9 0 279 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN Jln.Teuku Umar No. 14 Rimbo Tengah Telp. (0747) 21309 MUARA BUNGO
CEKLIS PERSYARATAN PRAKTIK DOKTER A. TEMPAT PRAKTIK 1. Tempat untuk praktik dokter mandiri terpisah dari ruang keluarga terdiri dari : a. Ruang Tunggu Ada / Tidak ada b. Ruang Konsultasi Ada / Tidak ada c. Ruang Pemeriksaan Ada / Tidak ada d. WC/Kamar Mandi Ada / Tidak ada e. Lampu ruangan Cukup / Kurang f. ............................... 2. Papan nama praktik dokter memuat : a. Nama b. Nomor SIP c. Waktu praktik d. Ukuran papan .... x ..... cm e. Warna papan putih dan tulisan hitam
Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada
B. PERALATAN No.
Nama Alat
A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Alat Medis Stateskop Tensimeter Jarum Suntik Otoscope Micro surgery kit Infus set Tabung oksigen Regulator Thermometer ...................
B 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Alat Non Medis Furniture Timbangan badan Wastafel Senter Tempat Sampah AC/Kipas Alat kebersihan (sapu dsb) ......................
Ada/Tdk
Kondisi Baik Rusak
Keterangan
..........................., .................. Dokter Praktik,
-----------------------------
Petugas, 1. ............................ 2. ............................ 3. ............................ 4. ............................