Diagnosa Keperawata1 [PDF]

Citation preview

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. -      Infeksi, disfungsi neuromuskular,  Respiratory status : Airway patency  Berikan O2  ……l/mnt, metode……… hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -     Obstruksi jalan nafas : spasme jalan keperawatan selama …………..pasien    Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas, sekresi tertahan, banyaknya menunjukkan keefektifan jalan nafas    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction mukus, adanya jalan nafas buatan, dibuktikan dengan kriteria hasil : sekresi bronkus, adanya eksudat di   Mendemonstrasikan batuk efektif dan    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan alveolus, adanya benda asing di jalan suara nafas yang bersih, tidak ada    Berikan bronkodilator : nafas. sianosis dan dyspneu (mampu -    ……………………… DS: mengeluarkan sputum, bernafas -    ………………………. dengan mudah, tidak ada pursed lips) -    ……………………… -    Dispneu   Menunjukkan jalan nafas yang paten    Monitor status hemodinamik DO: (klien tidak merasa tercekik, irama    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab -    Penurunan suara nafas nafas, frekuensi pernafasan dalam    Berikan antibiotik : -    Orthopneu rentang normal, tidak ada suara nafas ……………………. -    Cyanosis ……………………. abnormal) -    Kelainan suara nafas (rales, wheezing)   Mampu mengidentifikasikan dan    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -    Kesulitan berbicara mencegah faktor yang penyebab.    Monitor respirasi dan status O2 -    Batuk, tidak efekotif atau tidak ada   Saturasi O2 dalam batas normal    Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan -    Produksi sputum   Foto thorak dalam batas normal sekret -    Gelisah    Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan -    Perubahan frekuensi dan irama nafas peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : -    Hiperventilasi -    Penurunan energi/kelelahan -    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal -    Kelelahan otot pernafasan -    Hipoventilasi sindrom -    Nyeri -    Kecemasan -    Disfungsi Neuromuskuler -    Obesitas -    Injuri tulang belakang



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status



Intervensi



NIC:      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi      Pasang mayo bila perlu      Lakukan fisioterapi dada jika perlu      Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Setelah dilakukan tindakan      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan keperawatan selama ………..pasien      Berikan bronkodilator : menunjukkan keefektifan pola nafas, -………………….. dibuktikan dengan kriteria hasil: …………………….  Mendemonstrasikan batuk efektif dan     Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab suara nafas yang bersih, tidak ada     Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. sianosis dan dyspneu (mampu     Monitor respirasi dan status O2 mengeluarkan sputum, mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea DS: bernafas dg mudah, tidakada pursed Pertahankan jalan nafas yang paten -    Dyspnea lips)  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi -    Nafas pendek  Menunjukkan jalan nafas yang paten Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi DO: (klien tidak merasa tercekik, irama Monitor  vital sign -  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas, frekuensi pernafasan dalam Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik -  Penurunan pertukaran udara per menit rentang normal, tidak ada suara nafas relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. -  Menggunakan otot pernafasan tambahan abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif -  Orthopnea  Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas -  Pernafasan pursed-lip normal (tekanan darah, nadi, -  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama pernafasan) -  Penurunan kapasitas vital -  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas  Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC: NIC :  Respiratory Status : Gas exchange    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit    Pasang mayo bila perlu  Respiratory Status : ventilation    Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Vital Sign Status    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Setelah dilakukan tindakan    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan keperawatan selama …. Gangguan    Berikan bronkodilator ; pertukaran pasien teratasi dengan -…………………. kriteria hasi: -………………….   Mendemonstrasikan peningkatan    Barikan pelembab udara ventilasi dan oksigenasi yang adekuat    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.   Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress    Monitor respirasi dan status O2    Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot pernafasan   Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal suara nafas yang bersih, tidak ada    Monitor suara nafas, seperti dengkur sianosis dan dyspneu (mampu    Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, mengeluarkan sputum, mampu hiperventilasi, cheyne stokes, biot bernafas dengan mudah, tidak ada    Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan pursed lips)   Tanda tanda vital dalam rentang normal    Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental   AGD dalam batas normal    Observasi sianosis khususnya membran mukosa   Status neurologis dalam batas normal    Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)    Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Kurang Pengetahuan NOC: NIC : Berhubungan dengan : keterbatasan   Kowlwdge : disease process        Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga kognitif, interpretasi terhadap informasi   Kowledge : health Behavior        Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien yang tepat. sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang        Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat  Pasien dan keluarga menyatakan        Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat pemahaman tentang penyakit, kondisi,        Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat DS: Menyatakan secara verbal adanya prognosis dan program pengobatan        Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan masalah  Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang        Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien perilaku tidak sesuai dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat  Pasien dan keluarga mampu        Diskusikan pilihan terapi atau penanganan menjelaskan kembali apa yang        Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan dijelaskan perawat/tim kesehatan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan lainnya        Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



Rencana keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Aspirasi NOC : DO:   Respiratory Status : Ventilation        Peningkatan tekanan dalam lambung   Aspiration control        elevasi tubuh bagian atas   Swallowing Status        penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan        peningkatan residu lambung keperawatan selama…. pasien tidak        menurunnya fungsi sfingter esofagus mengalami aspirasi dengan kriteria:        gangguan menelan   Klien dapat bernafas dengan mudah,        NGT tidak irama, frekuensi pernafasan        Penekanan reflek batuk dan gangguan normal reflek    Pasien mampu menelan, mengunyah        Penurunan motilitas gastrointestinal tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene   Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Hipertermia Berhubungan dengan :        penyakit/ trauma        peningkatan metabolisme        aktivitas yang berlebih        dehidrasi DO/DS:



       kenaikan suhu tubuh diatas rentang



normal



       serangan atau konvulsi (kejang)        kulit



kemerahan RR        takikardi        Kulit teraba panas/ hangat        pertambahan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Intervensi



NIC:   Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan   Monitor status paru   Pelihara jalan nafas   Lakukan suction jika diperlukan   Cek nasogastrik sebelum makan   Hindari makan kalau residu masih banyak   Potong makanan kecil kecil   Haluskan obat sebelumpemberian   Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC: Thermoregulasi



NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct menunjukkan : Monitor intake dan output Suhu tubuh dalam batas normal Berikan anti piretik: dengan kreiteria hasil: Kelola Antibiotik:………………………..   Suhu  36 – 37C   Nadi dan RR dalam rentang normal Selimuti pasien Berikan cairan intravena   Tidak ada perubahan warna kulit Kompres pasien pada lipat paha dan aksila dan tidak ada pusing, merasa Tingkatkan sirkulasi udara nyaman Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: kebutuhan tubuh a.     Nutritional status: Adequacy of Berhubungan dengan : nutrient Ketidakmampuan untuk memasukkan b.     Nutritional Status : food and Fluid atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake biologis, psikologis atau ekonomi. c.      Weight Control DS: Setelah dilakukan tindakan -    Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang -    Muntah teratasi dengan indikator: -    Kejang perut   Albumin serum -    Rasa penuh tiba-tiba setelah makan   Pre albumin serum DO:   Hematokrit -    Diare   Hemoglobin -    Rontok rambut yang berlebih   Total iron binding capacity -    Kurang nafsu makan   Jumlah limfosit -    Bising usus berlebih -    Konjungtiva pucat -    Denyut nadi lemah



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



 Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Rencana keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Defisit Volume Cairan



NOC: NIC :   Fluid balance           Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Berhubungan dengan:   Hydration -    Kehilangan volume cairan secara aktif          Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi   Nutritional Status : Food and Fluid -    Kegagalan mekanisme pengaturan adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake Setelah dilakukan tindakan          Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , DS : keperawatan selama….. defisit volume Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) -    Haus cairan teratasi dengan kriteria hasil:          Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam DO:   Mempertahankan urine output sesuai -    Penurunan turgor kulit/lidah dengan usia dan BB, BJ urine normal,         Kolaborasi pemberian cairan IV -    Membran mukosa/kulit kering   Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam          Monitor status nutrisi -    Peningkatan denyut nadi, penurunan batas normal tekanan darah, penurunan          Berikan cairan oral   Tidak ada tanda tanda dehidrasi, volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran          Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – -    Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus 100cc/jam) -    Perubahan status mental yang berlebihan          Dorong keluarga untuk membantu pasien makan -    Konsentrasi urine meningkat   Orientasi terhadap waktu dan tempat -    Temperatur tubuh meningkat baik          Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk -    Kehilangan berat badan secara tiba-tiba   Jumlah dan irama pernapasan dalam          Atur kemungkinan tranfusi -    Penurunan urine output batas normal -    HMT meningkat   Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal         Persiapan untuk tranfusi -    Kelemahan   pH urin dalam batas normal          Pasang kateter jika perlu   Intake oral dan intravena adekuat          Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC : Berhubungan dengan :   Electrolit and acid base balance          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat        Mekanisme pengaturan melemah   Fluid balance          Pasang urin kateter jika diperlukan        Asupan cairan berlebihan   Hydration DO/DS : Setelah dilakukan tindakan          Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,         Berat badan meningkat pada waktu yang keperawatan selama …. Kelebihan Hmt , osmolalitas urin  ) singkat volume cairan teratasi dengan kriteria:           Monitor vital sign         Asupan berlebihan dibanding output   Terbebas dari edema, efusi, anaskara         Distensi vena jugularis   Bunyi nafas bersih, tidak ada          Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,         Perubahan pada pola nafas, dyspneu/ortopneu edema, distensi vena leher, asites) dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara   Terbebas dari distensi vena jugularis,           Kaji lokasi dan luas edema nafas abnormal (Rales atau crakles), ,   Memelihara tekanan vena sentral,          Monitor masukan makanan / cairan pleural effusion tekanan kapiler paru, output jantung         Oliguria, azotemia dan vital sign DBN          Monitor status nutrisi         Perubahan status mental, kegelisahan,  Terbebas dari kelelahan, kecemasan          Berikan diuretik sesuai interuksi kecemasan atau bingung          Kolaborasi pemberian obat: ....................................        Monitor berat badan        Monitor  elektrolit        Monitor tanda dan gejala dari odema



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Risiko infeksi



NOC : NIC :   Immune Status    Pertahankan teknik aseptif   Knowledge : Infection control Faktor-faktor risiko :    Batasi pengunjung bila perlu   Risk control -    Prosedur Infasif Setelah dilakukan tindakan    Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan -    Kerusakan jaringan dan peningkatan keperawatan selama…… pasien tidak keperawatan paparan lingkungan mengalami infeksi dengan kriteria -    Malnutrisi    Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung -    Peningkatan paparan lingkungan patogen hasil:    Klien bebas dari tanda dan gejala    Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk -    Imonusupresi infeksi umum -    Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan   Menunjukkan kemampuan untuk    Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi mencegah timbulnya infeksi respon inflamasi) kandung kencing   Jumlah leukosit dalam batas normal -    Penyakit kronik    Tingkatkan intake nutrisi   Menunjukkan perilaku hidup sehat -    Imunosupresi    Status imun, gastrointestinal,    Berikan terapi antibiotik:................................. -    Malnutrisi genitourinaria dalam batas normal -    Pertahan primer tidak adekuat    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)



Diagnosa Keperawatan/ Masalah



   Pertahankan teknik isolasi k/p    Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase    Monitor adanya luka    Dorong masukan cairan    Dorong istirahat    Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi    Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



Rencana keperawatan



Kolaborasi



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :        Tirah Baring atau imobilisasi        Kelemahan menyeluruh        Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.



NOC : NIC :   Self Care : ADLs   Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan   Toleransi aktivitas aktivitas   Konservasi eneergi   Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat selama …. Pasien bertoleransi terhadap  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan   Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa   Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, DS: disertai peningkatan tekanan darah, nadi disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan        Melaporkan secara verbal adanya hemodinamik) dan RR kelelahan atau kelemahan.   Mampu melakukan aktivitas sehari hari   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien         Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan   Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik (ADLs) secara mandiri saat beraktivitas.   Keseimbangan aktivitas dan istirahat dalam merencanakan progran terapi yang tepat. DO :   Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan   Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai        Respon abnormal dari tekanan darah dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial atau nadi terhadap aktifitas   Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan        Perubahan ECG : aritmia, iskemia sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan   Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek   Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai   Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang   Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas   Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas   Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan   Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :        Hipertermia atau hipotermia        Substansi kimia        Kelembaban        Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)        Immobilitas fisik        Radiasi        Usia yang ekstrim        Kelembaban kulit        Obat-obatan Internal : -       Perubahan status metabolik -       Tonjolan tulang -       Defisit imunologi -       Berhubungan dengan dengan perkembangan -       Perubahan sensasi -       Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -       Perubahan status cairan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:   Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)   Tidak ada luka/lesi pada kulit   Perfusi jaringan baik   Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang   Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami   Menunjukkan  terjadinya proses penyembuhan luka



Intervensi NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan pada tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



-       Perubahan pigmentasi -       Perubahan sirkulasi -       Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO:



       Gangguan pada bagian tubuh        Kerusakan lapisa kulit (dermis)        Gangguan permukaan kulit (epidermis)



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC : Faktor keturunan, Krisis situasional,        Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Stress, perubahan status kesehatan,        Koping        Gunakan pendekatan yang menenangkan ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama        Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi ……………klien kecemasan teratasi        Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama dgn kriteria hasil: prosedur   Klien mampu mengidentifikasi dan        Temani pasien untuk memberikan keamanan dan DO/DS: mengungkapkan gejala cemas mengurangi takut -    Insomnia   Mengidentifikasi, mengungkapkan dan        Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan -    Kontak mata kurang menunjukkan tehnik untuk mengontol prognosis -    Kurang istirahat cemas -    Berfokus pada diri sendiri        Libatkan keluarga untuk mendampingi klien   Vital sign dalam batas normal -    Iritabilitas        Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik   Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa -    Takut relaksasi tubuh dan tingkat aktivitas -    Nyeri perut        Dengarkan dengan penuh perhatian menunjukkan berkurangnya -    Penurunan TD dan denyut nadi        Identifikasi tingkat kecemasan kecemasan -    Diare, mual, kelelahan        Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan -    Gangguan tidur kecemasan -    Gemetar        Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, -    Anoreksia, mulut kering persepsi -    Peningkatan TD, denyut nadi, RR        Kelola pemberian obat anti cemas:........ -    Kesulitan bernafas -    Bingung -    Bloking dalam pembicaraan -    Sulit berkonsentrasi



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Fear control komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : DO :        Memiliki informasi untuk Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut kemampuan menyelesaikan masalah,        Menggunakan tehnik relaksasi mengidentifikasi obyek ketakutan,        Mempertahankan hubungan peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut sosial dan fungsi peran kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan        Mengontrol respon takut tanda-tanda vital



Intervensi NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: -     Aritmia, takikardia, bradikardia -     Palpitasi, oedem -     Kelelahan -     Peningkatan/penurunan JVP -     Distensi vena jugularis -     Kulit dingin dan lembab -     Penurunan denyut nadi perifer -     Oliguria, kaplari refill lambat -     Nafas pendek/ sesak nafas -     Perubahan warna kulit -     Batuk, bunyi jantung S3/S4 -     Kecemasan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC :



NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada effectiveness  Catat adanya disritmia jantung        Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput        Vital Sign Status  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung        Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan selama………penurunan kardiak Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia output klien teratasi dengan kriteria Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien hasil:  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu   Tanda Vital dalam rentang normal  Anjurkan untuk menurunkan stress (Tekanan darah, Nadi, respirasi)   Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri kelelahan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan   Tidak ada edema paru, perifer, dan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas tidak ada asites  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung   Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor frekuensi dan irama pernapasan   AGD dalam batas normal  Monitor pola pernapasan abnormal   Tidak ada distensi vena leher  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit   Warna kulit normal  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan        Cardiac Pump



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC : efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,  Cardiac pump Effectiveness   Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Circulation status presipitasi) Hipoventilasi, gangguan transport O2,   Tissue Prefusion : cardiac, periferal   Observasi perubahan ECG gangguan aliran arteri dan vena   Vital Sign Statusl   Auskultasi suara jantung dan paru Setelah dilakukan asuhan   Monitor irama dan jumlah denyut jantung selama………ketidakefektifan perfusi  Monitor angka PT, PTT dan AT DS: jaringan kardiopulmonal teratasi   Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) -    Nyeri dada dengan kriteria hasil:   Monitor status cairan -    Sesak nafas    Tekanan systole dan diastole dalam   Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi DO rentang yang diharapkan   Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan -    AGD abnormal   CVP dalam batas normal   Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB -    Aritmia    Nadi perifer kuat dan simetris   Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol  dan -    Bronko spasme   Tidak ada oedem perifer dan asites lemak -    Kapilare refill > 3 dtk    Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi    Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, -    Retraksi dada dalam batas normal nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. -    Penggunaan otot-otot tambahan   Bunyi jantung abnormal tidak ada   Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi   Nyeri dada tidak ada lingkungan)   Kelelahan yang ekstrim tidak ada   Tidak ada ortostatikhipertensi



Diagnosa Keperawatan/ Masalah



Rencana keperawatan



Kolaborasi



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d NOC : NIC : gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan   Circulation status   Monitor TTV konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Neurologic status   Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Hipoventilasi, gangguan transport O2,   Tissue Prefusion : cerebral   Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan   Monitor level kebingungan dan orientasi selama………ketidakefektifan perfusi  Monitor tonus otot pergerakan jaringan cerebral teratasi dengan   Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis DO kriteria hasil:   Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus -    Gangguan status mental   Tekanan systole dan diastole dalam   Monitor status cairan -    Perubahan perilaku rentang yang diharapkan   Pertahankan parameter hemodinamik -    Perubahan respon motorik   Tidak ada ortostatikhipertensi   Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan -    Perubahan reaksi pupil    Komunikasi jelas order medis -    Kesulitan menelan -    Kelemahan atau paralisis ekstrermitas   Menunjukkan konsentrasi dan orientasi   Pupil seimbang dan reaktif -    Abnormalitas bicara   Bebas dari aktivitas kejang   Tidak mengalami nyeri kepala



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC : efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,  Bowl Elimination   Monitor TTV penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Circulation status   Monitor elektrolit Hipoventilasi, gangguan transport O2,   Electrolite and Acid Base Balance   Monitor irama jantung gangguan aliran arteri dan vena   Fluid Balance   Catat intake dan output secara akurat   Hidration   Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit   Tissue perfusion :abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) DS: Setelah dilakukan asuhan   Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order -    Nyeri selama………ketidakefektifan perfusi  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi -     perut jaringan gastrointestinal teratasi yang dibutuhkan -    Mual dengan kriteria hasil:    Pasang NGT jika perlu DO   Jumlah, warna, konsistensi dan bau   Monitor output gaster -    Distensi abdominal feses dalam batas normal -    Bising usus turun/ tidak ada   Tidak ada nyeri perut   Bising usus normal   Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal   Distensi vena leher tidak ada   Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal   Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal   Tidak ada bunyi nafas tambahan   Intake output seimbang   Tidak ada oedem perifer dan asites   Tdak ada rasa haus yang abnormal   Membran mukosa lembab   Hematokrit dalam batas normal



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC : gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan   Circulation status   Observasi status hidrasi  (kelembaban membran mukosa, TD konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Electrolite and Acid Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) Hipoventilasi, gangguan transport O2,   Fluid Balance   Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas gangguan aliran arteri dan vena   Hidration dan urin   Tissue Prefusion : renal   Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,   Urinari elimination oedem, distensi vena leher dan asites) DO Setelah dilakukan asuhan   Pertahankan intake dan output secara akurat -    Penigkatan rasio ureum kreatinin selama………ketidakefektifan perfusi  Monitor TTV -    Hematuria jaringan renal teratasi dengan kriteria Pasien Hemodialisis: -    Oliguria/ anuria hasil:    Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang -    Warna kulit pucat   Tekanan systole dan diastole dalam   Observasi reaksi tranfusi -    Pulsasi arterial tidak teraba batas normal   Monitor TD   Tidak ada gangguan mental, orientasi   Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit kognitif dan kekuatan otot   Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur   Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan   Kaji status mental Biknat dalam batas normal   Monitor CT   Tidak ada distensi vena leher Pasien Peritoneal Dialisis:   Tidak ada bunyi paru tambahan   Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB   Intake output seimbang   Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur   Tidak ada oedem perifer dan asites   Monitor adanya respiratory distress   Tdak ada rasa haus yang abnormal   Monitor banyaknya dan penampakan cairan   Membran mukosa lembab   Monitor tanda-tanda infeksi   Hematokrit dbn   Warna dan bau urin dalam batas normal



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Defisit perawatan diri NOC : NIC : Berhubungan dengan : penurunan atau   Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs kurangnya motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, keperawatan selama …. Defisit Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan kerusakan neuromuskular, nyeri, perawatan diri teratas dengan kriteria diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, hasil: Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk kelemahan dan kelelahan.   Klien terbebas dari bau badan melakukan self-care.   Menyatakan kenyamanan terhadap Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal kemampuan untuk melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki. DO :    Dapat melakukan ADLS dengan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketidakmampuan untuk mandi, bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ketidakmampuan untuk berpakaian, Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk ketidakmampuan untuk makan, memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk ketidakmampuan untuk toileting melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko gangguan integritas kulit



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : NIC : Pressure Management -   Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar



Faktor-faktor risiko: Eksternal :        Hipertermia atau hipotermia        Substansi kimia        Kelembaban udara        Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)        Immobilitas fisik        Radiasi        Usia yang ekstrim        Kelembaban kulit        Obat-obatan        Ekskresi dan sekresi Internal :        Perubahan status metabolik        Tulang menonjol        Defisit imunologi        Berhubungan dengan dengan perkembangan        Perubahan sensasi        Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)        Perubahan pigmentasi        Perubahan sirkulasi        Perubahan turgor (elastisitas kulit)        Psikogenik



Membranes -   Status Nutrisi -   Tissue Perfusion:perifer -   Dialiysis Access Integrity



 Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Setelah dilakukan tindakan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien keperawatan selama…. Gangguan  Monitor status nutrisi pasien integritas kulit tidak terjadi dengan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko kriteria hasil:   Integritas kulit yang baik bisa pasien (Braden Scale, Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan dipertahankan   Melaporkan adanya gangguan sensasi titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. atau nyeri pada daerah kulit yang  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mengalami gangguan   Menunjukkan pemahaman dalam mineral dan vitamin proses perbaikan kulit dan mencegah  Monitor serum albumin dan transferin terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami   Status nutrisi adekuat   Sensasi dan warna kulit normal  



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh



NOC : NIC :   Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management   Nutritional Status : nutrient Intake   Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara   Weight control intake makanan, latihan, peningkatan BB dan Setelah dilakukan tindakan penurunan BB keperawatan selama …. Ketidak   Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang seimbangan nutrisi lebih teratasi dapat mempengaruhi BB DS  : dengan kriteria hasil:   Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya        Laporan adanya sedikit aktivitas atau   Mengerti factor yang meningkatkan hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi tidak ada aktivitas berat badan BB DO:   Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah   Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang        Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita kontrol klien berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB dan > 15 mm untuk pria        BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan   Memodifikasi diet dalam waktu yang   Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan lama untuk mengontrol berat badan   Perkirakan BB badan ideal pasien kerangka tubuh ideal    Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg        Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)  Menggunakan energy untuk aktivitas Nutrition Management sehari hari        Dilaporkan atau diobservasi adanya Kaji adanya alergi makanan disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)        Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi



Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance   Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB   Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB   Tentukan tujuan penurunan BB   Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan   Ajarkan pemilihan makanan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan



NOC : NIC : Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor comfort level presipitasi Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan DS: keperawatan selama …. Pasien tidak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan -    Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan DO:   Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti -    Posisi untuk menahan nyeri penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -    Tingkah laku berhati-hati menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kurangi faktor presipitasi nyeri -    Gangguan tidur (mata sayu, tampak untuk mengurangi nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi capek, sulit atau gerakan kacau,  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, bantuan) menyeringai)   Melaporkan bahwa nyeri berkurang distraksi, kompres hangat/ dingin -    Terfokus pada diri sendiri dengan menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... -    Fokus menyempit (penurunan persepsi  Tingkatkan istirahat nyeri waktu, kerusakan proses berpikir,   Mampu mengenali nyeri (skala,  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, penurunan interaksi dengan orang dan berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) lingkungan)   Menyatakan rasa nyaman setelah ketidaknyamanan dari prosedur -    Tingkah laku distraksi, contoh : jalan Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik nyeri berkurang jalan, menemui orang lain dan/atau pertama kali aktivitas, aktivitas berulang-ulang)   Tanda vital dalam rentang normal -    Respon autonom (seperti diaphoresis,   Tidak mengalami gangguan tidur perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -    Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -    Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -    Perubahan dalam nafsu makan dan minum



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: ketidakmampuan fisik-psikososial kronis   Comfort level (metastase kanker, injuri neurologis,   Pain control artritis)   Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis DS: pasien berkurang dengan kriteria -    Kelelahan hasil: -    Takut untuk injuri ulang  Tidak ada gangguan tidur DO:  Tidak ada gangguan konsentrasi -    Atropi otot  Tidak ada gangguan hubungan -    Gangguan aktifitas interpersonal -    Anoreksia  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan -    Perubahan pola tidur ungkapan secara verbal -    Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan  Tidak ada tegangan otot



NIC : Pain Manajemen        Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri        Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat        Kelola anti analgetik ...........        Jelaskan pada pasien penyebab nyeri        Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)



berat badan)



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Gangguan mobilitas fisik NOC : Berhubungan dengan :   Joint Movement : Active -    Gangguan metabolisme sel   Mobility Level -    Keterlembatan perkembangan   Self care : ADLs -    Pengobatan   Transfer performance -    Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan -    Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan -    Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria -    Terapi pembatasan gerak hasil: -    Kurang pengetahuan tentang kegunaan   Klien meningkat dalam aktivitas fisik pergerakan fisik   Mengerti tujuan dari peningkatan -    Indeks massa tubuh diatas 75 tahun mobilitas percentil sesuai dengan usia   Memverbalisasikan perasaan dalam -    Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan -    Tidak nyaman, nyeri kemampuan berpindah -    Kerusakan muskuloskeletal dan   Memperagakan penggunaan alat Bantu neuromuskuler untuk mobilisasi (walker) -    Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina -    Depresi mood atau cemas -    Kerusakan kognitif -    Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa -    Keengganan untuk memulai gerak -    Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning -    Malnutrisi selektif atau umum DO: -    Penurunan waktu reaksi -    Kesulitan merubah posisi -    Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) -    Keterbatasan motorik kasar dan halus -    Keterbatasan ROM -    Gerakan disertai nafas pendek atau tremor -    Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL -    Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi



Intervensi NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trauma



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :



: Personal Safety        Safety Behavior : Fall Prevention Faktor-faktor risiko        Safety Behavior : Fall occurance Internal:        Safety Behavior : Physical Injury Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan        Tissue Integrity: Skin and Mucous koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Membran edukasi keamanan, keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan mental keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: Eksternal:        pasien terbebas dari trauma fisik Lingkungan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Injury



       Knowledge



Intervensi NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Risk Kontrol  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Immune status  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan Faktor-faktor risiko : Safety Behavior kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit Eksternal Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien -     Fisik (contoh : rancangan struktur dan keperawatan selama…. Klien tidak  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya arahan masyarakat, bangunan dan atau mengalami injury dengan kriterian memindahkan perabotan) perlengkapan;  mode transpor atau cara hasil:  Memasang side rail tempat tidur perpindahan; Manusia atau penyedia  Klien terbebas dari cedera  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih pelayanan)  Klien mampu menjelaskan  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau -     Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi cara/metode untukmencegah pasien. dalam masyarakat, mikroorganisme)  Membatasi pengunjung -     Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko  Memberikan penerangan yang cukup kafein, nikotin, bahan pengawet,  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup  Mengontrol lingkungan dari kebisingan racun; polutan) untukmencegah injury  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Internal  Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau -     Psikolgik (orientasi afektif) ada pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan -     Mal nutrisi  Mampu mengenali perubahan status penyebab penyakit. -     Bentuk darah abnormal, contoh : kesehatan leukositosis/leukopenia -     Perubahan faktor pembekuan, -     Trombositopeni -     Sickle cell -     Thalassemia, -     Penurunan Hb, -     Imun-autoimum tidak berfungsi. -     Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) -     Disfugsi gabungan -     Disfungsi efektor -     Hipoksia jaringan -     Perkembangan usia (fisiologik,



psikososial) -     Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Mual berhubungan dengan: -     Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin -     Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. -     Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS:



       Hipersalivasi        Penigkatan reflek menelan        Menyatakan mual / sakit perut



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:   Comfort level   Hidrasil   Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Melaporkan bebas dari mual  Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual  Nutrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



NIC : Fluid Management        Pencatatan intake output secara akurat        Monitor status nutrisi        Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)         Anjurkan untuk makan pelan-pelan        Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual        Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan        Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat        Berikan terapi IV kalau perlu        Kelola pemberian anti emetik........



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Diare berhubungan dengan



NOC:  Bowl Elimination   Fluid Balance kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,   Hidration penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,   Electrolit and Acid Base Balance makanan per NGT Setelah dilakukan tindakan        Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, keperawatan selama …. diare pasien iritasi, malabsorbsi, parasit teratasi dengan kriteria hasil:  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus DS:  Nyeri perut tidak ada        Nyeri perut  Pola BAB normal        Urgensi  Elektrolit normal        Kejang perut  Asam basa normal DO:  Hidrasi baik (membran mukosa -    Lebih dari 3 x BAB perhari lembab, tidak panas, vital sign normal, -    Bising usus hiperaktif hematokrit dan urin output dalam batas normaL        psikologis: stress dan cemas tinggi        Situasional: efek dari medikasi,



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Intervensi



Intervensi NIC : Diare Management        Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses        Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal        Evaluasi jenis intake makanan        Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi        Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare        Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses        Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu        Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap        Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)        Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi        Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Konstipasi berhubungan dengan NOC: o  Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination   Hidration fisik tidak mencukupi Setelah dilakukan tindakan



Intervensi NIC : Manajemen konstipasi        Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi        Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis



o  Perilaku defekasi tidak teratur keperawatan selama …. konstipasi        Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien pasien teratasi dengan kriteria        Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan o  Perubahan lingkungan penurunan bising usus o  Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi hasil:        Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang o  Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak menetap mental  Cairan dan serat adekuat        Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) o  Farmakologi: antasid, antikolinergis,  Aktivitas adekuat terhadap eliminasi antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Hidrasi adekuat        Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, dalam waktu yang lama NSAID, opiat, sedatif.        Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan o  Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,        Dorong peningkatan aktivitas yang optimal hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,        Sediakan privacy dan keamanan selama BAB obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor



o  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: -    Nyeri perut -    Ketegangan perut -    Anoreksia -    Perasaan tekanan pada rektum -    Nyeri kepala -    Peningkatan tekanan abdominal -    Mual -    Defekasi dengan  nyeri DO: -    Feses dengan darah segar -    Perubahan pola BAB -    Feses berwarna gelap -    Penurunan frekuensi BAB -    Penurunan volume feses -    Distensi abdomen -    Feses keras -    Bising usus hipo/hiperaktif -    Teraba massa abdomen atau rektal -    Perkusi tumpul -    Sering flatus -    Muntah



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC : -     Psikologis : usia tua, kecemasan, agen   Anxiety Control Sleep Enhancement biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi,   Comfort Level        Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur kelelahan, takut, kesendirian.   Pain Level        Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat -     Lingkungan : kelembaban, kurangnya   Rest : Extent and Pattern        Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi   Sleep : Extent ang Pattern (membaca) (depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan        Ciptakan lingkungan yang nyaman Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. keperawatan selama …. gangguan        Kolaburasi pemberian obat tidur  DS: pola tidur pasien teratasi dengan        Bangun lebih awal/lebih lambat kriteria hasil:        Secara verbal menyatakan tidak fresh  Jumlah jam tidur dalam batas sesudah tidur normal DO :  Pola tidur,kualitas dalam batas        Penurunan kemempuan fungsi normal        Penurunan proporsi tidur REM  Perasaan fresh sesudah        Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur/istirahat tidur.  Mampu mengidentifikasi hal-hal        Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur yang meningkatkan tidur



       Jumlah tidur



kurang dari normal sesuai usia



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Retensi urin berhubungan dengan: NOC: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan   Urinary elimination reflek, spingter kuat   Urinary Contiunence  DS: Setelah dilakukan tindakan        Disuria keperawatan selama …. retensi urin        Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: DO :  Kandung kemih kosong secarapenuh        Distensi bladder  Tidak ada residu urine >100-200 cc        Terdapat urine residu  Intake cairan dalam rentang normal        Inkontinensia  tipe luapan  Bebas dari ISK        Urin output sedikit/tidak ada  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Intervensi NIC : Urinary Retention Care        Monitor intake dan output        Monitor penggunaan obat antikolinergik        Monitor derajat distensi bladder        Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine        Sediakan privacy untuk eliminasi        Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.        Kateterisaai jika perlu        Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC : berhubungan dengan:   Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi membranes Wound care dan sekresi tubuh, medikasi), defisit   Wound healing : primary and secondary         Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar cairan, kerusakan mobilitas fisik, intention         Jaga kulit agar tetap bersih dan kering keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan         Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. kerusakan         Monitor kulit akan adanya kemerahan nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan         Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: tertekan DO :  Perfusi jaringan normal         Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien        Kerusakan jaringan (membran mukosa,  Tidak ada tanda-tanda infeksi         Monitor status nutrisi pasien integumen, subkutan)  Ketebalan dan tekstur jaringan normal         Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat     Menunjukkan pemahaman dalam        Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan proses perbaikan kulit dan mencegah         Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, terjadinya cidera berulang karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda Menunjukkan  terjadinya proses tanda infeksi lokal, formasi traktus penyembuhan luka         Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka         Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin         Cegah kontaminasi feses dan urin         Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril         Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka         Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Gangguan body image berhubungan dengan: NOC: NIC : Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi   Body image Body image enhancement (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis  Self esteem        Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap situasional, trauma/injury, pengobatan Setelah dilakukan tindakan tubuhnya (pembedahan, kemoterapi, radiasi) keperawatan selama …. gangguan        Monitor frekuensi mengkritik dirinya  DS: body image        Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan        Depersonalisasi bagian tubuh pasien teratasi dengan kriteria prognosis penyakit        Perasaan negatif tentang tubuh hasil:        Dorong klien mengungkapkan perasaannya        Secara verbal menyatakan perubahan gaya  Body image positif        Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu hidup  Mampu mengidentifikasi kekuatan        Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil DO : personal        Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Mendiskripsikan secara faktual        Kehilangan bagian tubuh perubahan fungsi tubuh        Bagian tubuh tidak berfungsi  Mempertahankan interaksi sosial



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Manejemen regimen terapeutik tidak efektif NOC: NIC : berhubungan dengan:   Complience Behavior Self Modification assistance Konflik dalam memutuskan terapi, konflik   Knowledge : treatment regimen        Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan keluarga, keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan tindakan pengobatan kehilangan kekuatan, defisit support sosial keperawatan selama ….        Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi  DS: manejemen regimen terapeutik masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan        Pilihan tidak efektif terhadap tujuan tidak efektif pasien teratasi dengan tehadap gaya hidup pengobatan/program pencegahan kriteria hasil:        Hargai alasan pasien        Pernyataan keluarga dan pasien tidak  Mengembangkan dan mengikuti        Hargai pengetahuhan pasien mendukung regimen pengobatan/perawatan, regimen terapeutik        Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien        Pernyataan keluarga dan pasien tidak  Mampu mencegah perilaku yang        Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko berisiko pengobatan yang direkomendasikan perkembangan penyakit atau skuelle  Menyadari dan mencatat tanda       Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang DO : tanda perubahan status kesehatan berkesinambungan        Percepatan gejala-gejala penyakit