Perdarahan Uterus Abnormal [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA



REFERAT APRIL 2019



PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL (PUA)



Disusun oleh: Feby Ilviana Hattu NIM. 2017-84-016



Pembimbing: dr. Gunawan, Sp.OG, M.Kes.



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI RUMKIT TK.II. Prof. dr. J. A. LATUMETEN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON



2019 KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas kasih dan anugerah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan Referat dengan judul Perdarahan Uterus Abnormal (PUA). Penulisan Referat ini merupakan salah satu syarat kelulusan pada kepaniteraan klinik bagian ilmu Obstetri dan Gynekologi di RUMKIT TK.II. Prof. dr. J. A. Latumeten, Ambon. Penulis mengucapkan terima kasih dr. Gunawan, Sp.OG, M.Kes. selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penyusunan Referat ini, serta semua pihak yang telah membantu hingga selesainya Referat ini. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Referat ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Semoga Referat ini dapat memberi manfaat bagi kita semua.



Ambon, April 2019



Penulis



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL……………………………………………………. KATA PENGANTAR…………………………………………………... DAFTAR ISI……………………………………………………………. DAFTAR TABEL ……………………………………………………… DAFTAR GAMBAR …………………………………………………… BAB I PENDAHULUAN……………………………………………….. BAB II TINJAUAN PUSTAKA……………………………………….. 2.1 Definisi…………………...……………………………...…… 2.2 Klasifikasi…………….…………………………...…………….



i ii iii v vi 1 2 2 3



2.2.1 Polip (PUA-P)……………..……………………………...



3



2.2.2 Adenomiosis (PUA-A)……….……………………….......



4



2.2.3 Leiomioma (PUA-L)……………………………………...



4



2.2.4 Malignansi dan hyperplasia (PUA-M)…………………….



5



2.2.5 Koagulopati (PUA-C)……………………………………...



6



2.2.6 Disfungsi ovulasi (PUA-O)……………………………….



7



2.2.7 Endometrium (PUA-E)……………………………………



7



2.2.8 Iatrogenik (PUA-I)………………………………………..



8



2.2.9 Belum terklarifikasi (PUA-N)……………………………. Diagnosis.…………………………………………………...



8 9



2.3



…….



9



2.3.1 Anamnesis……………………………………………….....



10



2.3.2



11



Pemeriksaan



fisik………………………………………….. 2.3.3



12 Pemeriksaan



iiiii



12



laboratorium…………………………………. 2.3.4



12 Pemeriksaan



penunjang…………………………………….



13



2.3.4.1 Ultrasound-transvaginal sonography……………… 2.3.4.2



MRI



(Magnetic



Resonance



12



13



Imaging)



……………… 2.3.4.3 Histeroskopi……………………………………….. 2.3.4.4



Biopsi



endometrium……………………………….. 2.3.4.5 Dilatasi dan kuretase……………………………… 2.4 Penatalaksanaan.………………………………………………….



14



2.4.1 Tatalaksana perdarahan uterus abnormal penyebab struktural



(PALM)



14



2.4.2 Tatalaksana perdarahan uterus abnormal penyebab non-



16



struktural (COEIN)………………………………………… BAB III KESIMPULAN……………………...………………………….. DAFTAR PUSTAKA…………………………………………..…………



20 21



……………………………………………………...



DAFTAR TABEL



Tabel



Judul



Halaman



2.1 2.2 2.3 2.4 2.5



Pola perdarahan abnormal...…...…………………………. Riwayat struktur untuk screening koagulopati…………… Penilaian perdarahan uterus abnormal…………………… Pemeriksaan fisik………………………………………… Pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi pasien dengan



2 6 9 10 11



2.6



perdarahan uterus abnormal akut………………………… Pencitraan dan sampel jaringan untuk patologi



13



2.7



endometrium pada wanita premenopause………………... Pemilihan tatalaksana spesifik untuk PALM-COEIN pada



14



2.8



PUA………………………………………………………. Skor panduan untuk miomektomi………………………...



15



DAFTAR GAMBAR



Gambar Judul 2.1 Klasifikasi FIGO untuk perdarahan uterus abnormal…. 2.2 Klasifikasi PUA-L …………………………………….



viv vi



Halaman 3 5



BAB I PENDAHULUAN Perdarahan uterus abnormal bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan keluhan yang membutuhkan evaluasi secara seksama untuk mencari faktor penyebab keluhan perdarahan tersebut. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk evaluasi dan menyingkirkan diagnosis banding.1,2 Perdarahan uterus abnormal merupakan kondisi umum yang mempengaruhi 14-25% wanita usia reproduksi dan mungkin memiliki dampak yang signifikan



pada kualitas fisik, sosial, emosional dan kualitas hidup mereka. Di United Kingdom, lebih dari 800.000 wanita mencari bantuan untuk perdarahan uterus abnormal setiap tahun. Perdarahan uterus abnormal adalah alasan paling umum keempat untuk rujukan ke layanan ginekologi di Inggris.3 Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2007 dan 2008 didapatkan angka kejadian perdarahan uterus abnormal sebanyak 12,48% dan 8,8% dari seluruh kunjungan poli kandungan.1 Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (2011), terdapat 9 kategori utama perdarahan uterus abnormal disusun sesuai dengan akronim PALM COEIN, yakni polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancyand hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic, dan not yet classified.4 Kelompok PALM merupakan kelompok kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelompok kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Definisi Perdarahan uterus abnormal bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan



keluhan yang membutuhkan evaluasi secara seksama untuk mencari faktor penyebab keluhan perdarahan tersebut. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk evaluasi dan menyingkirkan diagnosis banding. Perdarahan uterus abnormal (PUA) termasuk perdarahan yang disebabkan oleh kehamilan, penyakit sistemik, atau



kanker serta perdarahan menstruasi yang abnormal. Pola perdarahan telah ditetapkan dan dimasukkkan ke dalam tujuh kategori, enam diantaranya berhubungan dengan siklus menstruasi.1,2,5 Tabel 2.1. Pola perdarahan abnormal5 Terminologi Menoragia Hipomenore Metroragi Polimenore Menometroragi Oligomenore Perdarahan kontak



2.2



Pola Aliran menstruasi yang banyak atau lama Aliran menstruasi tidak seperti biasanya sedikit : bercak-bercak Perdarahan kapanpun diantara periode Periode menstruasi yang berkali-kali Perdarahan dengan interval yang ireguler; jumlah dan lamanya bervariasi Perdarahan menstruasi dengan interval lebih dari 35 hari; jumlahnya menurun Perdarahan setelah koitus; disebabkan oleh erosi, polip servikal, vaginitis, atau servisitis.



Klasifikasi Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)



(2011), terdapat 9 kategori utama perdarahan uterus abnormal disusun sesuai dengan akronim PALM COEIN, yakni polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial dysfunction, iatrogenic, dan not yet classified.4 Kelompok PALM merupakan kelompok kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelompok kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.4



Gambar 1. Klasifikasi FIGO untuk perdarahan uterus abnormal 6,7



2.2.1 Polip (PUA-P) Polip endometrium adalah proliferasi epitel dari stroma dan kelenjar endometrium.



Polip



biasanya



bersifat



asimptomatik,



tetapi



dapat



pula



menyebabkan PUA. Kontribusi polip pada kejadian PUA bervariasi antara 3,7% sampai 65%. Insidens polip dengan fibroid meningkat seiring dengan usia dan patologi keduanya sering co-exist, atau suspek polip terlihat pada transvaginal ultrasound scanning dapat digambarkan sebagai fibroid (leiomioma).3 2.2.2 Adenomiosis (PUA-A) Hubungan antara adenomiosis dengan PUA masih belum jelas, terutama memperhatikan luas variasi secara diagnosis histopatologi dan radiologi. Secara khas, adenomiosis berhubungan dengan peningkatan usia dan dapat co-exist dengan fibroid. Selain itu, adenomiosis dapat fokal dan difus dan dapat sulit ditegakkan diagnosis jika terdapat fibroid.3 2.2.3 Leiomioma (PUA-L) Tumor fibromuskular jinak dari miometrium dikenal dengan beberapa nama, termasuk "leiomioma," "mioma," dan "fibroid" yang sering digunakan. "Leiomioma" umumnya diterima sebagai istilah yang lebih akurat dan dipilih



untuk digunakan dalam sistem saat ini. Prevalensi lesi ini (hingga 70% pada ras Kaukasia dan hingga 80% pada wanita keturunan Afrika), spektrum ukuran dan lokasi mereka (subendometrium, intramural, subserosal, dan kombinasi dari ini), dan jumlah variabel lesi di uterus yang diberikan mengharuskan mereka diberikan kategorisasi terpisah dalam sistem. Seperti polip dan adenomiosis, banyak leiomioma tidak bergejala, dan seringkali kehadiran mereka bukanlah penyebab PUA. Selain itu, leiomioma memiliki tingkat pertumbuhan yang sangat bervariasi, bahkan dalam satu individu.7 Akibatnya, beberapa masalah dipertimbangkan ketika membangun sistem klasifikasi, termasuk: hubungan leiomioma ke endometrium dan serosa; lokasi uterus leiomioma (segmen atas, segmen bawah; serviks, anterior, posterior, lateral); ukuran lesi; jumlah lesi; dan sistem klasifikasi leiomioma yang ada.7



Gambar 2.2. Klasifikasi PUA-L3



2.2.4 Malignansi dan hiperplasia (PUA-M) Kanker endometrium merupakan keganasan ginekologik tersering di negara barat. Menurut sejarah, kanker endometrium jarang terjadi pada wanita premenopause; tetapi, dengan peningkatan obesitas dan kenaikan prevalensi sindroma metabolik, keganasan endometrium karena endokrin frekuensinya meningkat.3 Diagnosis kanker serviks dapat dipertimbangkan, terutama dengan perdarahan intermentruasi persisten, dan jarang kanker ovarium dapat menyebabkan PUA. Menariknya, pandangan yang sebelumnya dipegang adalah



bahwa pembesaran uterus dengan cepat akan meningkatkan kecurigaan untuk keganasan. Ini sekarang tidak lagi dianggap benar karena fibroid jinak dapat tumbuh dengan cepat dan sarkoma tumbuh secara perlahan. Namun, investigasi yang lebih obyektif masih kurang. Baik ultrasound scanning (USS) dan magnetic resonance imaging (MRI) belum memiliki kriteria yang kuat untuk secara akurat memprediksi diferensiasi antara leiomioma dan leiomyosarcoma.3 2.2.5 Koagulopati (PUA-C) Koagulopati dilaporkan mempengaruhi 13% wanita yang mengalami perdarahan menstruasi yang berat. Mayoritas wanita ini menderita penyakit Von Willebrand. Gangguan sistemik hemostasis dapat diidentifikasi pada 90% wanita yang menggunakan riwayat terstruktur (Tabel 2).3 Tabel 2.2. Riwayat struktur untuk screening koagulopati3,7 Kriteria 1. Perdarahan berat sejak menarche 2.



Diikuti oleh salah satu: Perdarahan post partum Perdarahan terkait pembedahan Perdarahan berkaitan dengan masalah gigi



3.



Diikuti oleh dua atau lebih: Memar 1-2x/bulan Epitaksis 1-2x/bulan Sering perdarahan gusi Riwayat keluarga masalah perdarahan



Jika 1, 2 atau 3 (lihat Tabel 2) dipastikan, ini menunjukkan screenning positif, dan rujukan lebih lanjut untuk penyelidikan yang sesuai harus dipertimbangkan. Terapi antikoagulan dan antiplatelet sampai sekarang dianggap sebagai bagian dari 'PUA-C' (bukan PUA-I). Kompresi yang disebabkan oleh uterus fibroid besar dapat menyebabkan tromboemboli vena (VTE). Perdarahan sebelumnya dianggap sebagai AUB-L dapat diperburuk oleh antikoagulan setelahnya dan menyajikan tantangan manajemen tambahan.3



2.2.6 Disfungsi ovulasi (PUA-O)



Siklus anovulatori dapat berkontribusi terhadap PUA oleh efek estrogen yang tidak diimbangi pada endometrium yang menyebabkan proliferasi dan penebalan yang nyata yang mengakibatkan perdarahan menstruasi yang berat bersama dengan frekuensi menstruasi yang berubah. Ini diamati pada usia reproduksi ekstrim; Namun, dampak pada sumbu HPO bersama dengan endokrinopati juga hadir. Yang terakhir termasuk sindrom ovarium polikistik, hiperprolaktinemia, hipotiroidisme serta faktor-faktor seperti obesitas, anoreksia, penurunan berat badan, stres mental dan olahraga ekstrim. Biasanya, wanita dalam kelompok ini memiliki siklus menstruasi yang rontok dengan 38 hari atau memiliki variasi > 21 hari. Obat-obatan yang mempengaruhi tingkat dopamin, dengan efek pengiringnya pada sumbu HPO, juga saat ini termasuk dalam kategori ini daripada AUB-I. Pada wanita dengan fibroid, disfungsi ovulasi yang bersamaan dapat memperberat kehilangan menstruasi.3 Sistem klasifikasi FIGO PUA adalah sistem dinamis dengan umpan balik dan perdebatan kontemporer yang menginformasikan revisi di masa depan. Posisi terapi obat yang mempengaruhi PUA saat ini sedang ditinjau berkaitan dengan apakah terapi antikoagulan / antiplatelet dan obat yang mempengaruhi sumbu HPO mungkin lebih baik ditempatkan di ‘AUB-I’.3 2.2.7 Endometrium (PUA-E) PUA yang terjadi dalam konteks uterus yang normal secara struktural dengan siklus menstruasi yang teratur tanpa bukti koagulopati cenderung memiliki penyebab endometrium yang mendasari. Fungsi endometrium dalam konteks menstruasi dan gangguannya masih belum sepenuhnya dipahami dan tetap menjadi bidang penelitian ilmiah aktif, terutama kompleksitas urutan peristiwa yang dipicu oleh penarikan progesteron (karena kematian korpus luteum tanpa adanya kehamilan). Hipoksia, peradangan, hemostasis dan angiogenesis semuanya memainkan peran penting dalam penumpahan dan perbaikan tanpa bekas berikutnya dari lapisan atas fungsional endometrium. Gangguan metabolisme glukokortikoid lokal, sintesis prostaglandin menyimpang dan plasminogen berlebihan (mengakibatkan lisis bekuan prematur) semuanya telah terlibat dalam PUA.3



PUA-E dapat diimplikasikan pada banyak wanita dengan PUA, tetapi kurangnya tes atau biomarker spesifik yang tersedia secara klinis berarti bahwa pengujian praktis untuk gangguan tersebut belum dapat dilakukan. Dengan demikian, diagnosis tergantung pada pengambilan riwayat yang cermat dan pengecualian dari kontributor lain. Prevalensi tinggi disfungsi endometrium potensial berarti bahwa sangat mungkin bahwa mereka dengan PUA-L akan sering memiliki elemen PUA-E yang berkontribusi terhadap peningkatan kehilangan darah menstruasi yang menyimpang dengan implikasinya untuk terapi.3 2.2.8 Iatrogenik (PUA-I) Penyebab



iatrogenik



PUA



termasuk



terapi



eksogen



yang



dapat



menyebabkan perdarahan endometrium tak terjadwal. Ini biasanya dikaitkan dengan terapi estrogen atau progestin yang terus-menerus (jalur sistemik atau intrauterin) atau intervensi yang bertindak pada pelepasan steroid ovarium seperti gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis dan aromatase inhibitor. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) dan lebih jarang lagi selective progesterone receptor modulators (SPRMs) dapat menyebabkan PUA melalui aksi langsung pada endometrium.3 Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (intrauterine device/IUD) dapat menyebabkan endometritis tingkat rendah yang juga dapat berkontribusi pada PUA.3 2.2.9 Belum terklasifikasi (PUA-N) Tidak dapat dipungkiri bahwa akan ada patologi yang langka atau kurang jelas yang tidak mudah masuk dalam kategori yang dijelaskan sebelumnya. Contohnya termasuk malformasi arteriovenosa, pseudoaneurisma endometrium, hipertrofi miometrium dan endometritis kronis (tidak dipicu oleh IUD). Semua ini dapat co-exizt dengan PUA-L.3



2.3



Diagnosis



Tabel 2.3. Penilaian perdarahan uterus abnormal8-10 Pemeriksaan umum 



Riwayat dan pola perdarahan







Pemeriksaan fisik, pemeriksaan pelvis, dan pemeriksaan spekulum



Pemeriksaan laboratorium 



Darah rutin, profil besi, tiroid, hCG







Gangguan hemostasis



Evaluasi organ pelvis dan endometrium 



Ultrasound transvaginal







MRI (Magnetic Resonance Imaging)







Biopsi endometrium







Histeroskopi







Dilatasi dan kuretase



2.3.1 Anamnesis Perlu ditanyakan bagaimana dimulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus memanjang, oligomenorea/amenorea, sifat perdarahan (banyak atau sedikit), lama perdarahan dan sebagainya. Singkirkan kehamilan/kegagalan kehamilan pada perempuan usia reproduksi. Keluhan terlambat haid, mual, nyeri, dan mulas juga ditanyakan. Penyebab iatrogenik juga harus dievaluasi, termasuk didalamnya adalah pemakaian obat hormon, kontrasepsi, antikoagulan, sitostatika, kortikosteroid dan obat herbal. Bahan obat tersebut akan mengganggu kadar estrogen dan faktor pembekuan darah sehingga berpotensi terjadi juga perdarahan. Riwayat dan tanda penyakit sistemik perlu secara cermat ditanyakan. Beberapa penyakit yang mungkin bisa menjadi penyebab perdarahan, misalnya penyakit tiroid, hati, gangguan pembekuan darah, tumor hipofisis, sindroma ovarium polikistik dan keganasan.1



2.3.2 Pemeriksaan Fisik



Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik akibat perdarahan uterus abnormal. Bila kondisi stabil selanjutnya pemeriksaan umum ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kelainan yang menjadi sebab perdarahan. Nilai indeks massa tubuh, pemeriksaan tiroid, pemeriksaan pelvis termsuk pemeriksaan spekulum untuk menyingkirkan penyebab dari serviks atau vagina, dan pemeriksaan palpasi bimanual untuk menilai ukuran dan bentuk uterus.1,8 Pemeriksaan palpasi bimanual untuk melihat pembesaran uterus, tes kehamilan βhCG, dan ultrasonografi sangat membantu memastikan adanya gangguan kehamilan. Kadar hCG juga untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit trofoblastik.1,5 Pemeriksaan ginekologi dilakukan untuk menyingkirkan kelainan organik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal, misalnya mioma uteri, polip serviks, ulkus, trauma, erosi, tumor, atau keganasan.1 Tabel 2.4. Pemeriksaan Fisik9 Pemeriksaan umum Tanda vital



Pemeriksaan ginekologi Inspeksi: vulva, vagina, serviks, anus, dan uretra



Berat badan / IMT



Pemeriksaan bimanual uterus dan struktur adneksa



Pemeriksaan tiroid



Pemeriksaan rektum jika perdarahan dari rektum



Pemeriksaan kulit (pucat, memar, striae,



dicurigai atau risiko patologi bersamaan



hirsutisme, petekie)



Tes: Pap smear, kultur serviks jika ada resiko



Pemeriksaan abdomen (massa,



infeksi menular seksual



hepatosplenomegali)



2.3.3 Pemeriksaan Laboratorium



Tabel 2.5. Pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi pasien dengan perdarahan uterus abnormal akut11 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium awal



Pemeriksaan spesifik Darah rutin Golongan darah



Evaluasi laboratorium awal untuk



Tes kehamilan Partial thromboplastin time



gangguan hemostasis



Prothrombin time Activated



partial



thromboplastin



time Pemeriksaan awal untuk penyakit



Fibrinogen von Willebrand factor antigen



Von Willebrand



Ristocentin cofactor assay



Pertimbangan tes laboratorium lain



Factor VIII Thyroid-Stimulating Hormone Serum iron, total iron binding capacity, dan ferritin Tes fungsi hati



2.3.4 Pemeriksaan Penunjang 2.3.4.1 Ultrasound - transvaginal sonography



Sonografi transvaginal memungkinkan penilaian rinci kelainan anatomi uterus dan endometrium. Selain itu, patologi miometrium, serviks, tuba, dan ovarium dapat dinilai. Modalitas investigasi ini dapat membantu dalam diagnosis polip endometrium, adenomiosis, leiomioma, anomali uterus, dan penebalan endometrium umum yang berhubungan dengan hiperplasia dan keganasan.9 2.3.4.2 MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI jarang digunakan untuk menilai endometrium pada pasien yang mengalami menorrhagia. Akan sangat membantu untuk memetakan lokasi fibroid yang tepat dalam merencanakan operasi dan sebelum embolisasi terapeutik untuk fibroid. Ini mungkin juga berguna dalam menilai endometrium ketika ultrasound transvaginal atau instrumentasi uterus (yaitu anomali kongenital) tidak dapat dilakukan.9 2.3.4.3 Histeroskopi Evaluasi histeroskopi untuk perdarahan uterus abnormal merupakan pilihan yang menyediakan visualisasi langsung dari patologi kavitas dan memfasilitasi biopsi direk.9 Histeroskopi dapat dilakukan di ruangan kantor dengan atau tanpa anestesi minor atau di ruang operasi dengan anestesi regional atau umum. Direk biopsi yang disutradarai di bawah penglihatan langsung memberikan manfaat utama atas dilatasi "buta" dan kuret uterus. Risiko histeroskopi termasuk perforasi uterus, infeksi, laserasi serviks, pembuatan saluran palsu, dan kelebihan cairan.9 Histeroskopi dapat dilakukan di ruangan kantor dengan atau tanpa anestesi minor atau di ruang operasi dengan anestesi regional atau umum. Biopsi yang disutradarai di bawah penglihatan langsung memberikan manfaat utama atas dilatasi "buta" dan kuret uterus. Risiko histeroskopi termasuk perforasi uterus, infeksi, laserasi serviks, pembuatan saluran palsu, dan kelebihan cairan.9



2.3.4.4 Biopsi Endometrium



Biopsi endometrium kantor merupakan pilihan minimal invasif untuk evaluasi endometrium pada wanita yang berisiko keganasan. Tingkat deteksi untuk keganasan lebih tinggi pada wanita pascamenopause dibandingkan pada wanita premenopause.9 Biopsi endometrium biasanya dapat dilakukan dengan mudah pada wanita premenopause dengan persalinan pervaginam sebelumnya. Wanita parous ini secara statistik berisiko sangat rendah untuk kanker rahim. Ada banyak perangkat sampling dengan akurasi hampir setara. Biopsi lebih sulit pada wanita dengan operasi caesar sebelumnya, yang nulipara, atau yang pernah menjalani operasi serviks sebelumnya, seperti biopsi kerucut. Sampel mendeteksi lebih dari 90% kanker endometrium. Sampel adalah buta dan karena itu akan kehilangan lesi fokal. Pengambilan sampel yang diarahkan secara histeroskopi direkomendasikan pada situasi lesi fokal yang ditemukan pada ultrasound.9 2.3.4.5 Dilatasi dan Kuretase Dilatasi dan kuretase tidak lagi standar perawatan untuk penilaian awal endometrium. Ini adalah prosedur “blind”, dengan kesalahan pengambilan sampel dan risiko komplikasi yang mirip dengan histeroskopi.9 Tabel 2.6. Pencitraan dan sampel jaringan untuk patologi endometrium pada wanita premenopause12 Pemeriksaan Biopsi endometrium



Kegunaan Selalu tersedia



Kelemahan dan kontraindikasi Kehamilan



Tingkat komplikasi rendah



Penyakit radang infeksi pelvis aktif Gangguan pembekuan darah



Histeroskopi



Visualisasi



direk



kavum



Infeksi atau patologi serviks Lebih mahal dari ultrasonografi



uteri



transvaginal



Memungkinkan untuk biopsi



Tidak dapat evaluasi miometrium dan



Ultrasonografi



langsung pada saat prosedur Mendeteksi tumor uterus,



ovarium Kurang



transvaginal



polip,



dibandingkan histeroskopi



endometrium



kelainan miometrium Menilai ovarium



2.4



Penatalaksanaan



dan



sensitif



dan



spesifik



Penatalaksanaan keadaan abnormal ini bergantung pada diagnostik spesifik, dengan menyadari bahwa lebih dari satu keadaan dapat terpengaruh. Bila penyebab patologis tidak termasuk, bila tidak ada faktor risiko yang signifikan untuk berkembangnya kanker, dan bila tidak ada perdarahan akut yang mengancam jiwa, banyak perempuan dengan perdarahan menstruasi abnormal dapat ditangani dengan terapi hormon.Penanganan pertama ditujukan untuk memperbaiki kondisi hemodinamik.5 Tabel 2.7. Pemilihan tatalaksana spesifik untuk PALM-COEIN pada PUA3,4 Klasifikasi PUA Polip Adenomiosis Leiomioma Malignansi dan



Tatalaksana spesifik Reseksi Pembedahan: histerektomi, adenomiomektomi (jarang dilakukan) Miomektomi histeroskopi Pembedahan +/- terapi adjuvan



hiperplasia



Progesteron dosis tinggi (jika pembedahan tidak memungkinkan)



Koagulopati Ovulasi



Paliatif (termasuk radioterapi) Asam traneksamat Modifikasi gaya hidup Cabergoline (jika hiperprolaktinemia)



Endometrium



Levotiroksin (jika hipotiroid) Terapi spesifik menunggu penggambaran lebih lanjut mekanisme



Iatrogenik Tidak terklasifikasi



yang mendasari Karena kontrasepsi: asam traneksamat, OAINS, doksisisklin Antibiotik untuk endometritis Embolisasi malformasi arteriovenosa



2.4.1



Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal Penyebab Struktural (PALM) Polip (PUA-P) Dengan adanya polip endometrium yang menyebabkan PUA, polipektomi



histeroskopi merupakan pilihan yang efektif dan aman untuk diagnosis dan pengobatan, dengan pemulihan yang cepat dan awal kembali ke aktivitas.13 Polip kecil (0,5 cm) dapat dilepaskan en bloc (dengan reseksi dasar cedera implantasi dengan elektroda monopolar atau bipolar) atau, sebagai alternatif, dipotong menjadi fragmen.13



Adenomiosis (PUA-A) Sering dikaitkan dengan perdarahan dan dismenore, adenomiosis biasanya diobati dengan histerektomi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa gejala dapat dikontrol dengan terapi penekan serupa dengan yang digunakan untuk PUA tanpa perubahan struktural (COEIN), seperti kontrasepsi kombinasi, progestogen, dan levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS), terutama ketika ada keinginan untuk mempertahankan kapasitas reproduksi.13 Leiomioma (PUA-L) Leiomioma submukosa lebih sering dikaitkan dengan PUA. Pendekatan bedah terbaik didefinisikan sesuai dengan proporsi komponen submukosa atau intramural. Ketika sebagian besar lesi bersifat intrakavitas, eksisi mungkin secara histeroskopi eksklusif, sedangkan lesi dengan komponen intramural besar harus didekati dengan laparoskopi atau, jika tidak memungkinkan, laparotomi.13 Untuk miomektomi histeroskopi, beberapa kriteria dapat meningkatkan keamanan dan keberhasilan operasi, mempertimbangkan ukuran leiomioma, penetrasi nodul ke miometrium, perluasan pangkal nodul, dan topografi nodul di uterus (Tabel 8).13 Tabel 2.8. Skor panduan untuk miomektomi13 Sko r 0 1 2



Penetrasi



Ukuran



Dasar



Topografi



Dinding lateral



0 50% >50%



2 cm > 2 - 5 cm > 5 cm



1/3 > 1/3 - 2/3 > 2/3



Rendah Sedang Atas



+1 +1 +1



Sko r 0-4 5-6



Grup



Tindakan yang disarankan



I II



7-9



III



Histeroskopik miomektomi kompleks rendah Miomektomi kompleks. Pertimbangkan penggunaan gonadotropinreleasing hormone atau bedah dua tahap Pertimbangkan alternatif untuk teknik histeroskopi



Kemajuan dalam teknik instrumental dan bedah telah membuat miomektomi histeroskopi sebagai pengobatan pilihan untuk leiomioma dengan komponen submukosa, terutama ketika ada keinginan untuk mempertahankan kesuburan. Bergantung pada kondisi klinis pasien, leiomioma kecil (