10 0 70 KB
PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Huzaipi Pratama B SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021 Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor No. Telp : 0895330087681, Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama
: …………………………………………………………………………
Umur
: …………… Tahun
Jenis Kelamain
: …………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………...
Menurut pemeriksaan medis yang telah dilakukan, pasien tersebut di atas dalam keadaan ………………….. dengan diagnosa ………………………………………………….. Untuk itu perlu beristirahat selama …………. (
) hari, terhitung mulai tanggal
……………………………………...... sampai dengan tanggal ………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor,
(
)
PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Huzaipi Pratama B SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021 Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor No. Telp : 0895330087681, Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama
: …………………………………………………………………………
Umur
: …………… Tahun
Jenis Kelamain
: …………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………...
Menurut pemeriksaan medis yang telah dilakukan, pasien tersebut di atas dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT * Keterangan ini di perlukan untuk ……………………………………………………………………... Hasil Pemeriksaan Tinggi Badan
:
Cm
Berat badan
:
Kg
Tekanan Darah :
mmHg
Buta Warna
: Negatif / Positif
Dll
: Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor,
(
)
PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Huzaipi Pratama B SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021 Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor No. Telp : 0895330087681, Email : [email protected]
SURAT RUJUKAN Kepada Yth RS …………………. Bagian/ Poliklinik ………………………. Di Tempat
Mohon pemeriksaan/ tatalaksana selanjutnya pada pasien : Nama
: …………………………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………
Diagnosa
: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Terapi
: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Keterangan
: ……………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………
Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih.
Bogor,
(
)