CONTOH Laporan FMEA KOMPLIT PKM Kertasari [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KERTASARI Jln. Raya Lebaksari Ds. Cibeureum Kode Pos 40386 e_mail : [email protected]



FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)



UNIT KERJA



: Farmasi



TIM FMEA Pimpinan Tim



: Epi Farida, Am.Keb



Anggota



: dr. Bakti Subangkit Deden Safa’at



Petugas Notulen



: Aji Jakaria



•



Pimpinan Tim adalah PMKP Puskesmas ……………..



•



Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKP, PJ Pelayanan,



•



Koordinator bagian farmasi Puskesmas …………………..



•



Notulen adalah petugas Farmasi



Tujuan Pembentukan Tim FMEA Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Pelayanan resep.



Tanggung Jawab Tim a. Melakukan analisis b. Menyusun rekomendasi perbaikan c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada) I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Resep 1. Dokter menulis Resep



2 Resep diterima Pasien/keluarga Pasien



5 Pasien/keluarga pasien menerima obat



3 Resep



4 Petugas Ruang Farmasi



4a Mempersiapkan obat



4b Membuat Etiket



4c Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket



II.



IDENTIFIKASI FAILURE MODE



Kesalahan Telaah Resep



1. Dokter menulis Resep



Resep tidak terbaca



3 Resep



2 Resep diterima Pasien/keluarga Pasien



5 Pasien/keluarga pasien menerima obat



4a Mempersiapkan obat



Obat Tertukar



4 Petugas Ruang Farmasi



4b Membuat Etiket Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



4c Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket Penulisan Etiket Salah



III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk



mengenali/mendeteksi



kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan. IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE MODE No.



Failure Mode



Efect/Akibat



1



Tulisan tidak jelas dibaca



Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



2



Permintaan incomplete



Salah dosis, frekwensi dan rute



3



Obat tidak sesuai Formularium



Pasien membeli obat di luar



4



Penggunaan Singkatan yang tidak jelas



Salah obat, dosis



5



Resep lupa diserahkan



Tidak mendapat obat



6



Resep diletakkan bukan pada tempatnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



7



Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari



ruang pelayanan kembali 8



Kesalahan telaah resep



Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping



9



Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



10



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensi dan rute



11



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



12.



Penulisan Etiket yg salah



Salah orang, salah dosis



13



Tidak Cek nama pasien



Salah orang



14.



Tidak Cek Obat



Salah Dosis



15.



Tidak Cek Dosis



Salah takaran, over/under dosis



16.



Tidak Cek identitas



Salah orang



17



Menyerahkan pada orang yang Salah



Salah diagnosis , salah obat



18



Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE



No



Failure Mode



Penyebab



Upaya yang ada



1



Tulisan tidak jelas dibaca



Menulis terburu-buru



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi



2



Permintaan incomplete



Menulis terburu-buru



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi



3



Obat tidak sesuai Formularium



Dokter membutuhkan obat sesuai dengan indikasi tetapi tidak tercantum dalam formularium



Pemberitahuan kpd dokter ttg Formularium Puskesmas



4



Penggunaan Singkatan yang tidak jelas



Menulis terburu-buru, tidak tersedia daftar singkatan di meja kerjanya



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi



5



Resep lupa diserahkan



Pasien tidak focus karna sakit



Sering mengingatkan pasien



6



Resep diletakkan bukan pada tempatnya



Pasien terburu-buru



Mengingatkan pasien untuk meletakkan di tempatnya



7



Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Wadah tidak menjamin keamanan resep



Menyediakan wadah resep yang tidak dangkal



8



Kesalahan telaah resep



Petugas farmasi terburu-buru karna jumlah pasien



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan



9



Kesalahan meracik



Petugas kurang teliti



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan



10



Penulisan etiket salah



Kurag teliti, terburu buru



11



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Kurang teliti tidak menanyakan , 3 minimal 3 identitas yang jelas



12.



Penulisan Etiket yg salah



Petugas kurang teliti



13



Tidak Cek nama pasien



Tidak bekerja sesua SOP, dengan menyakan minimal 3 identitas yg jelas



14.



Tidak Cek Obat



Kelalaian, tidak teliti



Memastikan identitas pasien



15.



Tidak Cek Dosis



Petugas terburu-buru



-



16.



Tidak Cek identitas



Terburu, tidak melaksanakan sesuai SOP



17



Menyerahkan pada orang yang Salah



Pasien tidak mendengar panggilan dengan jelas



18



Informasi obat yang tidak jelas



Tidak paham ttg kerja obat



VI.



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan



PERHITUNGAN RPN



Tahapan proses



Dokter menulis Resep



Failure mode



akibat



S (Severity)



O (kemungk inan terjadi)



D Kemudah an dideteksi



RPN (SxOxD )



1.Obat Tertukar



Obat tidak efektif, menyebabkan keracunan, alergi dan sampai mengancam jiw



10



6



2



120



2.Resep Tidak Terbaca



Terjadi perbedaaan obat yang seharusnya diterima oleh pasien Salah dosis, frekwensi dan rute



8



6



2



96



3.Dosis Tidak Sesuai



Obat menjadi tidak berkhasiat, menyebabkan kercunan



1



2



2



4



4.Obat Tidak tepat guna



Pasien tidak mendapatkan pengobatan yang optimal



8



1



2



16



Tidak mendapat obat



2



1



2



Resep diterima Pasien/keluarga Pasien



Resep







Resep



lupa diserahkan



 Diletakkan bukan pada tempatnya



4 Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



2



10



2



40



 Resep



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali



2



5



2



20



Kesalahan telaah resep



Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping



10



5



3



150



Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



8



2



2



32



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



4



2



64



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



10



3



3



90



Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



2



3



2



12



jatuh/hilang dari wadahnya Petugas Ruang Farmasi



Mempersiapkan obat



Membuat Etiket Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket Pasien/keluarga pasien menerima obat



VII.



FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN



Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5 CUT OFF POIN No.



Kegagalan/Kesalahan



RPN (SxOxD)



Kumulatif



% Kumulatif



1



Kesalahan Telaah Resep



150



150



2



Obat Tertukar



120



270



51,9 %



3



Resep Tidak Terbaca



96



366



70,4 %



4



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



90



456



87, 7 %



5



Penulisan Etiket Salah



64



520



100 %



28,8 %



VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE Tahapan



Failure



akibat



S



O



D



RPN



Kegiatan yang



Penangg



Waktu



proses Dokter menulis Resep



mode



(SxOxD)



1 Tulisan tidak jelas di baca



Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



10



6



2



120



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



6



2



96



9 Obat tidak sesuai formula rium



Pasien membeli obat di luar



1



2



2



4



10 P enggun aan singkata n yang tidak jelas



Salah obat, dosis



8



1



2



16







R esep lupa diserahk an



Tidak mendapat obat



2



1



2







D iletakka n bukan pada tempatn ya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



2



10



2



40







Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali



2



5



2



20



Salah obat, dosis, dapat menimbulk



10



5



3



150



5 P erminta an incompl ete



direkomendasikan



ung jawab



2Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama 3Jika Petugas tidak bisa membaca maka konfirmasi ulang ke dokter 4Koreksi SOP Pelayanan Resep



Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 28 Juli 2017



6 Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama 7 Petugas konfirmasi ulang ke dokter 8 Koreksi SOP



Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 28 Juli 2017



Jumlah petugas pada jam padat



Penangg ung Jawab



s/d 28 Juli 2017



Resep diterima Pasien/ke luarga Pasien



Resep



R



esep jatuh/hil ang dari wadahn ya



Petugas Ruang



Kesalahan telaah resep



4







Farmasi



an Efek Samping











 Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



8



2



2



32



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensI dan rute



8



4



2



64



diusahakan cukup Memasang pengumuman agar pasien sabra mengantri Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti Koreksi SOP



Farmasi



Jumlah petugas pada jam padat diusahakan cukup Memasang pengumuman agar pasien sabra mengantri Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti Koreksi SOP



Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 28 Juli 2017



Menggunakan pengeras suara Menggunakan pengecekan identitas minimal dengan 2 identitas seperti nama, alamat, umur dll Koreksi SOP



Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 28 Juli 2017



Mempers iapkan obat



Membuat Etiket



 







 Memerik sa kesesuaia n resep, obat, etiket Pasien/ke luarga pasien menerim a obat



Menyerah kan obat pada pasien/ora ng yang salah



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



10



3



3



90



 



 Informasi obat yang tidak jelas



IX.



Salah cara mengkonsu msi obat, hasil tidak baik



2



3



2



12



PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI



Dalam pelaksanaan pemberian resep dari dokter ada beberapa kesalahan yang dilakukan oleh tenaga farmasi diantaranya 1. Salah obat, dosis frekuensi dan rate yang disebabkan oleh penulisan resep oleh dokter yang tidak jelas, telah dilakukan evaluasi kepada petugas farmasi yang diharapkan setalah adanya evaluasi petugas farmasi harus mengecek resep dengan seksama, jika petugas farmasi tidak bisa membaca maka konfrmasi ulang ke dokter, petugas obat mengoreksi SOP Pelayanan Resep.



X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: Pelayanan Farmasi 1. 2. 3.



Dokter menuliskan resep Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep



pada wadah yang telah disediakan oleh petugas 4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep 5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep 6. Petugas menyiapkan obat 7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi : a. b. c. d. e. 8.



Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani) Nomor resep Nama Pasien Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian) Cara pakai Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan



etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat 9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk obat luar dan injeksi 10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket 11. Petugas memanggil pasien 12. Petugas mengidentifikasi



pasien



dengan



cara



mengkonfirmasi minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-lain 13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien. 14. Obat diserahkan pada pasien dengan



diberikan



penjelasan yang cukup, minimal cara pakai obat. 15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.



Mengetahui Ka. UPTD Puskesmas Kertasari



Bandung , 3 Maret 2018 Ketua Tim Mutu UPTD Puskesmas Kertasari



Hj. Neni Tohaeni, S.Tr.Keb NIP 19700512 199003 2 004



Epi Farida, Am.Keb Nip. 19690514 198903 2 005