Contoh Surat Pernyataan Bagi Waris [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS



Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama



: Dr. Joko Susetiyo



No. KTP



: 320548976512020



Umur



: 55 tahun



Pekerjaan



: Dosen



Alamat



: Sukaraja, Pandan, RT 04/RW 08, Kesong, Kendari, Sulawesi Selatan.



2. Nama



: Budiman Setiyoranto, S.T.



No. KTP



: 3205321548670



Umur



: 38 tahun



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Alamat



: Sukaraja, Pandan, RT 04/RW 08, Kesong, Kendari, Sulawesi Selatan.



Kami tersebut di atas adalah benar-benar ahli waris dari Almarhum Prof. Dr. Kerto Mangun Kusumo yang meninggal dunia pada tahun 2007 dan meninggalkan tanah dan bangunan yang terletak di Desa Pandan, Kecamatan Kesong, Kota Kendari, Provinsi Sulawesi Tenggara sesuai dengan Sertipikat no 00735, no 00450, 00780, dan Letter C no 115. Pada hari ini, Senin 1 Agustus 2016, kami tersebut di atas sepakat untuk mengadakan pembagian harta warisan dengan pembagian sebagai berikut: 1. Dr. Joko Susetiyo mendapat tanah seluas 750 m2 sesuai dengan Letter C no 115 dan tanah seluas 1235 m2 sesuai dengan sertifpikat no 0045 di Dusun Sukaraja, Pandan, Kesong, Kendari, Sulawesi. 2. Budiman Setiyoranto, S.T. mendapat tanah seluas 650 m2 sesuai dengan Sertipikat no 00735 di Dusun Dusun Sukaraja, Pandan, Kesong, Kendari, Sulawesi dan tanah seluas 1350 m2 sesuai dengan Sertipikat no 00780 di



halaman 1 dari 2



Dusun Sukaraja, Pandan, Kesong, Kendari, Sulawesi beserta bangunan yang ada di atasnya.



Demikian Surat Pernyataan Bagi Waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan kami betul-betul dalam keadaan sadar. Kendari, 1 Agustus 2016 Menyetujui,



(Dr. Joko Susetiyo)



(Budiman Setiyoranto, S.T.)



Mengetahui, Para Saksi : 1………………………………………….



2………………………………………….



(…………………………..)



(…………………………..)



Camat Kepala Wilayah Kecamatan



Kepala Desa / Kelurahan



(……………………………………..)



(……………………………………….)



halaman 2 dari 2