Diagnosa Nyeri Abdomen [PDF]

Citation preview

Nyeri Abdomen Dolvy Girawan



NYERI ABDOMEN FUNGSIONAL • Patofisiologi nyeri abdomen fungsional masih sulit dimengerti, diperkirakan ada hubungan antara sakit perut berulang fungsional dengan penurunan ambang rangsang nyeri. • Berbagai faktor psikologik dan fisiologik dapat berperan sebagai mediator dari sakit perut berulang fungsional.



NYERI ABDOMEN ORGANIK • Mekanisme timbulnya nyeri abdomen organik, ialah : 1. Gangguan vaskuler Emboli atau trombosis, ruptur, oklusi akibat torsi atau penekanan seperti pada kista ovarium terpuntir dan jepitan usus pada invaginasi.



2. Peradangan. Peradangan organ di dalam rongga peritonium menimbulkan rasa sakit bila proses peradangan telah mengenal peritoneum parietalis. Mekanisme perjalaran nyeri sama seperti peradangan pada umumnya yang disalurkan melalui persyarafan somatik.



3. Gangguan pasase Nyeri bisa ditimbulkan oleh adanya gangguan pasase atau obtruksi organ yang berbentuk pembuluh, baik yang terdapat di dalam rongga peritoneal atau pun retroperitoneal. Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut terganggu akan timbul rasa sakit akibat tekanan intra lumen yang meninggi di bagian proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang timbul atau terus menerus dengan puncak nyeri yang hebat (kolik).



4.Penarikan dan peregangan peritoneum viseralis Penarikan dan peregangan pada peritoneum viseral dapat merangsang terjadinya nyeri yang bersifat tumpul (dull pain).



NYERI VISERAL • Ditransmisi oleh serat saraf C (C nerve fibers) yang banyak ditemukan di otot, periosteum, mesenterium, peritoneum dan organ viseral. • Bersifat tumpul, cramping, terbakar dan tidak terlokalisasi dengan jelas. • Umumnya pasien akan mengeluhkan nyeri di daerah epigastrium, periumbilikal atau hipogastrium



• Nyeri dari struktur usus depan (foregut) diantaranya adalah lambung, pankreas dan duodenum akan dirasakan di daerah epigastrium. • Nyeri dari struktur usus tengah (midgut) seperti usus halus, 1/3 proksimal kolon dan appendiks akan dirasakan di daerah periumbilical. • Nyeri dari struktur usus belakang (hindgut) diantaranya adalah 2/3 distal kolon, organ genitourinaria dirasakan di daerah suprapubis. • Nyeri dari organ retiperitoneal seperti aorta dan ginjal dirasakan di daerah punggung



NYERI PARIETAL • Ditransmisi oleh serat A-δ yang banyak ditemukan di kulit dan otot. S • Memberikan sensasi nyeri yang bersifat tajam, mendadak dan terlokalisasi dengan jelas. Nyeri parietal diperberat oleh gerakan dan getaran. • Nyeri parietal karena inflamasi dari peritoneum parietalis umumnya terasa lebih berat dan terlokalisasi dibandingkan dengan nyeri viseral. • Contoh : appendicitis akut, nyeri di awal perjalanan penyakit adalah nyeri viseral di daerah periumbilikal yang kemudian diikuti dengan nyeri somatoparietal di titik McBurney yang disebabkan oleh inflamasi dari peritoneum parietalis



Referred Pain • Nyeri yang berlokasi jauh dari organ yang terlibat. • Referred pain dapat dijelaskan pada keadaan dimana serat nyeri viseral dan serat somatik berada pada satu tingkat di susunan saraf spinal.



Nyeri Inflamasi • Dapat berupa rasa tidak nyaman yang meningkat secara gradual. Pada awalnya nyeri samar dan tidak terlokalisir tetapi seiring dengan bertambahnya intensitas, nyeri menjadi terlokalisir. • Contohnya pada apendisitis akut atau diverticulitis.



Nyeri Kolik • Keluhan kolik ( nyeri abdomen yang bersifat tajam, terlokalisasi, dengan intensitas nyeri yang meningkat sampai titik tertentu lalu menurun (pola crescendo-decrescendo)) berhubungan dengan beberapa kelainan pada organ berongga. • Mekanisme dari nyeri berasal kontraksi otot polos proksimal dari obstruksi parsial atau komplit pada organ berongga, misalnya pada batu empedu,batu ginjal, obstruksi usus halus.



Nyeri Iskemia Mesenterik • Iskemia mesenterik akut dapat disebabkan oleh emboli (paling sering pada arteri mesenterika superior), trombosis dan iskemia mesenterik non-oklusif. • Onsetnya yang mendadak, disertai rasa kram di epgigastrium dan nyeri hebat di periumbilikus. • Gejala lain yang dapat ditemukan berupa diare, muntah, kembung dan melena. Syok dapat ditemukan pada 25% kasus.



Nyeri Ruptur Aneurisma Aorta Abdominal • Onset yang akut • nyeri abdomen yang hebat terlokalisir pada bagian tengah abdomen atau paravertebra atau daerah flank. • Rasa nyeri seperti dirobek. • Trias klasik yang sering ditemukan adalah hipotensi, adanya massa pulsatil dan nyeri perut. • Pada 75% kasus membutuhkan tindakan bedah segera



Anamnesa • Nyeri visceral  nyeri tumpul, kolik, biasanya karena distensi atau spasme organ berongga, seperti pada obstruksi intestinal atau kolesistitis • Nyeri parietal  nyeri tajam dan terlokalisir. Biasanya dari iritasi peritoneum seperti nyeri appendicitis atau inflamasi peritoneum • Nyeri alih (refeered pain) merupakan nyeri yang didapat dari organ sekitarnya



• Lokasi nyeri • Penjalaran • Onset, frekuensi dan durasi nyeri • Faktor yang memperberat dan meringankan • Keluhan penyerta • Riwayat pengobatan • Riwayat operasi



• Riwayat keluarga dengan penyakit abdominal • Riwayat konsumsi alkohol • Riwayat konsumsi obat-obatan termasuk obat antinyeri seperti acetaminophen dan NSAIDs • Riwayat menstruasi dan kontrasepsi pada wanita.



Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum • Vital sign • Mata • Paru-paru dan jantung • Abdomen • rectum dan pelvis



Pemeriksaan Penunjang • Complete blood count dengan differential count • Elektrolit, BUN, creatinin dan gula darah • Aminotransferasi, alkali fosfatase dan bilirubin • Lipase • Foto abdomen, USG, CT scan



Management of Dyspepsia



Suggested Approach for Management of Dyspepsia Dyspepsia Initial interview and examination Functional dyspepsia



Structural disease or alarm symptoms Dysmotility-like symptoms dominant



Ulcer-like symptoms dominant Education/lifestyle modification



Test Hp +



Education/lifestyle modification -



Eradicate Trial of acid suppression Success



Fail



Success



Trial of prokinetic medication



Fail



Fail Investigate/refer



Success



Interview and Examination Objectives • Initiate a symptom-based diagnosis • Address patient’s concerns and expectations • Explore psychosocial issues, patterns of illness behaviour • Educate



Interview and Examination - Symptoms and Signs Suggest GERD



Suggest Ulcer-like Dyspepsia



Heartburn



Burning pain



Nausea



Weight loss



Regurgitation



Relief of pain with food



Bloating Early satiety



Dysphagia Vomiting



Reflux



Localized epigastric pain



Pain worse with food



Bleeding



Nocturnal/ fasting pain



Suggest Dysmotility-like Suggest Dyspepsia Structural



Palpable mass



Suspected Functional Dyspepsia - Who to Investigate? • Over 50 years of age, with new onset of symptoms • Failed therapy • Cancer fear • Symptoms that are severe as perceived by patient or physician



Choice of Investigation for Ulcer-like Dyspepsia Endoscopy



UGI Series



More expensive



Less expensive



Issues of access/waiting lists can be a problem



Easy access, usually short waiting time



Allows for biopsy (cancer, Hp)



If cancer is found, endoscopy will be needed



Allows diagnosis of mucosal lesions (erosions)



Often misses mucosal lesions



Preferred investigation for dyspepsia



Alternative, especially if access is a concern



Investigation of Dysmotility-like Dyspepsia • Investigations are frequently normal • Reserved for patients with severe symptoms, vomiting dominant, unresponsive to therapy • Solid-phase gastric emptying test may be useful



Management of Functional Dyspepsia



Management of Functional Dyspepsia Functional Dyspepsia General treatment and specific management based on dominant symptom complex Ulcer-like



Dysmotility-like



Follow-up within 3 to 6 weeks



Management of Ulcer-like Functional Dyspepsia Ulcer-like Symptoms Dominant Education/lifestyle modification



Test Hp +



-



Eradicate Hp



Trial of acid suppression Reassess Success



Failure Investigate



Trial of prokinetic



Lifestyle Modification for Patients with Functional Dyspepsia • Small frequent meals • Stop smoking • Reduce alcohol • Reduce caffeine • Avoid irritating foodstuffs • Maintain an ideal weight • Review medications



Acid Suppression Therapy for Ulcer-like Functional Dyspepsia • H2-receptor antagonist for 4 weeks OR • Proton pump inhibitor for 2 weeks



Management of Dysmotility-like Functional Dyspepsia Dysmotility-like Symptoms Dominant Educate/lifestyle modification



Trial of prokinetic medication



Success



Investigate



Continue with cyclic therapy



Test H. pylori +



-



Eradicate Success



Failure



Failure



Gastroscopy or UGI



Consider H2 antagonists, tricyclics



Rationale for the Use of Prokinetic Agents in Dysmotility-like Functional Dyspepsia • Accelerate gastric emptying • Increase antral contractions • Decrease duration of proximal gastric distention • Antinausea



Placebo-controlled Trials of Prokinetic Agents in Functional Dyspepsia • Of 11 trials with domperidone, 10 showed domperidone better than placebo • Of 19 trials with cisapride, 15 showed cisapride better than placebo



Placebo-controlled Trials of H2 Blockers in Dyspepsia • Only 4 of 12 trials showed benefit vs. placebo • Overall, 59% response rate for H2 blockers, 48% for placebo



H. pylori Eradication Regimens (All given for one week) Treatments of Choice Regimen



PPI



Antibiotics



PPI - AC



BID



Amoxicillin 1 g bid Clarithromycin 500 mg bid



PPI - MC



BID



Metronidazole 500 mg bid Clarithromycin 250 mg bid



Alternate PPI - BMT



BID



Bismuth 2 tabs qid Metronidazole 250 mg qid Tetracycline 500 mg qid



Biliary Colic Pathogenesis  Stone intermittently obstructing cystic duct (causing pain) and then dropping back into gallbladder (pain subsides) USS confirms presence of gallstones Treatment  Analgesia  Fluid resuscitation if vomiting  If pain and vomiting subside does not need admitting



Acute Cholecystitis Treatment • Admit for monitoring • Analgesia • Clear fluids initially, then build up oral intake as cholecystitis settles • IVF • Antibiotics • 95% settle with above management • If do not settle then for CT scan • Empyema  percutaneous drainage • Gangrene/perforation with generalised peritonitis emergency surgery



Obstructive Jaundice Treatment • Must unobstruct biliary tree with ERCP to prevent progression to ascending cholangitis • Whilst awaiting ERCP monitor for signs of sepsis suggestive of cholangitis



Ascending Cholangitis Pathogenesis:  Stone obstructing CBD with infection/pus proximal to the blockage Treatment  ABC  Fluid resuscitation (clear fuids and IVF, catheter)  Antibiotics  HCU/ICU if unwell/septic shock  Pus must be drained* - this is done by decompressing the biliary tree  Urgent ERCP  Urgent PTC – if ERCP unavailable or unsuccesful



• Terimakasih atas perhatiannya