15 0 142 KB
Identitas Nama
: AA
No. MR
: 82.90.63
Umur
: 4 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku bangsa
: Minang
Nama Ibu
:R
Alamat
: Siteba Seorang pasien perempuan berumur 4 bulan dirawat di bangsal anak RS M Djamil
Padang sejak tanggal 20 Mei 2013 , dengan : Keluhan utama : Demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : Demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, tinggi, tidak berkeringat, tidak menggigil, tidak terus menerus dan tidak disertai kejang. Berak-berak encer sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 3-5 kali/hari. Jumlah 5-8 sendok makan, lendir (+), darah (-) Muncul bintik-bintik merah di wajah dan kedua paha sejak 3 hari yang lalu Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada. Mual muntah tidak ada. Perdarahan dari hidung, mulut, gusi, saluran cerna dan tempat lain tidak ada
Buang air kecil warna dan jumlah biasa, terakhir 1 jam yang lalu
Anak kurang mau minum susu sejak sakit. Sebelumnya anak mendapatkan ASI frekuensi ± 5 kali/hari, lama menyusu ± 15 menit. Anak juga diberikan susu formula karena ibu bekerja, frekuensi ± 3 kali/hari dibuat dengan cara 40cc air dengan 2 sendok takar susu. Anak hanya mampu menghabiskan ± 20 cc saja.
Anak merupakan kiriman dari rumah sakit Bhayangkara dengan keterangan DHF grade 1, telah dirawat selama 1 hari dengan pemeriksaan laboratorium Hb : 9,5 gr/dL, leukosit : 15.300/mm3, trombosit :56.000/mm3.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita demam berdarah dengue sebelumnya. Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga dan tetangga yang menderita demam berdarah dengue pada saat ini. Riwayat kehamilan : Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat, DM, Hipertensi maupun infeksi. Kuantitas dan kualitas makanan selama hamil cukup Tidak ada riwayat minum obat/jamu, penyinaran, merokok atau minuman beralkohol. Lama hamil cukup bulan Riwayat kelahiran :
Pasien adalah anak ke 1 dari 1 bersaudara, lahir dengan sectio caesaria atas indikasi terlilit tali pusat, ditolong dokter.
Saat lahir langsung menangis, berat badan lahir 3500 gr, panjang lahir 47 cm
Riwayat Makanan dan Minuman :
ASI
: 0-4 bulan
Susu formula
: 1-4 bulan
Riwayat Imunisasi : BCG
: 1 bulan
DPT
: 2 bulan, 3 bulan
Polio
: 2 bulan, 3 bulan
Hepatitis
:-
Campak
:-
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Tengkurap umur 3 bulan Pemeriksaan fisik : Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: sadar
Nadi
: 122 x/ menit
Nafas
: 40x/ menit
Suhu
: 36,5o C
Tinggi Badan
: 63 cm
BB/U
: 5,7 kg/ 6 kg x 100% = 95 %
TB/ U
: 62 cm / 62 cm x 100% = 100 %
Berat Badan : 5,7 kg
BB/TB
: 5,7 kg / 6 kg x 100% = 95 %
Gizi
: baik
Kulit
: Akral hangat, tampak ptekie spontan di wajah dan kedua paha, turgor kembali lambat
Kepala
: bulat, simetris, ubun-ubun besar cekung, lingkar kepala 39,5 cm (normal standar nellhous)
Rambut Mata
: hitam, tidak mudah dicabut : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal
Telinga & Hidung
: tidak ada kelainan
Mulut
: mukosa bibir dan mulut kering
KGB
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Leher
: tidak ada pembesaran KGB,tidak ada pembesaran tiroid.
Dada Paru-paru
Jantung
: Inspeksi
: normochest, retraksi tidak ada
Palpasi
: fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: sukar dinilai
Auskultasi
: bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
: Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: teraba ictus cordis di 1 jari medial dari linea mid clavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung sukar dinilai
Auskultasi
: irama teratur, bising tidak ada
Abdomen Inspeksi
: distensi
Palpasi
: supel, turgor kulit kembali lambat hepar teraba 1/4 - 1/4 pinggir tajam, permukaan rata, kenyal, lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus positif normal
Punggung
: tidak ditemukan kelainan
Alat kelamin
: tidak ditemukan kelainan, status pubertas A1M1P1
Anus
: colok dubur tidak dilakukan
Ekstremitas
: akral hangat, perfusi baik Reflek fisiologis +/+ Reflek patologis -/-
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah : Hb
: 9,8 gr%
Leukosit
: 12.000 /mm3
Trombosit
: 50.000 /mm3
Ht
: 30 %
Hitung Jenis
: 0/2/0/24/70/2
Diagnosa kerja
Demam Dengue dengan intake sulit
Diare akut dengan dehidrasi sedang
Tatalaksana : -
IGFD oralit 70 cc/kgBB/3 jam = 33 tts/menit (makro)
-
Oralit 55 cc / kali BAB encer
-
ASI OD
-
Zink 1x10 mg (PO)
-
Paracetamol 60 mg (T ≥ 38,50C)