Checklist Supervisi Pustu Ponkedes [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH Jl. KH Syamsuri No. 3 Sumberwaru Telp. (0338) 454769 E-Mail:[email protected] BANYUPUTIH-SITUBONDO 68374



INSTRUMEN MONITORING/SUPERVISI PUSTU / PONKESDES TAHUN 2017 DESA : NAMA PONKESDES: PUSKESMAS : KABUPATEN/KOTA:



………………………………………………..............................….. ………………………………………………..............................….. ………………………………………………..............................….. …………………………………………………...............................



NO



VARIABEL



STANDAR PENILAIAN



NILAI



PENCAPA IAN



KET HASIL



DEFINISI OPERASIONAL



1



2



3



4



5



6



7



I



ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Kelembagaan Ada, lengkap, SK dari A dan Struktur Bupati/Walikota Organisasi ada, SK Kadinkes - (meskipun tergabung dalam SK Pusk) Tidak ada B



Visi, Misi dan Ada, ditempel di dinding Tujuan dan dipahami petugas Ada, di filekan ttp tdk - ditempel di dinding dan dipahami petugas - Tidak ada



C



Alur Pelayanan



Ada, ditempel di - dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat - Di file atau tidak ada



D Biaya/tarif



Ada, ditempel di - dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat - Di file atau tidak ada



E



Jenis Pelayanan



Ada daftar jenis pelayanan - UKP dan UKM, di pampang Ada daftar jenis pelayanan UKP saja di pampang difile atau tidak ada daftar pelayanan Ada dokumen penilaian - indikator kinerja dan divisualisasi Ada dokumen penilaian - indikator kinerja tidak divisualisasi -



F



Indikator Kinerja



- Tidak ada Adanya tupoksi bidan dan G Uraian Tugas - perawat yg ditandatangani ka-pus difilekan dipahami Adanya tupoksi bidan dan perawat yg dittd ka-pus dan difilekan tidak dipahami - Tidak ada uraian tugas



2



kelembagaan:…….. SK dan SO boleh difile/ditempel



1



Ada, tapi tdk ditempel di dinding



0 2 1 0 2 1



Tidak ada sama sekali Ada uraian tentang Visi, Misi dan Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi wilayah setempat, ditempel



Tidak ada sama sekali Adanya skema alur pelayanan/pengobatan dan jam pelayanan yang dipasang di ruangan strategis/ditempel



0



Tidak ada skema alur pelayanan



2



Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai Perda yang ditempel



1 0 2 1 0



Tidak ada biaya tarif Adanya petunjuk yang menjelaskan tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan ibu, ………..



Tidak ada petunjuk pelayanan



2 1 0 2



Adanya tupoksi bidan dan perawat yg tertulis dan difilekan



1 0



Tidak ada uraian tugas



H



Perencanaan Kegiatan



Ada rencana kegiatan tahunan untuk semua - program ditndatangani koordinator ponkesdes dan diusulkan ke puskesmas/kelurahan - (desa) tidak diusulkan - Tidak ada



- Tidak ada



0



Ada SOP pelayanan UKP - dan UKM dan sesuai yang dilaksanakan



2



Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja



1



Adanya/disediakan form - tentang Inform consent untuk tindakan pelayanan kepada pasien ada bukti Adanya/disediakan form diisi tentang Inform consent untuk tindakan pelayanan kepada pasien tidak diisi - Tidak ada



tidak ada jadwal selama 1 tahun



2 1



- Tidak ada



Adanya SOP yang tertulis dan dipasang pada masing-masing ruangan tentang jenis pelayanan yang diberikan Ada SOP, terdokumentasi, tidak terpasang



0



tidak ada SOP pelayanan



2



Adanya/disediakan form dan SOP tentang Inform consent untuk tindakan pelayanan kepada pasien



1



0



Surat Pendelegasian Pemeriksaan Ada, lengkap dan L dan terdokumentaasi Pengobatan Tingkat Dasar - Ada, tidak lengkap



Hak dan M Kewajiban Pasien



1



- Ada Tidak lengkap



-



Informed K Consent.



2



0



Ada Lengkap, sesuai I Rekam Medik - dengan Standar isi rekam medis



Standar J Operasional Prosedur



Adanya jadwal kegiatan baik luar gedung maupun dalam gedung yang sudah direncanakan selama 1 tahun



Tidak ada semua Adanya form ttg pendelegasian pengobatan dari dokter puskesmas ke Perawat untuk obat label hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg digunakan untuk kondisi situasional



2



1



- Tidak ada



0



Tidak disediakan form



- Ada, ditempel di dinding



2



Adanya uraian hak dan kewajiban pasien yang dipasang di ruangan strategis/ditempel



Ada, di filekan ttp tdk ditempel di dinding



1



Ada, tapi tdk ditempel di dinding



- Tidak ada



0



III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES Waktu A pelayanan/har - 6-7 hari/minggu 2 i buka



jelas



- 4-5 hari/minggu



1



jelas



- < 4 hari/mgggu



0



jelas



2



jelas



1



jelas



B



Jadwal kegiatan



-



ada, terdokumentasi dan ditempel



ada, terdokumentasi, tdk ditempel - tidak ada -



0



jelas



Koordinator wilayah Pustu/ Ponkesdes.......................................



(



)



Tim Supervisi Puskesmas Banyuputih



(



)



3



Domisili Domisili a. Bidan dan Perawat



b.



Tempat Pelayanan



Bila bidan dan perawat - atau salah satu tinggal di Ponkesdes Bila bidan dan perawat



2



jelas



-



1



jelas



0



jelas



2



jelas



1



jelas



tinggal di wilayah tetapi tidak menetap di Ponkesdes tinggal di luar wilayah Ponkesdes bidan dan Pelayanan - perawat jadi satu di Ponkesdes Bila pelayanan bidan dan perawat terpisah



Koordinator wilayah Pustu/ Ponkesdes.......................................



(



)



Tim Supervisi Puskesmas Banyuputih



(



)



Cakupan Penyuluhan 4 kesehatan pada kelompok Cakupan Posyandu 5 PURI (Purnama Mandiri) Cakupan Posyandu PURI yang 6 menjadi Taman Posyandu



- 18 - 24 kl



2



- 7 - 17 kl - < 6 kl



1 0



- ≥ 52 % Posyandu



2



- 46 - 51 % Posyandu - < 46 % Posyandu



1 0



-



Ada ≥1 taman Posyandu yang sudah optimal



Ada ≥1 taman Posyandu yang belum optimal - Belum ada -



Jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada kelompok di satu Desa dalam kurun waktu 1jelas tahun jelas Jumlah Posyandu yang berstrata Purnama + Mandiri dibanding jumlah Posyandu yang ada di suatu jelas Desa



1



jelas Posyandu Purnama + Jumlah Mandiri yang sudah menjadi Taman Posyandu dibanding jumlah Posyandu PURI yang ada di suatu Desa jelas



0



jelas



2



Koordinator wilayah Pustu/ Ponkesdes.......................................



(



)



Tim Supervisi Puskesmas Banyuputih



(



)



3 Proporsi - ≥ 64% penduduk atau rumah tangga dengan akses - 50-64% terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban - < 50% sehat)



2 Jumlah penduduk atau rumah tangga yang menggunakan fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) di wilayah dan periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah penduduk atau rumah tangga di wilayah dan periode waktu yang sama dikalikan 100%.



1



0



Koordinator wilayah Pustu/ Ponkesdes.......................................



(



)



Tim Supervisi Puskesmas Banyuputih



(



)



b.



- ≥ 35 %



2



Cakupan bumil yang - 15 - < 35 % mendapat informasi HIV



Jumlah Bumil mendapat informasi HIV dibagi K1 x 100 %



1



- 90%



0 2



Masyarakat yang mempunyai kegiatan memantau jentik di lingkungannya untuk mencegah adanya penderita DBD



1 0



Persentase kasus baru dan lama yang mendapat askep dan askeb baik dalam gedung maupun luar gedung dari total jumlah penduduk wilayah Ponkesdes Persentasedi penduduk yang



2 1 0



pemeriksaan PTM pd pddk usia ≥ Tekanan 15 th - ≥ 10% darah - 3-9% - 20% yang dibina



2



- 10 - 20 % -