Praktek Dokter Umum [PDF]

Citation preview

PRAKTEK DOKTER UMUM



dr. Huzaipi Pratama B SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021 Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor No. Telp : 0895330087681, Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN SAKIT



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama



: …………………………………………………………………………



Umur



: …………… Tahun



Jenis Kelamain



: …………………………………………………………………………



Pekerjaan



: …………………………………………………………………………



Alamat



: ………………………………………………………………………...



Menurut pemeriksaan medis yang telah dilakukan, pasien tersebut di atas dalam keadaan ………………….. dengan diagnosa ………………………………………………….. Untuk itu perlu beristirahat selama …………. (



) hari, terhitung mulai tanggal



……………………………………...... sampai dengan tanggal ………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Bogor,



(



)



PRAKTEK DOKTER UMUM



dr. Huzaipi Pratama B SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021 Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor No. Telp : 0895330087681, Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama



: …………………………………………………………………………



Umur



: …………… Tahun



Jenis Kelamain



: …………………………………………………………………………



Alamat



: ………………………………………………………………………...



Menurut pemeriksaan medis yang telah dilakukan, pasien tersebut di atas dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT * Keterangan ini di perlukan untuk ……………………………………………………………………... Hasil Pemeriksaan Tinggi Badan



:



Cm



Berat badan



:



Kg



Tekanan Darah :



mmHg



Buta Warna



: Negatif / Positif



Dll



: Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat



dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor,



(



)



PRAKTEK DOKTER UMUM



dr. Huzaipi Pratama B SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021 Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor No. Telp : 0895330087681, Email : [email protected]



SURAT RUJUKAN Kepada Yth RS …………………. Bagian/ Poliklinik ………………………. Di Tempat



Mohon pemeriksaan/ tatalaksana selanjutnya pada pasien : Nama



: …………………………………………………………………………



Umur



: …………………………………………………………………………



Jenis Kelamin



: …………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………



Diagnosa



: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………



Terapi



: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………



Keterangan



: ……………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………



Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih.



Bogor,



(



)