Contoh Instrumen Audit Internal [PDF]

Citation preview

Instrumen Audit Internal Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Kota Jantho Auditor : 1. Asnidar 2. Helwiyah 3. Munawir Waktu pelaksanaan : 2021 Kriteria audit



No 1



Standar akreditasi Puskesmas 8.1.1. 8.1.2



2



3



4 4



8.1.3 8.1.4



5



6



7



8.1.5



7 8



8.1.6



9



10



8.1.7



11



AUDITEE



Daftar Pertanyaan



Fakta lapangan Ya Tidak



Temuan audit



Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih? Apakah petugas tertib menggunakan APD? Apakah Penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang berlaku? Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai prosedur yang ditetapkan? Apakah ada penetapan nilai ambang kritis untuk hasil pemeriksaan? Apakah ada SK jenis regensia esensial? Apakah ada bukti pelabelan yang lenkap pada reagensia? Apakah ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium? Apakah form hasil lab disimpan didalam kartu status pasien? Apakah ada alat yang perlu dikalibrasi? Apakah ada bukti pelaksanaan alat yang dikalibrasi?



AUDITOR



Rekomendasi audit



Instrumen Audit Internal Nama unit yang diaudit : TATA USAHA Puskesmas Kota Jantho Auditor : 1. Asnidar 2. Helwiyah 3. Munawir Waktu pelaksanaan : 2021



No 1



Kriteria audit Standar akreditasi Puskesmas



2



3



4



4



8.1.3 8.1.4



5 6 7



8.1.5



7



8



8.1.6



9 10 11



12



8.1.7



Daftar Pertanyaan Apakah dokumen kepegawaian tertata rapi dan lengkap? Apakah surat keluar dan surat masuk terdokumen dan tercatat dengan lengkap? Apakah SOP terdokumen dan tercatat lengkap pada buku register? Apakah semua notulen kegiatan di puskesmas tersimpan lengkap? Apakah Ada terpampang data Kepegawaian? Apakah ada struktur organisasi puskesmas? Apakah ada b Apakah ada SK jenis regensia esensial?uku penjagaan pangkat dan berkala yang tertulis lengkap? Apakah ada uraian file uraian tugas semua staf puskesmas? Apakah terdapat SK kepala TU ? Apakah terdapat SK kepala Puskesmas? Apakah ada tersedia SPT kepala Puskesmas? Apakah ada bukti sertifikat kepala puskesmas mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas? Apakah terdapat SK penanggung jawab UKP,UKM, dan SK jaringan pelayanan (pustu,Bides,



Fakta lapangan Ya Tidak



Temuan audit



Rekomendasi audit



13 12



Pusling) Apakah jabatan Kepala TU sudah sesuai dengan SDMK? Apakah SDM dibagian TU sudah mencukupi?



AUDITEE



AUDITOR



Instrumen Audit Internal



Nama unit yang diaudit : Unit tim manajemen Puskesmas Kota Jantho Auditor : 1. Asnidar 2. Helwiyah 3. Munawir Waktu pelaksanaan : 2021



No



Kriteria audit



1



2



3



Dokumen eksternal



4



4



5



Dokumen Internal



6 7 8 9



Proses PDCA Plan



10



Do



11 12



13



14 15 16 17 18 19



Chek



Action



Daftar Pertanyaan Apakah ada SK kapus tentang Tim Perencanaan Puskesmas Apakah ada SK kapus tentang rencana lima tahunan puskesmas? Apakah ada Permenkes RI No 75 Tahun 2015 tentang Puskesmas? Apakah ada Permenkes RI No 43 tentang standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan? Apakah ada Permenkes RI No 44 tentang manajemen Puskesmas? Apakah ada rencana lima tahunan Puskesmas? Apakah ada penilaian kinerja puskesmas? Apakah ada RUK dan RPK puskesmas? Apakah jadwal perencanaan Puskesmas? Apakah ada kesesuaian proses dengan rencana? Apakah pelaksanaan kegiatan perencanaan sesuai dengan kebutuhan masyarakat? Apakah ada pelaksanaan penyusunan RUK dan RPK? Apakah ada komunikasi dengan masyarakat terkait perencanaan Puskesmas? Apakah ada Komunikasi dengan Lintas Program (LP) terkait perencanaan?



Fakta lapangan Ya Tidak



Temuan audit



Rekomendasi audit



20



AUDITEE



AUDITOR



Instrumen Audit Internal



Nama unit yang diaudit : Unit Rekam medis Puskesmas Kota Jantho Auditor : 1. Asnidar 2. Helwiyah 3. Munawir Waktu pelaksanaan : 2021 Kriteria audit



No 1



Pendaftaran



2



3



4



Menilai Kepuasaan Pelanggan?



4 5 6 7



8.1.5



7



8



8.1.6



9



10



8.1.7



11



AUDITEE



Daftar Pertanyaan



Fakta lapangan Ya Tidak



Temuan audit



Apakah sudah ada SOP pendaftaran? Apakah Pelaksanaan proses pendaftaran sudah sesuai dengan SOP? Jika tidak dilaksanakan sesuai SOP apa kendalannya? Apakah ada survey kepuasan pelanggan? Apakah Pelaksanaanya sudah sesuai prosedur? Jika tidak sesuai prosedur mengapa? Apakah ada pj survey kepuasan Pelanggan? Apakah ada SK jenis regensia esensial? Apakah ada bukti pelabelan yang lenkap pada reagensia? Apakah ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium? Apakah form hasil lab disimpan didalam kartu status pasien? Apakah ada alat yang perlu dikalibrasi? Apakah ada bukti pelaksanaan alat yang dikalibrasi?



AUDITOR



Rekomendasi audit



Instrumen Audit Internal Nama unit yang diaudit: Pelayanan poli KIA Puskesmas Kota Jantho Auditor : 1. Dr. Zakianisak 2. Cut Yoana Surya 3. Nova mardiana Waktu pelaksanaan : 2021 No



Kriteria audit



1



Daftar Pertanyaan



Fakta lapangan Ya Tidak



Temuan audit



Rekomendasi audit



Apakah ada SOP dan Struktur di ruangan ? Apakah ada jadwal piket petugas dan di dokumentasi dengan rapi ? Apakah semua pasien terdaftar pada register rawat jalan ? Apakah petugas menuliskan dengan benar dan lengkap status pasien rawat jalan ? Apakah petugas menuliskan dengan benar dan lengkap status pasien rawat jalan : - MTMS - MTBS - Kartu IBU - Kartu K1 dan K4 Apakah petugas menulis pasien rujuk pada rujukan dan register secara lengkap ? Apakah petugas menulis kohot bayi, balita, ibu hamil dan KB secara lengkap dan benar ? Apakah diruang KIA terpampang daftar Kartu Inventaris Barang ? Apakah ada kantong persalinan ?



2



3



4



5



6



7



8



9



AUDITEE



AUDITOR



Instrumen Audit internal Nama unit yang diaudit: Unit Gawat Darurat Puskesmas Kota Jantho Auditor



: 1.dr zakianisak . 2. Cut Yoana Surya 3. Nila Maisarah



Waktu pelaksanaan



:



2021



No



Kriteria audit



Daftar Pertanyaan



1



7.2.1.1Pelaksanaan triase gawat darurat 7.2.1.3



Adakah ada SOP triase ? Bagaimana pelaksanaan triase gawat darurat (lakukan pengamatan terhadap penanganan pasien gawat darurat) Jika tidak dilakukan sesuai prosedur, mengapa ? Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pelaksanaan triase sesuai dengan prosedur ? Bagaimana capaian response time gawat darurat Jika tidak tercapai mengapa ?



2



3



4



5



6 7



8 9 10 11 12



Response time gawat darurat



Adakah upaya yang sudah dilakukan untuk mengupayakan response time