Ceklis Praktek Dokter [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS LOSARI Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255 Email : [email protected]



CEKLIS PERSYARATAN PRAKTIK DOKTER A. TEMPAT PRAKTIK 1. Tempat untuk praktik dokter mandiri terpisah dari ruang keluarga terdiri dari : a. Ruang Tunggu Ada / Tidak ada b. Ruang Konsultasi Ada / Tidak ada c. Ruang Pemeriksaan Ada / Tidak ada d. WC/Kamar Mandi Ada / Tidak ada e. Lampu ruangan Cukup / Kurang f. ............................... 2. Papan nama praktik dokter memuat : a. Nama b. Nomor SIP c. Waktu praktik d. Ukuran papan .... x ..... cm e. Warna papan putih dan tulisan hitam



Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada



B. PERALATAN No.



Nama Alat



A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Alat Medis Stateskop Tensimeter Jarum Suntik Otoscope Micro surgery kit Infus set Tabung oksigen Regulator Thermometer ...................



B 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Alat Non Medis Furniture Timbangan badan Wastafel Senter Tempat Sampah AC/Kipas Alat kebersihan (sapu dsb) ......................



Ada/Tdk



Kondisi Baik Rusak



Keterangan



..........................., .................. Dokter Praktik,



-----------------------------



Petugas, 1. ............................ 2. ............................ 3. ............................ 4. ............................