Diuretik 1 [PDF]

Citation preview

Percobaan II DIURETIKA



I.



TUJUAN PERCOBAAN 1. Memahami teknik evaluasi obat diuretika 2. Memahami manifestasi dari obat diuretika dan penggunaannya secara klinis



II.



TINJAUAN PUSTAKA Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin. Fungsi utama



diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstra sel kembali menjadi normal. Istilah diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan volume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran zat-zat terlarut dalam air. Diuretik menurunkan tekanan darah terutama dengan cara mendeplesikan simpanan natrium tubuh. Awalnya, diuretik menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume darah dan curah jantung, tahanan vaskuler perifer. Penurunan tekanan darah dapat terlihat dengan terjadinya diuresis. Diuresis menyebabkan penurunan volume plasma dan stroke volume yang akan menurunkan curah jantung dan akhirnya menurunkan tekanan darah. Kerja. Diuretika meningkatkan ekskresi ion-ion tertentu, terutama ion natrium dan klorida, dan dengan ini bersamaan akan meningkatkan ekskresi air. Terbaik adalah jika obat dapat mengatur elektrolit organisme seperti konsentrasi yang ada dalam cairan interstitium. Diuretika semacam ini – minimum dalam bentuk senyawa tunggal – tidak ada: Saluretika (tiazida dan diuretika jerat Henle) menyebabkan hilangnya kalium, diuretika penahan kalium menyebabkan retensi kalium. Karena itu dengan menggunakan preparat kombinasi yang cocok dicoba untuk mencapai kesetimbangan kalium yang netral, dengan pemberian bersama-sama suatu saluretika dan suatu diuretika penahan kalium, tetapi ekskresi natriumklorida tetap banyak. Ini hanya mungkin pada sebagian kasus saja. Disamping kerja terhadap ginjal, diuretika juga mempunyai kerja terhadap bagian lain (ekstrarenal), yang besarnya berbeda-beda bergantung pada kelompok diuretikanya. Setelah pemberian iv diuretika jerat Henle tipe furosemida, efek timbul amat cepat. Efek yang baik pada penanganan insufisiensi jantung akut ini timbul karena adanya penurunan preload (prabeban) jantung akibat dilatasi vena. Kerja antihipertensif diuretika, sekurang-kurangnya 1



sebagian disebabkan oleh berkurangnya reagibilitas pembuluh. Diuretika penyimpan kalium, triamteren mempunyai kerja antiaritmik, yang tidak hanya disebabkan oleh adanya retensi kalium saja. Tempat kerja. Tempat kerja berbagai kelompok diuretika diberikan dalam gambar. Inhibitor karboanhidratase terutama bekerja pada tubulus proksimal, diuretika jerat Henle pada bagian menebal jerat Henle menaik, tiazida pada tubulus distal akhir dan pada tubulus penampung. Tempat kerja menentukan kekuatan kerja dan efek samping penting diuretika.



2



Mekanisme kerja. Mekanisme kerja diuretika tertera pada tabel, serta pada masingmasing kelompok diuretika diberikan sekali lagi dengan lebih jelas. Mekanisme kerja diuretika: Kelompok obat



Mekanisme



Inhibitor karboanhidratase Diuretika



jerat



Henle



Biokade karboanhidratase jenis



Furosemid Diuretika jerat Henle lainnya Tiazida Antagonis aldosteron Diuretika



penyimpan



Hambatan pada pembawa Na+ / K+ / 2ClTidak diketahui dengan jelas Tidak jelas Hambatan kompetitif pada interaksi aldosteron-



reseptor kalium Blokade saluran natrium pada membran lumen,



jenis sikloamidin



hambatan pada saluran kalium



Peranan Nephron -



Ginjal mengontrol volume ECF dengan menyesuaikan eksresi NaCl dan H2O



-



tiap ginjal memfiltrasi lebih dari 22 mol Na. Untuk menjaga keseimbangan NaCl , sekitar 3 lbs NaCl harus direabsorpsi oleh tubulus ginjal per hari.



-



Tekanan darah dipengaruhi volume ECF



-



Jika intake NaCl > output maka akan terjadi edema. Contohnya pada gagal jantung kongestif, gagal ginjal.



-



Reabsorpsi Na+ terjadi di membran basolateral (blood side) dari epitel nephron, dibantu terutama oleh Na+K+ATP-ase



-



pertukaran 1 mol Na+ dengan 2 mol K+ membutuhkan energi sehingga konsentrasi Na+ harus rendah dan K+ harus tinggi di intraseluler.



-



Pada luminal side epitel nephron, transpor Na+ terjadi secara pasif, mengikuti gradien elektrokimia dari lumen ke dalam sel. Mekanisme inilah yang menjadi dasar fisiologi dari diuretik. Farmakologi diuretik



-



Tujuan utama terapi diuretik adalah mengurangi edema, yaitu. dengan cara mengurangi volume ECF. Untuk mencapai hal ini, output NaCl HARUS > inputnya. 3



-



Diuretik terutama mencegah masuknya Na+ ke dalam sel tubulus



-



Semua diuretik kecuali spironolakton bekerja pada luminal side sel nephron.



-



Diuretik masuk ke dalam cairan tubulus supaya kerjanya lebih efektif



-



Manitol memasuki cairan tubulus dengan cara filtrasi pada glomerolus



-



Semua diuretik, kecuali spironolakton, terikat protein, dan mengalami sedikit filtrasi. Mereka mencapai urine melalui sekresi pada tubulus proksimal (jalur sekresi asam organik atau basa).



-



Berkurangnya aliran darah ke ginjal atau gagal ginjal akan mengurangi efektifitas diuretik, karena akan berkompetisi dengan obat



lainnya dalam menggunakan



secretory pump. Contoh : probenesid berkompetisi dengan obat yang sifatnya asam, cimetidine berkompetisi dengan obat dasar. Diuretik dapat dibagi menjadi 6 golongan berdasarkan farmakologinya, antara lain: Diuretik yang bekerja di tubulus proksimal Tubulus proksimal lebih berperan dalam pertukaran Na+ dan difusi H2O dibandingkan bagian distal nephron. Mekanisme kotranspor Na+ akan bersamaan dengan transpor asam amino, glukosa, phospat. 1.



Diuretik osmotic (Manitol) Mekanisme : manitol sebagai diuretik osmotik yang non-metabolizable akan difiltrasi ke dalam lumen tubulus sehingga meningkatkan osmolalitas carian tubulus. Hal ini berakibat terjadinya ketikdakseimbangan reabsorpsi cairan, sehingga Eksresi air yang meningkat (disertai dengan ion Na+) Farmakokinetik : diberikan melalui i.v. dan bekerja dalam sepuluh menit; apabila diberikan secara p.o. dapat menyebabkan diare osmotik (tidak diabsorpsi dengan baik oleh usus). Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal t1/2 berkisar 1.2 jam. Toksisitas : toksisitas yang paling besar dipengaruhi meningkatnya osmolalitas plasma. Dengan berkurangnya rate filtrasi glomerolous (CHF atau gagal ginjal). Manitol tersebar di ECF. Hal ini menyebabkan keluarnya air dari sel ke ECF menyebabkan gagal jantung berat. Pada sisi lain, perpindahan air dari sel menyebabkan hiponatremia. Indikasi : agent pencegahan pada disfungsi ginjal contohnya prosedur bedah. Kontraindikasi : CHF, gagal ginjal kronis. Contoh lain dari diuretik osmotik adalah ; urea, gliserin dan isosorbid. 4



2. Diuretik Karbonik Anhidrase (CA) Penghambat (Asetazolamid) Mekanisme : bikarbonat banyak diabsorpsi pada tubulus proksimal. Ion H+ dikeluarkan dari lumen yang akan bergabung dengan bikarbonat (HCO3-) menjadi H2CO3 yang kemudian diuabah menjadi CO2 dan H2O (dikatalisator oleh karbonik anhidrase). CO2 berdifusi ke tubulus proksimal dimana akan bergabung dengan H2O dan menjadi H2CO3 membentuk H+ dan HCO3-. HCO3- keluar dari tubulus proksimal melalui pembuluh darah dimana H+ dikeluarkan menuju lumen tubulus. Hal ini meyebabkan penyerapan dari HCO3-. Apabila aktifitas CA dihambat, akan menyebabkan pengurangan reabsorpsi dan keluar dari tubulus proksimal dalam jumlah besar. Karena Na+ kation terbanyak dalam cairan di tubulus proksimal, dimana akan bergabung dengan HCO3- keluar dari tubulus proksimal. Pada nefron distal, Na+ banyak diabsorpsi (tidak seperti HCO3-) dan untuk pertukaran K+. Untuk itu asetazolamid menyebabkan peningkatan dari HCO3-, K+ pada urine. Efektifitas dikurangi dengan terapi berlanjut disebabkan oleh HCO3- turun. Mengurangi jumlah HCO3- dalam urine. Farmakokinetik : penghambat CA biasanya lemah berefek dalam 30 menit dan t1/2 kira-kira 13 jam. Toksisitas : asidosis metabolik karena keluarnya bikarbonat dan hipokalemia. Indikasi : secara umum diberikan selain diuresis. Karena cairan okuler dan produksi CSF dipengaruhi oleh CA, CA inhibitor dapat digunakan untuk terapi glukoma atau meningkatkan tekanan CNS. CA inhibitor dapat diberikan pada kondisi dimana urine alkali bermanfaat (pada over dosis obat). CA inhibitor dapat digunakan untuk mencegah penyakit altitut, pada pengurangan pH ikatan oksigen hemoglobin hal ini mningkatkan hantaran oksigen ke jaringan. Kontraindikasi : sirosis (penongkatan pH urine karena sedikitnya ikatan NH3 dan meningkatnya NH3 serum). Contoh lain dari diuretik penghambat enzim karbonik anhidrase adalah: diklorofenamid dan meatzolamid. 3. Loop Diuretik Mekanisme kerja : semua loop diuretik bekerja terutama dengan memblok Na+/K+/Clsebagai kotransporter pada membran apikal dari loop Henle. Karena pada sisi ini berperan untuk mengkonsentrasi dan dilusi dari urine, loop diuretik menyebabkan penurunan 5



konsentrasi dan dilusi urine. Pada saluran ini merupakan tempat reabsorpsi Ca2+ dan Mg2+ dan merupakan proses yang tergantung oleh reabsorpsi Na+ dan Cl-. Karena itu, loop diuretik meningkatkan jumlah urine, Na+,K+,Ca2+ dan Mg2+. Loop diuretik juga menyebabkan dilatasi dari sisi vena dan fase dilatasi ginjal yang dipengaruhi oleh prostaglandin. Farmakokinetik : semua loop diuretik bekerja dalam 20 menit dan t1/2 kira-kira 1-1,5 jam. Semua loop diureeetik diabsorpsi dengan cepat dari usus dan dapat diberikan i.v. Golongan diuretik ini dapat memnyebabkan 20% lebih pengeluaran Na+. Angka absorpsi menurun di CHF. Toksisitas : semua loop diuretik dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit, termasuk hipokalemia (berbahaya apabila pasien menggunakan digitalis), Ca2+ dan Mg2+ berkurang, Alkalosis metabolik dan konsentrasi volume. Hiperglikemia ringan dapat terjadi (mungkin karena hipokalemia yang disebabkan oleh resisten insulin). Loop diuretik dapat mencegah pelepasan insulin. Obat-obat ini kadang-kadang dapat menyebabkan efek samping: 1.



Furosemide dan bumetanide adalah golongan sulfonamide dan harus dicegah pemberiannya pada yang alergi sulfonamide. Obat-obat ini dapat menyebabkan ototoksisitas (belum diketahui mekanisme kerjanya) tetapi tidak seberat jika menggunakan asam etakrinat.



2. Asam etakrinat bukan golongan sulfa tetapi dapat menyebabkan ototoksisitas yang berat (jarang digunakan). Indikasi : hipertensi dan penggunaan diuretik kerja pendek. Digunakan juga untuk kondisi penggunaan diuretik lain yang tidak berhasil : CHF, insufisiensi ginjal dan sindroma nefrotik dan untuk koreksi hiperkalsemia. Kontraindikasi : Digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diuresis yang hebat, contohnya : pada pengobatan hipertensi pada orangtua dengan sedikit atau tidak ada edema. Digunakan dengan hati-hati pada pasien hipokalemia misalnya pada penggunaan digitalis, sirosis hati. Diuretik Konvolusi Tubulus Distal 4. Diuretik Golongan Tiazid dan Derivatnya Mekanisme kerja : paling banyak diresepkan dari golongan diuretik tiazid mencegah perpindahan Na+ dan Cl- pada lapisan korteks saluran tubulus distal. Tiazid memiliki aksi yang lebih lemah daripada loop diuretik karena sisi nefron lebih sedikit menyerap Na+ 6



dibandingkan lapisan tubulus yang naik. Apabila filtrasi glomerolous menurun, maka lebih sedikit cairan yang sampai pada tubulus distal dan tiazid berefek sedikit pada Na+ dan sekresi air. Hal ini menyebabkan tidak efektifnya obat ini pada insufisiensi ginjal. Tiazid dapat menyebabkan kontraksi volume dimana dapat menyebabkan reabsorpsi dari cairan dan larutan. Tiazid menyebabkan peningkatan absorpsi dari Ca2+ dan asam urat pada tubulus proksimal, sehingga menyebabkan terjadinya pengurangan dari Ca2+ dan asam urat. Farmakokinetik : Seluruhnya akan diabsorbsi dari usus,dimulai 1 jam dan mulai dihilangkan 6-8 jam.Bioavalabilitas menurun pada pasien dengan penytakit ginjal,penyakit hati dan CHF. Toxisitas : Hipersensisvitas pernah dilaporkan, walaupun jarang pada penderita pankreatitis, anemia hemolitik, trombositopenia. Indikasi : Pengobatan hipertensi, dapat juga digunakan pada CHF, sindrom nephotic and status retensi Natium. Metolazone adalah diuretic quinazoline yang tempat aksinya sama dan efek samping sama seperti thiazide. Metozalone adalah penghambat natium yang kuat dan reabsorbsi air dari thiazide dan diuretic seperti thiazide. Ini hanya diuretic distal nephron yang dapat berefek pada pasien dengan insufisiensi renal berat dan sering diberikan kombinasi dengan loop diuretic. Thiazide dapat juga digunakan untuk mengurangi ekskresi Ca 2+ untuk mencegah batu ginjal. Kontra indikasi : Hati-hati pada pasien yang dicurigai hipokalemi (pengguna digitalis, sirosis hepatic) Gout, atau Hiperkalsemi. Obat-obat diuretik lain yang termasuk golongan ini adalah ; klorotiazid, hidroklorotiazid, hidroflumetiazid, bendroflumetiazid, politiazid, benztiazid, siklotiazid, metiklotiazid, klortalidon, kuinetazon, dan indapamid. 5. Diuretik Hemat Kalium Merupakan obat yang diberikan untuk menghindari hipokalemi, juga jangan pernah untuk diberikan pada pasien hiperkalemi, atau pada pasien dengan pengobatan atau hal yang menyebabkan hiperkalemi.Termasuk DM, Multipel myeloma, penyakit tubulointerstitial renal dan insufisiensi renal.banyak obat yang menyebabkan hiperkalemi tapi suplemen kalium dan ACE inhibitor juga sering. a.



Spironolakton Mekanisme : Spironolakton adalah kompetitif antagonis aldosteron.meski menghambat aldosteron-stimulasi Na+reabsorbsi dan ekskresi K+dan H+di distal tubulus dan duktus 7



collecting. Spironolaktone juga mengurangi aldosteron-stimulasi ammoniagenesis melalaui nefron Farmakokinetik:diberikan secara oral sampai lebih 2 hari agar efektif. Dimetabolisme di hati, merupakan diuretic yang hanya beraksi diluar tubulus. Toksisitas : Efek samping utama adalah hiperkalemi, ginekomasti dan amenore. Indikasi : Efek yang besar pada pasien yang tinggi aldoteron plasma (Hiperaldosteron menyebabkan tumor adrenal atau hyperplasia) juga pada pasien sirosis. Kontraindikasi : Jangan digunakan pada hiperkalemi. b.



Amiloride dan triamterene Mekanisme : menghambat Na+Channel pada apek membrane tubulus distal dan tubulus collecting. Karena sekresi K+dan H+pada segmen nefron ini di hasilkan oleh reabsorbsi Na+, K+dan H+ ke urin di kurangi. Farmakokinetik : efektif per oral, waktu paruh Amiloride dan triamterene 6 dan 3 jam.di eliminasi di ginjal. Toksisitas : hiperkalemia,tapi metabolic asidosis dapat juga terjadi.nausea dan vomitas. Indikasi : biasa diberikan dengan diuretic lainnya,sering dengan loop diuretic atau thiazide. Kontraindikasi : jangan digunakan pada hiperkalemi Contoh lain dari diuretik hemat kalium adalah : Antagonis aldosteron 6. Xantin Xantin ternyata juga mempunyai efek diuresis. Efek stimulansianya paa fungsi jantung, menimbulkan dugaan bahwa diuresis sebagian disebabkan oleh meningkatnya aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus. Namun semua derivat xantin ini rupanya juga berefek langsung pada tubuli ginjal, yaitu menyebabkan peningkatan ekskresi Na + dan Cl- tanpa disertai perubahan yang nyata pada perubahan urin. Efek diuresis ini hanya sedikit dipengaruhi oleh keseimbangan asam-basa, tetapi mengalami potensiasi bila diberikan bersama



penghambat



karbonik



anhidrase.



memperlihatkan efek diuresis yang paling kuat.



8



Diantara



kelompok



xantin,



theofilin



III.



BAHAN DAN ALAT A. Bahan yang dipakai o Furosemid 0,5 mg/kg BB dan 1 mg/kg BB o Seduhan kopi 5 dan 10 ml/200g BB o Air Hangat 10 ml/200g BB o NaCl Fisiologis B. Alat yang dipergunakan o Tikus o Kandang Metabolisme o Alat Oral o Alat suntik o Gelas Ukur o Beaker gelas o Stopwatch



IV.  



CARA KERJA Timbang mencit terlebih dahulu. Hitung dosis Kopi yang diperlukan untuk hewan (kopi 5 ml/200gr BB) BB tikus = 110 gr 110 g Volume = 200 g x 10 ml







Volume = 5,5 ml Sebelum pemberian obat diuretika, berika air hangat secara oral kepada tikus sebanyak







10 ml/200 gr BB, yaitu: Air hangat = 5,5 / 2 = 2,75 ml Kopinya = 2,75 ml. kelompok 2 sebagai kelompok kontrol diberikan air hangat pada tikus secara oral



 



10ml/200gbb Berikan seduhan kopi kepada tikus secara oral sesuai dengan masing-masing dosis Masukkan tikus ke dalam kandang metabolisme yang dibawahnya ditaruhkan gelas







ukur Amati dan ukur volume urin setiap 15, 30, 45, dan 60 menit dan hitung volume urine







kumulatif yang dikeluarkan per 100g BB pada interval tersebut! Bahaslah hasil percobaan saudara dan ambil suatu kesimpulan



V. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Data: Kelompo k I



Jenis



Dosis



pemberian



Furosemida



0,5 mg/kg BB



subcutan



9



II III IV V VI



Kontrol (NaCl) Furosemida Furosemida Seduhan kopi Seduhan kopi



oral 0,75 mg/kg BB 1 mg/kg BB 5 ml/200 gr BB 10 ml/200 gr BB



subcutan subcutan oral oral



Tabel Data Kelompok Kelom pok



Furosemida



I



0,5 mg/kg BB Kontrol



II III IV V VI



B.



Dosis



Furosemida 0,75 mg/kg BB Furosemida 1 mg/kg BB Seduhan kopi 5 ml/200 gr BB Seduhan kopi 10 ml/200 gr BB



Pertambahan volume urin 15 menit 30 menit 45 menit 60 menit



Total Volume



-



-



0,5 ml



-



0,5 ml



-



-



-



-



0



-



-



-



-



0



-



-



-



-



0



-



-



-



-



0



-



-



1ml



Pembahasan 10



1ml



Pada percobaan yang kami lakukan, furosemida pada dosis terendah yaitu 0,5 mg/kg BB pada menit ke 45 volume urin yang didapat sebanyak 0,5 ml, sedangkan hasil dengan control didapatkan 0. Sedangkan furosemida pada dosis 0,75 mg/kg BB pada menit ke tidak didapatkan urine yg keluar, begitu juga pada furosemida dosis tertinggi 1mg/kg BB tidak juga mengeluarkan urin. Hal ini disebabkan mungkin pada saat pemberian dosis, furosemida yang disuntikkan secara subcutan tidak masuk semuanya atau bisa saja karena terjadi kesalahan pada saat pengukuran urin atau juga pada kondisi kandang metabolism tiap kelompok yang berbeda mempengaruhi pengukuran urine. Seperti yang kita ketahui furosemid merupakan diuretikum yang sangat potensial dibanding dengan diuretikum lain yang dipakai pada percobaan ini. Hal ini sebabkan oleh furosemid bekerja pada ansa Henle tebal naik yang merupakan tempat reabsorbsi air dan menghambat absorbsi ion-ion paling banyak. Furosemid menghambat ion natrium, klorida, kalium, magnesium, dan kalsium. Dengan menghambat lebih banyak ion maka jumlah volume air yang masuk lumen lebih banyak sehingga volume urine yang dihasilkan lebih banyak dari pada diuertikum yang lain. Saat tikus diberikan seduhan kopi dengan dosis 10ml/200g BB, pada menit ke 45 hasil yang didapat hasil 1 ml lebih banyak daripada furosemida dengan dosis 0,5 mg/kg BB. Menurut referensi, Kafein pada kopi bersifat psikoaktif, digunakan sebagai stimulan sistem saraf pusat dan mempercepat metabolisme (diuretik). Turunan xantin (kafein) merupakan diuretika lemah sampai sedang yang bekerja dengan meninggikan pasokan darah ginjal terutama pada daerah medula ginjal. Senyawa ini bekerja dengan meninggikan pasokan darah ginjal terutama pada daerah medulla ginjal. Pada saat bersamaan tahanan vasa afferentia akan berkurang jauh lebih banyak dari vasa afferentia, sehingga laju filtrasi glomerulus (GFR) lebih besar. Turunan xantin mungkin merupakan satu-satunya diuretika yang meninggikan GFR dan kerjanya paling tidak sebagian disebabkan oleh peningkatan pembentukan urin primer. Pasokan darah yang lebih besar pada medula ginjal akan mencegah terjadinya landaian konsentrasi yang biasanya besar, dan dengan demikian menyebabkan dieresis yang lebih banyak. Karena pada penggunaan terus menerus kerjanya tak mencukupi, maka turunan xantin jarang digunakan lagi sebagai diuretika. Jadi, seharusnya pada hasil yang didapat oleh furosemida lebih banyak daripada kafein (kopi). VI.



KESIMPULAN 11



Dari hasil percobaan yang dilakukan dan didasari oleh referensi dapat disimpulkan bahwa:  Diuretik adalah kelompok obat-obatan yang dapat meningkatkan pengeluaran    



urine Diuretik digunakan untuk mengobati hipertensi Selain furosemid,obat yang merupakan diuretic adalah thiazid Furosemida mempunyai efek diuretika yang lebih kuat dibandingkan kafein (kopi). Kafein (kopi) merupakan turunan xantin yang mempunyai efek diuretika lemah







sampai sedang. Volume urine yang dihasilkan oleh hewan akibat pemberian obat diuretik semakin







bertambah. kegunaan dari air yang ada pada gelas ukur adalah untuk memudahkan dalam menghitung pengeluaran urine dari tikus, karena jika tidak ada air maka volume urine yang dikeluarkan oleh tikus tidak akan sampai pada skala yang berada pada







gelas ukur. Mekanisme kerja obat diuretik yaitu menghambat reabsorpsi elektrolit Na+ pada bagian-baguan nefron yang berbeda, akibatnya Na+ dan ion lain seperti Clmemasuki urin dalam jumlah yang banyak dibandingkan bila dalam keadaan normal bersama-sama air, yang mengangkkut secara pasif untuk mempertahankan keseimbangan osmotik sehingga meningkatkan volume urin.



VII.



PERTANYAAN 1. Gambarkanlah sebuah nefron dan tunjukkan tempat kerja obat-obat diuretika! Berikan contoh obat masing-masingnya dengan mekanisme kerja yang berbeda!



12



13



Klasifikasi diuretik umum dan mekanisme mereka aksi: Lokasi (nomor Contoh



dalam jarak



Mekanisme



sepanjang nefron)



Acidifying garam



Etanol, Air



menghambat sekresi vasopressin



CaCl 2, NH 4 Cl



1.



1.



Arginin vasopressin



amfoterisin B, litium



menghambat tindakan



5. mengumpulkan



2 reseptor



sitrat



vasopresin's



saluran



antagonis Aquaretics



Goldenrod, Juniper



Na-H exchanger



dopamin



antagonis Karbonat anhydrase inhibitor Loop diuretik



Osmotik diuretik



acetazolamide , Dorzolamide bumetanide , Ethacrynic asam , Furosemide , Torsemide glukosa (terutama pada diabetes tidak terkontrol), manitol



Meningkatkan aliran darah di ginjal



1.



mempromosikan Na +



2. tubulus



ekskresi



proksimal



menghambat sekresi H +, promosi resultan Na + dan K + ekskresi



2: tubulus proksimal



menghambat symporter Na- 3. meduler tebal K-2Cl



mempromosikan diuresis osmotik



mendaki dahan 2. tubulus proksimal, turun tungkai



Potassium-



amiloride,



penghambatan Na + / K +



5. kortikal



sparing



spironolactone,



penukar: Spironolactone



mengumpulkan



diuretic



triamterene, canrenoate



menghambat tindakan



saluran



14



aldosteron, Amiloride kalium.



menghambat saluran natrium epitel



Thiazides



bendroflumethiazide,



menghambat reabsorpsi



4. tubulus distal



Hidroklorotiazid



oleh Na + / Cl - symporter



berbelit-belit



kafein, teofilin,



Xanthines



theobromine



menghambat reabsorpsi Na +,



meningkatkan laju filtrasi 1. tubulus



glomerulus



2. Dengan memahami mekanisme kerja obat diuretika, kemukakan efek samping yang



dapat



muncul akibat penggunaanya!



Efek Samping Diuretik  Hipokalemia



: tiazid, furosemid



 Hiperuresemia



: semua diuretik



 Gangguan toleransi glukose dan diabetes



: tiazid dan furosemid



 Hiperkalsemia



: tiazid



 Hiperkalemia



: diuretik hemat kalium



 Sindrome udem idiopatik



: diuresis kuat



 Volume deplesion



: diuretik kuat



 Hiponatremia



: furosemid



Hipokalemia. 50% kalium yang difiltrasi oleh glomerulus akan direabsorbsi di tubulus proksimal dan sebagian besar dari sisanya direabsorbsi di ascending limb loop dari Henle. Hanya 10% yang mencapai tubulus konvolutus distal. Kalium ada yang disekresi di pars recta tubulus distal. 15



Hiperurisemia. Hampir semua diurretik menyebabkan peningkatan kadar asam urat dalam serum melalui pengaruh langsung terhadap sekresi asam urat dan efek ini berbanding lurus dengan dosis diuretic yang digunakan. Pada penggunaan diuretic dapat terjadi penyakit pirai, baik pada orang normal maupun mereka yang rentan terhadap gout. Hiperurisemia dapat diperbaiki dengan pemberian alopurinol atau probenesid. Gangguan toleransi glukosa dan diabetes. Tiazid dan furosemid dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa terutama pada penderita diabetes laten, sehingga manifestasi diabetes. Mekanisme pasti penyebab keadaan ini belum jelaskarena menyangkut berbagai macam faktor, antara lain berkurangnya sekresi inslin dari pankreas, meningkatnya glikogenolisis dan berkurangnya glikogenesis. Bila keadaan ini terjadi maka penggunaan diuretik harus dihentikan. Hiperkalsemia. Pemberian diuretik tiasid akan meninggikan kadar kalsium darah. Ekskresi kalsium melalui urin akan berkurang. Peninggian kalsium darah ini disebutkan juga mempunyai hubungan dengan keadaan hiperparatiroid. Dari penelitian epidemiologi di Stockholm dilaporkan bahwa 70% dari orang yang hiperkalsemi setelah mendapat diuretik, menderita adenoma paratiroid. Hiperkalemia. Pemberian diuretik jenis potassium-sparing akan meningkatkan kadar kalium darah. Ada 3 jenis diuretik ini yaitu Spironolakton, Amiloride, Triamterene. Kerja Spironolakton bergantung pada tinggi rendahnya kadar Aldosteron. Amiloride dan Triamterene tidak tergantung pada Aldosteron. Seluruhnya menghambat sekresi kalium di tubulus distal. Sindrom udem idiopatik. Penggunaan diuretic kuat pada keadaan ini kadangkadang justru menyebabkan retensi garam dan air. Dengan menghentikan pemberian diuretic, biasanya dalam waktu 5-10 hari akan timbul dieresis. Volume depletion. Pemberian dieretik kuat pada penderita gagal jantung berat dapat mengaibatkan berkurangya volume darah yang beredar secara akut. Dan ha ini ditandai dengan turunnya tekanan darh, rasa lelah dan lemah. Biasanya dieresis jstru akan terjadi setela pemberian diuretik dihentikan. Hiponatremia. Hiponatremia ringan yang sering kali terjadi tidak menimbulkan masalah. Hiponatremia mudah terjadi pada penggunaan furosemid dosis besar bersama deuretik lain yang bekerja di tubuli distal; keadaan ini akan lebih berat bila penderita juga dianjurkan pantang garam tetapi bebas minum air. 16



3. Bagaimana pendekatan yang dapat ditempuh untuk mengetahui bahwa penggunaan suatu diuretika sudah membahayakan? Pendekatan yang dapat ditempuh untuk mengetahui bahwa penggunaan suatu diuretika sudah membahayakan yaitu dengan melihat efek samping yang ditimbulkan dari pemberian suatu obat diuretika. Apabila efek sampingnya banyak dan pasien pengguna obat diuretika menunjukkan gejala yang lain maka segera diperiksa dan bila perlu penggunaan dihentikan.



17



4. Untuk penyakit apa diuretika digunakan secara klinis? Jelaskan! PENGGUNAAN KLINIK DIURETIK Penyakit Hipertensi



Obat Tiazid



Komentar/keterangan Merupakan pilihan utama step 1, pada sebagian besar penderia



Diuretic kuat (biasanya



Digunakan bila terdapat



furosemid)



gangguan fungsi ginjal atau apabila diperlukan efek diuretic yang segera



Diuretic hemat kalium



Digunakan bersama tiazid atau diuretic kuat, bila ada bahaya hipokalemia



Payah jantung kronik



Tiazid



Digunakan bila fungsi ginjal



kongestif



Diuretic kuat (furosemid) normal. Terutama bermanfaat pada penderita deengan gangguan fungsi ginjal Diuretic hemat kalium



Digunakan bersama tiazid atau diuretic kuat bila ada bahaya hipokalemia.



Udem paru akut



Diuretic kuat (furosemid)



Sindrom nefrotik



Tiazid atau diretik kuat



Bila dieresis berhasil, volume



bersama dengan



cairan tubuh yang hilang harus



spironolakton



diganti dengan hati-hati



Payah ginjal akut Manitol dan/atau Penyakit hati kronik



furosemid



Diuretik kuat harus digunakan 18



dengan hati-hati. Bila ada Spironolakton (sendiri



gangguan fungsi ginjal, jangan



atau bersama tiazid atau



menggunakan spironolakton



diuretic kuat) Udem otak



Diberikan bersama infuse NaCL hipertonis Diuretik osmotik



Hiperkalsemia Batu ginjal



Furosemid



Disertai diet rendah garam



Diabetes insipidus



Tiazid



Penggunaan jangka panjang



Open agle glaucoma



Tiazid



Prabedah



Acute angle closure



Asetazolamid



glaucoma Diuretic osmotic atau asetazolamid 5. Sebutkan Penggolongan diuretic berdasarkan mekanisme kerjanya! Berdasarkan cara bekerja Diuretik dapat dibagi menjadi 5 golongan yaitu : 1. Diuretik osmotic Istilah diuretic Osmotik biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah dan cepat diskskresi oleh ginjal. Suatu zat dapat bertindak sebagai diuretic osmotic apabila memenuhi 4 syarat: (1) difiltrasi secara bebas oleh glomerulus. (2) tidak atau hanya sedikit direbasorbsi sel tubulus ginjal. (3) secara farmakologis merupakan zat yang inert, dan



(4)



umumnya



resisten



terhadap



perubahan-perubahan



metabolic (Katzung, 1998). Dengan sifat-sifat ini, maka diueretik osmotic dapat diberikan dalam jumlah cukup besar sehingga turut menentukan derajat osmolalitas plasma, filtrate glomerulus dan cairan tubuli (Aidan, 2008).



19



Diuretik osmotik mempunyai tempat kerja : a. Tubuli proksimal Diuretik osmotik ini bekerja pada tubuli proksimal dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya. b. Ansa enle Diuretik osmotik ini bekerja pada ansa henle dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun. c. Duktus Koligentes Diuretik osmotik ini bekerja pada Duktus Koligentes dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air akibat adanya papillary wash out, kecepatan aliran filtrat yang tinggi, atau adanya faktor lain(Aidan, 2008). Obat-obat ini direabsorpsi sedikit oleh tubuli sehingga reabsorpsi air juga terbatas. Efeknya al diuresis osmotik dengan ekskresi air tinggi dan eksresi Na sedikit. Istilah diuretik osmotik biasanya dipakaiuntuk zat bukan elektrolit yang mudah dan cepat diekskresi oeh ginjal. Contoh dari diuretik osmotik adalah ; manitol, urea, gliserin dan isisorbid (Aidan, 2008). Mannitol adalah alkohol gula yang terdapat dalam tumbuh-tumbuhan dan getahnya. Efek diuresisnya pesat tetapi singkat an dapat melintasi glomeruli secara lengkap, praktis tanpa reabsorpsi pada tubuli, sehingga penyerapan kembali air dapat dirintangi secara osmotik. Terutama digunakan sebagai infus untuk menurunkan tekanan intraokuler pada glaucoma (Aidan, 2008). beberapa Mekanisme aksi dari kerja Manitol sekarang ini adalah segagai berikut: 1. Menurunkan Viskositas darah dengan mengurangi haematokrit, yang penting untuk mengurangi tahanan pada pembuluh darah otak dan meningkatkan aliran darahj keotak, yang diikuti dengan cepat vasokontriksi dari pembuluh darah arteriola dan menurunkan volume darah otak. Efek ini terjadi dengan cepat (menit). 20



2. Manitol tidak terbukti bekerja menurunkan kandungan air dalam jaringan otak yang mengalami injuri, manitol menurunkan kandungan air pada bagian otak yang yang tidak mengalami injuri, yang mana bisa memberikan ruangan lebih untuk bagian otak yang injuri untuk pembengkakan (membesar). 3. Cepatnya pemberian dengan Bolus intravena lebih efektif dari pada infuse lambat dalam menurunkan Peningkatan Tekanan intra cranial. 4. Terlalu sering pemberian manitol dosis tinggi bisa menimbulkan gagal ginjal. ini dikarenakan efek osmolalitas yang segera merangsang aktivitas tubulus dalam mensekresi urine dan dapat menurunkan sirkulasi ginjal. 5. Pemberian Manitol bersama Lasik (Furosemid) mengalami efek yang sinergis dalam menurunkan PTIK. Respon paling baik akan terjadi jika Manitol diberikan 15 menit sebelum Lasik diberikan. Hal ini harus diikuti dengan perawatan managemen status volume cairan dan elektrolit selama terapi Diuretik(Aidan, 2008). 2. Diuretik golongan penghambat enzim karbonik anhidrase Diuretik ini bekerja pada tubuli Proksimal dengan cara menghambat reabsorpsi bikarbonat. Zat ini merintangi enzim karbonanhidrase di tubuli proksimal, sehingga disamping karbonat, juga Na dan K diekskresikan lebih banyak, bersamaan dengan air. Khasiat diuretiknya lemah, setelah beberapa hari terjadi tachyfylaxie maka perlu digunakan secara berselang-seling. Asetozolamidditurunkan r sulfanilamid. Efek diuresisnya berdasarkan penghalangan enzim karboanhidrase yang mengkatalis reaksi berikut: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3+ Akibat pengambatan itu di tubuli proksimal, maka tidak ada cukup ion H+ lagi untuk ditukarkan dengan Na sehingga terjadi peningkatan ekskresi Na, K, bikarbonat, dan air. Obat ini dapat digunakan sebagai obat antiepilepsi. Resorpsinya baik dan mulai bekerja dl 1-3 jam dan bertahan selama 10 jam. Waktu paruhnya dalam plasma adalah 3-6 jam dan diekskresikan lewat urin secara utuh. Obat patennya adalah Miamox.



21



Yang termasuk golongan diuretik ini adalah asetazolamid, diklorofenamid dan meatzolamid(Aidan, 2008). 3. Diuretik golongan tiazid Diuretik golongan tiazid ini bekerja pada hulu tubuli distal dengan cara menghambat reabsorpsi natrium klorida. Efeknya lebih lemah dan lambat, juga lebih lama, terutama digunakan pada terapi pemeliharaan hipertensi dan kelemahan jantung. Memiliki kurva dosis-efek datar yaitu jika dosis optimal dinaikkan, efeknya (diuresis dan penurunan tekanan darah) tidak bertambah. Obat-obat diuretik yang termsuk golongan ini adalah ; klorotiazid, hidroklorotiazid, hidroflumetiazid, bendroflumetiazid, politiazid, benztiazid, siklotiazid, metiklotiazid, klortalidon, kuinetazon, dan indapamid. hidroklorthiazida adalah senyawa sulfamoyl dari turunan klorthiazida yang dikembangkan dari sulfonamid. Bekerja pada tubulus distal, efek diuretiknya lebih ringan daripada diuretika lengkungan tetapi lebih lama yaitu 6-12 jam. Banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk hipertensi ringan sampai sedang karenadaya hipitensifnya lebih kuat pada jangka panjang. Resorpsi di usus sampai 80% dengan waktu paruh 6-15 jam dan diekskresi lewat urin secara utuh. Contoh obat patennya adalah Lorinid, Moduretik, Dytenzide (Aidan, 2008). 4. Diuretik hemat kalium Diuretik hemat kalium ini bekerja pada hilir tubuli distal dan duktus koligentes daerah korteks dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan sekresi kalium dengan jalan antagonisme kompetitif (sipironolakton) atau secara langsung (triamteren dan amilorida). Efek obat-obat ini lemah dan khusus digunakan terkominasi dengan diuretika lainnya untuk menghemat kalium. Aldosteron enstiulasi reabsorpsi Na dan ekskresi K, proses ini dihambat



secara



kompetitif



oleh



antagonis



alosteron.



Contoh



obatnya



adalah spironolakton yang merupakan pengambat aldosteron mempunyai struktur mirip dengan hormon alamiah. Kerjanya mulai setelah 2-3 hari dan bertahan sampai beberap hari setelah pengobatan dihentikan. Daya diuretisnya agal lemah sehingga 22



dikombinasikan dengan diuretika lainnya. Efek dari kombinasi ini adalah adisi. Pada gagal jantung berat, spironolakton dapat mengurangi resiko kematian sampai 30%. Resorpsinya di usus tidak lengkap dan diperbesar oleh makanan. Dalam hati, zat ini diubah menjadi metabolit aktifnya, kanrenon, yang diekskresikan melalui kemih dan tinja, dalam metabolit aktif waktu paruhnya menjadi lebih panjang yaitu 20 jam. Efek sampingnya pada penggunaan lama dan dosis tinggi akan mengakibatkan gangguan potensi dan libido pada pria dan gangguan haid pada wanita. Contoh obat paten: Aldacton, Letonal(Aidan, 2008). 5. Diuretik kuat Diuretik kuat ini bekerja pada Ansa Henle bagian asenden pada bagian dengan epitel tebal dengan cara menghambat transport elektrolit natrium, kalium, dan klorida. Obat-obat ini berkhasiat kuat dan pesat tetapi agak singkat (4-6). Banyak digunakan dalam keadaan akut, misalnya pada udema otak dan paru-paru. Memiliki kurva dosisefek curam, yaitu bila dosis dinaikkan efeknya senantiasa bertambah. Contoh obatnya adalah furosemida yang merupakan turunan sulfonamid dan dapat digunakan untuk obat hipertensi. Mekanisme kerjanya dengan menghambat reabsorpsi Na dan Cl di bagian ascending dari loop Henle (lengkungan Henle) dan tubulus distal, mempengaruhi sistem kontrasport Cl-binding, yang menyebabkan naiknya eksresi air, Na, Mg, dan Ca. Contoh obat paten: frusemide, lasix, impugan. Yang termasuk diuretik kuat adalah ; asam etakrinat, furosemid dan bumetamid (Aidan, 2008). 6. Apa yg dimaksud dengan Renal clearance? Bagaimana cara menentukannya? Dan kesimpulan apa yang dapat ditarik dari hasil renal clearance? Renal clearance adalah pembersihan suatu ginjal dengan menggunakan kreatinin serum sebagai senyawanya. Besarnya perubahan radioaktivitas senyawa kompleks dalam urin per satuan waktu merupakan laju renal clearance.



Lampiran 1. Kandang metabolisme



23



Lampiran 2. Beker atau gelas ukur penampung urine



24



VIII. DAFTAR PUSTAKA Drs. Tjah tan hoan & Drs Rahardja kirana. (2008). Obat-obat penting. Jakarta : PT Gramedia Katzung Bertram g. (1997). Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta : EGC Lee, Joyce L. dan Hayes, Evelyn R.. 1996. Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09_MasalahPenggunaanDiuretika.pdf/09_Masalah PenggunaanDiuretika.html http://www.news-medical.net/health/Diuretic-Mechanism-%28Indonesian%29.aspx http://pharmafemme.blogspot.com/2009/06/diuretik.html http://rludifkunjani.wordpress.com/2010/11/17/diuretik/



.



25