Check List ICF [PDF]

Citation preview

KOP INSTITUSI. ICF CLINICIAN FORM CHECKLIST CARDIORESPIRATORY FORMULIR KLINIS CEKLIS KARDIORESPIRSI ICF Versi 2018 Ceklis ini berdasarkan International Classification of Functioning, Disability and Health WHO untuk informasi masalah gerak-fungsional individu, informasi berbentuk rangkuman data study kasus. I.



Informasi Waktu Asesmen dan fisioterapis: a.Resume b.Responden c.Informasi medis langsung lain



d.Observasi langsung



II. Jam:



Tahun



Tanggal



Bulan



e. Fisioterapis



III.



Nomor induk RS



IV. Nomor



register



20..... V.



VI.



VII.



VIII.



IX.



X.



Informasi Demograpi. Nama Responden Kelamin Tanggal lahir Alamat : P L Informasi Status Perkawinan Ayah IBU Berkeluarga Pernah Bujangan berkeluarga Informasi Pekerjaan Karyawan wiraswasta



Volunteer



Informasi Diagnosis Medis Diagnosis



ICD. 9



Pelajar



Pendidik



Anak



PNS



ABRI/POLRI



ICD 10.



Bagian 1A. Kualifikasi masalah fisiologi. Kualifikasi masalah fisiologi sampai hari ke 30. xxx.0 Tidak ada problem (0-5%) xxx.1 Gangguan ringan ( >5-25%) xxx.2 Gangguan sedang (>25-50%) xxx.3 Gangguan berat (> 50-96 %) xxx.4 Gangguan total (>96%) xxx.8 Gangguan metode khusus xxx.9 Gangguan tidak dapat diaplikasikan. Contoh aplikasi B. 410.2 Gangguan Fungsi jantung sedang. B. 4102.2 Gangguan Fungsi otot ventrikel sedang IMPAIRMENT(Body Structure and body functions) Body functions B1 Fungsi Mental B 110 B 114 B 117 B 130 B 134 B 140 B 144 B 152



Fungsi Tingkat Kesadaran Fungsi Orientasi (waktu, tempat, orang) Fungsi Intelektual (dementia, retardation) Fungsi Energi dan fungsi metabolism Fungsi Tidur Fungsi perhatian/konsentrasi/atensi Fungsi Memori Fungsi emosi



Kualifikasi 0 1 2 3 4



B 156 B 164 B 167 B2 B 210 B 230 B 235 B 250 B 255 B 260 B 265 B 270 B 280 B3 B 310 B 320 B. 4 B 410 B 4100 B 4101 B 4102 B 420 B 4200 B 4201 B 4202 B 430 B 4300 B 4301 B 4302 B 4303 B 435 B 4350 B 4351 B 4352 B 4353 B 439 B 440 B 4400 B 4401 B 4402 B 445 B 4450 B 4451 B 4452 B 450 B 455 B 4550 B 4551 B 4552 B 460



Fungsi persepsi Fungsi kognetif Fungsi Bicara Fungsi Sensory dan nyeri Fungsi penglihatan Fungsi pendengaran Fungsi Vestibular Fungsi rasa lidah Fungsi penciuman Fungsi proprioseptif Fungsi taktil Fungsi pengatur suhu Fungsi rasa nyeri Fungsi vokal dan bicara Fungsi Bicara Fungsi Artikulasi FUNGSI KARDIOVASKULAR, HAEMATOLOGI, IMUNOLOGI DAN RESPIRASI Fungsi Jantung Fungsi Frekuensi denyut Jantung Fungsi Irama denyut Jantung/ aritmia Fungsi kontrkasi otot ventrikel Fungsi Tekanan darah Fungsi peningkatan tekanan darah sistol/diastol Fungsi Penurunan tekanan darah Fungsi Pemeliharaan tekanan darah Fungsi Haematologi (darah) Fungsi Produksi darah Fungsi membawa oksigen/saturasi oksigen/ Hb/Zat Besi/Plasma Fungsi membawa darah metabolik/COP/kapasitas dan volume Fungsi pembekuan darah/pletelet/ trombosist/ vit K/ lokasi iskemia dan infak Fungsi Immunologi (alergi, hipersensitivitas) Fungsi Respon elergi Fungsi respon hipersensitifitas Fungsi limpatik Fungsi kelenjar limpatik Fungsi hematologi dan immunologi spesifik Fungsi Respirasi Fungsi Respiratori rate ( bradypnoea, tachipnoea) Fungsi Ritme pernafasan Fungsi Pernafasan dalam/ kapasitas dan Volume paru. Fungsi otot pernafasan Fungsi otot pernafasan torak Fungsi Diaphragm Fungsi otot asesori Fungsi pernafasan tambahan ( batuk, huffing, meniup,bersiol dll) Fungsi toleransi latihan Fungsi toleransi umum Fungsi aerobik Fungsi toleransi kelelahan Fungsi Perasaan terkait jantung dan respirasi (jantung berdebar, nafas pendek, sesak nafas, tersedak, mengi, sesak dada dll)



B5 B 510 B 515 B 520 B 525 B 530 B 555 B 6. B 620 B 640 B7 B 710 B 715 B 730 B 735 B 765 B 8.



FUNGSI SISTEM DIGESTIF, METABOLIK DAN ENDOKRIN Fungsi mulut ( Menghisap, menelan, meludah, mengunyah, menggigit, disfagia, bersendawa dll) Fungsi Pencernaan Fungsi asiminasi ( fungsi penyimpanan nutresi) Fungsi Buang air besar(BAB) Fungsi Perwatan berat badan ( BMI) Fungsi kelenjar endokrin (perubahan hormonal) FUNGSI GENITOURINER DAN REPRODUKSI Fungsi buang air kecil Fungsi seksual FUNGSI NEUROMUSCULOSKELETAL DAN GERAKAN TERKAIT Fungsi Mobilitas sendi Fungsi Mobilitas sendi Fungsi Kekuatan otot Fungsi Tonus otot Fungsi Gerakan tak sadar FUNGSI KULIT DAN STRUKTUR TERKAIT FUNGSI TUBUH LAIN-LAINNYA



XI. Kualifikasi problem struktural. Bagian 1: S kualifikasi masalah anatomi Kualifikasi masalah struktur 1 S.1(satu) sampai hari ke 30. xxx.0 Tidak ada problem (0-5%) xxx.1 Gangguan ringan ( >5-25%) xxx.2 Gangguan sedang (>25-50%) xxx.3 Gangguan berat (> 50-96 %) xxx.4 Gangguan total (>96%) xxx.8 Gangguan metode khusus xxx.9 Gangguan tidak dapat diukur.



Kulifikasi masalah struktur 1. S.2 (dua). xxx._0 Tidak ada perubahan struktur xxx._1 Ada perubahan tidak masalah xxx._2 ada perubahan ringan xxx._3 ada perubahan sedang xxx._4 Ada penimpangan xxx._5 Diskontinuitas xxx._6 Posisi menyimpang xxx._7 Kualitasstruktur berubah(akumulasi cairan) xxx._8 Tidak spesifik xxx._9 tidak dapat di aplikasikan



Bagian 2 kualifikasi masalah struktur 1.S. 3 (tiga) Kualifikasi 3. xxx._ _ 0 Satu bagian atau lebih xxx. _ _1 Kanan xxx._ _ 2 Kiri xxx._ _ 3 Kedua sisi xxx._ _ 4 Depan xxx._ _ 5 Punggung/ belakang xxx._ _ 6 Proximal xxx._ _ 7 Distal xxx._ _ 8 Tidak spesifik xxx._ _ 9 Tidak dapat dilakukan Contoh aplikasi masalah Struktur/anatomi S 410.222 Perubahan struktur jantung sedang, perubahan ringan bagian kiri S 4102.122 Perubahan otot ventrikel ringan ada perubahan ringan bagian kiri



XII



Masalah anatomi/struktur BODY STRUCTURES S1 STRUKTUR SISTEM SYARAF S 110 S 120 S130 S140 S150 S 2. S 210 S 220 S 230 S 240 S 250 S 2 60 S 3. S 310 S 3100 S 3101 S 3102 S 3108 S 320 S 330 S 3300 S 3301 S 340 S 3400 S 4. S 410 S 4100 S 41000 S 41001 S 4101 S 4102 S 4103 S 420 S 4200 S 4201 S 4202 S 4203 S 4204 S 430 S 4300 S 4301 S 43010 S 43011 S 4302



Struktur otak/ Brain Struktur Saraf tulang belakang dan saraf perifer Struktur meningea Struktur sympatis Strutur parasimpatis STRUKTUR MATA, TELINGA DAN TERKAIT Struktur rongga mata Struktur bola mata Struktur sekitar mata Struktur telinga luar Struktur telinga tengah Struktur telingan dalam STRUKTUR TERLIBAT DALAM ARTIKULASI DAN BICARA Struktur hidung Struktur hidung eksternal Struktur septum Struktur fossa hidung (terkait dengan sinus) Struktur terkait rongga hidung (sinus) Struktur Mulut Struktur pharinx Struktur Naso pharinx Struktur Oral pharinx Struktur larinx Struktur Pita suara STRUKTUR DARI KARDIOVASKULER, SISTEM IMMUNOLOGI DAN RESPIRASI struktur Sistem Jantung dan sirkulasi Struktur jantung Struktur arteri Struktur Ventricles Struktur Arteries Struktur Veins Struktur Capillaries Struktur immun sistem Struktur Lymphatic vessels Struktur Lymphatic nodes Struktur Thymus Struktur Limpha/Spleen Sturktur sumsum tulang Struktur Sistem pernapasan Struktur trakea Struktur Paru Struktur Bronkus : utama, lobuler dan segmental Struktur Alveoli Struktur sangkar Torak



Qualifiers satu 0 1 2 3 4



S 4303 S 43030 S 43031 S 5.



Struktur otot pernafasan Struktur otot interkostalis Struktur Diaphragm STRUKTUR YANG TERKAIT DENGAN DIGESTIF, METABOLISME DAN SISTEM ENDOCRINE S 510 Struktur kelenjar ludah S 520 Struktur oesophagus S 530 Structure of stomach s 540 S 540 Structure of intestine S 550 Structure of pancreas S 560 Structure of liver S 570 Structure of gall bladder and ducts 580 S 580 Structure of endocrine glands S 5800 Structure Pituitary gland S 5801 Structure Thyroid gland S 5802 Structure Parathyroid gland S 5803 Structure Adrenal gland S6 STRUKTUR YANG BERKAITAN DENGAN GENITOURINARY DAN SISTEM REPRODUKSI S 610 Structure Sistem perkemihan/urinari S 6100 Structure Ginjal/Kidneys S 6101 Structure Ureters S 6102 Structure Urinary bladder S 6103 Structure Urethra S 620 Struktur dasar rongga panggul S 630 Structure Sistem reproduksi S 6300 Structure Ovaries S 6301 Structure of uterus S 63010 Structure Body of uterus S 63011 Structure Cervix S 63012 Structure Fallopian tubes S 6302 Structure Breast and nipple S 6304 Structure Testes S 6305 Structure of the penis S 6306 Structure Prostat S7 STRUKTUR BERKAITAN DENGAN GERAKAN S 710 Structure Kepala dan daerah leher S 720 Structure daerah Bahu S 730 Structure Ekstremitas atas (lengan, tangan) S 740 Structure Pelvis S 750 Structure Ekstremitas bawah (kaki, kaki) S 760 Structure Trunk S 8. STRUKTUR KULIT DAN TERKAIT STRUKTUR BADAN LAINNYA S 810 Struktur kulit S 8100 Structure Kulit daerah kepala dan leher S 8101 Structure Kulit daerah sendi bahu S 8102 Structure Kulit extremitas atas S 8103 Structure Kulit daearh pelvic S 8104 Structure Kulit daearah extremitas bawah S 8105 Structure Kulit daearah trunk ungdan pung S 820 Struktur kelenjar kulit S 830 Struktu kuku



XII Kualifikasi kemampuan Fungsional (D). tanpa bantuan atau dengan bantuan Kualifikasi dua masalah limitasi kemampuan tanpa bantuan xxx._ 0 Tidak ada kesulitan xxx._ 1 Kesulitan ringan xxx._ 2 Kesulitan sedang xxx._ 3 Kesulitan berat xxx._ 4 Kesuliatan penuh xxx._8 Tidak spesifik xxx._9 Tidak dapat diaplikasikan Contoh aplikasi : D. 4500.0 Kemampuan jalan jarak pendek tidak ada kesulitan XIII Masalah limitasi fungsional (ACTIVITY PARTISIPATION) D. 1 D 110 D 115 D 140 D 145 D 150 d 175 D 2. D 210 D 220 D3 D 310 D 315 D 330 D 335 D 350 D4 D 430 D 440 D 450 D 465 D 470 D 475 D5 D 510 D 520 D 530 D 540 D 550 D 560 D 570 D6 D 620 D 630 D 640 D 660 D 7. D 710



BELAJAR DAN MENERAPKAN PENGETAHUAN Kemampuan menyajikan Kemampuan mendengarkan Kemampuan membaca Kemampuan menulis Kemampuan menghitung Kemampuan menyelesaikan masalah KEMAMPUAN TUGAS UMUM DAN PERMINTAAN Kemampuan Melakukan satu tugas Kemampuan Melakukan beberapa tugas KEMAMPUAN KOMUNIKASI Kemampuan berkomunikasi menerima - pesan lisan Kemampuan berkomunikasi menerima - pesan non-verbal Kemampuan berbicara Kemampuan menghasilkan pesan non-verbal Kemampuan percakapan KEMAMPUAN MOBILISASI Kemampuan Mengangkat dan membawa benda Kemampuan menggunakan tangan (menggenggam, melepas) Kemampuan berjalan Kemampuan bergerak menggunakan peralatan :kursi roda, dll. Kemampuan menggunakan transportasi :mobil, bus, pesawat, dll Kemampuan mengemudi (sepeda, motor, mobil, dll.) KEMAMPUAN MERAWAT DIRI Kemampuan membersihkan diri (mandi, cuci tangan, dll) Kemampuan merawat bagian tubuh (sikat gigi, mencukur, dll.) Kemampuan BAB/BAK/Toileting Kemampuan Berpakaian/ Dressing Kemampuan makan Kemampuan minum Kemampuan berobat dan sejenisnya KEMAMPUAN HIDUP DOMESTIK Kemampuan memenuhi kebutuhan barang dan jasa (belanja, dll.) Kemampuan menyiapkan makanan (memasak, dll.) Kemampuan melakukan pekerjaan rumah tangga (membersihkan rumah, mencuci piring, mencuci pakaian, menyetrika, dll.) Kemampuan membantu orang lain KEMAMPUAN INTERAKSI INTERPERSONAL DAN HUBUNGAN MASYARAKAT Kemampuan Interaksi interpersonal dasar (Keluarga, bersih-



0



1 2



3 4



D 720 D 730 D 740 D 750 D 760 D 770 D 8. D 810 D 820 D 830 D 850 D 860 D 870 D9 D 910 D 920 D 930 D 940 D 950



bersih rumah, antar jemput keluarga dll) Kemampuan Interaksi interpersonal kompleks/ masyarakat Kemampuan interaksi dengan orang asing Kemampuan Hubungan formal Kemampuan Hubungan sosial informal Kemampuan hubungan keluarga Kemampuan Hubungan intim KEMAMPUAN PENGEMBANGAN HIDUP UTAMA Kemampuan Pendidikan informal Kemampuan Pendidikan sekolah Kemampuan Pendidikan tinggi Kemampuan bekerja yang menguntungkan Kemampuan Transaksi ekonomi dasar Kemampuan Ekonomi mandiri KEMAMPUAN KOMUNITAS, SOSIAL, DAN KEHIDUPAN Kemampuan Berkomunitas Kemampuan Rekreasi Kemampuan spiritual/Agama Kemampuan melakukan Hak asasi manusia Kemampuan berpolitik dan kewarganegaraan KEMAMPUAN AKTIVITAS DAN PARTISIPASI LAINNYA



XIV BAGIAN 3: FAKTOR LINGKUNGAN DAN INDUSTRI (ENVIRONMENT). Faktor lingkungan membentuk lingkungan fisik, sosial dan sikap di mana orang tinggal dan menjalani hidup mereka dan alat bantu industri yang mendukung/memfasilitasi. Kualifikasi dalam lingkungan dan fasilitasi: Jenis Hambatan atau fasilitator



Kualfiikasi hambatan 0 Tidak ada hambatan 1 Hambatan ringan 2 Hambatan sedang 3 Hambatan yang parah 4 Hambatan lengkap



Kualifikasi fasilitator 0 Tidak ada fasilitator +1 Fasilitator ringan +2 Fasilitator sedang +3 Fasilitator Berat +4 Fasilitator lengkap



Daftar Lingkungan dan fasilitator E 1. PRODUK DAN TEKNOLOGI E 110 Fasilitasi untuk konsumsi pribadi (makanan, obat-obatan) E 115 Fasilitasi pribadi dalam kehidupan sehari-hari (furnitur) E 120 Fasilitasi mobilitas/transportasi pribadi dalam dan luar ruangan E 125 Fasilitasi produk komunikasi E 150 Fasilitasi desain, konstruksi , tehnologi bangunan untuk umum E 155 Fasilitasi desain, konstruksi , tehnologi bangunan untuk pribadi E 2. FASILITATOR LINGKUNGAN ALAM DAN PERUBAHAN LINGKUNGAN E 225 Fasilitasi Iklim/suhu E 240 Fasilitasi Light E 250 Fasilitasi Suara E3 DUKUNGAN DAN HUBUNGAN E 310 Dukungan Keluarga langsung E 320 Dukungan Teman E 325 Dukungan sejawat,teman, kolega, tetangga, dan komunitas E 330 Dukungan institusi / panti E 340 Dukungan perawatan pribadi dan asisten pribadi



0



1 2



3 4



E 355 E 360 E 4. E 410 E 420 E 440 E 450 E 455 E 460 E 465 E 5. E 525 E 535 E 540 E 550 E 570 E 575 E 580 E 585 E 590



Dukungan Profesional kesehatan/bpjs/asuransi kesehatan Dukungan Profesional kesehatan pemerintah SIKAP Sikap individu anggota keluarga dekat Sikap individu teman-teman Sikap individu dari penyedia perawatan dan asisten pribadi Sikap individu para profesional kesehatan Sikap individu yang berhubungan dengan profesional kesehatan Sikap sosial Sikap norma sosial, praktik dan ideologi LAYANAN, SISTEM, DAN KEBIJAKAN Layanan, sistem, dan kebijakan tempat tinggal Layanan, sistem dan kebijakan komunikasi Layanan, sistem, dan kebijakan transportasi Layanan, sistem dan kebijakan hukum Layanan Jaminan sosial, sistem, dan kebijakan Layanan, sistem, dan kebijakan dukungan sosial umum Layanan, sistem, dan kebijakan kesehatan Layanan, sistem, dan kebijakan pendidikan dan pelatihan Layanan, sistem dan kebijakan tenaga kerja dan pekerjaan FAKTOR LINGKUNGAN LAINNYA



XV. Lampiran 1 Bila diperlukan kajian tambahan. Bagian 4: INFORMASI KONTEKSTUAL LAIN 4. 1 Berikan sketsa bagian organ masalah seperti: kuku ibu jari /postur/dari individu dan informasi relevan lainnya



4.2 Termasuk Faktor Pribadi apa pun yang memengaruhi fungsi (mis. Gaya hidup, kebiasaan, latar belakang sosial, pendidikan, kehidupan Peristiwa, ras / etnis, orientasi seksual dan aset individu).



Lampiran 2. INFORMASI KESEHATAN SINGKAT Datang sendiri [..........] Rujukan klinik[...........] 1. Tinggi: __ / __ / __ cm 2. Berat: __ / __ / __ kg 3. Tangan dominan sebelum sakit : Kiri [.....] Kanan [.....] Kanan/kiri sama [.......] 4. Bagaimana penilaian kesehatan fisik anda sebulan terakhir? Sangat bagus [.....] Bagus [.....] Sedang [.....] Buruk [......] Sangat buruk [.......] 5. Bagaimana penilai anda kesehatan mental dan emosional sebulan terakhir? Sangat bagus [.....] Bagus [......] Sedang [.....] Buruk [.....] Sangat buruk [.......] 6. Apakah anda saat ini memiliki penyakit atau gangguan [..... ] ya/Tidak Jika ya, sebutkan: _______________________________________________ 7. Apakah anda pernah cedera yang berpengaruh terhadap fungsi fisiologi ? [..... ] ya/tidak 8. Pernahkan anda dirawat di rumah sakit pada setahun terakhir ?



Jika ya, [ .......] ya/tidak. Jika ya, harap sebutkan alasannya dan berapa lama ? a. _____________________________; ___. ___. ___ hari b. _____________________________; ___. ___. ___ hari c. _____________________________; ___. ___. ___ hari 9. Apakah anda dapat mengambil obat sendiri (dilemari atau di atas meja)? [...... ] ya/tidak Jika ya, harap tentukan obat utama a. _____________________________ b. _____________________________ c. _____________________________ 10. Apakah Anda merokok? [...... ] ya/tidak Jika ya berapa batang per hari: < 10 batang[...... ] > 10 batang[...... ] 11. Apakah anda mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan? [.......] ya/tidak Jika ya, mohon tentukan jumlah perhari rata-rata Alkohol: ________________________Obat-obatan: __________________________ 12. Apakah anda menggunakan alat bantu: kacamata, alat bantu dengar, kursi roda, dll.? [...... ] ya/tidak; Jika ya, mohon sebutkan _____________________________________ 13. Apakah anda mempunyai asisten untuk perawatan, belanja atau kegiatan sehari-hari lainnya? [ .......] ya/tidak ; Jika ya, sebutkan asisten apa ?_________________________ 14. Apakah anda menerima jenis pengobatan kesehatan lebih dari satu jenis? [....... ] ya/tidak ; Jika ya, harap sebutkan:____________________________________ 15. Informasi tambahan penting tentang kesehatan masa lalu dan sekarang: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 16. Sebulan berjalan, apakah anda mengurangi kegiatan/pekerjaan/karena alasan kesehatan/sakit/ cedera/ alasan emosional/alkohol/obat narkoba. [......] ya [........] tidak Jika ya, berapa hari? ____________________________________ 17. Sebulan berjalan, apakah anda benar-benar tidak dapat melakukan kegiatan atau pekerjaan karena kondisi kesehatan? (penyakit, cedera, alasan emosional atau alkohol atau penggunaan narkoba) [......] ya [........] tidak, Jika ya, berapa hari?................................................................... Lampiran 3: PERTANYAAN UMUM UNTUK AKTIVITAS FUNGSIONAL DAN PARTISIPASI. Pemeriksaan berikut ini diusulkan sebagai panduan untuk membantu pemeriksa ketika mewawancarai responden tentang masalah aktivitas fungsional dan kegiatan hidup, dalam hal perbedaan antara kemampuan dan kinerja, mempertimbangkan semua informasi pribadi yang diketahui tentang pemeriksaan tambahan jika diperlukan. Asesmen harus diulang sebagai ketelitian pertanyaan dan informasi lebih lanjut. Setiap domain ada dua jenis pemeriksaan: Pertanyaan pertama mencoba untuk membuat responden fokus pada kemampuannya untuk melakukan tugas atau tindakan dan khususnya untuk konsentrasi pada keterbatasan kemampuan yang merupakan hanbatan individu atau masalah tubuh orang itu sendiri. Keterbatasan ini harus menjadi manifestasi langsung dari kesehatan responden, tanpa bantuan. Dengan bantuan berarti bantuan orang, atau oleh alat termasuk kendaraan yang diadaptasi atau dirancang khusus, atau segala bentuk lingkungan yang dimodifikasi : kamar, kamar mandi, rumah, tempat kerja dan sebagainya. Tingkat kemampuan harus dinilai relatif terhadap kebiasaan orang tersebut, atau kemampuan sebelum mereka menurun kondisi kesehatannya. Pemeriksaan kedua berfokus pada kinerja aktual responden dari suatu tugas atau tindakan dalam situasi aktual seseorang atau sekitarnya, dan memunculkan informasi tentang efek dari hambatan atau fasilitator lingkungan. Penting untuk menekankan bahwa pemeriksaan dalam tingkat kesulitan yang dimiliki responden dalam melakukan berbagai hal, dengan asumsi bahwa mereka ingin melakukannya. Tidak melakukan sesuatu yang tidak relevan untuk tidak melakukannya. I. Mobilitas (Kemampuan aktivitas) (1) Dalam kondisi kesehatan anda sekarang, seberapa sulit berjalan jarak jauh 1(satu) kilometer



atau lebih tanpa bantuan? (2) Bagaimana dibandingkan dengan seseorang, sama seperti diri anda yang anda anggap normal. ? Kurang sekali(____) kurang (____) Sama (____) baik (____) lebih Baik (____) (1) Di lingkungan anda saat ini, seberapa banyak masalah yang anda hadapi berjalan jarak jauh (seperti satu kilometer atau lebih)? (____) (____) (____) (____) (____) (2) Apakah masalah berjalan anda memburuk, atau lebih baik, dengan lingkungan anda.? (3) Apakah kemampuan anda untuk berjalan tanpa bantuan lebih jauh atau kurang dari sebelumnya di lingkungan anda sekarang? II. Kemampuan Perawatan Diri (1) Dalam kondisi kesehatan anda saat ini, seberapa banyak kesulitan yang anda untuk mandi tanpa bantuan? (2) Bagaimana ini dibandingkan dengan seseorang, dengan kondisi yang sama ? (Kinerja) (1) Di rumah, berapa banyak masalah yang sebenarnya anda miliki saat mandi? (2) Apakah masalah ini lebih buruk, atau lebih baik, dengan alat bantu khusus yang disesuaikan.? (3) Bagaimana kemampuan anda untuk mandi sendiri tanpa bantuan lebih baik atau lebih buruk ? Kemampuan hidup rumah tangga (1) Dalam kondisi kesehatan anda saat ini, seberapa besar kesulitan yang anda miliki untuk membersihkan lantai tempat tinggal anda, tanpa bantuan? (2) Bagaimana dibandingkan dengan seseorang yang sama seperti kondisi diri anda.? (Kinerja) (1) Di rumah anda sendiri, seberapa besar masalah membersihkan lantai? (2) Apakah masalah ini diperburuk, atau lebih baik, dengan bantuan alat khusus yang disesuaikan diri anda untuk digunakan? (3) Apakah kemampuan anda untuk membersihkan lantai tanpa bantuan lebih baik atau lebih buruk .? IV. Kemampuan Interaksi Interpersonal (1) Dalam kondisi kesehatan Anda saat ini, seberapa banyak kesulitan yang Anda miliki untuk mendapatkan teman baru, tanpa bantuan? (2) Bagaimana dibandingkan dengan seseorang dengan kondisi yang sama diri anda.? (Kinerja) (1) Dalam situasi berteman, seberapa banyak masalah yang anda hadapi dengan teman anda? (2) Apakah berteman menjadi lebih buruk, atau lebih baik dilingkungan anda? (3) Apakah kemampuan anda untuk mendapatkan teman, tanpa bantuan, lebih baik atau lebih buruk sekarang? V. Kemampuan Bidang Kehidupan Utama (1) Dalam kondisi kesehatan anda sekarang, seberapa banyak kesulitan yang anda lakukan untuk pekerjaan yang harus anda lakukan tanpa bantuan? (2) Bagaimana ini dibandingkan dengan seseorang yang sama kondisinya seperti diri anda? (Kinerja) (1) Di lingkungan anda saat ini, seberapa besar masalah yang sebenarnya anda hadapi melakukan semua pekerjaan.? (2) Apakah masalah pekerjaan anda diperburuk, atau lebih baik dengan bantuan alat yang diadaptasi khusus untuk digunakan? (3) Apakah kemampuan anda untuk melakukan pekerjaan, tanpa bantuan, lebih baik atau lebih buruk.? VI. Kemampuan Komunitas, Kehidupan Sosial dan Sipil (1) Dalam kondisi kesehatan anda saat ini, seberapa banyak kesulitan yang anda hadapi dalam pertemuan komunitas, sosial atau acara lokal lainnya, tanpa bantuan? (2) Bagaimana dibandingkan dengan seseorang, yang mempunyai kondisi yang sama seperti diri Anda.? (Kinerja)



(1) Di komunitas seberapa banyak masalah yang sebenarnya anda hadapi dalam pertemuan komunitas, sosial atau acara lokal lainnya? (2) Apakah masalah ini diperburuk, atau lebih baik, dengan cara bantuan dengan perantara khusus yang disesuaikan untuk digunakan? (3) Apakah kemampuan anda untuk berpartisipasi dalam acara komunitas, tanpa bantuan, lebih baik atau lebih buruk.? Lampiran 4: PANDUAN PENGGUNAAN ICF CHECKLIST VERSION 2.1A 1. Ini adalah daftar periksa kategori utama Klasifikasi Internasional fungsional, Disabilitas dan Kesehatan (ICF) dari Organisasi Kesehatan Dunia. Checklist ICF bersifat praktis sebagai alat untuk memperoleh dan merekam informasi tentang fungsional dan ketidakmampuan individu seorang. Informasi ini dapat diringkas sebagai catatan kasus (misalnya, dalam praktik klinis atau kerja sosial). 2. Versi ini untuk digunakan oleh seorang fisioterapis atau perawatan sosial. 3. Daftar periksa ini harus digunakan bersamaan dengan ICF versi lengkap atau singkat yang dijadwalkan untuk publikasi icf fersi 2001. Sampai saat ini, Draft Final ICIDH-2, versi lengkap, WHO, 2001 akan berfungsi sebagai dokumen referensi untuk checklist ICF. Para penilai harus membiasakan diri dengan Draft Final ICIDH-2 agar berlatih atau mengikuti program pendidikan singkat atau otodidak . 4. Semua informasi dari catatan tertulis, responden utama, informasi lain dan langsung observasi dapat digunakan untuk mengisi daftar periksa ini. Harap catat semua sumber informasi yang digunakan mulai halaman pertama. 5. Bagian 1 hingga 3 harus diisi dengan menulis kode kualifikasi masing-masing fungsi/fisiologi, struktur, aktivitas dan partisipasi serta enviormental yang menunjukkan beberapa masalah kasus yang sedang dievaluasi. Kode yang sesuai untuk kualifikasi diberikan pada halaman yang relevan. 6. Komentar dapat dibuat mengenai informasi apa pun yang dapat berfungsi sebagai kualifikasi tambahan atau yang dianggap signifikan untuk kasus yang sedang dievaluasi. 7. Bagian 4 (Lingkungan) memiliki kode kualifikasi negatif (pembatas) dan positif (fasilitator). Untuk semua kode kualifikasi positif, harap gunakan tanda plus (+) sebelum kode. 8. Kategori yang diberikan dalam daftar periksa ini telah dipilih dari ICF dan tidak lengkap. Jika anda perlu menggunakan kategori yang tidak/ tidak ditemukan/tercantum di sini, gunakan ruang di ujung masing-masing dimensi untuk pencatatan.