Bab Iv Revisian [PDF]

Citation preview

BAB IV HASIL MAGANG



4.1 Gambaran umum PT. Asuransi Sinarmas Jakarta 4.1.1 Sejarah Dạn Perkembangan PT. Asuransi Sinarmas Jakarta PT Asuransi Sinar Mas didirikan pada tanggal 27 Mei 1985 dengan nama PT. Asuransi Kerugian Sinar Mas Dipta. Kemudian di tahun 1991 berubah nama menjadi PT. Asuransi Sinar Mas. PT. Asuransi Sinar Mas (ASM) merupakan salah satu perusahaan asuransi umum terbesar di Indonesia. Sepanjang perjalanannya, ASM menunjukkan pertumbuhan yang berkesinambungan, Premi bruto dan total asset Perusahaan secara konsisten meningkat dari tahun ke tahun, termasuk di tahun-tahun dimana terjadi goncangan ekonomi global. Sebagai Perusahaan Asuransi Umum terbesar di Indonesia dari sisi Gross Premium Written, ASM telah membuktikan komitmen pelayanan kepada para nasabahnya melalui pembayaran klaim yang cepat dan tepat untuk berbagai produk yang dipasarkan nya. Selain itu Perusahaan juga memberikan kemudahan bagi para nasabah, rekanan dan partner/agen untuk mengakses segala hal yang berhubungan dengan pertanggungan asuransi melalui website, 24-hour Customer Care, Call Center, dan lain-lain. Untuk melayani kebutuhan masyarakat akan asuransi, ASM mempunyai jaringan pemasaran yang luas di seluruh Indonesia. Total Kantor Cabang/Kantor Pemasaran ASM per Agustus 2013 adalah 127 Kantor Cabang/Kantor Pemasaran tendiri dari 30 Kantor Cabang, 54 Kantor Pemasaran, 15 Kantor Pemasaran Agency, 27 Kantor Marketing Point, dan 1 Kantor Syariah. Dari sisi produk, ASM memiliki banyak variasi produk untuk melindungi aset/property, kesehatan dan diri nasabah baik nasabah individu maupun nasabah perusahaan. Selain produk konvensional yang telah ada seperti Asuransi Property, Marine/Pengangkutan, Rekayasa/Engineering, Bonding/Penjaminan, Kecelakaan dan Kesehatan, Kendaraan Bermotor, Tanggung Gugat/Liability dan Aneka/Miscellaneous,



ASM juga memiliki produk-produk baru seperti asuransi proteksi PHK, asuransi simas ukm untuk proteksi kredit ukm, asuransi sepeda- simas sepeda, asuransi simas expatriate, asuransi simas hole in one dan simas golf insurance, serta yang terbaru adalah simas mobil bonus, pduk asuransi kendaraan bermotor pertama yang memberikan nomor claim bonus sampai dengan 100% dari premi yang sudah dibayarkan. Selain inovasi produk, layanan yang memuaskan dengan dukungan inovasi pada teknologi informasi, dukungan reasuransi juga merupakan faktor penting terwujudaya komitmen perusahaan dalam memberikan kepuasan kepada nasabah selama ini, Perusahaan didukung oleh Perusahaan Reasuransi ternama Internasional seperti Munich Re, Swiss Re, Hannover Re, Toa Re, dll serta Perusahaan Reasuransi Nasional yakni Tugu Re, Nasional Re, Marein dan Reindo. 4.1.2 Visi dan Misi PT. Asuransi Sinarmas Visi : Menjadi perusahaan asuransi profesional dan terpercaya dengan memberikan nilai yang berarti kepada nasabah, perusahaan reasuransi, pemegang saham dan karyawan kami. Misi : 1.



Mengenal dan mememuhi kebutuhan nasabah



2.



Hasil underwriting yang menguntungkan



3.



Mengembangkan bakat, meningkatkan poduktivitas dan efisiensi karyawan



4.



Inovasi



produk



dan



pengembangan



teknologi



berkesinambungan 4.1.3 Jaminan Kesehatan PT. Asuransi Sinarmas 4.1.3.1 Program IPCIZ0-Jaminan Rawat inap dan Pembedahan 1.



Biaya Kamar dan Menginap



2.



Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)



3.



Biaya Aneka Perawatan Rmah Sakit



4.



Biaya Pembedahan



informasi



yang



1.



Sesuai Kelas Kamar



2.



Tidak Sesuai Kelas Kamar 1.



Biaya Pembedahan



2.



Biaya Pembiusan



3.



Biaya Kamar Bedah



5.



Kunjungan Dokter di Rumah Sakit



6.



Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit



7.



Perawatan Juru rawat Pribadi



8.



Penyewaan Alat-alat



9.



Biaya Test Diagnostik sebelum Perawatan Rumah Sakit



10. Biaya Konsultasi setelah Perawatan Rumah Sakit 11. Biaya Ambulans 12. Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan 13. Rawat Jalan Darurat Akibat kecelakaan 14. Santunan Duka Batasan jaminan tersebut diatas terdapat di dalam Ikhtisar Polis, Batas Pengeluaran yang memenuhi syarat yang tercantum dalam khtisar Polis adalah batasan perketidakmampuan Secara Fisik dan per Perawatan-Inap kecuali įika dinyatakan lain. 4.1.3.2 Program OPUZA - Jaminam Rawat Jalan 1.



Konsultasi dokter umum



2.



Konsultasi dokter spesialis



3.



Obat-obatan



4.



Test-test Diagnostik 1.



Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis, seperti : 1.



Darah Rutin (haemoglobin, leucocyt, thrombocyt, haematocrit, laju endap darah).



2.



Urine Rutin (reduksi, protein dan sedimen)



3.



Faeces Rutin (darah dan benzidin).



4.



Kimia Darah (glucosa, SGOT, SGPT, creatinin, ureum).



5.



Seologi (widal saja).



6.



Parasitologi (malaria dan filaria).



7.



Biakan BTA,



8.



Uric Acid.



9.



Cholesterol.



10. Triglicerid. 11. Pemeriksaan Fungsi Hati (bilirubin, protein, albumin, globulin dan alkali phosphatase). 2.



Pemeriksaan Radiologi Laboratorium yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis, seperti : 1.



Foto Thorax, Posisi Anterior Posterior/ Posterior Anterior



2.



BNO (1 posisi).



3.



Skull (2 posisi).



4.



Schedel (2 posisi).



5.



ECG (Electro Candiography).



6.



EEG (Electro Encephalography).



7.



EMG (Electro Mygraphy).



8.



USG (Utra Sonography).



9.



IVP (lntra Vena Pelography).



10. Batas jaminan yang tencantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas untuk satu tahun polis. 5.



Konsultasi dan Obat-obatan



6.



Fisioterapi



7.



Keluarga Berencana (IUD, Pil, Suntik, Implant/Susuk)



4.1.3.3 Program MASWA- Jaminan Melahirkan 1.



Melahirkan Normal termasuk persalinan dengan menggungkan Forceps atau Vacum



2.



Persalinan dengan Operasi Caesar (Sectio Caesaria)



3.



Keguguran



4.



Pemeriksaan/Konsutasi Sebelum dan Sesudah Melahirkam



4.5.1.3 Program DESNA - Perawatan Dasar Gigi 1.



Perawatan Dasar.



2.



Perawatan Gusi



3.



Perawatan Pencegahan



4.



Perawatan Kompleks



5.



Perawatan Perbaikan



6.



Gigi Palsu



4.1.3.4 Program GLSQA - Jaminan Kacamata 1.



Bingkai Kacamata



2.



Lensa Kacamata



4.2 Gambaran unit klaim jaminan kesehatan di PT. Asuransi Sinarmas 4.2.1 Struktur divisi klaim PT. Asuransi Sinarmas



Kepala divisi Pimpinan cabang Deputy Branch manager Health Insurance Claim Manager



Health Insurance Claim Officer



Health Insurance Administrasi



4.2.2 Fungsi dari Struktur Divisi Klaim PT. Asuransi Sinarmas Jakarta 1.



Kepala Divisi 1.



Bertanggung jawab atas pelayanan



2.



Sebagai pengamat, pemberi saran, ide, dan pengarahan kepada setiap kepala bagian divisi



2.



Pimpinan Cabang 1.



Menentukan standar pelayanan terbaik kepada setiap departement kepada nasabah



2. 3.



Melaporkan pekerjaan setiap departemen kepada kepala divisi



Deputy Branch Manager 1.



Mengontrol pekerjaan finance dan departement klaim



2.



Mengawasi pembayaran kepada nasabah agar tidak ada yang terlambat dan membuat laporan pengeluaran klaim setiap hari



4.



Health Insuranse Claim Manager 1.



Bertanggung jawab atas operasional pelayanan kesehatan



2.



Menandatangani surat jaminan dari Rumah Sakit Provider



3.



Menyetujui



segala



tindakan



di



Rumah



sakit



menandatangani bukti penggantian kaim 4. 5.



6.



Mengontrol pekerjaan Health Insurance Claim Officer



Health Insurance Claim Officer 1.



Mengaanalisa kuitansi yang diajukan oleh karyawan



2.



Membuat alasan proses ulang klaim



3.



Membuat alasan tolakan klaim



Administrasi KIaim



Provider



dan



1.



Membuat penawaran kerjasama kepada Rumah Sakit untuk menjadi provider



2.



Mengririm dokumen klaim.



4.3 Gambaran Manajemen Klaim Rawat Jalan 4.3.1 Input 1. Sumber Daya Manusia (Man) Dalam pengelolaan klaim Rawat Jalan Asuransi sinarmas sistem provider dengan Chasless Berjumlah 16 orang, dengan 1 orang berperan sebagai kepala divisi klaim analis sistem provider, 1 orang penanggung jawab bagian penjaminan klaim rawat jalan sistem provider by phone, 7 orang analis claim bagian pemeriksaan berkas jaminan yang dikirim oleh rumah sakit, 6 orang bagian penjaminan klaim by phone. No



Jabatan



Jumlah



Pendidikan terakhir



Kualifikasi pelatihan



Uraian Tugas



1



Head dept-claim



1 Orang



S1 Kedokteran Pelatihan Internal Ahli Asuransi Kesehatan (A2K)



Mengevaluasi penjaminan perbaikan yang diambil oleh tim Ahid-Op dan bila perlu memberi rekomendasi



2



Supervisor



1 Orang



S1 Keperawatan



Pelatihan Internal Ahli Ajun Asuransi Kesehatan (A3K)



mendistribusik an Penjaminan klaim provider sistem Cashless



3



Leader-Cl aim receive document



7 Orang



S1 Kesehatan masyarakat, D3 kesehatan masyarakat, S1 Keperawatan, S1 kedokteran



Pelatihan Internal Ahli Ajun Asuransi Kesehatan (A3K)



Melakukan penjaminan dengan memverifikasi dokumen dan penerimaan email dari rumah sakit



No



Jabatan



Jumlah



Pendidikan terakhir



4



Leader-C 6 Orang D3 kebidanan, laim by D3 phone Keperawatan, SMA



Kualifikasi pelatihan Pelatihan Internal Ahli Ajun Asuransi Kesehatan (A3K)



Uraian Tugas Melakukan penjaminan by phone dan penerimaan email dari rumah sakit



Jumlah 16 Orang Tabel 4.1 Sumber Daya Manusia



Latar belakang pendidikan para petugas yang memegang program ini bervariasi, seperti yang tercantum pada tabel, petugas analis klaim biasanya di tuntut memiliki sertifikat profesi Ahli Asuransi Kesehatan (A2K) untuk para dokter dan Ahli Ajun Asuransi Kesehatan (A3K) untuk para bidan, perawat dan kesehatan masyarakat, profesi tersebut biasanya di selenggarakan oleh perusahaan dengan mengikutkan karyawannya ujian PAMJAKI. 2. Sarana Prasarana Dalam pengelolaan klaim dibutuhkan ruangan khusus pada masing-masing unit, mulai dari unit penerimaan klaim sampai unit surat poses ulang dan tolakan kilaim dan peralatan- peralatan tertenta yang sangat diperlukan dalam pengelolaan klaim. Tabel 4.2 Daftar perlengkapan alat di ruang penerimaan penjaminan No



Sarana



Jumlah



Keadaan



1



Meja/kursi



13 buah



Baik



2



Komputer



13 unit



Baik



3



printer



1 unit



Baik



4



Stampel



1 buah



Baik



5



Telepon/Centrix



13 unit



Baik



6



Lemari



6 buah



Baik



7



headset



13 set



Baik



Tabel 4.3 Daftar perlengkapan alat di ruang Inputor klaim No



Sarana



Jumlah



Keadaan



1



Meja/kursi



20 buah



Baik



2



Komputer



16 unit



Baik



3



printer



2 unit



Baik



4



Telepon



2 unit



Baik



Tabel 4.4 Daftar perlengkapan alat di Ruang Verifikasi dan penyelesaian klaim No



Sarana



Jumlah



Keadaan



1



Meja/kursi



24 buah



Baik



2



Komputer



22 unit



Baik



3



printer



2 unit



Baik



4



telepon



2 buah



Baik



5



Telepon/Centrix



5 set



Baik



6



headset



5 set



Baik



Tabel 4.5. daftar perlengkapan alat di surat penolakan/proses ulang No



Sarana



Jumlah



Keadaan



1



Meja/kursi



10 buah



Baik



2



Komputer



8 unit



Baik



3



printer



2 unit



Baik



4



Telepon



2 buah



Baik



5



Lemari/loker



12 buah



Baik



Gambar 4.1 Program ADCPS Fungsi dari Program ADCPS adalah untuk membantu pihak rumah sakit jika salah melakukan transaksi, melihat limit peserta, jika rumah sakit sistem websitenya eror bisa di bantu dengan melakukan pendaftaran atau pengesahan manual.



Gambar 4.2 Centrix Fungsi dari centrix adalah untuk menerima telephone dari rumah sakit atau melakukan telephone keluar



Gambar 4.3 Program Medicare Fungsi dari medicare adalah untuk melihat data dan benefit peserta, bianya dengan melihat bagian remax yang sudah di isikan oleh marketing. 3. (SOP) Methode Seluruh kegiatan yang ada di PT Asuransi Sinarmas sudah diatur didalam sebuah buku polis yang merujuk pada ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) dan peraturan perundangan lainnya, tertulis dalam pasal 4. Dalam buku polis pasal 4 berisikan sebuah prosedur kerja (SOP) sistem pembayaran premi dan polis, termasuk juga metode dalam penerapan program. Syarat membayarkan klaim dengan cara penjaminan klaim, penjaminan kaliam di mulai dari Ruang penerimaan penjaminan, Team penerimaan penjaminan menerima telephone dari rumah sakit, kemudian team penjaminan rawat jalan menerima klaim by phone lalu memverifikasi kesesuain dengan penjaminan polis perusahaan masing-masing peserta, jika sesuai maka di jaminkan, Untuk klaim yang di tolak jika tidak sesuai dengan polis perusahaan akan di anjurkan reimburse atau langsung di tolak dengan bayar pribadi, esuai dengan sop rawat jalan.



Gambar 4.4 Alur SOP penjaminan rawat jalan 4.3.2 Proses 1. Proses kegiatan penerimaan dan perampungan penjaminan klaim Dalam poses penerimaan dan perampungan penjaminan,



team penerima



telephone menerima telphone pengajuan klaim dari : 1.



Rumah sakit Penjaminan klaim peserta akan diinformasikan oleh pihak rumah sakit, mengenai pengobatan peserta hari itu, lalu team penjaminan akan memverifikasi sesuai dengan penjaminan perusahaan dan data-data peserta.



2.



Broker Broker adalah perantara atau penghubung antara peserta asuransi dengan pihak Asuransi Sinar Mas. Klaim dikumpulkan ke pihak broker, kemudian pihak broker menghubungi pihak team penjaminan untuk menanyakan kendala apa yang menyebabkan klaim tidak di tanggung.



3.



Nasabah/Peserta langsung Peserta asuransi atau nasabah menghubungi secara langsung untuk menanyakan penjaminan klaimnya ke Pihak Asuransi sinar Mas. Setelah telephone diterima oleh team penerimaan dan penjaminan maka, pihak penerimaan dan penjaminan klaim akan memverifikasi klaim yang diterima setiap harinya, kemudian melakukan pengecekan ulang terhadap data-data dan penjaminan polis perusahaan dengan pengobatan peserta tersebut. Apabila ditemukan ketidakses uaian antara



klaim yang diterima dengan



rekapan data dari perusahaan yang diterima maka akan dilakukan penolakan ke pihak rumah sakit mengenai penjaminan klaim yang diterima tesebut. Setelah melakukan penerimaan klaim dan mengecek menurut nama perusahaan maka team penerima penjaminan akan memberikan meminta rumah sakit menginformasikan perihal pengobatan apa saja yang di lakukan peserta dengan selengkap-lengkapnya, jika rumah sakit menginformasikan informasi dengan tidak jelas antara indikasi dengan tindakan misalnya : Berobat ispa di berikan tindakan MRI dan rumah sakit tidak bisa memberikan informasikan kenapa di berikan tindakan tersebut, maka akan di ajukan reimburse atau di tolak saat itu juga. Jika tindakan dan indikasi sesuai maka akan di jaminkan kurang dari 5 menit, tergantung koordinasi dari rumah sakit, informasi dari rumah sakit secara lengkap mempengaruhi proses penjaminan, jika rumah sakit berbelit dalam memberikan informasi maka akan lama juga proses penjaminan klaim tersebut. 2. Proses kegiatan telaah atau verifikasi penjaminan klaim Sebelum melakukan keputusan penjaminan klaim, maka team analis terlebih dahulu melakukan pengecekan klaim tersebut, yaitu dengan cara memeriksa keabsahan pihak yang mengajukan klaim tersebut, yaitu team analis memeriksa apakah pihak yang mengajukan klaim tersebut terdaftar dalam data base peserta asuransi dan apakah peserta terdaftar dalam penjaminan yang ada, jika peserta terdaftar maka klaim dapat diaanalisa lebih lanjut.



Kelengkapan formulir klaim, termasuk di dalamnya tanda tangan dokter yang memeriksa dan peserta. Setelah memeriksa keabsahan pihak yang mengajukan klaim tensebut, maka team analis melakukan analisa administrasi dimulai dari kelengkapan formalir klaim yaitu nama, indikasi sesui dengan tindakan dokter yang memeriksa dan peserta asuransi yang mengajukan klaim, yaitu : 1.



Kesesuain klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak Kesesuain klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak khususnya mengenai batasan pelayanan, batasan biaya, pengecualian tindakan, Team analis melakukan analisa mengenai perjanjian polis diantara pihak pemegang polis dengan Pihak asuransi Sinar Mas yaitu : 1.



Memeriksa jenis pelayanan yang dijaminkan berdasarkan perjanjian polis



2.



Memeriksa batasan biaya atau jumlah biaya yang dijamin berdasarkan perjanjian polis



3.



Memeriksa berkas dokumen klaim apakah pelayanan yang diberikan termasuk kedalam pengecualian polis atau tidak.



2.



Batas waktu pengajuan klaim Memeriksa tanggal pengajuan kaim dengan tanggal penerimaan klaim apakah masih dalam batas waktu yang ditentukan dalam pengajuan klaim, Dalam asuransi Sinarmas batas pengajuan klaim yang ditentukan adalah 90 hari, jika pengajuan klaim melebihi batas waktu tersebut, maka klaim tidak dapat dianalisa lebih lanjut atau ditolak. Memeriksa tanggal ke efektifan peserta, jika tanggal pengobatan yang dilakukan diluar tanggal keefektifan peserta menjadi peserta asuransi kesehataan Sinarmas maka klaim tidak akan dapat dianalisa lebih lanjut atau ditolak karena kartupun sudah tidak dapat di swipe. Klaim dapat dianalisa atau swipe kartu jika tanggal pengobatan yang dilakukan dalam tanggal keefektifan peserta asuransi



3.



Kewajaran klaim Kewajaran klaim yang dimaksud dalam hal ini adalah kewajaran antara diagnosa, jenis obat yang diberikan dan jenis tindakan yang dilakukan. Setelah melakukan pemeriksaan dan analisa dari segi administrasi maka analis melakukan analisa dari segi medis yaitu menganglisa kewajaran antara diagnsa dengan pengobatan yang diberikan serta jenis tindakan yang dilakukan, 1.



Apabila ditemukan hal yang tidak wajar misalnya ditemukan ketidaksesuaian antara diagnosa medis dan pengobatan serta jenis tindakan yang dilakukan maka dilakukan survey terlebih dahulu ke pihak provider yang memberikan pelayanan kesehatan tersebut.



2.



Jika pihak provider tidak dapat memberikan informasi yang sesuai mengenai pengobatan yang diberikan maka melakukan konsultasi dengan analis senior/supervisor untuk mengambil keputusan terhadap klaim peserta yang tidak wajar tensebut.



3. Pembuatan keputusan Setelah melakukan telaah dan verifikasi klaim, maka analis melakukan pengambilan keputusan, yaitu 1.



Klaim di tolak seluruhnya Kaim ditolak seluruhaya jika: 1.



Limit peserta habis Dalam pengajuan klaim peserta tersebut, jika limit peserta sudah habis atau maksimal maka klaim akan ditolak seluruhnya.



2.



Pengajuan klaim melebihi waktu 90 hari dari tanggal pengobatan Dalam pengajuan klaim peserta, jika tanggal pengobatan sudah melebihi 90 hari sejak diterimanya berkas dokumen klaim di PT Asuransi Sinarmas Jakarta maka klaim akan ditolak, Karena ketentuan dalam PT Asuransi Sinarmas klaim dapat diproses jika pengajuannya belum



melebihi 90 hari dari tanggal perawatan ke tanggal pengajuan klaim Pengajuan klaim melebihi waktu 90 hari dari tanggal pengobatan. 3.



Klaim yang diajukan tidak wajar, harga berlebihan dan pengobatan yang diberikan tidak sesuai dengan diagnosa medis



4. 2.



Klaim yang diajukan masuk kedalam pengecualian polis



Klaim diterima sebagian Klaim pembayarannya diterima sebagian jika;



3.



1.



Pada klaim terdapat pengobatan yang tidak masuk dalam benefit asuransi



2.



Limit peserta tidak mencukupi



Klaim ditangguhkan penyelesaiannya Klaim ditangguhkan penjaminannya/poses ulang karena Klaim yang diajukan peserta tidak sesuai indikasi dan masih memerlukan beberapa kelengkapan informasi dan dokumen untuk analisa lebih lanjut.



4.



Klaim terima secara keseluruhan Klaim diterima secara keseluruhan pembayarannya jika sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan antara kedua belah Pihak, untuk klaim yang ditolak penjaminannya dan ditangguhkan pembayarannya/proses ulang kemudian dianjurkan reimburse untuk di analisa lebih lanjut.



4.3.3 Output Output yang diharapkan adalah terlaksananya penjaminan klaim yang tepat waktu yaitu sesuai kontrak kesepakatan antara nasabah dengan pihak asuransi Sinar Mas yaitu 5-10 menit sejak diterimanya telephone dari rumah sakit PT. Asuransi Sinar Mas Jakarta guna memberikan pelayanan terbaik kepada nasabah sehingga meningkatkan citra Perusahaan.



Tabel 4.6 Data Output penjaminan rawat jalan sistem provider dengan cashless Total Call dan Claim



No



Target



Actual



1



Inbound



3500



7911



2



Outbound



500



525



3



Abandon



25



190



4



Internal



700



734



5



Eksternal



700



783



6



Document



13.200



13.570



7



E-mail



10.000



11.742



28.625



31.120



Total



Sumber : Centrix PT Asuransi Sinarmas Dari data di atas dapat di simpulkan bawah pencaian target 90.54%