Benjolan Pada Lipat Paha [PDF]

Citation preview

BENJOLAN PADA LIPAT PAHA Seorang laki-laki 40 tahun datang ke IGD RS diantar keluarganya dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan sejak bangun tidur tadi pagi. Pasien menyampaikan sejak 7 bulan terakhir dia merasa susah buang air kecil dan sering muncul benjolan di lipat paha kanan yang menghilang saat berbaring. Tiga hari yang lalu keluarga membawa pasien ke tukang urut. Dari pemeriksaan foisik didapatkan bising usus meningkat dan pembesaran skrotum kanan. Dokter menyarankan untuk melakukan pemeriksaan penunjang.



I.



Terminologi



1. Bising Usus



: peristaltik usus selama satu menit penuh. Bising usus normalnya 5-30



kali/menit. 2. Skrotum



: Skrotum merupakan kantung yang membungkus testis. Skrotum



terletak diantara penis dan anus serta di depan perineum. Skrotum berjumlah sepasang yaitu skrotum kanan dan skrotum kiri.



II.



Rumusan Masalah



1. Mengapa skrotum kanan membesar dan bising usus meningkat? 2. Mengapa benjolan menghilang saat berbaring? 3. Mengapa pasien sulit buang air kecil? 4. Apakah ada hubungan jenis kelamin dan usia dengan keluhan pasien? 5. Apakah ada hubungan pasien ke tukang urut dan keluhan nyeri yang muncul? 6. Diagnosis sementara



III.



Hipotesis



1. dapat terjadi karena anamoli kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan pada sisi kiri. Faktor paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia ) yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.



Abdomen akan terdistensi dan bising usus akan terdengar nada tinggi. Hernia inguinal juga dapat menyebabkan obstruksi intestinal. 2. Dengan ada nya gaya gravitasi, tekanan intra abdomen meningkat. Saat berbaring posisi tubuh horizontal sehingga tekanan intra abdomen posisi vertikal. 3. Mungkin terdapat gangguan struktur dalam saluran kemih (mis. penyempitan, gangguan prostat atau batu saluran kemih) yang mendasari sulitnya berkemih, karena menekan saluran kemih. 4. Secara anatomi ada nya kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Alasan lain embriologi pembentukan testis, canalis inguinalis tidak tertutup sempurna. Selain itu dalam kehidupan pria lebih sering mengangkat benda benda berat yang menyebabkan tekanan intra abdomen naik dibandingkan dengan wanita. 5. Ada nya hernia skrotalis yang menyebabkan pembuluh darah terjepit sehingga terjadi iskemik yang berujung ada nya infeksi di bagian yang terjepit atau terdapat inflamasi 6. Hernia ingunalis lateralis indirek IV.



Skema Patofisiologi & Patogenesis



Benjolan pada Lipat Paha



Etiologi



Manifestasi Klinis



Hernia Inguinalis



Pemeriksaan Fisik & Penunjang



Diagnosis Pasti & Diagnosis Banding



Tatalaksana



Edukasi dan Pencegahan



V.



Sasaran Belajar



1. Pengertian dan klasifikasi hernia 2. Patologi dan patogenesis hernia inguinalis 3. Pemeriksaan penunjang hernia 4. Diagnosis dan diagnosis banding hernia inguinalis 5. Penatalaksanaan hernia inguinalis dan mekanisme rujukan 6. Perawatan pasca operasi pada hernia inguinalis 7. Komplikasi hernia inguinalis 8. Prognosis hernia inguinalis



VI.



Belajar Mandiri



1. Etiologi dan Klasifikasi Hernia Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita.



Klasifikasi hernia Berdasarkan lokasi tonjolannya, hernia diklasifikasikan menjadi beberapa jenis: 



Hernia diafragmatika kongenital (congenital diaphragmatic hernia), sebuah cacat lahir



yang membuat organ perut menonjol ke dalam rongga dada. 



Hernia femoral (femoral hernia), penonjolan lemak perut atau bagian dari usus melalui



otot perut ke daerah paha atas. 



Hernia hiatal (hiatal hernia), penonjolan sebagian lambung melalui sebuah lubang di



diafragma yang disebut hiatus. Hernia hiatal sering juga disebut dengan hernia hiatus. 



Hernia insisional (incisional hernia), hernia yang berkembang melalui sayatan operasi



(pembedahan).







Hernia inguinal (inguinal hernia), penonjolan lemak perut atau bagian dari usus melalui



otot perut ke daerah pangkal paha. Hernia inguinal merupakan jenis hernia yang paling umum. Hernia inguinal itu sendiri terbagi menjadi:



1.



Indirek/lateralis Hernia ini terjadi melalui cincin inguinalis dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumnya pasien terjadi pada pria dibandingkan wanita. Umumnya pasien mengeluh adanya benjolan pada selangkangan dan bisa mengecil atau menghilang saat tidur.



2.



Direk/ medialis Hernia ini melewati dinding abdomen Di area kelemahan otot. Hernia ini disebut direk karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan tetap akan timbul benjolan







Hernia umbilikal (umbilical hernia), penonjolan bagian dari usus atau lapisan perut



melalui dinding perut sekitar pusar. Hernia umbilikal paling sering terjadi pada bayi usia enam bulan ke bawah. Berdasarkan terjadinya hernia terbagi menjadi: 1. Hernia bawaan/ kongenital Hernia bawaan bisa terjadi sejak bayi lahir akibat prosesus vaginalis yang tidak menutup sempurna saat bayi dalam kandungan. 2. Hernia dapatan/ akuisita 3. Merupakan hernia yang timbul akibat factor pemicu Berdasarkan sifatnya terbagi menjadi: 1.



Hernia reponibel/ reducible



Yaitu bila isi hernia bisa keluar dan masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhannyeri ataupun gejala obstruksi usus. 2.



Hernia ireponibel



Yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya terjadi karena perlengketan isi kantong pada peritoneum kantung hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta.



3.



Hernia strangulate



Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya berupa gangguan vaskularisasi. Hernia strangulate mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh darah terjepit.



2. Patofisiologi dan Patogenesis Hernia Inguinalis Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau perpindahan bagian usus ke daerah otot abdominal. Tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal tentunya akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuat pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi pada proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia. Karena organ-organ selalu saja melakukan perjalanan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang sangat parah sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan gangren. Hernia inguinalis dapat terjadi karena kongenital atau karena sebab yang didapat. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis ingunalis. Pada orang dewasa, kanalis tersebut sudah tertutup, tetapi karena kelemahan daerah tersebut maka akan sering menimbulkan hernia yang disebabkan keadaan meningkatnya tekanan intra abdomen



3. Pemeriksaan Penunjang Hernia Pada pasien hernia, biasanya hanya diminta untuk batuk, melengkuk, mendorong, ataupun hal-hal lainnya yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen yang dapat membuat hernia terlihat dengan jelas. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan khusus. Namun, pemeriksaan penunjang hernia juga dapat dilakukan. 



USG Abdomen



Indirect Hernia Inguinalis



Direct Hernia Inguinalis



Hernia Femoralis 



CT Scan Abdomen







X-Ray Abdomen







MRI







Fluroscopic-Guided Herniography







Laparoscopy



4. Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan akan membesar jika



penderita



batuk,



membungkuk,



mengangkat



beban



berat



atau



mengedan.



Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . keluhan nyeri jarang dijumpai , kalau ada biasanya didaerah epigastrium, atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio inguinalis yang berjalan dari lateral atas kemedial bawah. Kantong hernia yang kososn kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memeberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia denganmenonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium. Diagnosis Banding 1. Hidrocele



pada



funikulus



spermatikus



maupun



testis.Yang



membedakan:



pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bial hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy.



Bila



tampak



bening



berarti



hidrocele



(diapanascopy



+).



Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus luktuasi positif pada hernia.



2. Kriptochismus Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai kanalis inguinalis 3. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal 4. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha 5. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis medialis).



5. Penatalaksanaan 1) Tata Laksana Non Bedah Mencari dan memperbaiki faktor yang menimbukkan terjadinya hernia, medikamentosa simtomatis seperti pemberian analgesik. 2) Tata Laksana Bedah Tatalaksana definitif hernia adalah dengan operasi sehingga perlu dirujuk ke dokter spesialis bedah. Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan bedah elektif, sedangkan bila telah terjadi proses inkarserasi dan strangulasi tindakan bedah harus dilakukan secepatnya. Tindakan bedah pada hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Pada bedah elektif, kanalis dibuka, isi hernia dimasukkan, kantong diikat, dan dilakukan pemasangan mesh, basini plasty, atau teknik lain untuk memperkuat dinding belakang canalis inguinalis. Pada bedah darurat cincin hernia dicari dan dipotong, usus yang terjepit dilihat, apabila vital dikembalikan ke rongga perut sedangkan bila tidak dilakukan reseksi dan anastomosis. Pada hernia medialis, perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan atau kerusakan dinding perut dan kantong hernia biasanya hanya dikembalikan ke rongga perut. Mekanisme Rujukan Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara horizontal maupun vertikal. a. Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.



b. Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.



6. Perawatan Pasca Operasi 1) Pastikan pasien sudah buang air kecil sebelum meninggalkan rumah sakit 2) Ajarkan pasien cara memeriksa luka insisi dan memeriksa kasa yang menyerap cairan drainage, memeriksa tanda inflamasi (perembesan cairan, nyeri tekan, perabaan hangat, warna merah pada luka insisi), mengevaluasi kemungkinan timbul demam 3) Untuk mengurangi pembengkakan skrotum, sangga skrotum dengan gulungan handuk dan kompres dengan kantong es 4) Minta pasien untuk banyak minum agar hidrasi tubuh terjaga dan menghindari kpnstipasi



5) Ingatkan pasien agar tidak mengangkat barang yang berat atau mengejan saat buang air besar 6) Minta pasien untuk tidak melakukan aktivitas normal atau bekerja sebelum dokter mengizinkan.



7. Komplikasi Hernia Inguinalis a. Hernia obstruksi Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah ’inkarserata’ terkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia.



b. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus



c. Hernia Strangulata Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang



menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.



d. Hernia Inflamasi Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya : 



Apendisitis akut







Divertikulum Meckel







Salpingitis akut



Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang mengalami strangulasi.



8. Prognosis Hernia Inguinalis 



Lebih cepat dikoreksi dengan tindakn operasi, lebih baik prognosisnya. Makin lama dibiarkan akan menyebabkan factor risiki terjasinya strangulasi tinggi







Komplikasi strangulasi terjadi tergantung dari lokasi hernia, besar kecilnya lubang, sedikit banyaknya bagian usus yang menonjol







Pada 7% kasus pasien setelah melakukan operasi dapat terjadi kemungkinan relaps (kambuh), hal ino tidak disebabkan oleh karena terjadi kegagalan dalam operasi, tetapi hal ini sangat mungkin terjadi oleh karena kondisi otot perut yang memang sudah melemah.



DAFTAR PUSTAKA



Mc Phee. Stephen J. 2010. Patofisiologi Penyakit. Jakarta : EGC Pambudi, Ade Wegi. 2014. Hernia Inguinalis. Fakultas Ilmu Kesehatan UMP Amarullah, Risfal Laksana. 2016. Hubungan Usia, Obesitas, dan Aktivitas Fisik dengan Kejadian Hernia Inguinalis di RSUD Tugurejo. Wibisono, Elita. Jeo, Wifanto Saditya. 2014. Hernia. Jakarta : Media Aesculapius Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 6. 2014. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI