Berkas Ppds Cardio [PDF]

Citation preview

Watansoppeng, 7 Maret 2018 Kepada Ykh: Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasnuddin Di Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr. ANDI ARMINA



Tempat Tanggal Lahir



: Labessi, 7 Desember 1987



No Identitas (KTP)



: 7312014712870004



Alamat sesuai KTP



: Labessi, Kel. Labessi, Kec. Marioriwawo, Soppeng



Pendidikan terakhir



: Profesi Dokter Umum Universitas Hasanuddin (FK-UH)



Agama



: Islam



Nomor Handphone



: 085255765462



Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti program Pendidikan Dokter Spesialis Bagian Kardiologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Juli 2018. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan : 1. Daftar Riwayat hidup 2. Foto Warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar 3. Fotocopy Ijazah yang sudah dilegalisir 4. Fotocopy transkrip nilai preklinik tahap Akademik (S.Ked) dan Kepanitraan Klinik yang sudah dilegalisir. 5. Foto copy SK CPNS yang sudah dilegalisir 6. Foto copy SK PNS yang sudah dilegalisir 7. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir PNS yang sudah dilegalisir 8. Foto copy Kartu Pegawai (karpeg) 9. Foto copy bukti lolos uji kompetensi /STR dari KKI 10. Keterangan Akreditasi Fakultas dan Universitas 11. Rekomendasi tertulis dari 3 (tiga) orang: - Organisasi Profesi -



Pejabat Struktural/ atasan langsung



-



Umum



12. Lampiran bukti : 



Foto copy Sertifikat pelatihan yang pernah diikuti :







Foto Copy sertifikat penghargaan yang pernah didapat :



13. Hasil Pemeriksaan kesehatan 14. Hasil Psikotes



15. Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan di Universitas yang sama 16. Surat Izin melanjutkan pendidikan dari suami 17. Bukti biaya pendaftaran Besar harapan saya agar dapat diterima dan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di Universitas Hasanuddin Program Studi Kardiologi Periode Juli Tahun 2018. Atas perhatiannya saya haturkan banyak terima kasih.



Watansoppeng, 7 Maret 2018 Hormat saya,



dr. Andi Armina



DAFTAR RIWAYAT HIDUP BIODATA UMUM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin Umur Tempat Taggal Lahir Agama Status Kewarganegaraan Alamat Rumah (KTP)



9. Alamat Korespondensi



10. Nomor HP 11. Nomor KTP 12. Hobby



: dr. Andi Armina : Armina : Perempuan : 30 Tahun : Watansoppeng, 7 Desember 1987 : Islam : Indonesia : Labessi, Kel. Labessi, Kec. Marioriwawo, Kab. Soppeng, Sulawesi Selatan, 90862 : Perumahan Villa Lamappoloware, Watansoppeng, Kel. Lemba, Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Sulawesi Selatan. 90 : 085255765462 : 7312014712870004 : Mencoba hal baru, rekreasi



RIWAYAT KELUARGA 1. ORANG TUA - Ayah Nama Agama Pekerjaan Alamat -



Ibu Nama Agama Pekerjaan Alamat



2. SUAMI - Suami Nama Agama Pekerjaan 13. Alamat



: H. A. Arif, S.Sos : Islam : Pensiunan PNS : Jl. A. Patawari 11, Kel. Labessi, Kec. Marioriwawo. Kab. Soppeng, Sulawesi Selatan, 90862 : Hj. Andi Mukarramah : Islam : Pensiunan PNS : Jl. A. Patawari 11, Kel. Labessi, Kec. Marioriwawo. Kab. Soppeng, Sulawesi Selatan, 90862



: Pujiarman, ST, MT : Islam : PNS : Perumahan Villa Lamappoloware, Watansoppeng, Kel. Lemba, Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Sulawesi Selatan,



RIWAYAT PENDIDIKAN 



Pendidikan Formal : -



SD Negeri 233Abbinenge, Soppeng SMP Negeri 1 Marioriwawo, Soppeng SMU Negeri 1 Liliriaja, Soppeng S1 Fakultas kedokteran UNHAS Profesi Dokter UNHAS



: Tahun Lulus 1999 : Tahun Lulus 2002 : Tahun Lulus 2005 : Tahun Lulus 2010 : Tahun Lulus 2012







Pendidikan Nonformal : -



Pelatihan CTU dan teknis Medis Pemasangan IUD Bagi Dokter Angkatan XIX Kab/Kota SeSul-Sel (4-8 Juni 2011)



-



Pelatihan Advance Cardiac Life Support (ACLS) tanggal 18-20 Februari 2011



-



Pelatihan EKG Dasar pada tanggal 20-25 2013



RIWAYAT PEKERJAAN 1. Dokter internship umum di Kabupaten Enrekang pada Februari 2013- Januari 2014 2. Dokter umum non PNS di RS Ajjappange Soppeng pada Februari 2014- Februari 2015 3. Dokter PNS di RS La Temmamala Soppeng, bulan Maret 2015- Sekarang PENGALAMAN ORGANISASI 1. Pengurus Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Soppeng, Tahun 2015-Sekarang



Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.



Watansoppeng, 8 Maret 2018



dr. Andi Armina



IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG KABUPATEN SOPPENG Jalan mawar no.1 Telp (0410)21012 pangkajene (90611)fax.0410323790



REKOMENDASI Nomor :



/IDI-Cab-/ /2018



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama



: dr. ANDI ARMINA



Tempat / Tanggal lahir: Labessi, 7 Desember 1987 Jabatan



: Pengurus



Alamat



: Labessi, Kel. Labessi, Kec. Marioriwawo, Kab. Soppeng.



Tempat Kerja



: RSUD La Temmamala Soppeng



NPA IDI



: 2314.139132



Benar yang bersangkutan adalah anggota IDI Cabang Soppeng dan telah menyelesaikan iuran anggota (iuran IDI lunas sampai bulan Maret 2018 ) Disamping itu, yang bersangkutan selama ini ; 1. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi dengan baik 2. Sedang/ Tidak sedang *) menjalani sanksi organisasi 3. Pernah /Tidak pernah *) terkena sanksi organisasi IDI.



Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk mengikuti seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bagian Kardiolog Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Juli 2018.



Watansoppeng, 8 Maret 2018 Pengurus IDI Cabang Soppeng Ketua,



Dr. H. Mustakim Daharang, Sp.PK., M.Kes. NPA IDI :2311.83926



PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL.Sultan Hasanuddin No.Telp.(0410) 2311118 Fax. (0410) 231119



SURAT REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja Kabupaten/Kota



: dr.Nirwana : 19660410 200212 1 007 : Direktur : RSUD La Temmamala : Soppeng



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini : Nama NIP Status kepegawaian Satuan Kerja Kabupaten/Kota



: dr. Andi Armina : 19871207 201503 2 002 : Pegawai Negeri Sipil : RSUD La Temmamala : Soppeng



Kami rekomendasikan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Kardiologi di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah La Temmamala Kabupaten Soppeng, Provinsi Sulawesi Selatan.



Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Watansoppeng, 7 Maret 2018 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng



Direktur RSUD La Temmamala Soppeng



dr.Hj.Indriati Latief,M NIP. 19600708 198803 2 003



dr.Nirwana NIP. 19660410 200212 1 007



PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL.Sultan Hasanuddin No.Telp.(0410) 2311118 Fax. (0410) 231119



SURAT PERNYATAAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja Kabupaten/Kota



: dr.Nirwana : 19660410 200212 1 007 : Direktur : RSUD La Temmamala : Soppeng



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini : Nama NIP Status kepegawaian Unit Kerja Kabupaten/Kota



: dr. ANDI ARMINA : 19871207201503 2 002 : PEGAWAI NEGERI SIPIL : RSUD La Temmamala : Soppeng



Kami memberikan izin untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Kardiologi di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah La Temmamala, Kabupaten Soppeng, Provinsi Sulawesi Selatan. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Watansoppeng, 7 Maret 2018 Direktur RSUD Latemmamala,



dr. Nirwana NIP. 19660410 200212 1 007



SURAT REKOMENDASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: dr. IRMARISYANI SUDIRMAN, Sp. JP-FIHA : Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah RSUD La Temmamala



Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama



: dr. ANDI ARMINA



Tempat & tanggal lahir: Watansoppeng, 7 Desember 1987 Alamat



: Labessi, Kab. Soppeng, Sul-Sel



Alumni



: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin



Untuk mengikutiseleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS ) Program Studi Kardiologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Juli Tahun 2018 Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Watansoppeng, 7 Maret 2018



dr. IRMARISYANI SUDIRMAN, Sp.JP-FIHA



SURAT REKOMENDASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: dr. IRMARISYANI SUDIRMAN, Sp. JP-FIHA : Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah RSUD La Temmamala



Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama



: dr. ANDI ARMINA



Tempat & tanggal lahir: Watansoppeng, 7 Desember 1987 Alamat



: Labessi, Kab. Soppeng, Sul-Sel



Alumni



: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin



Untuk mengikutiseleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS ) Program Studi Kardiologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Juli Tahun 2018 Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Watansoppeng, 7 Maret 2018



PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN



DINAS KESEHATAN Jln.Mawar No.1 Pangkajene (0410) 21012 Kab.Pangkep 90611



SURAT PERNYATAAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja Kabupaten/Kota



: : 19600708 1988032 003 : Kepala Dinas Kesehatan : Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng : Soppeng



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini : Nama NIP Status kepegawaian Unit Kerja Kabupaten/Kota



: dr. ANDI ARMINA : 19871207 201503 2 002 : Pegawai Negeri Sipil : RSUD La Temmamala : Soppeng



Kami memberikan izin untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Bagian Kardiologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah La Temmamala Kabupaten Soppeng Provinsi Sulawesi Selatan. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Watansoppeng, 7 Maret 2018 Kepala Dinas Kesehatan Soppeng



Dr.Hj. INDRIATY LATIEF, M.Kes NIP : 19600708 198803 2 003



BUPATI PANGKAJENE DAN KEPULAUAN REKOMENDASI Nomor : /



/ BKPPD/ 2017



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: H. A. KASWADI RAZAK, SE



Jabatan



: Bupati



Prop/ Kab/Kota : Kabupaten Soppeng, Provinsi Sulawesi Selatan



Dengan ini memberikan rekomendasi kepada: Nama



: dr. ANDI ARMINA



NIP



: 19871207 201503 2 002



Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b Jabatan



: Dokter Muda



Unit Kerja



: RSUD La Temmamala, Dinas Kesehatan Kab. Soppeng



Pada prinsipnya dapat direkomendasikan mengikuti seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter spesialis (PPDS) Bagian Kardiologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2018/2019. Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.



Watansoppeng, 7 Maret 2018



BUPATI SOPPENG,



H. A. KASWADI RAZAK, SE



PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN



KECAMATAN BUNGORO



PUSKESMAS BOWONG CINDEA Jalan Lempangan Desa Bowong Cindea Telp (0410) 231 6661



SURAT REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : drg. Nur Syamsi NIP : 19791015 201406 2 001 Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/b Jabatan : Kepala Puskesmas Bowong Cindea, Kab. Pangkep Unit Kerja : Puskesmas Bowong Cindea, Kab. Pangkep Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama : dr. SURYA RAHMAWANI NIP : 19830117 201001 2 017 Jabatan : Dokter Umum Unit kerja : Puskesmas Bowong Cindea, Kec. Bungoro, Kab. Pangkep Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Januari 2018. Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pangkajene, 19 September 2017 Kepala Puskesmas Bowong Cindea



Drg. Nur syamsi NIP : 19791015 201406 2 001



PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN



KECAMATAN BUNGORO



PUSKESMAS BOWONG CINDEA Jalan Lempangan Desa Bowong Cindea Telp (0410) 231 6661



Watansoppeng, 7 Maret 2018



Nomor Lampiran Perihal



: : 1 (satu) berkas : Permohonan Tugas Belajar



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Di Watansoppeng



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Nirwana NIP : 19791015 201406 2 001 Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/a Jabatan : Direktur Unit Kerja : RSUD La Temmamala, Kab. Soppeng Dengan ini menyatakan bahwa : Nama : dr. Andi Armina NIP : 19871207 201503 2 002 Jabatan : Dokter Umum Unit kerja : RSUD La Temmamala, Kab. Soppeng Mengajukan permohonan Tugas Belajar untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Tahun Akademik 20182019. Selama mengikuti pendidikan, menaati segala ketentuan dan peraturan perundangundangan yang berhubungan dengan izin belajar. Sebagai bahan pertimbangan terlampir. a. Fotocopy SK CPNS/ PNS b. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir Demikiankami sampaikan dan atas perkenaan Ibu mengabulkan permohonan ini, diucapkan terima kasih. Mengetahui/ Menyetujui Direktur RSUD La Temmamala,



Dr. Nirwana NIP :19791015 201406 2 001



Pemohon



dr. Andi Armina NIP : 19830117 201001 2 017



Perihal : Surat Rekomendasi Bupati untuk pendaftaran PPDS Watansoppeng, 7 Maret 2018 Kepada Ykh: Bapak Bupati Soppeng Di Watansoppeng



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr. ANDI ARMINA



Tempat Tanggal Lahir



: Labessi, 7 Desember 1987



NIP



: 19871207 201503 2 002



Jabatan



: Dokter Muda



Pangkat/ Golongan



: Penata Muda Tk.I, III/b



Unit Kerja



: RSUD La Temmamala



Mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati agar berkenan memberikan Surat Rekomendasi untuk mengikuti program Pendidikan Dokter Spesialis Bagian Kardiologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Juli 2018. Sebagai pertimbangan berikut ini saya lampirkan kelengkapan berkas: 1. Foto copy Ijazah yang sudah dilegalisir 2. Foto copy transkrip nilai preklinik tahap Akademik (S.Ked) dan Kepanitraan Klinik yang sudah dilegalisir. 3. Foto copy SK CPNS yang sudah dilegalisir 4. Foto copy SK PNS yang sudah dilegalisir 5. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir PNS yang sudah dilegalisir 6. Foto copy Kartu Pegawai (karpeg) 7. Foto copy bukti lolos uji kompetensi /STR dari KKI 8. Foto Warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar Mengetahui/ Menyetujui Direktur RSUD La Temmamala



Dr. Nirwana NIP : 19791015 201406 2 001



Pemohon



dr. Andi Armina NIP : 19871207 201503 2 002



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr. ANDI ARMINA



Tempat Tanggal Lahir



: Labessi, 7 Desember 1987



No Identitas (KTP)



: 7312014712870004



Alamat sesuai KTP



: Labessi, Kel. Labessi, Kec. Marioriwawo, Soppeng



Pendidikan terakhir



: Profesi Dokter Umum Universitas Hasanuddin (FK-UH)



Agama



: Islam



Nomor Handphone



: 085255765462



Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya di atas saat ini tidak sedang mengikuti pendidikan S2 di Universitas Hasanuddin. Demikianlah pernyataan ini kami buat ucapkan terima kasih.



dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami



Watansoppeng, 7 Maret 2018 Yang membuat pernyataan



Dr. Andi Armina



SURAT IZIN SUAMI