Praktek Dokter Umum [PDF]

Citation preview

PRAKTEK DOKTER UMUM dr. Rosyid Ahmad SIP: __________________



Perum D’green Hasanah Blok B no. 3, Tukum, Kecamatan Tekung 082140628760



SURAT KETERANGAN SAKIT No. _____/SKSA/______/20___ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangan bahwa : Nama : ___________________________________________ Umur : ___________________________________________ Pekerjaan : ___________________________________________ Alamat : ___________________________________________ Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat selama__________________ (_______) hari. Terhitung mulai tanggal __________________s/d__________________ Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan semestinya.



Tekung, __________________ Dokter pemeriksa



(________________)



PRAKTEK DOKTER UMUM dr. Rosyid Ahmad SIP: __________________



Perum D’green Hasanah Blok B no. 3, Tukum, Kecamatan Tekung 082140628760



SURAT KETERANGAN SEHAT No. _____/SKSE/______/20___ Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama : ______________________________________ Umur : ______________________________________ NIK : ______________________________________ Alamat : ______________________________________ Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal_____________ Berat badan : _______________________________________ Tinggi badan : ______________________________________ Tekanan darah : ______________________________________ Nadi : ______________________________________ Suhu : ______________________________________ Riwayat penyakit : ______________________________________ ______________________________________ Berdasarkan hasil tersebut maka dinyatakan sedang dalam keadaan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Tekung, _________________ Dokter pemeriksa



(________________)



PRAKTEK DOKTER UMUM dr. Rosyid Ahmad SIP : __________________



Perum D’green Hasanah Blok B no. 3, Tukum, Kecamatan Tekung 082140628760



SURAT RUJUKAN PASIEN No. _____/SRJK/______/20___ Kepada Yth dr. _________________ di ___________________________ Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita: Nama : ____________________________________ Umur : ____________________________________ Alamat : ____________________________________ Keluhan : ____________________________________ Pemeriksaan fisik : ____________________________________ ____________________________________ diagnosis : ____________________________________ Terapi : ____________________________________ Demikian surat rujukan ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.



Tekung, _________________ Dokter pemeriksa



(________________)



PRAKTEK DOKTER UMUM dr. Rosyid Ahmad SIP: __________________



Perum D’green Hasanah Blok B no. 3, Tukum, Kecamatan Tekung 082140628760



INFORMED CONSENT No. _____/IC/______/20___ Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa: Nama : ____________________________________ Umur : ____________________________________ Alamat : ____________________________________ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENYETUJUI / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis berupa____________terhadap____________dengan identitas pasien : Nama : ____________________________________ Umur : ____________________________________ Alamat : ____________________________________ Saya menyatakan dengan sesunguhnya tanpa paksaan dan saya: 1. Sudah diberikan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan beserta tujuan dan resiko tindakan tersebut. 2. Sudah memahami sepenuhnya informasi yang diberikan dokter.



Saksi,



(______________) *coret yang tidak perlu.



Dokter,



Tekung, _________________ Yang menyatakan,



(______________)



(______________)



PRAKTEK DOKTER UMUM dr. Rosyid Ahmad SIP: __________________



Perum D’green Hasanah Blok B no. 3, Tukum, Kecamatan Tekung 08214062876



Tekung, _____________



R/



Pro : ________________________________________ Umur : ________________________________________ RM : ________________________________________ Alamat :



PRAKTEK DOKTER UMUM dr. Rosyid Ahmad SIP: __________________



Perum D’green Hasanah Blok B no. 3, Tukum, Kecamatan Tekung 08214062876



Tekung, _____________



R/



Pro : _______________________________________ Umur : _______________________________________ RM : _______________________________________ Alamat :