BST DHF [PDF]

Citation preview

Identitas Nama



: AA



No. MR



: 82.90.63



Umur



: 4 bulan



Jenis Kelamin



: Perempuan



Suku bangsa



: Minang



Nama Ibu



:R



Alamat



: Siteba Seorang pasien perempuan berumur 4 bulan dirawat di bangsal anak RS M Djamil



Padang sejak tanggal 20 Mei 2013 , dengan : Keluhan utama : Demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang :  Demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, tinggi, tidak berkeringat, tidak menggigil, tidak terus menerus dan tidak disertai kejang.  Berak-berak encer sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 3-5 kali/hari. Jumlah 5-8 sendok makan, lendir (+), darah (-)  Muncul bintik-bintik merah di wajah dan kedua paha sejak 3 hari yang lalu  Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada.  Mual muntah tidak ada.  Perdarahan dari hidung, mulut, gusi, saluran cerna dan tempat lain tidak ada 



Buang air kecil warna dan jumlah biasa, terakhir 1 jam yang lalu







Anak kurang mau minum susu sejak sakit. Sebelumnya anak mendapatkan ASI frekuensi ± 5 kali/hari, lama menyusu ± 15 menit. Anak juga diberikan susu formula karena ibu bekerja, frekuensi ± 3 kali/hari dibuat dengan cara 40cc air dengan 2 sendok takar susu. Anak hanya mampu menghabiskan ± 20 cc saja.







Anak merupakan kiriman dari rumah sakit Bhayangkara dengan keterangan DHF grade 1, telah dirawat selama 1 hari dengan pemeriksaan laboratorium Hb : 9,5 gr/dL, leukosit : 15.300/mm3, trombosit :56.000/mm3.



Riwayat Penyakit Dahulu :  Tidak pernah menderita demam berdarah dengue sebelumnya. Riwayat keluarga :



 Tidak ada keluarga dan tetangga yang menderita demam berdarah dengue pada saat ini. Riwayat kehamilan :  Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat, DM, Hipertensi maupun infeksi.  Kuantitas dan kualitas makanan selama hamil cukup  Tidak ada riwayat minum obat/jamu, penyinaran, merokok atau minuman beralkohol.  Lama hamil cukup bulan Riwayat kelahiran : 



Pasien adalah anak ke 1 dari 1 bersaudara, lahir dengan sectio caesaria atas indikasi terlilit tali pusat, ditolong dokter.







Saat lahir langsung menangis, berat badan lahir 3500 gr, panjang lahir 47 cm



Riwayat Makanan dan Minuman : 



ASI



: 0-4 bulan







Susu formula



: 1-4 bulan



Riwayat Imunisasi : BCG



: 1 bulan



DPT



: 2 bulan, 3 bulan



Polio



: 2 bulan, 3 bulan



Hepatitis



:-



Campak



:-



Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Tengkurap umur 3 bulan Pemeriksaan fisik : Keadaan umum



: tampak sakit sedang



Kesadaran



: sadar



Nadi



: 122 x/ menit



Nafas



: 40x/ menit



Suhu



: 36,5o C



Tinggi Badan



: 63 cm



BB/U



: 5,7 kg/ 6 kg x 100% = 95 %



TB/ U



: 62 cm / 62 cm x 100% = 100 %



Berat Badan : 5,7 kg



BB/TB



: 5,7 kg / 6 kg x 100% = 95 %



Gizi



: baik



Kulit



: Akral hangat, tampak ptekie spontan di wajah dan kedua paha, turgor kembali lambat



Kepala



: bulat, simetris, ubun-ubun besar cekung, lingkar kepala 39,5 cm (normal standar nellhous)



Rambut Mata



: hitam, tidak mudah dicabut : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal



Telinga & Hidung



: tidak ada kelainan



Mulut



: mukosa bibir dan mulut kering



KGB



: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening



Leher



: tidak ada pembesaran KGB,tidak ada pembesaran tiroid.



Dada Paru-paru



Jantung



: Inspeksi



: normochest, retraksi tidak ada



Palpasi



: fremitus sama kiri dan kanan



Perkusi



: sukar dinilai



Auskultasi



: bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-



: Inspeksi



: ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: teraba ictus cordis di 1 jari medial dari linea mid clavicula sinistra



Perkusi



: batas jantung sukar dinilai



Auskultasi



: irama teratur, bising tidak ada



Abdomen Inspeksi



: distensi



Palpasi



: supel, turgor kulit kembali lambat hepar teraba 1/4 - 1/4 pinggir tajam, permukaan rata, kenyal, lien tidak teraba



Perkusi



: timpani



Auskultasi



: bising usus positif normal



Punggung



: tidak ditemukan kelainan



Alat kelamin



: tidak ditemukan kelainan, status pubertas A1M1P1



Anus



: colok dubur tidak dilakukan



Ekstremitas



: akral hangat, perfusi baik Reflek fisiologis +/+ Reflek patologis -/-



Pemeriksaan Laboratorium : 



Darah : Hb



: 9,8 gr%



Leukosit



: 12.000 /mm3



Trombosit



: 50.000 /mm3



Ht



: 30 %



Hitung Jenis



: 0/2/0/24/70/2



Diagnosa kerja 



Demam Dengue dengan intake sulit







Diare akut dengan dehidrasi sedang



Tatalaksana : -



IGFD oralit 70 cc/kgBB/3 jam = 33 tts/menit (makro)



-



Oralit 55 cc / kali BAB encer



-



ASI OD



-



Zink 1x10 mg (PO)



-



Paracetamol 60 mg (T ≥ 38,50C)