Case 7 (TB) [PDF]

Citation preview

Analisa Trigger Case



Case 7 Ny. R, 35 tahun, datang ke poliklinik RSMM dengan keluhan demam hilang timbul dan batuk yang tidak sembuh-sembuh sejak 3 bulan yang lalu. Batuk berdahak tetapi keluar. Sejak 2 minggu SMRS, klien mengeluarkan darah bila batuk. Klien mengeluh badannya terasa lelah, tidak nafsu makan dan berkeringat jika malam hari. Klien juga mengeluh sesak nafas dan dadanya terasa nyeri. Bahkan kadang-kadang tulang terasa nyeri. Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR 28x/menit, BB sebelum sakit 60 kg, BB saat ini 43 kg. Hasil HB 8 mg/dl, leukosit 15000/mm3. Pada RO thorax, adanya infiltrat multinodular dengan klasifikasi pada lobus atas paru. Klien dianjurkan dirawat.



1. Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan secara konsep teoritis berdasarkan data yang ada! Berdasarkan data di atas, tanda dan gejalanya merujuk pada penyakit Tuberkulosis Paru dimana gejala khas dari TB paru antara lain seperti batuk yang lebih dari 3 minggu, BB menurun drastis, sesak nafas, kelelahan, demam, berkeringat pada malam hari, panas dingin dan menggigil, kehilangan nafsu makan, urin yang berubah warna kemerahan atau keruh. Menurut Suyono.S : 2001 TB Paru adalah penyakit menular kronis yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberkulosis yang menyerang paru dan organ lain ditandai dengan batuk lebih dari 3 minggu, batuk darah demam nyeri dada dan sesak nafas bila penyakit berlanjut . Gambaran klinik TB Paru dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik : a. Gejala respiratorik : i. Batuk Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan. ii. Batuk darah iii. Sesak napas



1



Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia, dll. iv. Nyeri dada Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena. b. Gejala sistemik : i. Demam Merupakan gejala yang sering dijupai biasanya timbul pada malam hari mirip dengan influenza dan hilang timbul. ii. Gejala sistemik lain seperti keringat malam, anorexia, penurunan BB serta malaise.



2. Pengkajian keperawatan dan pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan? Mengapa perlu diperiksa? Pemeriksaan penunjang sebagai berikut: 



Kultur sputum(positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit.







Ziehl-neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah: positif untuk hasil asam-cepat).







Tes kulit(PPD,mantoux, potong vollmer: reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam.setelah injeksi intradermal antigen ) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibody tetapi tidak secara berarti menunujkkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB akif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabakan oleh mycobacterium yang berbeda.







Elisa/ western bolt (dapat menyatakan adanya HIV).







Foto thorax: dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer, atauefusi cairan. Perubahan menununjukkan lebih luas TB dapat termasuk rongga, area fibrosa.







Fistologi/kultur jaringan:( termasuk pembersihan gaster; urine dan cairan cerebrospinal, biopsi kulit): positif untuk mycobacterium tubercolusis.



2







Biopsi jarum pada jaringan paru: positif untuk granuloma TB;adanya sel raksasa menunujkkan adanya nekrosis.







Elektrosit: dapat tak normal tergantung pada lokasi dan berat nya infeksi: contoh hyponatermia disebabakan oleh tak normalanya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas.







GDA: dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru.







Pemeriksaan fungsi paru: penurunanan kapasitas Vital, peningkatan ruang mati, peningakatan rasio udara residu dan kapasitas paru total, penurunan saturasai oksigen sekinder terhadap infiltrasi parenkim atau fibrosis, kehilangan jaringan paru, penyakit pleural atau TB paru kronis luas.



3. Bagaimana penatalaksaan medis pada pasien tersebut ? Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Obat tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivat Rifampisin/INH.



4. Bagaimana tindakan dan penatalaksanaan keperawatan pada pasien tersebut ? Penatalaksanaan dan Intervensi pada Pasien TB Paru Penatalaksanaan 1. Kaji ketidakefektifan bersihan



Rencana Intervensi 



Kaji fungsi pernapasan (bunyi,



jalan nafas yang berhubungan



kecepatan, irama, kedalaman,



dengan sekresi mukus yang



penggunaan otot bantu).



kental, hemoptisis, kelemahan







Kaji kemampuan mengeluarkan



upaya batuk buruk, edema



sekresi, catat karakter, volume



trakheal atau paringeal.



sputum, dan adanya hemoptis. 



Berikan posisi fowler atau semi fowler tinggi dan bantu klien berlatih nafas dalam dan batuk efektif.



3







Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan.







Bersihkan sekret dari mulut dan trakhea, bila perlu lakukan pengisapan (suction).







Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi OAT.



2. Kaji ketidakefektifan pola







pernafasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi



Auskultasi bunyi nafas 



paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga



Identifikasi faktor penyebab



Kaji pengembangan dada dan pengembangan trakhea.







pleura.



Kolaborasi tindakan torakosintesis atau kalau perlu WSD.







Jika dipasang WSD periksa pengontrol penghisap dan isapan yang benar.







Jika WDS dilepas, tutup sisi lubang masuk dengan kasa steril dan observasi tanda yang menunjukkan berulangnya pneumotoraks seperti nafas pendek, keluhan nyeri.



3. Kaji resiko tinggi gangguan







Kaji dispnea, takipnea, bunyi



pertukaran gas yang berhubungan



nafas, peningkatan upaya



dengan penurunan jaringan efektif



pernafasan, ekspansi toraks dan



paru, atelektasis, kerusakan



kelemahan.



membran alveola-kapiler, dan







edema bronkhial.



Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, sianosis, mukosa, kuku dan warna kulit.







Tunjukan dan dukung pernafasan 4



bibir. 



Tingkatkan tirah baring, batasi aktifitas, dan bantu kebutuhan diri sehari-hari.







Kolaborasi pemeriksaan AGD.







Pemberian 𝑂2 sesuai kebutuhan tambahan.



4. Kaji perubahan nutrisi







Kaji status nutrisi klien, turgor



berhubungan dengan keletihan,



kulit, berat badan, integritas



anoreksia atau disnepsia, dan



mukosa oral, riwayat mual



peningkatan metabolisme tubuh.



muntah. 



Fasilitasi diet sesuai indikasi







Pantau intake dan output seminggu sekali.







Ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan dan interveni per oral.







Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jenis diet.



5. Kaji cemas yang berhubungan







Kolaborasi pemberian vitamin.







Bantu dalam mengidentifikasi



dengan ancaman kematian yang



sumber koping.



dibayangkan (ketidakmampuan







Ajarkan teknik relaksasi.



untuk bernafas, dan prognosis







Pertahankan hubungan saling



enyakit yang belum jelas).



percaya antara perawat dan klien. 



Kaji faktor yang menyebabkan rasa cemas.







Bantu klien mengenali dan mengakui rasa cemasnya.



5



6. Kaji kekurangan informasi dan







Kaji kemampuan klien untuk



pengetahuan mengenai kondisi



mengikuti pembelajaran (tingkat



atau aturan pengobatan, proses



kecemasan, kelelahan umum,



penyakit, dan penatalaksanaan



pengetahuan klien sebelumnya,



perawatan di rumah.



dan suasana yang tepat). 



Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama.



6



5. Buatlah mapping/nursing pathway masalah keperawatan berdasarkan data! Maping rencana asuhan keperawatan pada pasien tersebut. Invasi bakteri tuberculosis sembuh infeksi primer



infeksi pasca primer (reaktivitas )fibrotik



sembuh dengan focus ghon



bakteri dorman(menetap dalam tubuh) akibat ketidakpatuhan konsumsi OAT sembuh dengan fibrotik bakteri muncul kembali beberapa tahun kemudian



reaksi infeksi/inflamasi, kavitas dan merusak parenkim paru



produksi secret



batuk produktif



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



reaksi sistematis



anorexia, mual, BB turun



Ketidakseimbanga n nutrisi sesuai kebutuhan



lemah



Intoleransi aktivitas



ansietas -kurang tidur -tidak bisa tidur



Gangguan pola tidur



6. Berdasarkan mapping bagaimana rencana asuhan keperawatan pada pasien tersebut? Diagnosa 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal.



7



2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang kental, Edema bronchial. 3. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan, Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman. 4. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia, Penurunan kemampuan finansial. 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan: Tidak ada yang menerangkan, Interpretasi yang salah, Informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif



Intervensi 1 a.



Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.



b.



Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.



c.



Berikan pasien posisi semi atau Fowler, Bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam.



d.



Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu.



e.



Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi.



f.



Lembabkan udara/oksigen inspirasi.



g.



Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi.



h.



Bantu intubasi darurat bila perlu.



Interensi 2 a.



Kaji dispnea, takipnea, bunyi pernapasan abnormal. Peningkatan upaya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan kelemahan.



b.



Evaluasi perubahan-tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan warna kulit, membran mukosa, dan warna kuku.



c.



Demonstrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan napas dengan bibir disiutkan, terutama pada pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim. 8



d.



Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu aktivitas sesuai kebutuhan.



e.



Monitor GDA



f.



Berikan oksigen sesuai indiasi Intervensi 3



a.



Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, penyebaran infeksi melalui bronkus pada jaringan sekitarnya atau aliran darah atau sistem limfe dan resiko infeksi melalui batuk, bersin, meludah, tertawa, ciuman atau menyanyi.



b.



Identifikasi orang yang beresiko terkena infeksi seperti anggota keluarga, teman, perkumpulan.



c.



Anjurkan pasien menutup mulut dan membuang dahak di tempat penampungan yang tertutup



d.



Gunakan masker setiap melakukan tindakan.



e.



Monitor temperatur.



f.



Identifikasi individu yang berisiko tinggi untuk terinfeksi ulang, seperti: alkoholisme, malnutrisi, operasi bypass intestinal, menggunakan obat penekan imun/ kortikosteroid, adanya DM



g.



Tekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani.



h.



Pemberian terapi INH, etambutol, Rifampisin.



i.



Pemberian terapi Pyrazinamid (PZA), para-amino salisik (PAS), sikloserin, streptomisin.



j.



Monitor sputum BTA



Intervensi 4 a.



Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.



b.



Kaji pola diet pasien yang disukai/tidak disukai.



c.



Monitor intake dan output secara periodik.



d.



Catat anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi BAB.



e.



Anjurkan bedrest.



f.



Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. 9



h.



Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.



i.



Konsul dengan tim medis untuk jadwal pengobatan 1-2 jam sebelum/setelah makan.



j.



Awasi pemeriksaan laboratorium. (BUN, protein serum, dan albumin).



k.



Berikan antipiretik tepat.



Intervensi 5 a.



Kaji kemampuan belajar pasien misalnya: tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang dipercaya.



b.



Identifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya: hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, vertigo.



c.



Tekankan pentingnya asupan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) dan intake cairan yang adekuat.



d.



Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat.



e.



Jelaskan penatalaksanaan obat: dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain.



f.



jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah



g.



Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH.



h.



Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol.



i.



Dorong pasien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan. Jangan menyangkal.



j.



Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya misalnya: bekerja di pengecoran logam, pertambangan, pengecatan.



k.



Anjurkan untuk berhenti merokok.



l.



Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi.



10



7. Bagaimana discharge planning pada pasien tersebut?



DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN TB PARU



Tahap I



Tahap II



Tahap III



Tahap IV



Tahap V



Pengetahuan



Tindakan



Pencegahan berulang



Pertemua n keluarga



Rencana Tindak Lanjut



O b j e k Evaluasi t i f



 Bagaiman P e a anda n mengetah g ui bahwa e penyakit r yang t anda i rasakan a berulang n ? T B Apa yang anda lakukan bila mengala  miPbatuk e lama lebih n dari 3 mg y atau e disertai b batuk a darah b T B Berapa lama anda



Objektif



Evaluasi



 Napas dalam  Batuk efektif  Relak sasi  Posisi



Apa yang anda lakukan bila anda merasakan dahak kental dan sulit keluar, dan sesak nafas ?



Objektif







Evaluasi



Nutr Makanan isi apa yang bisa meningkatka n daya tahan tubuh







Oba Apa yang t anda lakukan bila lupa minum obat ?







Ling kun Bagaimana gan upaya anda untuk menciptakan lingkungan yang sehat untuk penderita TB Paru ?



Objektif







Peng awas an Obat







Supp ort syste m



Evaluasi



Objektif



Evaluasi



Siapa yang 1. Mene ntuka akan n menjadi saran PMO a pasien? pelay anan kese hatan yang Apa yang muda akan PMO h lakukan dijan bila pasien gkau malas 2. Mene minum ntuka obat Apa n jadw yang al keluarga minu lakukan m agar obat mendapatk an dukungan untuk pengobata n sampai tuntas ?



Puskesmas atau rumah sakit ?



11



akan minum obat jika mengala mi sakit seperti ini ? T



a yang Apa n akan d terjadi bila a anda tidak & menuntas kanG minum e obat j a Bagaiman l a anda a bisa T terkena B penyakit ini ?



Apa yang  anda P lakukan e agar n penyakit a ini ttidak a menular l kepada a lain yang ? k Apa s yang a anda n lakukan a untuk a memastik annbahwa anda terkena penyakit paru ? 



K o m p l i k 12



a s i







C a r a P e n u l a r a n







P e n c e g a



h a n







D i a g n 13



o s i s T B D a r a h R o n t g e n S p u t u m M a n t o u x T e s t



14



Pertanyaan: 1. Bagaimana cara penularan penyakit tuberculosis? Jawab: penyakit TBC di tularkan melalui droplet udara yang keluar pada saat pasien TB paru yang batuk/bersin. Droplet udaranya terhirup oleh individu yang tidak terinfeksi sehingga menetap dalam tubuh individu tersebut (dalam kondisi dorman). Pada saat daya tahan tubuh individu tersebut melemah atau terdapatnya faktor pencetus TB, pada saat ini kuman mulai menginfeksi dan merusak jaringan sehingga pasien menjadi penderita TB paru.



2. Kenapa pasien TB paru bisa muntah darah? Jawab : Muntah darah bukan lah penentu pasien TB menderita tuberculosis paru. Namun, muntah darah sering terjadi pada pasien karena robekan/rupture aneurisma arteri pulmoner misalnya yang terdapat pada dinding kavitas (aneurisma Rassmussen) atau karena pecahnya anastomosis yang membesar. Selain itu bisa juga terjadi perdarahan apabila terdapat ulserasi mukosa bronkus namun jarang menimbulkan perdarahan massif. Inilah mengapa pada pasien paru bisa terjadi.



15