(CRS) Perdarahan Uterus Abnormal [PDF]

Citation preview

Case Report Session



PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL



Oleh: Gevin Diva Alzeto



1010313012



Reynaldo Rahima Putra



1740312108



Shaza Belladona



1740312428



Preseptor: dr. Dedy Hendry, SpOG (K)



BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2019



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan kurnia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan case report session yang berjudul “Perdarahan Uterus Abnormal”. Case report session ini ditulis dengan tujuan untuk menambah wawasan dan pengetahuan penulis dan pembaca tentang perdarahan uterus abnormal, selain juga bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan case report session ini, terutama preseptor dr. Dedy Hendry, SpOG(K) dan residen-residen yang telah meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan, saran dan perbaikan kepada penulis untuk lebih baik lagi. Dengan demikian, penulis berharap agar case report session ini dapat bermanfaat dalam menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai perdarahan uterus abnormal.



Padang, 15 April 2019



Penulis



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR



ii



DAFTAR ISI



iii



BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang



1



1.2. Batasan Masalah



2



1.3. Tujuan Penulisan



2



1.4. Manfaat Penulisan



2



1.5. Metode Penulisan



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi



3



2.2. Fisiologi Menstruasi



4



2.3. Gangguan Haid pada Masa Reproduksi



7



2.4. Etiologi



9



2.5. Diagnosis



18



2.6. Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal Akut



21



BAB III KESIMPULAN



23



DAFTAR PUSTAKA



24



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Menstruasi adalah siklus fisiologik keluarnya darah dan jaringan mukosa melalui vagina dari uterus yang tidak hamil, dibawah kendali hormonal dan berulang secara normal, biasanya interval sekitar empat minggu (28 hari) tanpa adanya kehamilan selama periode reproduktif pada wanita dan beberapa spesies primata. Discharge dari menstruasi terdiri dari cairan jaringan (20-40%,), darah (50 – 80 %), dan fragmen-fragmen endometrium. Menstruasi terjadi dengan selang waktu 21 – 35 hari (dihitung dari hari pertama keluarnya darah menstruasi hingga hari pertama berikutnya.1,2 Gangguan haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus abnormal merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke dokter atau tempat pertolongan pertama. 4 Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi (FIGO) membuat klasifikasi praktis yang dapat diterima secara universal dan membantu dokter dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi terjadinya kanker ginekologi. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang dikembangkan oleh kelompok kerja gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan nonklinis dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala dikembangkan oleh FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional. 3 Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie et d’sistem Obstetrique onkologi) dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan kategori dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip, adenomiosis, leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan. 3



1



1.2 Batasan Masalah Clinical science session ini membahas mengenai defenisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, dan penatalaksanaan dari Gangguan Haid.



1.3 Tujuan Penulisan Mengetahui defenisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, dan penatalaksanaan dari Gangguan Haid.



1.4 Manfaat Penulisan Menambah pengetahuan penulis tentang gangguan haid serta menjadi tambahan ilmu bagi rekan-rekan dokter muda yang membaca.



1.5 Metode Penulisan Penulisan clinical science session ini merujuk pada berbagai kepustakaan dan literatur.



2



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1.



Definisi



Menstruasi atau haid adalah siklus discharge fisiologik darah dan jaringan mukosa melalui vagina dari uterus yang tidak hamil, dibawah kendali hormonal dan berulang secara normal, biasanya interval sekitar empat minggu (28 hari) tanpa adanya kehamilan selama periode reproduktif pada wanita dan beberapa spesies primata 1. Discharge dari haid terdiri dari cairan jaringan (20-40%,), darah (50 – 80 %), dan fragmen-fragmen endometrium. Haid dikatakan normal jika: 1.



Siklus haid yaitu jarak antara hari pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya 28 + 7 hari.



2.



Lama haid, jarak dari hari pertama haid sampai perdarahan berhenti 3-7 hari.



3.



Jumlah darah yang keluar selama satu kali haid tidak melebihi 80 ml, ganti pembalut 2-6 kali per hari. Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik



dalam hal jumlah maupun lamanya. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).4



3



Berdasarkan waktunya PUA terbagi atas 3 yaitu: 1. Perdarahan uterus abnormal akut Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.4 2. Perdarahan uterus abnormal kronik Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut.4 3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia. 4



2.2.



Fisiologi Menstruasi



Siklus menstruasi normal pada manusia dapat dibagi menjadi dua segmen : siklus ovarium dan siklus uterus. Siklus ovarium lebih lanjut dibagi menjadi fase follikular dan fase luteal, mengingat siklus uterus juga dibagi sesuai fase proliferasi dan sekresi.



4



Gambar 2.1 Siklus Menstruasi



2.2.1 Siklus Ovarium Siklus ovarium digolongkan seperti : a. Fase follikuler: pada fase ini terjadi umpan balik hormonal yang menyebabkan maturisasi follikel pada pertengahan siklus yang



5



dipersiapkan untuk ovulasi. Lama fase folikuler ini kurang lebih 10-14 hari. b. Fase luteal: yaitu fase waktu dari awal ovulasi sampai awal menstruasi, dengan waktu kurang lebih 14 hari.



2.2.2 Siklus Uterus Pada akhir menstruasi, semua lapisan endometrium kecuali lapisan dalam telah terlepas. Kemudian terbentuk kembali endometrium baru di bawah pengaruh estrogen dari folikel yang sedang tumbuh. Ketebalan endometrium cepat meningkat dari hari ke-5 sampai ke-14 daur haid. Seiring dengan peningkatan ketebalan, kelenjar uterus tertarik keluar sehingga memanjang, namun kelenjar tersebut tidak menjadi berkelok-kelok atau mengeluarkan sekret. Perubahan endometrium ini disebut fase proliferatif atau fase praovulasi atau folikular. Setelah ovulasi , vaskularisasi endometrium menjadi agak sembab dibawah pengaruh estrogen dan progesterone dari korpus luteum. Kelenjar mulai bergelung dan berkelok-kelok, serta mulai menyekresikan cairan jernih yang disebut sebagai fase sekretorik atau luteal. Pada akhir fase luteal, endometrium, seperti hipofisis anterior, menghasilkan prolactin, namun fungsi endometrium ini tidak diketahui. 5 Endometrium diperdarahi oleh dua jenis arteri dimana 2/3 endometrium yang terlepas saat haid (stratum fungsional) dipasok oleh arteri spiralis sedangkan bagian dalam yang tidak terlepas (stratum basal) diperdarahi oleh arteri basilaris. Pada saat korpus luteum mengalami regresi, pasokan hormon untuk endometrium terhenti. Endometrium menjadi lebih tipis, menambah gulungan arteri spiralis. Fokus nekrosis kemudian bermunculan di endometrium kemudian bersatu. Selain



6



itu, terjadi spasme dan degenerasi dinding arteri spiralis, yang menyebabkan timbulnya bercak perdarahan yang kemudian menyatu dan dan menghasilkan darah haid. Vasospasme mungkin disebabkan oleh prostaglandin yang dilepaskan secara lokal.5



2.3. 1.



Gangguan Haid pada Masa Reproduksi



Gangguan Lama dan Jumlah Darah Haid -



Hipermenorea (Menoragia) Menoragia adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih banyak



dan/atau durasi lebih lama dari normal dengan siklus yang normal teratur. Secara klinis menoragia didefinisikan dengan total jumlah darah haid lebih dari 80 ml per siklus dan durasi haid Iebih lama dari 7 hari. Sulit menentukan jumlah darah haid secara tepat. Oleh karena itu, bisa disebutkan bahwa bila ganti pembalut 2 - 5 kali per hari menunjukkan jumlah darah haid normal. Menoragia adalah bila ganti pembalut lebih dari 6 kali per hari.6 -



Hipomenorea Hipomenorea adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih sedikit



dan/atau durasi lebih pendek dari normal. Terdapat beberapa penyebab hipomenorea yaitu gangguan organik misalnya pada uterus pascaoperasi miomektomi dan gangguan endokrin. Hipomenorea menunjukkan bahwa tebal endometrium tipis dan perlu evaluasi lebih lanjut.6



7



2.



Gangguan Siklus Haid -



Polimenorea Polimenorea adalah haid dengan siklus yang lebih pendek dari normal



yaitu kurang dari 21 hari.6 -



Oligomenorea Oligomenorea adalah haid dengan siklus yang lebih panjang dari normal



yaitu lebih dari 35 hari. Sering terjadi pada sindroma ovarium polikistik yang disebabkan oleh peningkatan hormon androgen sehingga terjadr gangguan ol,ulasi. Pada remaja oligomenorea dapat terjadi karena imaturitas poros hipotalamus hipofisis ovarium endometrium. Penyebab lain hipomenorea antara lain stres fisik dan emosi, penyakit kronis, serta gangguan nutrisi. Oligomenorea memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk mencari penyebab. Perhatian perlu diberikan bila oligomenorea disertai dengan obesitas dan infertilitas karena mungkin berhubungan dengan sindroma metabolik.6 -



Amenorea Amenorea adalah tidak terjadi haid pada seorang perempuan dengan



mencakup salah satu tiga tanda sebagai berikut. 1. Tidak terjadi haid sampai usia 14 tahun, disertai tidak adanya pertumbuhan atau perkembangan tanda kelamin sekunder. 2. Tidak terjadi haid sampai usia 16 tahun, disertat adanya pertumbuhan normal dan perkembangan tanda kelamin sekunder. 3. Tidak terjadi haid untuk sedikitnya selama 3 bulan berturut-turut pada perempuan yang sebelumnya pernah haid.6



8



3.



Gangguan Lain yang Berhubungan dengan Haid



- Dismenorea Dismenorea adalah nyeri saat haid, biasanya dengan rasa kram dan terpusat di abdomen bawah. Keluhan nyeri haid dapat terjadi bervariasi mulai dari yang ringan sampai berat. Keparahan dismenorea berhubungan langsung dengan lama dan jumlah darah haid.6 - Sindroma Prahaid Merupakan keluhan yang muncul sebelum haid, yaitu antara lain cemas, lelah, susah konsentrasi, susah tidur, hilang energi, sakit kepala, sakit perut, dan sakit pada payudara. Sindroma prahaid biasanya ditemukan 7 - 10 hari menjelang haid.6



2.4.



Etiologi



Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-COEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.4 Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.4 1) Polip (PUA-P) Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Biasanya terjadi pada fundus dan dapat melekat



9



dengan adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar (tidak bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui serviks.7 Gejala: o Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula meyebabkan PUA, paling umum berupa perdarahan banyak dan di luar siklus atau perdarahan bercak ringan pasca menopause.7 o Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.7 Diagnostik: o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan



atau



histeroskopi,



dengan



atau



tanpa



hasil



histopatologi. 7



Gambar 3. histeroskopi polip endometrium



Terapi: o Eksisi, namun cenderung berulang. 7 o Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun jarang dilakukan untuk polip endometrium yang jinak.7 2) Adenomiosis (PUA-A) Definisi: Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium.7



10



Gejala: o Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.7 o Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus.4,7 Diagnostik: o Pemeriksaan Fisik: 







Fundus uteri membesar secara difus.4







Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat diamati tepat sebelum atau selama permulaan







menstruasi. 4 o Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalam jaringan endometrium pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada jaringan miometrium.7 o Adenomiosis berdasarkan



dimasukkan penelitian



dalam



MRI



dan



sistem



klasifikasi



USG.



Mengingat



terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heteropik pada miometrium dan sebagian



berhubungan



miometrium.7



11



dengan



adanya



hipertrofi



Gambar 2.2. Penebalan dinding uterus dan jaringan kelenjar endometrium pada adenomiosis.



Diagnosis banding o Kehamilan. o Leiomioma submukosa. o Hipertrofi uteri idiopatik. o Karsinoma endometrium.7 Terapi: o Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan kemampuan untuk memiliki anak. o Reseksi. o Terapi kuratif: histerektomi. 7



3) Leiomioma (PUA-L) Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium.7 Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya:



12



o Submukosa o Intramural o Subserosa. Mioma



submukosa



dan



subserosa



ada



yang



bertangkai



(pedunculated). Mioma submukosa bertangkai seringkali sampai keluar melewati ostium uteri eksternum yang disebut sebagai mioma lahir (myoom geburt).8



Gambar 2.4. Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di uterus



Gejala: o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode, ditandai oleh perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan di luar siklus.2,4,5 o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjolbenjol).5 o Seringkali membesar saat kehamilan.5 o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding abdomen.1,5



o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.4



o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia. 4



13



Diagnosis Banding: o Kehamilan. o Adenomiosis. o Karsinoma uteri.5 Pemeriksaan Penunjang: o Darah lengkap dan urine lengkap. o Tes kehamilan. o USG o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan untuk menyingkirkan kemungkinan patologi lain



pada



rahim



(hyperplasia



atau



adenokarsinoma



endometrium). 5 Terapi: 1. Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada masa kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit. 2. Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau mioma lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan dilatasi dan kuretase. 3. Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan secara teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut. Biasanya untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa bertangkai, tindakan tersebut telah cukup memadai. 4. Laparotomi histerektomi:  







Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,







Pertumbuhan tumor sangat cepat.







Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan terus menerus dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan.



14



4) Malignancy and hyperplasia (PUA-M) Definisi: pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium. Gejala: perdarahan post menopause, perdarahan ireguler. Diagnostik: o Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA. o Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system klasifikasi FIGO dan WHO. o USG pada hiperplasia: penebalan endometrium >= 12mm o USG pada keganasan: penebalan endometrium dengan garis endometrium ireguler. o Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Terapi: o Hiperplasi: LNG-IUS diikuti dengan progestin oral o Malignansi: Bedah, histerektomi. 5) Coagulopathy (PUA-C) Definisi: gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus. Gejala: perdarahan yang banyak, riwayat perdarahan di organ lain. Diagnostik: o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik sistemik yang terkait dengan PUA. o 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.



15



Perdarahan uterus abnormal – koagulasi.3 Terapi dengan asam traneksamat merupakan pilihan pertama.



6) Ovulatory Disfunction (PUA-O) Definisi: kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus. Gejala: mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak. Diagnostik: o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. o Dahulu termasuk dalam criteria perdarahan uterus disfungsional (PUD). o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia, atau olahraga berat yang berlebihan.



16



Terapi dengan kontrasepsi kombinasi oral bisa digunakan sebagai lini pertama. 7) Endometrial (PUA-E) Definisi: Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus. Gejala: flek inter-mentruasi atau flek memanjang. Diagnostik: o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur. o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis local endometrium. o Adanya



penurunan



produksi



faktor



yang



terkait



vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktivitas fibrinolisis. o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostatis local endometrium. o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi. Terapi sama dengan PUA-O.



8) Iatrogenik (PUA-I) Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR. Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB). Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut: o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi’ o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin 17



o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C. Terapi: o Lini pertama: Non hormonal (asam traneksamat,OAINS) o Lini kedua: terapi hormonal 9) Not yet classified (PUA-N) Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi. Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena. Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.



2.5.



Diagnosis



Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai setiap perubahan yang terjadi dalam frekuensi,jumlah dan lama perdarahan menstruasi. Perdarahan uterus abnormal meliputi PUD dan perdarahan lain yang disebabkan oleh kelainan organik. 1. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan diagnosis diferensial perdarahan uterus abnormal. 2. Pada wanita usia reproduksi, kehamilan merupakan kelainan pertama yang harus disingkirkan. Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan dapat disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas gestasional. 3. Penyebab iatrogenik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal antara



lain



penggunaan



obat-obatan



golongan



antikoagulan,



sitostatika,



hormonal,anti psikotik, dan suplemen. 4. Setelah kehamilan dan penyebab iatrogenik disingkirkan langkah selanjutnya adalah melakukan evaluasi terhadap kelainan sistemik meliputi fungsi 18



tiroid,fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon tiroid dan fungsi hemostasis perlu dilakukan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda yang mendukung. 5. Bila terdapat galaktorea maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap hormon prolaktin untuk menyingkirkan kejadian hiperprolaktinemia. 6. Bila tidak terdapat kelainan sistemik, maka langkah selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan pada saluran reproduksi. Perlu ditanyakan adanya riwayat hasil pemeriksaan pap smear yang abnormal atau riwayat operasi ginekologi sebelumnya. Kelainan pada saluran reproduksi yang harus dipikirkan adalah servisitis, endometritis, polip, mioma uteri, adenomiosis, keganasan serviks dan uterus serta hiperplasia endometrium. 7. Bila tidak terdapat kelainan sistemik dan saluran reproduksi maka gangguan haid yang terjadi digolongkan dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). 8. Bila terdapat kelainan pada saluran reproduksi dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sesuai dengan fasilitas. 9. Pada kelainan displasia serviks perlu dilakukan pemeriksaan kolposkopi untuk menentukan tata laksana lebih lanjut. 10. Bila dijumpai polip endoserviks dapat dilakukan polipektomi. 11. Bila dijumpai massa di uterus dan adneksa perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan USG transvaginal atau saline infusion sonography (SIS). Ultrasonografi transvaginal merupakan lini pertama untuk mendeteksi kelainan pada kavum uteri. Sedangkan tindakan SIS diperlukan bila penilaian dengan USG transvaginal belum jelas. 12. Bila dijumpai massa di saluran reproduksi maka dilanjutkan dengan tata laksana operatif. 13. Diagnosis infeksi ditegakkan bila pada pemeriksaan bimanual uterus teraba kaku dan nyeri. Pada kondisi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan 19



Chlamydia dan Neisseria. Pengobatan yang direkomendasikan adalah doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari.



Gambar 2.6. Alur diagnosis dan tatalaksana perdarahan uterus abnormal1



20



2.6 Tatalaksana PUA Akut 1. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap. 2. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan. 3. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik. 4. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram atau anti inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam. 5. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan kuretase (D&K). 6. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu sebanyak 3 siklus atau Levonorgestrel Intrauterine System (LNG-IUS). 7. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari), siklik, selama 3 bulan. 8. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropinreleasing hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan. GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu. 9. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab



perdarahan.



Lakukan



pemeriksaan



USG



transvaginal



(TV)/transrektal (TR), periksa darah perifer lengkap (DPL), hitung trombosit, prothrombin time (PT), activated time (aPTT) dan thyroid



stimulating



21



partial



thromboplastin



hormone (TSH). Saline-infused



sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal,



untuk



melihat



adanya



polip



endometrium



atau



mioma



submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office”. 10. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium , miomektomi, polipektomi, histerektomi.1



Tabel Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut dan Banyak



22



BAB III LAPORAN KASUS



Seorang pasien perempuan berusia 19 tahun datang ke IGD RSUP DR M Djamil Padang, pada tanggal 11April 2019 pukul 23.30 WIB dengan identitas pasien: Nama



: Ny. YPT



Usia



: 19 tahun



No. MR



: 01046080



Pekerjaan



: Mahasiswa



Agama



: Islam



Status Menikah



: Belum Menikah



Pendidikan Terakhir : SMA



ANAMNESIS Keluhan Utama: Seorang pasien perempuan berusia 19 tahun datang ke IGD RSUP DR M Djamil Padang, pada tanggal 11 April 2019 Pukul 23.30 dengan keluhan utama keluar darah banyak dari kemaluan sejak 15 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: -



Keluar darah dari kemaluan yang banyak sejak 15 hari yang lalu, darah keluar bercampur jaringan seperti daging (+). Saat ini pasien sedang haid hari ke-15.



-



Nyeri perut bawah tidak ada.



-



HPHT tanggal 2 April 2019.



-



Pasien belum menikah.



-



Riwayat menstruasi: menarche usia 14 tahun, haid teratur, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-). Menstruasi menjadi tidak teratur saat usia 15 tahun, lama 8-14 hari, banyaknya 3-5 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).



-



Pasien pernah dirawat sebelumnya sebanyak 4 kali sejak usia 15 tahun karena perdarahan menstruasi yang banyak dan lama.



-



Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan yang bersifat hormonal.



-



Darah sulit berhenti saat luka disangkal.



Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit jantung, lien, hepar, paru, diabetes melitus, dan endokrin disangkal.



Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat anggota keluarga yang memiliki riwayat keganasan dan penyakit yang sama dengan pasien disangkal.



Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan: -



Pasien adalah seorang mahasiswa.



-



Pendidikan terakhir: SMA



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum



: Sedang



Kesadaran



: CMC/GCS 15



Tekanan Darah



: 110/80



BB



: 45 kg



Nadi



: 98x/i



TB



: 154 cm



Napas



: 22x/i



Anemis



: -/-



Suhu



: 36,8oC



Edema



: tidak ada



Kulit



: teraba hangat, turgor baik



KGB



: tidak teraba pembesaran KGB



Kepala



: normocephal



Rambut



: rambut hitam dan tidak mudah rontok



Mata



: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-



Telinga



: tidak ada kelainan



Hidung



: tidak ada kelainan



Tenggorokan : tidak ada kelainan Gigi & Mulut : karies dentis (-) Leher



: pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O



Dada



: cor dan pulmo dalam batas normal



Perut Inspeksi : tidak tampak membuncit, tidak ada sikatrik. Palpasi



: distensi usus (-), NT (-), NL (-)



Perkusi



: tidak dilakukan



Auskultasi: bising usus normal Punggung



: tidak ada kelainan



Genitalia



: v/u tenang, perdarahan per vaginam (+)



Anus



: tidak dilakukan



Ekstremitas



: akral hangat Edema : -/-



PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium/ 11 April 2019 Hb



: 6,6 g/dl



Leukosit



: 7010/mm3



Ht



: 23%



Trombosit



: 399.000/mm3



PT/APTT



: 11,3 detik/ 34,3 detik



Kesan



: Anemia berat



USG



Tampak uterus antefleksi Bentuk dan ukuran normal, ukuran 5,7 x 4,01 x 4,5 cm Endometrium Line (+) ketebalan 12,3 mm Ovarium kanan ukuran 1,3 x 2,9 cm Ovarium kiri ukuran 2,63 x 1,78 cm Tidak tampak gambaran mioma dan adenomiosis Kesan: hiperplasia endometrium



DIAGNOSIS PUA e.c. Menometroragia e.c Hiperplasia endometrium + anemia berat



TATALAKSANA -



Kontrol KU, vital sign, perdarahan



-



IVFD RL 20 tpm



-



Transfusi 4 unit PRC (2 unit/hari)



-



Asam traneksamat 3x500mg IV



-



Vit K 3x1 IV



-



Norelit 2x1 tab PO



BAB IV DISKUSI



Seorang pasien perempuan berusia 19 tahun datang ke IGD RSUP DR M Djamil Padang, pada tanggal 11 April 2019 pukul 23.30 dengan diagnosis PUA ec Menometroragia ec Hiperplasia Endometrium + Anemia berat. Dari anamnesis didapatkan adanya gangguan menstruasi berupa keluar darah yang banyak dan lama dari kemaluan. Darah menstruasi keluar berbongkah danbanyak sehingga pasien mengganti duk sebanyak 3-5x sehari. Lama menstruasi selama 18 hari sampai dilakukan pemeriksaan. Perdarahan uterus abnormal adalah perdarahan menstruasi yang lama (lebih dari 7 hari), ireguler dan banyak (lebih dari 80cc/ 3x duk sehari) disebut dengan menometroragia. Dari anamnesis, didapatkan bahawa pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan bersifat hormonal. Tidak ada riwayat keganasan dan penyakit yang sama pada riwayat keluarga pasien. Darah sulit berhenti jika terdapat luka disangkal. Menurut FIGO, klasifikasi penyebab dari perdarahan uterus abnormal dibagi atas gangguan anatomis (PALM) dan non-anatomis (COEIN). Dari anamnesis dapat disingkirkan tidak adanya penyebab koagulopati dan iatrogenik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva tidak anemis, perut tidak tampak membuncit dan tidak terasa nyeri tekan ataupun nyeri lepas, v/u tenang dan tampak perdarahan pervaginam. Hal ini menandakan terdapat perdarahan aktif yang mungkin dapat mengakibatkan anemia. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan hiperplasia endometrium dan tidak didapatkan adanya mioma dan adenoiosis. Dari hasil USG, dapat diperkirakan bahwa penyebab dari perdarahan uterus abnormal pada pasien ini adalah PUA-M, dengan ketebalan endometrium lebih atau sama dengan 12 mm Pada pasien diberikan injeksi transamin 3x500mg dan vit K 3x1 untuk menghentikan perdarahan, IVFD RL 20 tpm untuk kontrol cairan, Norelit 3x1 tab PO sebagai preparat progesteron untuk mengurangi penebalan endometrium serta transfusi PRC 4 unit untuk stabilisasi hemodinamik dengan target Hb lebih sama dengan 10.



DAFTAR PUSTAKA



1.



Berek, J.S. Reproductive Physiologi. In Berek & Novak’s Ginecology. 13 th California: Lippincot William & Wilkins. 2002



2.



Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. EGC-Jakarta. 2005



3.



Munro, Malcolm ; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. American Society for Reproductive Medicine. June, 2011



4.



Badziad, A. Hestiantoro, A. Wiweko, B. Sumapradja, K. Panduan Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Aceh, 2011.



5.



Sherwood L. Human Physiology, From Cells to Systems. 7th ed. Belmont : BrooksCole. 2008



6.



Anwar M, Baziad A, Prabowo R. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Cetakan Pertama. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo-Jakarta. 2011



7.



Benson, RC dan Pernoll, ML. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9. McGrawHill Education Asia dan Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1994.



8.



Achadiat, CM. Prosedur Tepat Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2003.



2 4 i