Catatan Koas Obstetri & Ginekologi [PDF]

Citation preview

Obstetri & ginekologi



Randy Richter



Catatan Koas | Ilmu Kebidanan dan Kandungan



“OBSTETRI”















Pintu atas panggul (pelvic inlet) - Conjugata vera (true conjugate)  9,5 – 11 cm  CD – 1,5 cm - Conjugata diagonalis (CD)  11,5 cm  bisa dilakukan saat VT Pintu tengah panggul - Daerah tersempit dari panggul - Diameter interspinosum  9,5 – 10,5 cm  antara spina ischiadika Pintu bawah panggul (pelvic outlet) - Diameter anteroposterior  11,5 – 12 cm



   



Hodge 1  pada tepi atas simfisis (PAP) Hodge 2  pada tepi bawah simfisis Hodge 3  sejajar spina ischiadica (PTP) Hodge 4  ujung bawah os coccygeus







Hodge 3 = station 0 (jarak antar station 1 cm)



     



Periksa luar (5/5)  VT (Hodge 1)  kepala diatas PAP, mudah digerakkan Periksa luar (4/5)  VT (Hodge 1-2)  sulit digerakkan, bagian terbesar kepala belum masuk panggul Periksa luar (3/5)  VT (Hodge 2-3)  bagian terbesar kepala sudah masuk panggul Periksa luar (2/5)  VT (Hodge 3)  bagian terbesar kepala sudah masuk panggul Periksa luar (1/5)  VT (Hodge 3-4)  kepala didasar panggul Periksa luar (0/5)  VT (Hodge 4)  perineum



Kriteria :  Pintu atas panggul - Diameter transversa < 11 cm - Diameter anteroposterior < 10 cm - Conjugata vera < 9,5 cm - Conjugata diagonalis < 11,5 cm  Pintu tengah panggul - Diameter interspinosum < 9,5 cm  Pintu bawah panggul - Diameter intertuberosum < 8 cm - Diameter anteroposterior < 11,5 cm Tipe-tipe panggul :  Ginekoid  diameter anteroposterior = diameter transversa  normal pada perempuan  Android  diameter anteroposterior = diameter transversa, tetapi meruncing ke depan  tipikal laki-laki  Arthropoid  diameter anteroposterior > diameter transversa  Plathypelloid  diameter anteroposterior < diameter transversa



1. Presumptif (anamnesis)  Amenorrhea  telat haid  Mual dan muntah  peningkatan estrogen dan beta HCG, penurunan motilitas gaster pagi hari  Rasa kencang dan nyeri pada payudara  vaskularisasi bertambah banyak, proliferasi asinus dan duktus  Bisa juga ditemukan linea nigra atau striae gravidarum  stimulasi MSH oleh estrogen 2. Probable (PF tetapi tidak membuktikan adanya janin)  Chadwick sign  perubahan warna kebiruan atau ungu pada cervix, vagina dan labia karena peningkatan vaskularisasi  Goodel sign  perlunakan portio vaginalis karena peningkatan vaskularisasi  Hegar sign  perlunakan pada segmen bawah rahim (antara uterus dan cervix) 3. Definite (PF dan bukti adanya janin)  DJJ  laennec (usia kehamilan 17-18 minggu) dan doppler (usia kehamilan 12 minggu)  USG  gestational sac (3-5 minggu), polus embrional (6-7 minggu), gerak janin (8-9 minggu), plasenta (9-10 minggu), dua gestational sac di minggu ke-6 (gemelli)



Dihitung berdasarkan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)



Dihitung berdasarkan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)



Rumus Naegle  syaratnya siklus mens 28 hari (reguler) Untuk bulan > 4  Tanggal (+ 7)  Bulan (- 3)  Tahun (+ 1) Untuk bulan < 4  Tanggal (+ 7)  Bulan (+ 9)  Tahun (+ 0)



Rumus Parikh  syaratnya siklus mens bukan 28 hari (ireguler) Untuk bulan > 4  Tanggal (hari + (siklus - 21))  Bulan (- 3)  Tahun (+ 1) Untuk bulan < 4  Tanggal (hari + (siklus - 21))  Bulan (+ 9)  Tahun (+ 0)



Misal  HPHT 20 Januari 2021, siklus mens 28 hari Usia kehamilan  27 Oktober 2021



Misal  HPHT 15 Mei 2020, siklus mens 25 hari Usia kehamilan  (15 + (25-21)), (mei – 3), (2020 + 1)  19 Februari 2021



Taksiran usia kehamilan :  Ukur simfisis pubis hingga TFU dengan pita meter  Usia kehamilan (minggu)  TFU x 8 / 7  TFU  usia kehamilan + 2 cm



Taksiran berat janin :  TBJ = (TFU – n) x 155 gram  n = 12 (belum masuk PAP) n = 11 (sudah masuk PAP)



12 minggu  simfisis pubis



22 minggu  umbilikus



38 minggu  processus xyphoideus



      



Nuligravida  belum pernah hamil Multigravida  hamil > 1 kali Primigravida  hamil pertama kali Multigrande gravida  hamil > 5 kali Nulipara  belum pernah melahirkan Multipara  melahirkan > 1 kali Primipara  melahirkan pertama kali



  



Trimester I  0 sampai 14 minggu Trimester II  15 sampai 28 minggu Trimester III  29 sampai 42 minggu



  



Preterm  < 38 minggu Aterm  38 – 42 minggu Postterm  > 42 minggu



   























Pemeriksaan TFU (Tinggi Fundus Uteri) Pemeriksaan DJJ (Denyut Jantung Janin)  normal 120-160 x/menit Pemeriksaan laboratorium  Hb, golongan darah & rhesus, HIV, sifilis dan HbsAg (kunjungan pertama) Pemeriksaan USG  minimal 3 kali (usia kehamilan < 15 minggu  cek gestasional sac, usia kehamilan 20 minggu  cek BPD dan cacat, dan saat trimester III  cek femur length dan tanda persalinan) Pemeriksaan Leopold  menentukan posisi janin 1. Leopold I  meraba fundus, pemeriksa menghadap wajah ibu 2. Leopold II  meraba bagian samping kanan dan kiri, pemeriksa menghadap wajah ibu 3. Leopold III  meraba bagian terbawah janin, pemeriksa menghadap wajah ibu 4. Leopold IV  sudah masuk PAP atau belum, pemeriksa menghadap kaki ibu 10 standar pelayanan antenatal 1. Timbang badan dan ukur tinggi badan 2. Ukur tekanan darah 3. Nilai status gizi (ukur LILA) 4. Ukur tinggi fundus uteri 5. Tentukan presentasi janin dan DJJ 6. Skrining status imunisasi TT 7. Pemberian tablet besi (90 tablet selama kehamilan) 8. Tes lab sederhana 9. Tatalaksana kasus 10. Temu wicara (konseling) Jadwal pemeriksaan kunjungan ANC - Trimester I  1 kali - Trimester II  1 kali - Trimester III  2 kali Pemberian imunisasi TT (tetanus toksoid) - Pemberian 1  pertama kali datang - Pemberian 2  4 minggu setelah TT pertama - Pemberian 3  6 bulan setelah TT kedua - Pemberian 4  1 tahun setelah TT ketiga - Pemberian 5  1 tahun setelah TT keempat Nutrisi dalam kehamilan - Kalori  2300 kkal (ibu hamil), 2800 kkal (ibu menyusui) - Protein  30 gr/hari - Kalsium  1,5-2 gr/hari - Zat besi  60 mg/hari - Asam folat  400 mcg/hari, jika anak ada riwayat spina bifida  4 mg/hari



Tanda APN  Usia kehamilan aterm (38 – 42 minggu)  Persalinan terjadi spontan (tidak ada induksi)  Presentasi belakang kepala  Berlangsung tidak lebih dari 18 jam  Tidak ada komplikasi pada ibu dan janin Fase persalinan normal 1. Kala 1 - Fase laten  pembukaan serviks 1-3 cm, berlangsung + 8 jam - Fase aktif  pembukaan serviks 4-10 cm, berlangsung + 6 jam 2. Kala 2 (pembukaan lengkap sampai bayi lahir) - Primigravida  1 jam - Multigravida  2 jam 3. Kala 3 (segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap, + 30 menit) 4. Kala 4 (segera setelah lahirnya plasenta, + 2 jam postpartum)



Tanda inpartu



+ 18 jam



+ 1-2 jam



+ 30 menit



+ 2 jam



Kala I



Kala II



Kala III



Kala IV



Pembukaan lengkap



Tanda inpartu :  His adekuat - Laten  2-3x (10 menit), durasi 20-30 detik - Aktif  3-4x (10 menit), durasi 30-40 detik  Lendir darah  Ketuban pecah  Pembukaan dan penipisan serviks



Bayi lahir



Tanda kala II :  Dorongan meneran  Tekanan pada anus  Perineum menonjol  Vulva membuka



Plasenta lepas



Selesai



Tanda plasenta lepas :  Semburan darah banyak tiba-tiba  Uterus globuler  Tali pusat memanjang



Pembukaan dan penipisan serviks :  Fase laten  pembukaan mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam  Fase aktif  pembukaan dari 4 cm sampai 10 cm (lengkap, berlangsung sekitar 6 jam) - Fase akselerasi  sekitar 2 jam, pembukaan 3 cm sampai 4 cm - Fase dilatasi maksimal  sekitar 2 jam, pembukaan 4 cm sampai 9 cm - Fase deselerasi  sekitar 2 jam, pembukaan 9 cm sampai 10 cm (lengkap) Diagnosis obstetri Wanita x tahun GxPxAx umur kehamilan x minggu, janin hidup/mati, satu/lebih dari satu, intrauterin/ekstrauterin, inpartu/belum inpartu, letak, presentasi, punggung kanan/kiri



      



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Kekuatan ibu sendiri (spontan) Bayi tunggal, hidup, intrauterine Genap bulan Letak belakang kepala Berat bayi lahir 2500 gram atau kurang dari 4000 gram Berlangsung kurang dari 18 jam Tidak ada komplikasi pada kala I, II, III dan IV



Fetal distress Plasenta previa totalis Panggul sempit / CPD (cephalo pelvic disproportion) Sudah pernah SC 2 kali Letak lintang Tumor yang menghalangi jalan lahir Sesudah operasi vaginal Ibu menderita herpes genitalis Dagu posterior 10. Presentasi ganda



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Engaged Penurunan Fleksi Internal rotasi Ekstensi Eksternal rotasi Ekspulsi



Produksi urin, protein dan aseton Tekanan darah dan suhu Pembukaan serviks Penurunan Nadi DJJ Kontraksi normal



Tiap 2-4 jam



-



Setiap 4 jam



Setiap 4 jam



Setiap 4 jam Setiap 4 jam Setiap 30 menit Setiap 30 menit Setiap 30 menit, 1-2 x/jam selama 20 detik



Setiap 4 jam Setiap 4 jam Setiap 30-60 menit Setiap 30 menit Setiap 30 menit, 3-4x selama 10/30-40 detik



  







  



Pembukaan serviks lengkap Kepala janin tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm Penanganan - Kosongkan kandung kemih - Mengatur posisi partus (posisi saat mengejan) - Jaga kenyamanan ibu, asupan nutrisi dan rehidrasi - Ajarkan cara mengejan - Cek DJJ saat dan setelah kontraksi Indikasi episiotomi - Perineum rigid - Pertolongan persalinan kala II primigravida - Patologi  tumor atau sikatriks - Indikasi tertentu  makrosomia, distosia bahu, gawat janin, forceps



Masase uteri  cek tonus uteri, arah kraniokaudal Injeksi oksitosin  10 unit oksitosis IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar Peregangan tali pusat terkendali  jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit  10 IU oksitosis IM  30 menit plasenta belum lahir  rujuk atau manual plasenta



 



   



   



2 jam postpartum Monitor tanda vital - Setiap 15 menit selama jam pertama - Setiap 30 menit selama jam kedua Monitor kontraksi uterus Perineorafi Evaluasi dan estimasi jumlah perdarahan IMD (inisiasi menyusu dini)



Uterus  involusi sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil Bekas implantasi  mengecil karena kontraksi cavum uteri Jalan lahir  sembuh dalam 6-7 hari Lochia  cairan sekret berasal dari cavum uteri - Lochia rubra (cruenta)  2 hari postpartum berwarna merah - Lochia sanguinolenta  hari ke 3-7 postpartum, berwarna merah kuning berisi darah dan lendir - Lochia serosa  hari ke 7-14 postpartum, berwarna kuning tidak berdarah - Lochia alba  > 14 hari, berwarna putih - Lochia purulenta  jika ada infeksi, berwarna hijau



Bayi lahir 1 minggu 2 minggu



Setinggi umbilikus, 2 jari dibawah umbilikus Pertengahan umbilkus – simfisis pubis Tidak teraba di atas simfisis pubis



1000 gram 750 gram 500 gram



6 minggu



Normal



50 gram



8 minggu



Normal



30 gram



  







Partograf  alat untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu menentukan keputusan dalam pentalaksanaan Informasi tentang ibu  identitas Keadaan janin - Dicatat tiap 30 menit - Warna air ketuban (dinilai dengan VT, catat dibawah lajur DJJ)  U  ketuban utuh  J  ketuban sudah pecah, warna jernih  M  ketuban sudah pecah, warna coklat bercampur mekonium  D  ketuban sudah pecah bercampur darah  K  ketuban sudah pecah dan kering - Molase (penyusupan kepala janin)  0  tulang kranium janin terpisah, sutura mudah melewati panggul  1  tulang kepala janin hanya saling bersentuhan  2  tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan  3  tulang kepala janin tumpang tindih, tidak dapat dipisahkan Kemajuan persalinan - Pembukaan serviks  dicatat tiap 4 jam, catat dengan tanda X - Penurunan terbawah janin  diperiksa tiap 3 jam, catat dengan tanda O - Garis waspada dan bertindak  Garis waspada  dimulai pada pembukaan 4 cm, dan berakhir pada titik dimana pembukaan 1 cm /jam. Jika pembukaan mengarah ke sebelah kanan garis waspada (pembukaan < 1 cm /jam) maka harus dipertimbangkan adanya penyulit  Garis bertindak  tertera sejajar garis waspada, jika pembukaan serviks berada disebelah kanan garis bertindak maka persalinan harus diakhiri



























Persalinan patologis - Persalinan lama  his ada tetapi memang lama (biasanya di kala I) - Persalinan macet  his sudah tidak ada (biasanya di kala II) Masalah persalinan lama - Power  his tidak adekuat (< 2 kali/10 menit, durasi < 40 detik) - Passage  keadaan jalan lahir yang mengganggu (panggul sempit/CPD, tumor, dll) - Passenger  keadaan janin (malpresentasi, malposisi, dan makrosomia) Kelainan kala I fase aktif  distosia, grafik pembukaan serviks berada pada antara garis waspada dan bertindak atau sudah memotong garis bertindak - Persalinan lama  Nulipara  kemajuan pembukaan cervix pada fase aktif < 1,2 cm/jam dan kemajuan turunnya bagian terendah < 1 cm/jam  Multipara  kemajuan pembukaan cervix pada fase aktif < 1,5 cm/jam dan kemajuan turunnya bagian terendah < 2 cm/jam - Persalinan macet  Nulipara  fase deselerasi memanjang (> 3 jam), tidak ada pembukaan > 2 jam, tidak ada penurunan bagian terendah janin > 1 jam  Multipara  fase deselerasi memanjang (> 1 jam), tidak ada pembukaan > 2 jam, tidak ada penurunan bagian terendah janin > 1 jam Kala II memanjang - Max 2 jam (nulipara) dan 1 jam (multipara) - Max 3 jam (nulipara) dan 2 jam (multipara)  dengan anestesi epidural Tatalaksana - Persalinan lama  rujuk ke RS - Persalinan macet  rujuk ke RS + infus oksitosin Oksitosin drip - 5 IU oksitosin dalam 500 cc D5% mulai 8 tpm, dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai max 40 tpm - Bila botol I habis belum inpartu  teruskan dengan botol II yang berisi 5 IU dengan tetesan tetap, atau diisi 10 IU oksitosin dengan jumlah tetesan setengah semula dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit - Bila botol II gagal  diistirahatkan 24 jam, kemudian ulang lagi



Syarat ekstraksi forcep/cunam :  Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan atau kepala menyusul pada sungsang  Pembukaan lengkap  Penurunan kepala 0/5 (Hodge IV)  Kontraksi baik dan ibu tidak gelisah  Ketuban sudah pecah  Ibu sudah lelah  Dilakukan di RS rujukan 











Syarat ekstraksi vakum :  Presentasi belakang kepala (vertex)  Janin aterm  Pembukaan lengkap  Kepala pada 1/5-2/5 (Hodge IIIIV)  Pasien masih bisa meneran / mengejan



Kegagalan persalinan vakum - 3 tarikan pada 3 kontraksi tidak ada kemajuan - 3 kali lepas - Setelah 30 menit tidak ada kemajuan Komplikasi persalinan vakum - Maternal  laserasi vagina, episiotomi, hematoma - Fetal  cephal hematoma (tidak melewati sutura), caput succadeneum (melewati sutura) Induksi persalinan (membuat yang belum inpartu menjadi inpartu) - Darurat  HT gestational berat, IUGR berat, korioamnionitis, komplikasi janin akut - Segera  KPD saat aterm / dekat aterm, DM tidak terkontrol - Tidak segera  kehamilan post term, DM terkontrol, riwayat IUFD



Position Consistency Effacement Dilation Station



Posterior Keras 0-30% Tertutup -3



Mid-position Medium 30-50% 1-2 cm -2



Anterior Lembut 60-70% 3-4 cm -1



>80% >5 cm +1, +2



Bishop score  menghitung kemungkinan apakah bisa diinduksi atau tidak  Bishop score > 6  bisa di induksi  Bishop score < 6  pematangan serviks terlebih dahulu











  











Oksitosin - 2,5 – 5 unit oksitosin dilarutkan dalam 500 ml kristaloid dan diberikan dengan dosis awal 8-10 tpm - Naikkan jumlah tetesan sampai tercapai kontraksi uterus yang adekuat (max 40 tpm) - Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi > 60 detik atau > 4 kali kontraksi per 10 menit)  hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi  Terbutalin 250 mcg IV perlahan selama 5 menit  Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan RL 10 tpm Misoprostol - Intravagina dosis 25 mikrogram pada fornix posterior (dosis max 4 x 50 mikrogram) His normal  mulai dari fundus menjalar ke korpus, dominasi di fundus dan disertai relaksasi yang merata Distosia  macet Jenis kelainan his - Inersia uteri  kontraksi uterus hipotonik  his lemah - His terlalu kuat  kontraksi uterus hipertonik  his terlalu kuat - Incoordinate uterine contraction  tidak ada koordinasi Diagnosis distosia bahu - Setelah kepala dilahirkan, bahu anterior tidak dapat dibawah simfisis pubis - Kegagalan melahirkan bahu dengan metode biasa - Turtle sign  kepala bayi melekat erat di vulva atau bahkan tertarik kembali - Kegagalan paksi luar kepala bayi - Kegagalan turunnya bahu Tatalaksana distosia bahu  ALARMER - Ask for help  minta bantuan - Lift  Manuver Mc Robert - Anterior disimpaction of shoulder  Manuver Rubin (diambil bahu anteriornya) dan Masanti (ditekan suprapubiknya) - Rotation of the posterior shoulder  Manuver Wood (diambil bahu posterior) - Manual remover of posterior arm  Manuver Schwartz - Episiotomi - Roll over  Manuver Gaskin (tengkurap)



 







Prolaps tali pusat (prolaps funikuli)  terjadi ketika tali pusat keluar dari uterus sebelum janin Tipe prolaps tali pusat - Occult  diatas bagian terbawah/terendah janin - Terkemuka  disamping bagian terbawah/terendah janin - Menumbung  dibawah bagian terbawah/terendah janin Faktor risiko - Multiparitas - BBLR (< 2500 gram) - Prematur - Anomali kongenital - Presentasi sungsang - Letak lintang atau oblique - Polihidramnion - Presentasi janin belum engaged - Plasenta letak rendah







Tatalaksana prolaps tali pusat - Terkemuka  Posisi knee chest atau Trendelenburg  Segera rujuk ibu ke layanan yang menyediakan SC - Menumbung  Jika masih berdenyut  berikan oksigen, hindari memanipulasi tali pusat, posisi knee chest atau Trendelenburg  jika sudah tidak berdenyut artinya  janin telah mati dan sebisa mungkin pervaginam tanpa tindakan agresif  Segera rujuk ibu ke layanan yang menyediakan SC



Catatan :  Tokolitik  mengurangi kontraksi uterus  Nifedipin 30 mg (memakai efek sampingnya)



  







  







Bayi baru lahir dengan BBL > 4000 gram Riwayat DM pada ibu Faktor risiko - Riwayat melahirkan bayi besar - Obesitas - Multiparitas - Postterm - Usia ibu sudah tua Tatalaksana - Untuk persalinan  rujuk - > 5000 gram + tanpa DM  SC - > 4500 gram + DM  SC - > 4500 gram + kala II memanjang  SC



Jumlah cairan amnion berlebihan Riwayat ibu DM Diagnosis - Jumlah cairan amnion > 2000 ml - Temuan klinis  Ukuran uterus besar dan tegang  Kesulitan meraba bagian janin atau mendengarkan DJJ  Kesulitan bernapas, pembengkakan tungkai dan oliguria  USG  AFI (amniotic fluid index) > 24 cm  polihiramnion, volume > 2000 ml  USG  AFI (amniotic fluid index) < 7 cm  oligohidramnion, volume < 200 ml atau < 500 ml Malformasi kongenital  menyebabkan kelainan amnion - Atresia esofagus  polihidramnion - Potter’s syndrome / bilateral renal agenesis (tidak terbentuk ginjal)  oligohidramnion



Diagnosis :  Uterus lebih besar dari kehamilan tunggal  Aktifitas janin meningkat  Berat badan ibu hamil cepat bertambah  Anemia hipokromik normositik  USG  ditemui 2 atau lebih janin



   







  



  







Hipertensi kronis  hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan, saat kehamilan dan menetap setelah persalinan Tekanan darah > 140/90 mmHg, diketahui pada usia kehamilan < 20 minggu Tidak ada proteinuria Tatalaksana - Antihipertensi (CCB), jika TD > 160/110 mmHg - Suplementasi kalsium 1,5-2 gr/hari - Aspirin 75 mg/hari mulai dari usia kehamilan 20 minggu



Hipertensi gestasional  hipertensi tanpa proteinuria yang sebelum kehamilan tidak ada hipertensi, tetapi timbul setelah kehamilan, dan menghilang setelah persalinan Tekanan darah > 140/90 mmHg, timbul pada usia kehamilan > 20 minggu Tidak ada proteinuria Tatalaksana - Pantau TD dan kondisi janin - Jika TD meningkat  tangani sebagai preeklampsia



Preeklampsia  adanya hipertensi dalam kehamilan dan adanya proteinuria atau diikuti gangguan organ Tekanan darah > 140/90 mmHg Proteinuria - Tes urin dipstick > +1 - Urin takar per 24 jam > 300 mg Jika tidak didapatkan proteinuria, hipertensi dapat diikuti oleh gangguan organ - Trombositopenia - Gangguan ginjal - Gangguan fungsi hati - Edema paru - Gejala neurologis - Gangguan sirkulasi - Uteroplasenta



  











 



   



Preeklampsia  adanya hipertensi dalam kehamilan dan adanya proteinuria atau diikuti gangguan organ Tekanan darah > 160/110 mmHg Proteinuria - Tes urin dipstick > +1 - Urin takar per 24 jam > 300 mg Jika tidak didapatkan proteinuria, hipertensi dapat diikuti oleh gangguan organ - Trombositopenia - Gangguan ginjal - Gangguan fungsi hati - Edema paru - Gejala neurologis - Gangguan sirkulasi - Uteroplasenta



Superimposed preeklampsia  ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah ada sebelum usia kehamilan 20 minggu), tetapi ketika hamil tekanan darah lebih meningkat dari sebelumnya dan muncul proteinuria Proteinuria  tes urin dipstick > +1 atau urin takar per 24 jam > 300 mg Trombosit < 100.000 sel/ul pada usia kehamilan < 20 minggu



Ada tanda dan gejala dari preeklampsia Ada kejang umum dan/atau koma Tidak ada kemungkinan penyebab lain (epilepsi, perdarahan subaraknoid, dan meningitis) Tatalaksana preeklampsia dan eklampsia - Antihipertensi  Pilihan  nifedipin (30-120 mg/hari) atau metildopa (0,5-3 gr/hari, terbagi 2 dosis)  Kontraindikasi  ACE inhibitor, ARB, dan thiazid - Magnesium sulfat (profilaksis kejang dan anti kejang)  Loading dose  injeksi 4 gr IV bolus (MgSO4 20%) 20 cc selama 5 menit  Maintenance  injeksi 6 gr IV bolus - Syarat pemberian MgSO4 (magnesium sulfat)  RR > 16x/menit  Refleks patella (+)  Urin output >100 cc/4 jam atau > 0,5 ml/kgBB/jam  Tersedia Ca glukonas 10% (sebagai antidotum)











HELLP syndrome  tekanan darah meningkat + proteinuria + gejala dibawah ini - Hemolisis  Hapusan darah tepi  schistocytes, burr cell, ekinosit  Meningkatnya total bilirubin  > 1,2 mg/dl  Hemoglobin rendah - Elevated liver enzymes  Meningkatnya transaminase (AST dan ALT > 70 IU/L)  Meningkatnya laktat dehidrogenase > 600 IU/L - Low platelet  trombositopenia (< 100.000) Tatalaksana - Rujuk (apalagi kalau masih preterm) - Jika perlu  magnesium sulfat IV - Jika TD > 160/110 mmHg  pemberian antihipertensi - Terminasi kehamilan preeklampsia  jika ada gawat janin atau gawat ibu - Jika ada edema paru pada ibu  oksigen, posisikan ibu dalam posisi tegak dan furosemide 40 mg IV, dan terminasi kehamilan - Pemantauan  Pemeriksaan fisik tiap jam  RR < 16x/menit, refleks patella (-), oliguria  hentikan MgSO4  Terjadi depresi napas  Ca glukonas 1 gr IV (10 ml dalam larutan 10%) bolus dalam 10 menit  Jika terjadi eklampsia  berikan kembali MgSO4 2 gr IV perlahan (15-20 menit), bila masih kejang lini terakhirnya diazepam 10 mg IV selama 2 menit MgSO4  sediaan 1 flakon 25 cc  40%  10 gram 4 gram (loading dose) : (10 cc MgSO4 + 10 cc aquades) selama 20 menit 6 gram (maintenance) : (15 cc MgSO4 + 1 botol RL 500 cc) selama 6 jam, kecepatan 1 gr/jam dalam 24 jam



 



WHO  usia kehamilan < 22 minggu Beberapa literatur  usia kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram



Sesuai Tidak ada ekspulsi Tertutup usia Sedang jaringan konsepsi kehamilan



Abortus Iminens



Sedikit



Abortus Insipiens



Sedangbanyak



Sedanghebat



Sesuai Tidak ada ekspulsi Terbuka usia jaringan konsepsi kehamilan



Abortus Inkomplit



Sedangbanyak



Sedanghebat



Sesuai Terbuka usia kehamilan



Abortus Komplit



Sedikit



Tanpa / sedikit



lebih kecil Terbuka / Ekspulsi seluruh dari usia tertutup jaringan konsepsi kehamilan



Missed Abortion



Tidak ada



Tidak ada



lebih kecil dari usia Tertutup kehamilan



Ekspulsi seluruh jaringan konsepsi



Janin telah mati tapi tidak ada ekspulsi



Tatalaksana Abortus  Periksa tanda-tanda syok  jika ada lakukan tatalaksana syok  Terdapat tanda-tanda sepsis : - Ampicillin 2 gr IV/IM kemudian 1 gr diberikan setiap 6 jam - Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam - Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam  Segera rujuk ibu ke RS



1. Tatalaksana abortus iminens  Pertahankan kehamilan  Tidak perlu pengobatan khusus  Jangan melakukan hubungan seksual  Perdarahan berhenti  pantau kondisi ibu  Perdarahan tidak berhenti  nilai kondisi janin dengan USG 2. Tatalaksana abortus insipiens  Usia kehamilan < 16 minggu  Evakuasi konsepsi dengan aspirasi vakum manual  Jika tidak bisa  ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang tiap 15 menit jika perlu), atau  Misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang tiap 4 jam jika perlu)  Usia kehamilan > 16 minggu  Tunggu ekspulsi spontan atau evakuasi sisa konsepsi  Jika perlu  oksitosin 40 IU dalam 1000 cc NaCl 0,9% atau RL 40 tpm (mempercepat ekspulsi) 3. Tatalaksana abortus inkomplit  Usia kehamilan < 16 minggu + perdarahan ringan-sedang  Gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi  Usia kehamilan < 16 minggu + perdarahan banyak  Aspirasi vakum manual untuk evakuasi jaringan  Jika tidak ada  kuretase dengan sendok kuret tajam  Jika perlu  ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang setelah 4 jam)  Usia kehamilan > 16 minggu  Oksitosin 400 IU dalam 1000 cc RL drip 40 tpm sampai terjadi ekspulsi  Jika perlu  misoprostol 200 mcg pervag tiap 4 jam sampai ekspulsi (max 800 mcg)  Jika perlu  kuretase (membersihkan sisa jaringan) 4. Tatalaksana abortus komplit  Tidak perlu evakuasi lagi  Observasi keadaan ibu  Jika mengalami anemia sedang  tablet SF 600 mg/hari selama 2 minggu  Jika mengalami anemia berat  transfusi darah



5. Tatalaksana missed abortion  Usia kehamilan < 12 minggu  Evakuasi dengan AVM atau sendok kuret  Usia kehamilan 12-16 minggu  Pastikan serviks terbuka, bila perlu lakukan pematangan serviks sebelum D&C (dilatasi dan kuretase)  Usia kehamilan > 16 minggu  Lakukan pematangan serviks  Infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml NaCl 0,9% / RL, kecepatan 40 tpm hingga ekspulsi  24 jam tidak terjadi  evaluasi lebih lanjut Jenis abortus lain  Abortus rekuren / abortus habitualis - Abortus spontan berturut-turut selama 3 kali atau lebih - Etiologi  anomali kromosom  Abortus septik - Demam - Sekret vagina berbau - Dapat terjadi syok septik















Mola hidatidosa  menunjukkan plasenta dengan pertumbuhan abnormal dari vili korionik (membesar, edema dan vili vesikular dengan banyak trofoblas proliferatif) Tipe mola (USG  honeycomb appearance) - Komplit  jaringan embrionik (-), pembengkakan vili korionik difus, hiperplasia trofoblas difus, scalloping vili korionik (-), inklusi stroma trofoblas (-), snow storm appearance - Parsial  jaringan embrionik (+), pembengkakan vili korionik fokal, hiperplasia trofoblas fokal, scalloping vili korionik (+), inklusi stroma trofoblas (+), honeycomb appearance Tatalaksana - Kuretase dengan kuret tumpul - 7-10 hari setelah kuret tumpul dilakukan kuret tajam (memastikan uterus benar-benar kosong dan memeriksa tingkat proliferasi sisasisa trofoblas yang dapat ditemukan) - Cegah kehamilan minimal 1 tahun - Pemeriksaan HCG serum setiap 2 minggu



 







 



Kehamilan ektopik  kehamilan yang terjadi di luar cavum uteri, paling sering biasanya di tuba fallopi pars ampularis Kehamilan ektopik terganggu  ketika janin sudah mulai membesar di tuba fallopi, kemudian robek dan terjadi perdarahan dan akhirnya muncul syok Manifestasi klinis - Perdarahan pervaginam di trimester I - Tanda-tanda kehamilan (+) - Nyeri abdomen dan pelvis - Nyeri goyang porsio  chandelier sign - Penumpukan cairan di cavum Douglas - Serviks tertutup - Pucat - Hipotensi dan hipovolemia - Bisa sampai penurunan kesadaran - Plano test (+) Diagnosis  USG Tatalaksana - Tangani kegawatan  resusitasi cairan kristaloid NaCL 0,9% atau RL 500 ml dalam 15 menit pertama atau 2 L dalam 2 jam pertama - Ekspektan (observasi) dilakukan pada lokasi kehamilan belum diketahui dan serum HCG < 200 mIU/ml - Metotreksat dilakukan pada hemodinamik stabil, serum HCG < 5000 mIU/ml, DJJ (-) dan ukuran massa maksimal 3-4 cm - Pembedahan dilakukan pada hemodinamik tidak stabil atau KET - Tablet besi sulfas 60 mg/hari  anemia



 











 



Plasenta previa  implantasi plasenta terletak pada bagian bawah rahim sehingga menutupi jalan lahir Etiologi - Endometrium di fundus belum siap menerima implantasi - Bekas SC, bekas operasi dan kelainan janin Gejala dan tanda - Perdarahan dari jalan lahir tanpa rasa nyeri - Darah berwarna merah segar Lokasi plasenta previa - Total OUI  komplit - Sebagian OUI  parsial - Tepat di ostium  marginal - < 2 cm dari OUI  low-lying / letak rendah Pemeriksaan penunjang  transvaginal USG (gold standard) Tatalaksana - Inspekulo + USG + koreksi cairan dengan infus (NaCl 0,9% atau RL) - Jumlah perdarahan banyak  SC tanpa melihat usia kehamilan - Jumlah perdarahan sedikit  rawat jalan - Ekspektan (observasi / menunggu)  Syarat  janin preterm, perdarahan sedikit, tidak ada tanda persalinan, keadaan umum ibu baik, tidak ada gawat janin  Sentinel bleeding  rawat inap, observasi 48 jam untuk perdarahan berulang  Kontraksi (+)  berikan tokolitik MgSO4 4 gr IV dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam atau nifedipin 3x20 mg  Pematangan paru - Pertimbangkan SC



 



 







Solutio plasenta / abruptio plasenta  terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya Gejala dan tanda - Perdarahan kehitaman dan cair - Syok tidak sesuai dengan jumlah darah keluar (tersembunyi) - Anemia berat - Gawat janin atau hilangnya DJJ - Uterus tegang dan nyeri Faktor risiko  hipertensi, versi luar, trauma abdomen, hidramnion, defisiensi besi Derajat solutio plasenta - Ringan  luas plasenta yang terlepas < 25% atau 1/6 bagian (jumlah perdarahan < 250 ml) dan komplikasi ibu serta janin belum ada - Sedang  luas plasenta yang terlepas 25-50% dan gejala serta tanda sudah jelas (nyeri pada perut yang terus-menerus, DJJ menjadi cepat, hipotensi dan takikardia) - Berat  luas plasenta yang terlepas > 50% (jumlah perdarahan > 1000 ml) dan gejala serta tanda klinik jelas (keadaan umum buruk + syok) Tatalaksana Perdarahan hebat dengan tanda awal syok ibu - Pembukaan lengkap  ekstraksi vakum - Pembukaan belum lengkap  perabdominal / SC Perdarahan ringan-sedang dan belum terdapat tanda syok - Pembukaan kenyal, tebal dan tertutup  perabdominal / SC - DJJ normal  SC - DJJ tidak terdengar, namun nadi dan tekanan darah ibu normal  pertimbangkan persalinan pervaginam - DJJ tidak terdengar, nadi dan tekanan darah ibu bermasalah  pecahkan ketuban dengan koher  Kontraksi jelek  perbaiki dengan oksitosin  DJJ abnormal  persalinan pervaginam segera atau SC



  



 







Vasa previa  pembuluh darah janin melintasi membran amnion Etiologi  terjadi fetal distress yang tidak sebanding dengan jumlah perdarahan Gejala dan tanda - Perdarahan tidak nyeri dan ketuban pecah - Fetal distress  DJJ naik atau turun - Perdarahan janin  Kleihauer-betke test (+)  reaksi dengan HbF pada janin  oksidasi menjadi warna pink Pemeriksaan penunjang  USG doppler + posisi Trendelenburg + pemindahan posisi presentasi janin dengan lembut Jenis vasa previa - Velamentous insertion  korda umbilikalis berjalan diantara amnion dan korion serta tidak dilindungi oleh Wharton jelly - Plasenta bilobus  plasenta yang lebih kecil (plasenta succentaria) Tatalaksana - SC emergensi (pada pasien inpartu, KPD dan gawat janin)



    















Kehilangan darah > 500 ml setelah persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 ml setelah persalinan SC Perdarahan primer  muncul < 24 jam pasca salin Perdarahan sekunder  muncul > 24 jam pasca salin Etiologi 4T - Tone  atonia uteri  tersering - Trauma  laserasi, hematoma, inversio uteri, ruptur uteri - Tissue  retensio plasenta, sisa plasenta - Thrombin  koagulopati Gejala dan tanda - Atonia uteri  perdarahan segera, uterus lembek atau tidak kontraksi - Robekan jalan lahir  perdarahan segera, laserasi - Ruptur uteri  perdarahan segera, nyeri perut hebat, kontraksi hilang - Inversio uteri  fundus tidak teraba pada palpasi abdomen, lumen vagina berisi massa, kontraksi hilang, akibat tidak dilakukan peregangan tali pusat terkendali - Retensio plasenta  plasenta lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir - Sisa plasenta  plasenta atau sebagian selaput lahir tidak lengkap - Koagulopati  perdarahan tidak berhenti Klasifikasi syok hipovolemik pada perdarahan postpartum - Derajat 0  perdarahan < 500 ml (< 10%)  terapi (-) - Derajat 1  perdarahan 500-1000 ml (< 15%)  observasi ketat dan infus - Derajat 2  perdarahan 1200-1500 ml (20-25%)  infus dan uterotonika - Derajat 3  perdarahan 1800-2100 ml (30-35%)  manajemen aktif dan agresif - Derajat 4  perdarahan > 2400 ml (> 40%)  manajemen aktif kritikal Panduan tatalaksana - Help  meminta bantuan - Akses intravena - Etiologi  cari 4T - Masase uterus - Oksitosin  uterotonika - Siap ke OK atau rujuk  singkirkan sisa plasenta dan trauma, kompresi bimanual atau kompresi aorta abdominalis - Tampon uterus  kondom kateter (batas terapi dokter umum) - Aplikasi kompresi uterus  B-lynch atau modifikasi - Sistemik pelvis devaskularisasi - Intervensi radiologi  embolisasi arteri uterina - Subtotal  total histerektomi







Tatalaksana atonia uteri - Oksitosin  Dosis awal  20 unit IV dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat  Dosis lanjutan  10 unit IV dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan 40 tpm  Dosis max per hari  tidak lebih dari 3 L larutan dengan oksitosin  Kontraindikasi  pemberian IV secara cepat atau bolus - Ergometrin  Dosis awal  0,2 mg IV (secara lambat)  Dosis lanjutan  ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit, bila masih diperlukan beri IM/IV setiap 2-4 jam  Dosis max per hari  1 mg atau 5 dosis  Kontraindikasi  preeklampsia, hipertensi - Misoprostol  Dosis awal  oral atau rektal 400 mg  Dosis lanjutan  400 mg, selama 2-4 jam setelah dosis awal  Dosis max per hari  1200 mg atau 3 dosis  Kontraindikasi  asma



 



 



Retensio plasenta  plasenta belum lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir Etiologi menurut kedalaman implantasi - Plasenta akreta  vili chorialis menanamkan diri sampai batas atas lapisan otot rahim - Plasenta inkreta  vili chorialis menanamkan diri sampai masuk ke dalam lapisan otot rahim - Plasenta perkreta  vili chorialis menanamkan diri sampai menembus lapisan otot mencapai serosa atau menembusnya Faktor risiko  plasenta previa, riwayat SC, kuretase uterus Manifestasi klinis  perdarahan, plasenta tidak dapat dilahirkan, pada ektraksi manual tidak ditemukan cleavage plane, inversio uteri apabila penarikan terlalu kuat











 



Pemeriksaan penunjang  USG - Dapat menemukan plasenta previa - Hilangnya zona retroplasenta hipoekoik yang ada diantara plasenta dan uterus - Gambaran swiss-cheese appearance Tatalaksana - Lahirkan secara SC - Kuretase  plasenta akreta - Histerektomi  plasenta inkreta dan perkreta - Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml NaCl 0,9% atau RL dengan kecepatan 60 tpm dan 10 unit oksitosin IM - Lanjutkan infus dengan kecepatan 40 tpm hingga perdarahan berhenti - Lakukan peregangan tali pusat terkendali, jika tidak berhasil  manual plasenta - Antibiotik profilaksis  Ampisilin 2 gr IV dan Metronidazole 500 mg IV - Jangan berikan ergometrin Sisa plasenta  tertinggalnya sisa plasenta dan membrannya dalam kavum uteri Tatalaksana - Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml NaCl 0,9% atau RL dengan kecepatan 60 tpm dan 10 unit oksitosin IM, lanjutkan dengan kecepatan 40 tpm hingga perdarahan berhenti - Lakukan eksplorasi digital (bila serviks masih terbuka) dan keluarkan bekuan darah serta jaringan



Luasnya robekan sampai mukosa vagina, komisura posterior tanpa mengenai kulit perineum Robekan terjadi lebih dalam yaitu mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum dan otot perineum Robekan terjadi mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum hingga otot sfingter ani 3a  < 50% sfingter ani eksterna 3b  > 50% sfingter ani eksterna 3c  sfingter ani interna Robekan mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot sfingter ani sampai ke dinding depan rektum / anus



 







Ruptur uteri  robeknya uterus Tanda dan gejala - Perdarahan - Nyeri perut hebat dan nyeri tekan abdomen - Syok - Perut distensi - Kontur uterus tidak normal - Bagian janin mudah dipalpasi - Gerakan janin dan DJJ tidak ada - Nadi ibu cepat Tatalaksana - Hidrasi dengan cairan IV - Antibiotik profilaksis  Ampisilin 2 gr IV, dosis tunggal - Rujuk  laparatomi, histerorafi, atau histerektomi















Inversio uteri  kejadian terbaliknya uterus bagian dalam ke arah luar, sehingga bagian fundus uteri dipaksa melalui serviks dan menonjol ke dalam atau keluar dari vagina Sering disebabkan oleh penekanan fundus uteri yang terlalu kuat pada saat kala II dan menarik tali pusat terlalu kuat pada saat akan melahirkan plasenta Tatalaksana  rujuk



  







Emesis gravidarum  mual dan muntah pada kehamilan tanpa komplikasi, frekuensi < 5 kali/hari, hingga < 16 minggu Hiperemesis gravidarum  mual dan muntah hebat, BB turun > 5% dari sebelum hamil, ketonuria, dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit Derajat hiperemesis gravidarum - Derajat 1  lemah, nafsu makan menurun, BB turun, nyeri epigastrium, nadi meningkat, turgor kulit berkurang, TD sistolik menurun, lidah kering, mata cekung (tanda-tanda dehidrasi) - Derajat 2  apatis, nadi cepat dan kecil, lidah kering dan kotor, mata sedikit ikterik, oliguria, aseton tercium dalam pernapasan (tandatanda dehidrasi + keton) - Derajat 3  kesadaran menurun, takikardi, ikterik, TD lebih turun (tanda-tanda dehidrasi + keton + penurunan kesadaran) Tatalaksana - Lini pertama  doksilamin 10 mg + vitamin B6 10 mg hingga 4 tablet per hari - Lini kedua  tambahkan dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6 kali/hari (max 200 mg/hari) atau prometazin 5-10 mg, 3-4 kali/hari per oral atau supositoria - Lini ketiga  Klorpromazin 10-25 mg PO atau 50-100 mg IM, tiap 4-6 jam  Prometazin 12,5-25 mg PO atau IM, tiap 4-6 jam  Metoklopramid 5-10 mg PO atau IM, tiap 8 jam  Proklorperazin 5-10 mg PO atau IM atau supp, tiap 6-8 jam  Ondansetron 8 mg PO, tiap 12 jam - Bila belum teratasi dan terjadi dehidrasi  pasang kanul IV dan berikan cairan  Suplemen multivitamin IV  Dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV, selama 20 menit tiap 4-6 jam sekali  Satu dari obat ini  klorpromazin 25-50 mg IV, prometazin 510 mg IV, metoklopramid 5-10 mg IV, proklorperazin 5-10 mg IV, ondansetron 8 mg IV  Metilprednisolon 15-20 mg IV, tiap 8 jam











 



Letak  hubungan sumbu panjang janin dan ibu - Letak memanjang atau membujur (longitudinal) - Letak melintang (transversal) - Letak miring (oblique) Presentasi  bagian terbawah janin - Presentasi kepala (vertex) - Presentasi bokong - Presentasi bahu - Presentasi muka Posisi  hubungan antara denominator fetus (UUK, dagu, sakrum, akromion) terhadap jalan lahir (kiri, kanan, depan, belakang atau lintang) Sikap  hubungan antara sumbu kepala janin dengan sumbu tengah janin (fleksi, defleksi ringan, sedang, defleksi penuh), fleksi  presentasi vertex, defleksi penuh  presentasi muka



Simfisis (anterior)



Dextra



Sinistra



Sakrum (posterior) oksiput sinistra transversalis



UUK / oksiput



Letak : membujur Presentasi : muka  denominator dagu Posisi : mental dextra posterior



Letak : membujur Presentasi : kepala  denominator UUK Posisi : oksiput dextra anterior Sikap : fleksi



Letak : melintang Presentasi : bahu  denominator akromion Posisi : akromion (right arm dorsoposterior)







Leopold 1  teraba 1 bagian besar, keras, melenting, simetris (menunjukkan kepala) pada daerah fundus Leopold 2  teraba 1 tahanan memanjang di sebelah kiri dan 1 bagian kecilkecil asimetris di sebelah kanan (menunjukkan bagian kiri punggung dan bagian kanan ekstremitas) Leopold 3  teraba 1 bagian besar, lunak, asimetris (menunjukkan bokong) menunjukkan presentasi Leopold 4  apakah bisa menangkupkan tangan / konvergen (belum masuk PAP) atau tidak bisa menangkupkan tangan / divergen (sudah masuk PAP)







 



    



Letak  membujur Presentasi  bokong (frank breech) Denominator  sakrum Posisi  sakrum sinistra posterior Sikap  fleksi























Letak lintang - Perut melebar ke samping - Palpasi  bagian besar (kepala dan bokong) teraba di samping, fundus dan bagian bawah rahim kosong - Bahu menjadi bagian terendah  disebut juga presentasi bahu - Lakukan versi luar bila pemulaan inpartu dan ketuban intak, bila ada kontraindikasi versi luar  SC Presentasi dagu - Dagu anterior  masih bisa pervaginam, bisa dibantu ekstraksi forsep - Dagu posterior  SC Presentasi kepala - Oksiput posterior  ke arah sakrum ibu - Oksiput anterior  ke arah simfisis ibu Presentasi bokong - Frank breech  bokong saja  1 bagian besar, lunak, asimetris - Complete breech  teraba bokong dan kedua kaki  teraba 1 bagian besar, lunak, asimetris dan 2 bagian kecil-kecil asimetris - Incomplete breech  teraba bokong dan satu kaki  teraba 1 bagian besar, lunak, asimetris dan 1 bagian kecil asimetris Presentasi dahi - Sikap  defleksi ringan-sedang - Kedudukan sementara yang sebagian besar akan berubah  muka atau kepala







Perasat Persalinan 1. Bracht manuver - Presentasi bokong sempurna (flank breech) - Pelvimetri klinis adekuat - Janin tidak terlalu besar - Tidak ada riwayat SC - Kepala fleksi - Jika prolaps tali pusat  SC - Caranya  setelah tali pusat lahir dikendorkan lalu bokong dipegang dengan 2 tangan  pelan-pelan tidak menarik lalu bokong dituntun ke arah perut ibu  setelah suboksiput ada dibawah simfisis, badan janin diputar ke perut ibu 2. Klasik manuver - Caranya  setelah ujung skapula depan tampak, kaki diangkat cunam ke kanan atas sejauh mungkin  melahirkan bahu belakang, jari menelusuri bahu sampai lengan atas, kemudian dilahirkan 3. Lovset manuver - Lahirkan tangan - Caranya  badan ditarik ke bawah sambil memutar punggung ke depan sampai bahu depan lahir di bawah simfisis  badan ditarik ke bawah lagi sambil memutar punggung ke depan sampai bahu belakang menjadi bahu depan, dan lahir dibawah simfisis 4. Muller manuver - Caranya  badan bayi ditarik ke bawah sampai bahu depan lahir  badan ditarik ke atas kanan sampai bahu belakang lahir 5. Mauriceau-Smellie-Viet manuver - Lahirkan kepala



Paritas Pernah letak sungsang Taksiran berat janin



Primi



Multi



(-)



Tidak



1 kali



2 kali



>3650 gram



3649-3176 gram



39 minggu



38 minggu



4  pervaginam < 4  SC



Bracht manuver



Lovset manuver



Klasik manuver



Muller manuver



Mauriceau Smellie Viet manuver



Prague terbalik manuver



   







Ketuban pecah dini  pecah sebelum tanda-tanda inpartu Pecah < 37 minggu  preterm prelabor rupture of membrane Pecah > 37 minggu  prelabor rupture of membrane Gejala dan tanda - Pengumpulan cairan di vagina mengalir keluar dari lubang serviks saat pasien batuk atau saat penekanan fundus - Nitrazin test  kertas lakmus berubah menjadi biru (cairan amnion lebih basa) - Mikroskopik  ferning sign (gambaran daun pakis) Tatalaksana - Antibiotik profilaksis  Penicillin dan Makrolida  Ampicilin 2 gr IV tiap 6 jam + Eritromisin 4x250 mg IV jam selama 2 hari diikuti Amoxcicillin 3x250 mg oral + Eritromisin 3x250 mg oral, atau  Eritromisin 4x250 mg oral, selama 10 hari - Usia > 34 minggu  induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi - Usia 24-33 minggu  Betametasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam  Dexametasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam  Cek serial keadaan ibu dan janin  Kemudian diperiksa kematangan paru - Usia < 24 minggu  terminasi kehamilan



 























Korioamnionitis  infeksi pada korion dan amnion sebelum persalinan Diagnosis  demam > 380C + 2 atau lebih tanda di bawah - DJJ > 160 x/menit - Frekuensi nadi ibu > 100 x/menit - Nyeri tekan fundus saat tidak berkontraksi - Cairan amnion berbau Faktor predisposisi - Persalinan prematur - Persalinan lama - Pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang - Adanya bakteri patogen pada traktus genitalia - Ketuban pecah lama Tatalaksana - Ampisilin 2 gr IV tiap 6 jam + Gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam - Jika serviks matang  induksi persalinan dengan oksitosin untuk terminasi kehamilan - Jika serviks belum matang  matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin atau lakukan SC untuk terminasi kehamilan - Jika pervaginam  hentikan antibiotik setelah persalinan - Jika SC  tambahkan Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam sampai bebas demam selama 48 jam



Metritis  infeksi pada uterus setelah persalinan, keterlambatan terapi akan menyebabkan abses, peritonitis, syok, trombosis vena, emboli paru, infeksi panggul kronik, sumbatan tuba dan infertilitas Gejala dan tanda - Demam > 380C dapat disertai menggigil - Nyeri perut bawah - Lokia berbau dan purulen - Nyeri tekan uterus - Subinvolusi uterus - Dapat disertai perdarahan pervaginam dan syok Tatalaksana - Ampisilin 2 gr IV tiap 6 jam + Gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap 24 jam + Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam



  



 



Prolaps uteri  kondisi ketika otot dasar dan jaringan ikat (ligamen) dari pelvis melemah dan meregang sehingga tidak bisa menyangga rahim Faktor risiko  usia tua, grande multipara Grade - 0  posisi normal - 1  menurun setengah hymen (> 1 cm diatas hymen) - 2  menurun sampai hymen (1 cm diatas hymen atau 1 cm dibawah hymen) - 3  menurun setengah melewati hymen (> 1 cm dibawah hymen) - 4  Menurun / keluarnya maksimum (terlihat pakai mata, melewati vagina /diluar vagina) Gejala  seperti ada yang turun, peningkatan frekuensi kencing, stress inkontinensia, masalah saat berhubungan Tatalaksana  pesarium (non invasif seperti bentuk donat), anterior kolporafi atau posterior kolpoperineorafi



1. Fistula yang berhubungan dengan traktus urinarius  Fistula Vesikovagina (tidak ngompol, tetapi kencing keluar dari vagina)  Fistula Ureterovagina (ngompol terus sedikit-sedikit, tetapi masih ingin miksi)  Fistula Vesikouterina (ngompol terus-menerus dan pasien tidak pernah ingin miksi lagi) 2. Fistula yang berhubungan dengan saluran pencernaan  Fistula rektovagina (inkontinensia feses / flatus dari vagina, jarak > 3 cm proximal dari sfingter ani eksterna)  Fistula anovagina (terletak dekat dengan sfingter ani eksterna)



    







Intoleransi glukosa yang dikenali pertama kali saat kehamilan Biasanya muncul pada usia gestasi > 24 minggu Gejala  polifagi, polidipsi, poliuri, peningkatan BB Tanda  makrosomia Diagnosis - Ada faktor risiko (obesitas, riwayat DM, abortus berulang, riwayat preeklampsia, riwayat melahirkan bayi > 4000 gram)  cek GDS (> 200) atau GDP (> 126) atau HbA1C (> 6,5%)  DM - Jika ada risiko, tetapi GDS (< 200) atau GDP (< 126) atau HbA1C (< 6,5%)  ikuti alur tidak ada faktor risiko - Jika tidak ada faktor risiko  TTGO di usia kehamilan 24-28 minggu  GDP (> 92) atau gula darah setelah 1 jam (> 180) atau gula darah setelah 2 jam (> 153)  DM gestasional Tatalaksana - Target GDP < 95 mg/dl - Target GD2PP < 120 mg/dl - Modifikasi gaya hidup selama 2 minggu, jika gagal  insulin - Insulin 0,5-1,5 unit/kgBB/hari - Jika insulin tidak ada  golongan sulfonilurea - Skrining kembali 6-12 minggu pasca persalinan



 











 



 



Anemia pada ibu hamil  Hb < 11 gr/dl (WHO) Bahaya pada bayi - Neural tube defect - IUGR - Prematuritas - IUFD Bahaya pada ibu - Dekompensasi kordis atau gagal jantung - Perdarahan postpartum - Persalinan prematur - Kematian Tatalaksana - Suplementasi besi (sejak trimester II) - Kadar Hb < 7 gr/dl (anemia berat) atau hematokrit < 20%  transfusi - Kadar Hb < 7 gr/dl (anemia berat) + gejala klinis (pusing, pandangan berkunang-kunang, takikardi)  transfusi



Ibu hamil perlu dilakukan pemeriksaan HbsAg pada trimester I Ibu HbsAg (+) maka bayi  suntik HBIG 0,5 ml IM pada lengan atas segera setelah lahir (dalam 12 jam kelahiran) dan vaksin hepatitis B 0,5 ml IM pada lengan atas sisi lain pada saat yang sama, kemudian pada usia 1 bulan dan 6 bulan Ibu HbsAg (-)  vaksin hepatitis saja Tidak ada larangan pemberian ASI eksklusif pada bayi dengan ibu HbsAg (+), terutama bila bayi telah divaksinasi HBIG (asalkan tidak ada cracked nipple)



“GINEKOLOGI”



 







   



Bentuk puting datar atau terlalu pendek  kesulitan dalam menyusui bayi Gejala dan tanda - Ibu kesulitan menyusui bayi - Puting susu tertarik ke dalam - Puting datar atau tenggelam Grade - Derajat 1  dipencet keluar sebentar dan masuk lagi - Derajat 2  dipencet keluar, pencetan dilepas langsung masuk lagi - Derajat 3  dipencet tidak keluar lagi



Terjadi akibat posisi menyusui yang tidak benar sehingga latch on tidak sempurna Bayi menggigit papila mammae sehingga luka Dapat terjadi abses mammae Tatalaksana - Oleskan ASI pada papila  lini pertama - Oleskan lanolin  alternatif



 











  







Bendungan payudara yang terjadi akibat ekspansi dan penampungan ASI berlebih Faktor predisposisi - Posisi menyusui yang salah - Penyapihan yang terlalu cepat - Pemberian ASI jarang - Cracked nipple - Implan payudara Gejala dan tanda - Payudara bengkak dan keras - Nyeri pada payudara - Biasa terjadi 3-5 hari pasca persalinan - Mengenai kedua payudara (bilateral) Tatalaksana - Kompres hangat payudara selama 5 menit - Urut payudara dari pangkal papila - Susukan bayi atau pompa ASI setiap 2-3 jam sekali - Bromokriptin 2,5 mg  agonis dopamin, mencegah sekresi prolaktin



Infeksi pada kelenjar mammae, sering terjadi pada minggu 3-4 post partum Etiologi  Staphylococcus aureus Gejala dan tanda - Demam  biasanya menghilang dalam 48-72 jam setelah terapi - Eritema, nyeri dan bengkak pada payudara - Curiga abses payudara bila demam tidak menghilang dalam 72 jam setelah terapi dan fluktuasi (+) Tatalaksana - Kompres dingin - Paracetamol 3x500 mg oral - Antibiotik  Kloksasilin 4x500 mg oral, selama 10-14 hari  Eritromisin 3x250 mg oral, selama 10-14 hari - Tetap menyusui di payudara yang tidak nyeri (unilateral) - Monitoring dalam 72 jam - Pada abses  insisi drainase + antibiotik



















Gejala dan tanda - Demam tidak membaik dalam 72 jam setelah terapi sebagai mastitis - Merah pada payudara - Fluktuasi (+) - Ada pus / nanah Tatalaksana - Insisi dan drainase - Jangan menyusui terlebih dahulu - Paracetamol 3x500 mg oral - Antibiotik  Kloksasilin 4x500 mg oral, selama 10-14 hari  Eritromisin 3x250 mg oral, selama 10-14 hari



Kegunaan kontrasepsi - Menunda kehamilan - Menjarangkan kehamilan - Tidak hamil lagi Metode kontrasepsi 1. Berbantu - Permanen  Vasektomi (pada laki-laki  vas deferens)  Tubektomi (perempuan  tuba falopi) - Sementara  Barrier (mekanik)  IUD / AKDR  Kondom / diafragma  Spermisida  Hormonal  Implan  Pil KB / suntik KB  Kontrasepsi darurat 2. Alami - Metode amenore laktasi (ibu menyusui) - Pantang berkala (menggunakan kalender) - Senggama terputus







Cara Pemilihan KB - Fase menunda kehamilan (urutan berdasarkan prioritas) 1. Pil 2. AKDR - Fase menjarangkan kehamilan (urutan berdasarkan prioritas) 1. AKDR 2. Suntikan - Fase tidak hamil lagi (urutan berdasarkan prioritas) 1. Steril (tubektomi atau vasektomi) 2. AKDR







Metode amenorea laktasi  pemberian ASI eksklusif untuk menekan ovulasi Metode ini memiliki 3 syarat : - Ibu belum mengalami haid lagi - Bayi disusui secara eksklusif dan sering, sepanjang siang dan malam - Bayi berusia kurang dari 6 bulan Keuntungan - Mendorong pola ASI yang benar - Efek samping tidak ada











 







Menghalangi bertemunya sperma dan sel telur Keuntungan - Efektivitas tinggi  98% - Mencegah penularan penyakit menular seksual Kerugian - Dapat memicu reaksi alergi lateks - ISK - Keputihan (diafragma)



Pil kombinasi



Pil progestin



Suntik kombinasi



Suntik progestin Implan



Menekan ovulasi, mencegah implantasi, mengentalkan lendir serviks sehingga sulit dilalui oleh sperma, dan mengganggu pergerakan tuba sehingga transportasi telur terganggu Supresi ovulasi, menekan puncak LH dan FSH, meningkatkan kekentalan lendir serviks, menurunkan jumlah dan ukuran kelenjar endometrium, menurunkan motilitas silia di tuba falopi Menekan ovulasi, mengentalkan lendir serviks sehingga penetrasi sperma terganggu, atrofi pada endometrium sehingga implantasi terganggu, menghambat transportasi gamet oleh tuba Mencegah ovulasi dengan menekan LH dan FSH, serta LH surge Kombinasi antara supresi LH surge, supresi ovulasi, mengentalkan lendir serviks, mencegah pertumbuhan dan perkembangan endometrium 



 















Dimulai minum hari pertama haid  mulai minum tablet putih (isinya placebo / isinya kosong) sampai hari ke -7 Hari ke 8 sampai 28  minum tablet kuning (isinya hormon) Efek samping - BB meningkat - Jerawat muncul - Siklus haid tidak teratur



Jenis suntikan kombinasi - 25 mg Depo Medroksiprogesteron Asetat + 5 mg Estradiol Sipionat, IM sebulan sekali - 50 mg Noretindron Enantat + 5 mg Estradiol Valerat, IM sebulan sekali Pil progestin - Isi 35 pil  300 mikrogram levonorgestrel atau 350 mikrogram noretindron - Isi 28 pil  75 mikrogram norgestrel Suntikan progestin - Depo Medroksiprogesteron Asetat  150 mg, IM di bokong per 3 bulan - Depo Norestisteron Enantat  200 mg, IM di bokong per 2 bulan



 



  



1 tablet setiap hari pada waktu yang sama untuk mengurangi kemungkinan efek samping Lupa minum 1 butir pil hormonal (warna kuning)  harus minum 2 butir pil hormonal segera keesokan harinya, kemudian di hari berikutnya tetap 1 butir Lupa minum 2 butir pil hormonal (warna kuning)  harus minum 2 butir keesokan harinya dan 2 butir lusa, lalu dihari berikutnya tetap 1 butir Lupa minum 3 butir  diulang dari awal yaitu tunggu haid dulu (absen dari koitus) Lupa minum tablet putih  buang saja tablet yang terlupakan



  



Efek samping  serupa dengan hormonal (pil dan suntikan) Kontraindikasi  serupa dengan hormonal (pil dan suntikan) Jenis implan - Norplant  36 mg levonorgestrel, lama kerjanya 5 tahun - Jadena dan Indoplant  75 mg levonorgestrel, lama kerjanya 3 tahun







AKDR bekerja dengan membuat inflamasi ringan pada rahim AKDR dapat keluar dari uterus secara spontan khusunya selama beberapa bulan pertama Tidak ada efek samping hormonal dari CuT-380A AKDR mungkin dilepas setiap saat atas kehendak pasien AKDR  blokade sperma dan membuat inflamasi







  







Waktu pemasangan AKDR pasca salin - Segera pasca salin  10 menit – 48 jam pasca salin - Pasca salin tertunda  setelah 48 jam – 4 minggu pasca salin (tidak dianjurkan) - Pasca salin tertunda  setelah 4 minggu (tidak dianjurkan karena angka ekspulsi tinggi)







Definisi - Menutup tuba falopi (mengikat dan memotong atau memasang cincin), sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum  perempuan - Oklusi vas deferens sehingga alur transportasi sperma terhambat dan proses fertilisasi tidak terjadi  laki-laki Efek samping  nyeri pasca operasi Kerugian  infertilitas bersifat permanen



 















Kontrasepsi yang digunakan untuk mencegah kehamilan setelah senggama tanpa pelindung atau tanpa pemakaian kontrasepsi yang tepat dan konsisten sebelumnya Indikasi - Pemerkosaan - Senggama tanpa menggunakan kontrasepsi - Pemakaian kontrasepsi tidak benar atau tidak konsisten (kondom bocor, diafragma pecah/robek, senggama terputus gagal, salah hitung masa subur, AKDR ekspulsi, lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet) Jenis kontrasepsi darurat - AKDR-Cu  Copper T atau Nova T  1 kali pemasangan  dalam waktu 5 hari pascasenggama - Pil kombinasi dosis tinggi (0,05 mg etinil-estradiol + 0,25 mg levonorgestrel)  2x2 tablet  dalam waktu 3 hari pascasenggama, dosis kedua 12 jam kemudian - Pil kombinasi dosis rendah (0,03 mg etinil-estradiol + 0,15 mg levonorgestrel)  2x4 tablet  dalam waktu 3 hari pascasenggama, dosis kedua 12 jam kemudian - Progestin (1,5 mg levo-norgestrel)  postinor  2x1 tablet  dalam waktu 3 hari pascasenggama, dosis kedua 12 jam kemudian







  



Inspeksi genitalia eksterna - Rambut kemaluan dan kelainan dari folikelnya - Keadaan kulit di vulva - Keadaan klitoris - Keadaan labia mayora dan minora - Keadaan perineum dan komisura posterior (utuh atau tidak) - Keadaan introitus vagina - Apakah terdapat discharge yang mengalir keluar dari vagina (jumlah, warna, bau, dll) Palpasi genitalia eksterna Pemeriksaan bimanual  tangan kiri memegang dinding abdomen bawah, sedangkan satu atau dua jari tangan kanan berada dalam vagina VT  dilakukan dengan 2 jari telunjuk dan tengah atau 1 jari pada wanita tua (tidak boleh pada virgin) - Vulva / vagina (benjolan, indurasi, jaringan parut) - Serviks (konsistensi, mobilitas, nyeri) - Corpus uteri (bentuk, besar, mobilitas, posisi, konsistensi, nyeri) - Adneksa (bentuk, konsistensi, mobilitas, ovarium & tuba tak teraba) - Parametrium (kaku/lemas (seopel), nyeri) - Cavum douglasi (infiltart, nyeri goyang, tumor)















Inspekulo - Vagina (dinding vagina, darah/discharge, benjolan) - Serviks uteri (bentuk portio, OUE, permukaan, warna, mudah berdarah / tidak) RT  rectal touche - Tonus sfingter ani - Mukosa rektum sampai kedalaman 9 cm - Hemoroid interna atau eksterna - Penyebaran carcinoma serviks ke parametrium Rectovaginal  jari telunjuk di dalam vagina dan jari tengah di dalam rektum - Mengukur panggul - Dinilai supel/kaku, jaringan parut, indurasi benjolan, penyebaran carcinoma - Cavum douglas  tumor, corpus, uteri/adneksa/parametrium











   



Amenorrhea primer  tidak pernah menstruasi setelah berusia 16 tahun, atau berusia 14 tahun tanpa menstruasi sebelumnya dan tidak terdapat tanda-tanda perkembangan seksual sekunder Amenorrhea sekunder  tidak terdapat menstruasi selama 3 bulan pada wanita dengan siklus haid teratur, atau 9 bulan pada wanita dengan siklus menstruasi tidak teratur Oligomenorrhea  menstruasi yang jarang atau dengan perdarahan yang sangat sedikit Menorrhagia  perdarahan yang banyak dan memanjang pada interval menstruasi yang teratur (> 7 hari) Metrorrhagia  perdarahan pada interval yang tidak teratur, biasanya diantara siklus Menometrorrhagia  perdarahan yang banyak dan memanjang, lebih sering dibandingkan dengan siklus normal



 







Perdarahan uterus abnormal (PUA)  adanya perdarahan pervaginam tetapi tidak hamil Penyebab struktural (kelainan anatomi ) PALM - Polip - Adenomiosis - Leiomioma - Malignancy / keganasan Penyebab non struktural (tidak tampak kelainan anatomi)  COIEN - Coagulopathy - Ovulatory - Endometrial - Iatrogenic - Not otherwise classified



  



  







Mioma uteri  nama lain fibroid, leiomioma, leiomiomata, fibromioma Mioma uteri  tumor jinak yang tumbuh dari jaringan otot uterus (miometrium) 4 tipe mioma uteri - Subserosa  tumbuh dilapisan luar uterus dan kearah luar - Intramural  tumbuh didalam dinding uterus - Submukosa  dibawah lapisan kavum uteri (polimenorrhea, infertilitas, keguguran) - Pedunculated  memiliki tangkai Mioma submukosa  dapat keluar dari rongga rahim ke vagina melalui saluran serviks  mioma geburt / mioma yang dilahirkan Faktor predisposisi  nullipara, infertilitas, riwayat keluarga Gejala dan tanda - Perdarahan banyak dan lama selama masa haid ataupun diluar masa haid - Rasa nyeri karena tekanan tumor dan terputarnya tangkai tumor, serta adanya infeksi pada uterus - Penekanan organ sekitar tumor seperti kandung kemih, ureter, rektum, organ lain  gangguan BAK dan BAB - Infertilitas akibat penekanan pada saluran indung telur - Pada bagian bawah perut dekat rahim terasa kenyal - Massa yang menonjol atau teraba bagian janin - Tes HCG (-) Terapi - Hormonal  preparat progestin atau GnRH  efek hipoestrogen - Operasi  miomektomi atau histerektomi



 











Endometriosis  adanya jaringan endometrium (kelenjar atau stroma) di luar uterus disebabkan karena adanya gangguan estrogen dependen Patofisiologi - Teori transplantasi ektopik jaringan endometrium - Teori metaplasia jaringan selomik - Teori induksi Gejala dan tanda - Dismenore - Dispareunia - Subfertilitas/infertilitas - Nyeri pelvis kronik - Abortus spontan - Keluhan lain  kolon & rektum (distensi abdomen dan konstipasi), ureter (disuria, hematuria, dll) Tatalaksana - Operatif  diangkat jaringan endometrium  adanya chocolate cyst endometrioma - Non operatif  anti nyeri dan hormonal



  



 



Kista gartner  kista pada vagina pada kelenjar Skene Etiologi  sisa jaringan embrional (duktus Wolffian) Gejala dan tanda - Didapatkan di dinding anterolateral superior vagina - Ukuran pada umumnya < 2 cm, dapat berkembang lebih besar - Bila ukuran kista besar  disuria, gatal, dispareunia, nyeri pelvis, protrusi dari vagina Pemeriksaan penunjang  PA (epitel kuboid selapis) Tatalaksana  drainase



  



Kista bartholini  kista pada vulva pada kelenjar Bartholin Etiologi  obstruksi sekunder pada duktus akibat inflamasi non spesifik atau trauma Terapi - Kateter word selama 4-6 minggu - Marsupialisasi  bentuk kista, biasanya dilakukan jika rekuren, tidak boleh dilakukan bila masih terdapat abses - Eksisi  bila tidak ada respon terhadap terapi sebelumnya, jarang dilakukan karena menyebabkan disfigurasi anatomis serta nyeri



  







 



 



Kista nabothi  kista pada serviks Etiologi  kelenjar penghasil mukus di permukaan serviks tersumbat epitel Gejala dan tanda - Berbentuk seperti beras dengan permukaan licin - Pemeriksaan  pelvis kadang dengan kolposkopi Terapi  simptomatik



PCOS  pembentukan ovum berlebihan (> 12 folikel atau lebih) di satu ovarium Gejala dan tanda - Gangguan siklus haid yaitu siklus haid jarang - Gangguan kehamilan - Subfertilitas - Tumbuh rambut yang berlebihan dimuka, dada, perut, anggota badan dan rambut yang mudah rontok (hirsutisme) - Obseitas dan jerawat - USG  gambaran seperti roda pedati dan ukuran satu/kedua ovarium membesar Meigs syndrome  PCOS + ascites + edema pulmo Tatalaksana - Lini pertama  Klomifen sitrat - Lini kedua  gonadotropin - Lini ketiga  IVF (in vitro fertilization)  bayi tabung - Metformin



    



Oligospermia  jumlah sperma kurang Asthenospermia  motilitas sperma berkurang Teratospermia  abnormal morfologi / bentuk sperma Azoospermia  tidak ada sperma dalam ejakulat Necrozoospermia  tidak ada sperma yang hidup



 











Ca cervix  keganasan pada serviks yang diakibatkan oleh HPV tipe 16 dan 18, multipartner atau perokok Gejala dan tanda - Perdarahan pervaginam - Perdarahan post menopausal - Keputihan berlebihan, berbau busuk dan berdarah - Perdarahan pasca coitus - Gambaran porsio  seperti bunga kol Deteksi lesi pra kanker  IVA (inspeksi visual asam asetat)  Kasivo - Apakah porsio tampak kanker  Tidak  bukan ca  Ya  cek SSK - Cek apakah tampak SSK (sambungan skuama kolumnar) - Jika SSK tampak, lakukan pemeriksaan IVA dengan memulas serviks dengan asam asetat 5% (jika tidak ada pakai asam cuka dapur 25% yang harus dilakukan pengenceran dengan 1 bagian cuka dan 4 bagian air)  dari bening menjadi putih / acetowhite  IVA (+) - Jika temuan IVA (+)  dinilai apakah kasus tersebut dapat dilakukan krioterapi Pap Smear - Waktu terbaik pengambilan lendir serviks adalah 2 minggu setelah hari pertama mendapat haid - Jangan menggunakan pembasuh atau sabun antiseptik di sekitar vagina selama 72 jam sebelum pengambilan lendir serviks - Sudah pernah melakukan hubungan seksual - Tidak melakukan hubungan seksual dalam 24 jam terakhir - Tidak sedang hamil - Tidak sedang menstruasi