/anak imunokompromais berat, antivirus asiklovir intravena 500mg/m2 setiap 8 jam selama 5-7 hari, merupakan obat pilihan untuk menghambat replikasi virus secara bermakna dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas bila diberikan awal dari penyakit. Anak yang mendapat terapi asiklovir disarankan untuk medapat cukup hidrasi karena asiklovir dapat mengkristal pada tubulus renal bila diberikan pada individu yang dehidrasi. Asiklovir adalah suatu analog guanosin yang secara selektif difosforilasi oleh timidin kinase VVZ, sehingga terkonsentrasi didalam sel yang terinfeksi. Enzim-enzim selular kinase kemudian mengubah asiklovir monofosfat menjadi asiklovir trifosfat yang dapat menghambat DNA polymerase virus, sehingga mengganggu sintesis DNA virus. Valasiklovir merupakan prodrugs dari asiklovir mempunyai bioavailabiity oral 50% sedangkan asiklovir 10-20% sehingga lebih baik diabsorpsi dan menyebabkan kadar dalam darah lebih tinggi sehingga frekuensi pemberian obat berkurang. Famsiklovir merupakan prodrug dari pensiklovir suatu analog guanosin bentuk ester diasetil infaktif dari pensiklovir. Setelah diserap peroral menjadi pensiklovir trifosfat aktif yang mempunyai bioavailability 77% sehingga bertahan lebih lama dibandingkan asiklovir trifosfat dalam sel terinfeksi. Foskarnet merupakan analog pirofosfat inorganic yang langsung menghambat polymerase DNA virus. Cara kerjanya menghambat secara selektif pada ikatan pirofosfat dari polymerase DNA virus. Foskarnet tidak memerlukan fosforilasi oleh timidin kinase agar menjadi aktif, sehingga efektif terhadap VVZ mutan yang tidak mempunyai aktifitas timidin kinase dan resisten terhadap asiklovir, diberikan secara intravena.14



12



Tabel 1. Terapi Varisela imunokompeten dan imunokompromais.15 Kelompok Pasien



Imunokompeten



Imunokompromais



neonatus



Asiklovir 500mg/m2 IV Asiklovir setiap 8 jam selama 10 hari



anak



500mg/m2



IV



setiap 8 jam selama 10 hari



Hanya simptomatik atau Asiklovir asiklovir 20mg/kgbb/hari x 30mg/kgbb(1500mg/m2) 4 p.o. selama 5 hari



tiap 8 jam IV selama 7-14 hari. Bila resisten terhadap asiklovir(advanced aids)  Foskarnet 40mg/kgbb IV tiap 8 jam atau 100mg/kgbb IV tiap 12 jam sampai lesi sembuh



Pubertas



Asiklovir 5 x 800mg/ hari asiklovir 5x800mg/hr p.o. p.o. selama 7 hari atau selama 7 hari-10 hari atau valasiklovir



3x



1gr/hari Asiklovir 10mg/kgBB IV



p.o. selama 7 hari atau tiap 8 jam selama >7 hari/48 famsiklovir 3x500mg/hari jam setelah tidak ada lesi p.o. selama 7 hari



baru. bila



resisten



terhadap



Asiklovir(advanced aids) foskarnet 40mg/kgbb IV tiap 8 jam sampai lesi sembuh



13



Pencegahan Infeksi VVZ pada individu imunokompeten menyebabkan imunitas seumur hidup maka infeksi pada masa anak tidak akan menimbulkan masalah pada saat dewasa, sehingga pada anak imunokompeten yang telah terpajan varisela tidak diperlukan pencegahan. Untuk penderita beresiko tinggi pemberian imunisasi pasif dengan varisela zoster immunoglobulin(VZIG) dapat mencegaha dan meringankan gejala.10



Anak dengan varisella tidak diperbolehkan pergi ke sekolah sampai semua vesikel berubah menjadi keropeng. Anak yang dirawat dirumah sakit karena varisella harus diisolasi diruangan bertekanan negatif untuk mencegah terjadinya penularan. Imunisasi aktif dengan menggunakan vaksin single live attenuated strain yang sudah aman, ditoleransi baik dengan efek samping minimal(demam dan ruam minimal) dan mempunyai perlindungan yang tinggi pada anak usia 1-12 tahun (dengan angka serokonversi 99,3%). Imunisasi pasif diberikan pada kelompok resiko tinggi, sedang pada pasca paparan varisella harus diberikan dalam 96 jam pertama.10



Berdasarkan guidelines terbaru dari advisory commite immunization practices(ACIP) of the centers for disease control and prevention, pemberian vaksin varisella dosis tunggal belum mampu mencegah wabah varisela sepenuhnya. Sehingga kini direkomendasikan pemberian vaksin varisela dua kali (masing-masing 0,5mL) subkutan pada anak anak berusia 12 bulan-12 tahun dengan interval minimum 3 bulan. Sedangkan pemberian usia lebih dari 12 tahun , interval yang direkomendasikan adalah empat minggu. Serokonversi terjadi pada 78% kasus setelah dosis pertama dan 99% terjadi setelah dosis kedua. Vaksin varisella terbukti mampu memberikan perlindungan hingga 10 tahun kemudian. IDAI masih merekomendasikan vaksinasi pada anak diatas 5 tahun, satu kali pemberian dengan mengingat masih tinggi kemungkinan untuk mendapat kekebalan secara alamiah.10,13



14



Imunisasi pasif Varicella zoster immunoglobulin(VZIG) diindikasikan untuk:13  Pasien imunokompromais  neonatus yang ibunya menderita varisela dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan  Wanita hamil  Anak yang terpajan melalui kontak dirumah dengan penderita varisela atau herpes zoster.6



VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada pasien imunokompromais. Efek proteksi VZIG ini diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira 3 minggu. Sebaliknya VZIG dikontraindikasikan pada pasien yang sudah pernah menerima vaksinasi varisela dan sudah seropositive. Dosis VZIG yang direkomendasikan adalah 125 unit/10kgBB (minimal 125 U dan maksimal 625 U) secara intramuscular. Pemberian VZIG relative aman dengan efek samping minimal berupa rasa nyeri dan bengkak di daerah injeksi pada 1% pasien, keluhan gastrointestinal, pusing dan ruam terjadi pada