DM Dipiro 4.en - Id [PDF]

Citation preview

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com



BAGIAN 7



GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



43



Diabetes mellitus Julie Sease dan Kayce Shealy



TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat: 1. Diskusikan kejadian dan dampak ekonomi diabetes. 2. Membedakan perbedaan klinis pada diabetes tipe 1, tipe 2, dan gestasional. 3. Buat daftar skrining dan kriteria diagnostik untuk diabetes.



4. Diskusikan tujuan terapeutik untuk glukosa darah dan tekanan darah untuk pasien diabetes. 5. Merekomendasikan terapi nonfarmakologis, termasuk perencanaan makan dan aktivitas fisik, untuk pasien diabetes. 6. Bandingkan obat oral yang digunakan dalam mengobati diabetes berdasarkan mekanisme kerjanya, waktu kerjanya, efek sampingnya, kontraindikasinya, dan efektivitasnya.



7. Pilih terapi insulin yang tepat berdasarkan onset, puncak, dan durasi kerja.



8. Diskusikan tanda, gejala, dan pengobatan hipoglikemia. 9. Tentukan ketoasidosis diabetik dan mendiskusikan tujuan pengobatan.



10. Kembangkan rencana pemantauan terapeutik yang komprehensif untuk pasien diabetes berdasarkan faktor spesifik pasien.



D



PENDAHULUAN CTION



Gaya hidup



iabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok



Gaya hidup yang tidak banyak bergerak ditambah dengan konsumsi yang lebih



gangguan metabolisme kronis yang ditandai dengan



besar dari makanan tinggi lemak, tinggi karbohidrat, dan ukuran porsi yang



hiperglikemia yang dapat mengakibatkan



lebih besar telah mengakibatkan peningkatan tingkat orang yang mengalami



ketentuan mikrovaskuler dan komplikasi neuropatik. Komplikasi ini berkontribusi pada diabetes menjadi penyebab utama



obesitas. Perkiraan saat ini menunjukkan bahwa 34,9% populasi AS mengalami



(a) kasus baru kebutaan di kalangan orang dewasa, (b) penyakit ginjal stadium akhir, dan (c) amputasi ekstremitas bawah nontraumatik. Makrovaskular komplikasi (penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah perifer, dan stroke) juga berhubungan dengan DM.



besar dari 30 kg/m22.2 Dalam survei tahun 2008, Pusat Pengendalian dan



EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI



Selain tren gaya hidup saat ini dan peningkatan berat badan, kelompok



DM mempengaruhi sekitar 29,1 juta orang di Amerika Serikat, atau 9,3% dari populasi.1 Meskipun diperkirakan 21 juta orang telah didiagnosis, 8,1 juta lainnya menderita DM tetapi tidak menyadari bahwa mereka menderita penyakit tersebut. Total dampak keuangan DM pada tahun 2012 adalah sekitar $245 miliar, dengan biaya medis langsung setara dengan $176 miliar (2,3 kali lebih tinggi daripada pengeluaran jika tidak ada diabetes) dan biaya tidak langsung sekunder akibat kecacatan, kehilangan pekerjaan, dan kematian dini setara dengan $69 miliar. DM ditandai dengan kekurangan insulin, kekurangan insulin relatif, atau resistensi insulin serta gangguan hormon lainnya. Cacat ini mengakibatkan ketidakmampuan untuk menggunakan glukosa untuk energi. Meningkatnya prevalensi DM antara lain disebabkan oleh tiga pengaruh yaitu gaya hidup, suku, dan usia.



obesitas ketika obesitas didefinisikan sebagai indeks massa tubuh (BMI) lebih Pencegahan Penyakit (CDC) menemukan bahwa 25,4% orang dewasa Amerika tidak menghabiskan waktu luang mereka untuk aktif secara fisik.3



etnis etnis tertentu memiliki risiko tinggi terkena DM secara tidak proporsional. Risiko diabetes adalah 18% lebih tinggi di antara orang Amerika Asia, 68% lebih tinggi di antara orang Hispanik, dan 74% lebih tinggi di antara orang kulit hitam non-Hispanik dibandingkan dengan orang dewasa kulit putih non-Hispanik.1 Kasus baru DM didiagnosis pada tingkat yang lebih tinggi di antara populasi minoritas Amerika Serikat dibandingkan dengan kulit putih non-Hispanik.



Usia Faktor ketiga yang berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi DM tipe 2 (DMT2) adalah usia. Pada tahun 2012, 11,2 juta orang di Amerika Serikat yang berusia 65 tahun atau lebih menderita diabetes dibandingkan dengan hanya 208.000 orang yang lebih muda dari usia 20 tahun.1 Dengan bertambahnya usia penduduk, kejadian DMT2 diperkirakan akan meningkat.



651



652



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



DM tipe 1 (T1DM) biasanya didiagnosis sebelum usia 30 tahun tetapi dapat berkembang pada usia berapa pun. Penghancuran autoimun sel menyebabkan defisiensi insulin. T2DM menyumbang sekitar



• Kolesterol high-density lipoprotein (HDL) kurang dari 35 mg/dL (0,91 mmol/L) dan/atau kadar trigliserida lebih besar dari 250 mg/ dL (2,83 mmol/L)



perkembangannya, dan sering didahului oleh peningkatan risiko diabetes



• Riwayat diabetes gestasional atau melahirkan bayi dengan berat lebih dari 4 kg (9 lb)



(sebelumnya dikenal sebagai pradiabetes). Kombinasi defisiensi insulin,



• Riwayat penyakit kardiovaskular



90% sampai 95% dari semua kasus yang didiagnosis DM, progresif dalam



resistensi insulin, dan ketidakteraturan hormonal lainnya, terutama melibatkanglukagon, adalah masalah utama dengan T2DM. Mayoritas orang dengan DMT2 kelebihan berat badan, dan peningkatan jumlah



• Riwayat sindrom ovarium polikistik • Kondisi lain yang berhubungan dengan resistensi insulin (misalnya,



akantosis nigrikans)



kasus pada anak-anak telah diamati. T1DM adalah penyakit autoimun di mana sel-sel yang memproduksi insulin di pankreas dihancurkan, membuat individu kekurangan insulin.4 Individu dengan T1DM dapat mengembangkan antibodi sel pulau, autoantibodi insulin, autoantibodi dekarboksilase asam glutamat, autoantibodi protein tirosin fosfatase, atau autoantibodi protein transporter seng, meskipun sebagian besar laboratorium tidak memiliki tes sensitif atau spesifik yang andal untuk mengukur kelimanya. Semakin banyak sel yang dihancurkan, metabolisme glukosa menjadi terganggu karena berkurangnya pelepasan insulin setelah beban glukosa. Pada saat diagnosis DMT1, umumnya diyakini bahwa sebagian besar pasien kehilangan 80% hingga 95% fungsi sel .5



Fungsi sel yang tersisa saat diagnosis menciptakan "periode bulan madu" di mana sejumlah kecil insulin diperlukan untuk mengontrol kadar glukosa. Setelah ini, fungsi sel yang tersisa hilang, dan pasien menjadi benar-benar kekurangan insulin dan membutuhkan lebih banyak insulin eksogen. Diabetes autoimun laten pada orang dewasa (LADA), tipe 1 onset lambat, atau tipe 1.5 DM, adalah bentuk autoimun T1DM yang terjadi pada individu yang lebih tua dari usia biasanya onset T1DM.6



Pasien sering keliru dianggap menderita DMT2 karena orang tersebut lebih tua dan pada awalnya mungkin merespon pengobatan dengan obat penurun glukosa darah oral. Pasienpasien ini tidak memiliki resistensi insulin, tetapi antibodi terdapat dalam darah yang diketahui dapat menghancurkan sel pankreas.C-peptida, penanda pengganti untuk sekresi insulin, dapat digunakan untuk menetapkan atau memverifikasi diagnosis DMT1.4 Ketika kadar C-peptida diambil, kadar glukosa darah simultan juga harus diambil. Kategori peningkatan risiko diabetes (biasa disebut sebagai pradiabetes) termasuk glukosa puasa terganggu (IFG), gangguan toleransi glukosa (IGT), atau hemoglobin A (A) antara 5,7% dan 1c 1c 6,4% (0,057 dan 0,064; 39 dan 46 mmol/ mol hemoglobin [Hgb]).7 IFG didefinisikan sebagai memiliki kadar glukosa darah puasa (FBG) antara 100 dan 125 mg/dL (5,6 dan 6,9 mmol/L). IGT didefinisikan oleh kadar glukosa darah postprandial antara 140 dan 199 mg/dL (7,8 dan 11,0 mmol/L). Perkembangan IFG, IGT, atau A antara 5,7% dan 6,4% (0,057 dan 0,064; 39 dan 46 mmol/ 1c mol) menempatkan individu pada risiko tinggi untuk akhirnya berkembang menjadi diabetes. T2DM biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya. Faktor risiko untuk DMT2 meliputi: • Riwayat keluarga derajat pertama DM (yaitu, orang tua atau saudara kandung)



Diabetes melitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai intoleransi glukosa pada wanita selama kehamilan. Deteksi klinis dan terapi untuk GDM penting karena kontrol gula darah menghasilkan penurunan yang signifikan pada hasil ibu, janin, dan neonatus yang merugikan.



Diabetes dari penyebab lain termasuk defek genetik pada fungsi sel , defek genetik pada kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas seperti cystic fibrosis, dan diabetes akibat obat atau bahan kimia. Obat-obatan yang dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah termasuk glukokortikoid, pentamidin, asam nikotinat, agonis -adrenergik, tiazid, fenitoin, clozapine, olanzapine, dan -interferon.8 Meskipun penggunaan obat-obatan ini tidak dikontraindikasikan pada orang dengan DM, kehati-hatian dan kesadaran akan efeknya pada glukosa darah harus dipertimbangkan ketika mengelola pasien ini.



PATOFISIOLOGI Metabolisme Karbohidrat Normal Sumber bahan bakar utama tubuh adalah glukosa. Sel memetabolisme glukosa sepenuhnya melalui glikolisis dan siklus Krebs, menghasilkan adenosin trifosfat (ATP) sebagai energi.9 Glukosa disimpan di hati dan otot sebagai glikogen. Glikogenolisis mengubah glikogen yang disimpan kembali menjadi glukosa.10 Glukosa juga dapat disimpan dalam jaringan adiposa, yang selanjutnya dapat mengalami lipolisis menghasilkan asam lemak bebas.9 Dalam keadaan puasa, asam lemak bebas memasok banyak kebutuhan energi bagi tubuh kecuali sistem saraf pusat, yang membutuhkan glukosa untuk berfungsi secara normal.10



Protein juga dapat diubah menjadi glukosa melalui glukoneogenesis. 9 Homeostasis dicapai melalui keseimbangan metabolisme glukosa, asam lemak bebas, dan asam amino untuk mempertahankan kadar glukosa darah yang cukup untuk menyediakan pasokan glukosa ke otak tanpa gangguan.10 Insulin dan glukagon diproduksi di pankreas oleh sel-sel di pulau Langerhans. Sel membentuk 70% hingga 90% pulau dan memproduksi insulin danamylin, sedangkan sel menghasilkan glukagon.9 Fungsi utama insulin adalah menurunkan kadar glukosa darah. Glukagon, bersama dengan hormon kontra regulasi lainnya seperti faktor pertumbuhan, kortisol, dan epinefrin, meningkatkan kadar glukosa darah.10 Meskipun kadar glukosa darah bervariasi, kerja insulin dan glukagon yang berlawanan, bersama dengan hormon kontraregulasi, biasanya mempertahankan nilai puasa antara 79 dan 99 mg/dL (4,4-5,5 mmol/L).



• Kegemukan atau obesitas



• Kebiasaan tidak aktif secara fisik



• Ras atau etnis (penduduk asli Amerika, Latin atau Amerika Hispanik, Asia Amerika, Afrika Amerika, dan Kepulauan Pasifik) • IFG, IGT, atau A yang teridentifikasi sebelumnya antara 5,7% dan 6,4% 1c (0,057 dan 0,064 atau 39 dan 46 mmol/mol Hgb)



• Hipertensi (lebih besar atau sama dengan 140/90 mm Hg atau sedang menjalani terapi untuk hipertensi)



»»



Tindakan Insulin Normal



Kadar insulin puasa dalam sirkulasi rata-rata dari 43 hingga 186 pmol/ L (6-26 IU/mL).9 Setelah makanan dikonsumsi, kadar glukosa darah meningkat, dan respons sekresi insulin terjadi dalam dua fase. Ledakan awal, yang dikenal sebagairespon insulin fase pertama, berlangsung sekitar 5 sampai 10 menit dan berfungsi untuk menekan produksi glukosa hati dan menyebabkan pembuangan glukosa yang dimediasi insulin di jaringan adiposa. Bolus insulin ini meminimalkan hiperglikemia selama makan dan selama periode postprandial.



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



NS fase kedua dari respon insulin ditandai dengan peningkatan bertahap



653



Tabel 43–1



sekresi insulin, yang berlangsung selama 60 hingga 120 menit dan



Lima Komponen Sindrom Metabolik12



merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer yang bergantung insulin, yaitu otot. Pelepasan insulin yang lebih lambat memungkinkan tubuh untuk merespons glukosa baru yang masuk dari pencernaan sambil



Faktor risiko



mempertahankan kadar glukosa darah.



1. Obesitas perut



Amylin adalah hormon alami yang disekresikan dari sel dengan insulin. Orang dengan diabetes memiliki kekurangan amylin secara relatif atau lengkap. Amylin memiliki tiga mekanisme aksi utama: supresi sekresi glukagon pasca-makan; pengaturan laju pengosongan lambung dari lambung ke usus kecil, yang meningkatkan rasa kenyang; dan pengaturan konsentrasi glukosa plasma dalam aliran darah. »»



Gangguan Sekresi Insulin



Pankreas dengan fungsi sel yang normal mampu menyesuaikan produksi insulin untuk



• Pria • Wanita



2. Trigliserida



3. Kolesterol HDL



• Pria • Wanita



4. Tekanan darah



5. Glukosa puasa



Menentukan Tingkat



Lingkar pinggang > 102 cm (40 inci)A Lingkar pinggang > 88 cm (35 inci)A



150 mg/dL (1,70 mmol/L) < 40 mg/dL (1,03 mmol/L) < 50 mg/dL (1,29 mmol/L) 130/85 mm Hg



100 mg/dL (5,6 mmol/L)



Individu yang memiliki setidaknya tiga dari lima kriteria di atas memenuhi kriteria diagnostik untuk sindrom metabolik. HDL, lipoprotein densitas tinggi.



mempertahankan kadar glukosa darah yang normal.10 Pada DMT2, lebih banyak insulin yang disekresi untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal sampai akhirnya pankreas tidak dapat lagi memproduksi insulin yang cukup.9 Hiperglikemia yang dihasilkan ditingkatkan oleh resistensi insulin yang sangat tinggi, kelelahan pankreas di mana sel kehilangan kapasitas fungsional, atau keduanya. Gangguan fungsi sel



Nilai-nilai ini kemungkinan besar akan terus digunakan secara klinis di Amerika Serikat, meskipun Federasi Diabetes Internasional menganjurkan penggunaan pengukuran lingkar pinggang berdasarkan kelompok etnis. A



mengakibatkan penurunan kemampuan untuk menghasilkan respon insulin fase pertama yang cukup untuk memberi sinyal kepada hati untuk berhenti memproduksi glukosa setelah makan.11



Seiring waktu, pasien dengan DMT2 mengalami kematian sel yang progresif dan banyak yang membutuhkan insulin eksogen untuk mempertahankan kontrol glukosa darah. »»



Resistensi insulin



cepat menjadi metabolit yang tidak aktif. Sebagian besar penelitian tentang produk penurun glukosa melibatkan perpanjangan aksi GLP-1. Efek penurun glukosa lainnya dari GLP-1 termasuk penekanan glukagon, memperlambat pengosongan lambung, dan meningkatkan rasa kenyang.



PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS



Resistensi insulin adalah faktor utama yang membedakan DMT2 dari bentuk diabetes lainnya. Resistensi insulin mungkin ada selama beberapa tahun sebelum diagnosis DM dan dapat terus berkembang sepanjang perjalanan penyakit.9 Resistensi terhadap insulin terjadi di jaringan adiposa, otot rangka dan hati.8



Penyaringan



Resistensi insulin di hati menimbulkan ancaman ganda karena hati



BMI lebih besar dari atau sama dengan 23 kg/m2 untuk



Saat ini, American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan skrining rutin untuk DMT2 setiap 3 tahun pada semua orang dewasa mulai dari usia 45 tahun. 7



Pengujian untuk T2DM harus dipertimbangkan, tanpa memandang usia, pada



orang dewasa yang memiliki BMI lebih besar atau sama dengan 25 kg/m22 (atau



menjadi tidak responsif terhadap insulin untuk pengambilan glukosa, dan produksi glukosa hati setelah makan tidak berhenti, menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah puasa dan pasca makan. »»



Sindrom Metabolik



Resistensi insulin telah dikaitkan dengan sejumlah risiko kardiovaskular lainnya, termasuk obesitas perut, hipertensi, dislipidemia, hiperkoagulasi, dan hiperinsulinemia.12 Pengelompokan faktor risiko ini disebut sindrom metabolik. Kriteria yang mendefinisikan sindrom metabolik sebagaimana ditetapkan oleh Federasi Diabetes Internasional dirangkum dalam:Tabel 43–1.12 Pasien yang memiliki faktor risiko tambahan ini ternyata memiliki risiko kardiovaskular yang jauh lebih tinggi daripada yang diharapkan dari masing-masing komponen sindrom.



»»



Presentasi Klinis dan Diagnosis Diabetes mellitus Ciri



T1DM



T2DM



Usia onset biasanya



Masa kecil atau



Dewasa



masa remaja Kecepatan onset



Mendadak



bertahap



Tipe badan



Tipis



Obesitas atau riwayat



Sindrom metabolik



Tidak



Sejarah keluarga



Autoantibodi Gejala



Efek Incretin



Ketika nutrisi memasuki lambung dan usus, hormon incretin dilepaskan, yang merangsang sekresi insulin.13 Ini disebut efek inkretin dimediasi oleh dua hormon, glukagonlike peptide-1 (GLP-1) dan glukosa-dependent insulinotropic peptide (GIP), dengan GLP-1 yang paling banyak dipelajari. GLP-1 disekresikan oleh sel L ileum dan kolon terutama, dan GIP disekresikan oleh sel K. Sekresi GLP-1 disebabkan oleh sinyal endokrin dan saraf yang dimulai ketika nutrisi memasuki saluran gastrointestinal (GI). Dalam beberapa menit setelah konsumsi makanan, kadar GLP-1 meningkat dengan cepat. Terjadi pelepasan insulin yang bergantung pada glukosa,



dan enzim dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) memotong GLP-1



Negatif



Hadiah



Poliuria, polidipsia,



Positif



obesitas Sering Langka



Tanpa gejala



polifagia,



berat badan cepat kehilangan



Keton saat diagnosis



Komplikasi akut



Hadiah



Luar biasa



penderita diabetes



Langka



ketoasidosis (DKA)



Mikrovaskuler



Langka



Umum



Makrovaskular



Langka



Umum



komplikasi pada diagnosa komplikasi pada atau sebelum diagnosis



654



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



Tabel 43–2 Rekomendasi Skrining Asosiasi Diabetes Amerika untuk Diabetes7 Tipe Asimtomatik 1



ADA tidak merekomendasikan skrining untuk T1DM karena insiden yang rendah pada populasi umum dan karena presentasi gejala yang akut.



Tipe 2 tanpa gejala 1. ADA merekomendasikan skrining untuk DMT2 setiap 3 tahun pada semua orang dewasa mulai usia 45 tahun, terutama pada mereka dengan BMI 25 kg/m2 (atau BMI 23 kg/m2 untuk orang Amerika Asia) 2. Pengujian harus dipertimbangkan untuk orang yang lebih muda dari 45 tahun atau lebih sering pada individu yang kelebihan berat badan (BMI 25 kg/m2 (untuk populasi umum dan 23 kg/m2 untuk orang Amerika keturunan Asia) dan memiliki faktor risiko tambahan:



• Biasanya tidak aktif • Kerabat tingkat pertama dengan diabetes • Anggota populasi etnis berisiko tinggi (misalnya, Afrika Amerika, Latin, Amerika Asli, Asia Amerika, Kepulauan Pasifik) • Melahirkan bayi dengan berat > 4,1 kg (9 lb) atau diagnosis GDM sebelumnya • Hipertensi (≥ 140/90 mm Hg) • Kadar kolesterol HDL kurang dari 35 mg/dL (0,91 mmol/L) dan/atau kadar trigliserida > 250 mg/dL (2,83 mmol/L) • Sindrom ovarium polikistik • IGT atau IFG sebelumnya • Kondisi klinis lain yang berhubungan dengan resistensi insulin (misalnya, akantosis nigrikans) • Riwayat penyakit kardiovaskular Tipe 2 pada Anak-anak dan Remaja Kriteria:



• Kegemukan (BMI > 85 persentil menurut usia dan jenis kelamin, berat badan menurut tinggi badan > 85 persentil, atau berat badan > 120% ideal menurut tinggi badan)



Ditambah salah satu dari dua faktor risiko berikut:



• Riwayat keluarga DMT2 pada kerabat tingkat pertama atau kedua • Ras atau etnis (Amerika Asli, Afrika Amerika, Latin atau Amerika Hispanik, Asia Amerika, Kepulauan Pasifik) • Tanda-tanda resistensi insulin atau kondisi yang berhubungan dengan resistensi insulin (akantosis nigrikans, hipertensi, dislipidemia, atau penyakit ovarium polikistik)



• Riwayat ibu dengan diabetes atau GDM selama kehamilan anak Usia inisiasi Usia 10 tahun atau saat pubertas, jika pubertas terjadi pada usia yang lebih muda Frekuensi pengujian: Setiap 3 tahun Metode pengujian: FPG atau OGTT mungkin lebih cocok daripada A



1c



diabetes gestasional 1. Skrining untuk DMT2 yang tidak terdiagnosis pada kunjungan prenatal pertama pada mereka yang memiliki faktor risiko menggunakan kriteria standar



2. Semua wanita harus diskrining dengan OGTT antara minggu ke-24 dan ke-28 kehamilan



A 1c , hemoglobin A ; 1c ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; BMI, indeks massa tubuh; FPG, glukosa plasma puasa; GDM, diabetes mellitus gestasional; HDL, lipoprotein densitas tinggi; IFG, gangguan glukosa puasa; IGT, gangguan toleransi glukosa; OGTT, tes toleransi glukosa oral; T1DM, diabetes mellitus tipe 1; DMT2, diabetes melitus tipe 2.



Asia Amerika) dan satu atau lebih faktor risiko tambahan. ADA saat ini tidak merekomendasikan skrining luas untuk T1DM, meskipun pengukuran autoantibodi pulau mungkin sesuai untuk individu berisiko tinggi, termasuk mereka yang memiliki kerabat dengan T1DM. LihatTabel 43–27 untuk pedoman penyaringan lengkap.



Diabetes Gestasional



terdaftar di Tabel 43–3.7 Setiap wanita yang didiagnosis dengan GDM harus diuji ulang pada 6 hingga 12 minggu pascapersalinan menggunakan TTGO dengan kriteria diagnostik tidak hamil.



Tabel 43–3 Diagnosis Diabetes Mellitus Gestasional Dengan Beban Glukosa 75-g7 Glukosa plasma



Semua wanita hamil yang memiliki faktor risiko DMT2 harus diskrining untuk DMT2 yang tidak terdiagnosis pada kunjungan prenatal pertama mereka menggunakan kriteria diagnostik standar. Setiap wanita yang ditemukan menderita diabetes pada saat awal kehamilan dianggap menderita DMT2, bukan DMG. Semua wanita hamil lainnya, yang saat ini tidak diketahui menderita DM harus diskrining untuk GDM. Ada dua kemungkinan strategi untuk skrining GDM. Mereka adalah "satu langkah" 2 jam 75 gram



tes toleransi glukosa oral (OGTT) dan proses “dua langkah” yang mencakup skrining tanpa puasa 50 gram 1 jam diikuti oleh OGTT 100 gram 3 jam untuk mereka yang memiliki glukosa skrining 1 jam lebih besar dari atau sama dengan 140 mg/dL (7,8 mmol/L). Kriteria diagnostik untuk OGTT 75 gram "satu langkah" 2 jam adalah:



Waktu



mg/dL



mmol/L



92 atau lebih



5.1 atau lebih



180 atau lebih 153 atau lebih



10.0 atau lebih



beban glukosa 75-g



Puasa 1 jam 2 jam



8.5 atau lebih



Diagnosis positif diabetes dibuat ketika salah satu dari nilai glukosa yang tercantum terlampaui. Tes harus dilakukan di pagi hari setelah puasa 8 jam. Catatan: nilai-nilai ini didasarkan pada pedoman American Diabetes Association.



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



Tabel 43–4



655



Pertemuan Pasien, Bagian 1



Kriteria ADA untuk Diagnosis Diabetes7 Gejala diabetes ditambah konsentrasi glukosa plasma kasual 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Kasual didefinisikan sebagai setiap saat sepanjang hari tanpa memperhatikan waktu sejak makan terakhir. Gejala klasik diabetes termasuk poliuria, polidipsia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan.



atau FPG 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa didefinisikan sebagai tidak ada asupan kalori selama minimal 8 jam.



atau



Glukosa postload dua jam 200 mg/dL (11,1 mmol/L) selama OGTT. Tes harus dilakukan seperti yang dijelaskan oleh WHO menggunakan beban glukosa yang mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat yang dilarutkan dalam air.



atau



Seorang wanita Afrika-Amerika berusia 42 tahun datang ke dokternya untuk janji tindak lanjut untuk kehamilannya barubaru ini. Setelah ditanyai, dia menyatakan bahwa dia didiagnosis dengan diabetes gestasional selama kehamilan, dan bahwa dua dari tiga anaknya sebelumnya memiliki berat lebih dari 9 pon (~4 kg) saat lahir. Dia saat ini 12 minggu pascapersalinan dan tanpa keluhan.



PMH: Rinitis alergi, diabetes gestasional FH: Ayah menderita diabetes, hipertensi, dan riwayat infark miokard pada usia 54 tahun; ibu menderita diabetes dan riwayat stroke pada usia 70 tahun; saudara laki-laki menderita hiperkolesterolemia NS: Merokok setengah bungkus per hari selama 10 tahun, tetapi berhenti selama



A 1c 6,5% (0,065; 48 mmol/mol Hgb). Pengujian harus dilakukan di laboratorium menggunakan metode yang bersertifikat NGSP untuk uji DCCT.



ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; A , hemoglobin A ; DCCT,1cUji 1c Kontrol Diabetes dan Komplikasi; FPG, glukosa plasma puasa; Hb, hemoglobin; NGSP, Program Standardisasi Glikohemoglobin Nasional; OGTT, tes toleransi glukosa oral; WHO, Organisasi Kesehatan Dunia. Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas, kriteria ini harus dikonfirmasi dengan pengujian ulang pada hari yang berbeda. OGTT tidak direkomendasikan untuk penggunaan klinis rutin.



kehamilannya; menyangkal penggunaan alkohol atau obat-obatan terlarang; menyangkal aktivitas fisik



Alergi: Sulfa dan penisilin Obat-obatan: Semprotan hidung fluticasone, satu semprotan setiap lubang hidung setiap hari



VS: TD 114/85 mm Hg, P 82 denyut/mnt, RR 20 napas/mnt, T 37°C (98,6°F), Ht 5kan3(160 cm), Berat 165 lb (75 kg) ROS: (+) Kelelahan, (–) N/V/D, HA, SOB, nyeri dada Apa faktor risiko yang dimiliki pasien ini untuk diabetes? Jenis diabetes apa yang disarankan oleh karakteristiknya? Informasi tambahan apa yang diperlukan untuk mendiagnosis pasien diabetes ini?



Kriteria Diagnostik Diagnosis DM termasuk hasil glikemik melebihi nilai ambang dengan salah satu dari tiga pilihan pengujian (Tabel 43–4).7 Konfirmasi nilai abnormal harus dilakukan pada hari berikutnya untuk diagnosis kecuali ada gejala hiperglikemia yang jelas, seperti polidipsia, poliuria, dan polifagia. Salah satu A,1cglukosa plasma puasa (FPG), atau OGTT adalah tes yang tepat untuk mendeteksi DM.



ADA mengkategorikan pasien yang menunjukkan A 1c antara



5,7% dan 6,4% (0,057 dan 0,064 atau 39 dan 46 mmol/mol Hgb), IFG, atau IGT memiliki peningkatan risiko diabetes di masa depan. Ambang kategorisasi status glukosa untuk penentuan FPG dan OGTT tercantum dalamTabel 43–5.7 IFG dan IGT dapat hidup berdampingan atau dapat diidentifikasi secara independen. Tingkat FPG mewakili produksi glukosa hati selama keadaan puasa, sedangkan



kadar glukosa postprandial di OGTT mungkin mencerminkan pengambilan glukosa di jaringan perifer, sensitivitas insulin, atau penurunan respon insulin fase pertama. OGTT mengidentifikasi orang dengan IFG atau IGT dan oleh karena itu berpotensi lebih banyak orang pada peningkatan risiko DM dan penyakit kardiovaskular. OGTT adalah tes yang lebih rumit untuk dilakukan 1c daripada A atau FPG; namun, kemanjuran intervensi untuk pencegahan primer DMT2 telah ditunjukkan di antara pasien dengan IGT, bukan di antara mereka dengan IFG atau tingkat A tertentu. 1c



PERLAKUAN Tujuan Terapi Tujuan pengobatan DM termasuk mengurangi, mengendalikan, dan mengelola komplikasi mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropatik jangka panjang; melestarikan fungsi sel ; mencegah komplikasi akut dari kadar glukosa darah tinggi; meminimalkan episode



Tabel 43–5



hipoglikemik; dan mempertahankan kualitas hidup pasien secara



Kategorisasi ADA Status Glukosa7 mg/dL



FPG • Normal < 100 • IFG (pradiabetes) 100-125 • Diabetes 126



Glukosa plasma pasca-beban 2 jam (TTTT)



• Biasa < 140 • IGT (pradiabetes) 140–199 • Diabetes 200



keseluruhan. Untuk mencapai sebagian besar tujuan ini, kadar glukosa



mmol/L



darah mendekati normal adalah hal mendasar; dengan demikian, kontrol glikemik tetap menjadi tujuan utama dalam manajemen diabetes. Dua uji coba penting, Uji Coba Kontrol dan Komplikasi Diabetes (DCCT)14 dan



< 5.6



United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),15



5.6–6.9



menunjukkan bahwa menurunkan kadar glukosa darah menurunkan



7.0



< 7.8 7.8–11.0



11.1



ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; FPG, glukosa plasma puasa; IFG, gangguan glukosa puasa; IGT, gangguan toleransi glukosa; OGTT, tes toleransi glukosa oral.



risiko mengembangkan komplikasi kronis. Tingkat glukosa darah mendekati normal dapat dicapai dengan pendidikan pasien yang tepat, modifikasi gaya hidup, dan obat-obatan.



Perawatan DM yang tepat memerlukan penetapan tujuan dan penilaian untuk kontrol glikemik, pemantauan glukosa darah (SMBG), pemantauan tekanan darah dan kadar lipid, pemantauan teratur untuk perkembangan komplikasi, modifikasi gaya hidup diet dan olahraga, dan penggunaan obat yang tepat. Kompleksitasnya



656



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



prinsip perawatan diri DM yang tepat memiliki dampak dramatis pada gaya hidup pasien dan membutuhkan orang yang sangat disiplin dan berdedikasi untuk mempertahankan kontrol jangka panjang. »»



Menetapkan dan Menilai Target Glikemik



Pasien dan dokter dapat mengevaluasi kontrol status penyakit diabetes pasien dengan memantau nilai glukosa darah harian, nilai A atau perkiraan rata-rata glukosa (eAG), dan tekanan 1c darah.. SMBG memungkinkan pasien untuk mendapatkan kadar glukosa darah mereka saat ini kapan saja dengan mudah dan relatif murah.1cTes A memberikan tingkat glukosa darah rata-rata tertimbang dari sekitar 3 bulan sebelumnya. Pemantauan Glukosa Darah Sendiri SMGD merupakan metode standar untuk pemeriksaan kadar glukosa darah secara rutin. Setiap bacaan memberikan evaluasi kontrol glukosa tepat waktu yang dapat sangat bervariasi tergantung pada banyak faktor, termasuk makanan, olahraga, stres, dan waktu. Dengan memeriksa beberapa titik data individu, pola kontrol dapat dibentuk. Terapi dapat dievaluasi dari pola-pola ini, dan penyesuaian dapat dilakukan untuk meningkatkan kontrol glukosa darah secara keseluruhan. Sasaran glukosa plasma pra-makan ADA adalah 80 hingga 130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) dan sasaran glukosa plasma postprandial puncak kurang dari 180 mg/dL (10,0 mmol/L).7 American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) mendukung



hemoglobin A Glukosa berinteraksi secara spontan dengan Hgb dalam 1c sel darah merah untuk membentuk turunan terglikasi. Turunan yang paling umum adalah A . Jumlah glikasi yang lebih besar terjadi ketika 1c



kadar glukosa darah meningkat. Karena Hgb memiliki rentang hidup sekitar 3 bulan, kadar A memberikan penanda yang mencerminkan kadar 1c glukosa rata-rata selama jangka waktu ini.7 Target ADA untuk orang



dengan DM kurang dari 7% (0,07; 53 mmol/mol Hgb), sedangkan AACE mendukung target kurang dari atau sama dengan 6,5% (0,065; 48 mmol/ mol Hgb).7,16 Pengujian Tingkat A harus terjadi setidaknya dua kali setahun 1c untuk pasien yang memenuhi tujuan pengobatan dan empat kali per



tahun untuk pasien yang tidak memenuhi tujuan atau mereka yang baru saja mengalami perubahan terapi. Perkiraan Glukosa Rata-Rata eAG digunakan untuk mengkorelasikan nilai A 1c dengan pembacaan yang diperoleh pasien dari monitor glukosa rumah mereka. 7



Persamaan untuk mengubah dari A ke eAG adalah: eAG (mg/ 1c



dL) = 28,7 × A – 46,7 (atau eAG [mmol/L] = 1,59 × A – 2,59 untuk A 1c 1c yang dinyatakan sebagai persentase). 17 Target eAG adalah 154 1c mg/dL (8,5 mmol/L), yang sesuai dengan A 1c kurang dari 7% (0,07; 53 mmol/mol Hgb). Pemantauan Keton Tes urin dan keton darah penting pada orang dengan DMT1, pada kehamilan dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya, dan pada GDM. Orang dengan DMT2 mungkin memiliki keton positif dan mengembangkan ketoasidosis diabetik (DKA) jika mereka sakit.



kontrol SMBG yang lebih ketat, dengan target sebelum makan kurang dari



Kehadiran keton dapat mengindikasikan kurangnya insulin atau



110 mg/dL (6,1 mmol/L) dan target puncak setelah makan kurang dari 140



ketoasidosis, suatu kondisi yang memerlukan perhatian medis segera.



mg/dL (7,8 mmol/L).16 Untuk pasien yang menggunakan beberapa



Ketika ada kekurangan insulin, jaringan perifer tidak dapat mengambil



suntikan insulin harian atau terapi pompa insulin, SMGD mungkin perlu



dan menyimpan glukosa. Ini menyebabkan tubuh berpikir itu kelaparan,



dilakukan enam sampai delapan kali per hari.7 Frekuensi optimal



dan karena lipolisis yang berlebihan, terutama keton



pengujian pada pasien yang menggunakan suntikan insulin lebih jarang,



asam -hidroksibutirat dan asam asetoasetat, diproduksi sebagai produk sampingan dari metabolisme asam lemak bebas di hati. Glukosa dan keton aktif secara osmotik, dan ketika jumlah keton yang berlebihan terbentuk, tubuh membuangnya melalui urin, yang menyebabkan dehidrasi. Pasien dengan DMT1 harus menguji keton selama penyakit akut atau stres atau ketika kadar glukosa darah secara konsisten meningkat di atas 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Ini biasanya terjadi ketika insulin dihilangkan atau ketika diabetes tidak terkontrol dengan baik karena ketidakpatuhan, penyakit, atau alasan lain. Wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya sebelum kehamilan atau dengan GDM harus memeriksa keton menggunakan sampel urin pagi pertama mereka atau bila ada gejala ketoasidosis seperti mual, muntah, atau sakit perut. Metode pengujian keton darah yang mengukur asam -hidroksibutirat, badan keton yang dominan, tersedia dan merupakan cara yang lebih disukai untuk mendiagnosis dan memantau ketoasidosis. Tes rumah untuk asam -hidroksibutirat tersedia. Pengobatan spesifik DKA mungkin termasuk rehidrasi, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan pemberian insulin.



terapi noninsulin, atau terapi nutrisi medis (MNT) kurang jelas. Setiap pasien harus dididik mengenai seberapa sering dan kapan harus melakukan SMGD, dan pengukuran ini harus dievaluasi dan digunakan oleh pasien dan penyedia layanan kesehatannya untuk membantu pasien mendapatkan dan mempertahankan kontrol glukosa darah. Biasanya, di SMBG, setetes darah dari ujung jari ditempatkan pada strip tes yang kemudian dibaca oleh monitor glukosa darah. Kemajuan teknologi barubaru ini telah mengurangi ukuran sampel darah yang dibutuhkan hingga sekecil 0,3 L, memberikan kemampuan pengujian situs alternatif (perut, lengan, kaki, telapak tangan), dan memungkinkan pengiriman pembacaan hanya dalam waktu 5 detik. Banyak perangkat SMBG dapat mengunduh atau mentransfer informasi ke program komputer yang dapat meringkas dan menghasilkan grafik data. Mengidentifikasi pola dalam data glukosa darah pasien dapat membantu praktisi dalam memodifikasi pengobatan untuk kontrol glukosa yang lebih baik. Penyesuaian terapi khusus dapat dilakukan untuk pola yang ditemukan pada waktu-waktu tertentu dalam sehari, pada hari-hari tertentu, atau dengan variasi harian yang besar. Dalam memilih pengukur glukosa untuk pasien, beberapa faktor tambahan dapat membantu dalam pemilihan yang terbaik untuk pasien. Area tampilan yang lebih besar atau unit dengan instruksi dan hasil yang dapat didengar mungkin lebih cocok untuk individu yang lebih tua dan mereka yang memiliki gangguan penglihatan. Pasien dengan arthritis atau kondisi lain yang menurunkan ketangkasan mungkin lebih memilih meteran yang lebih besar dengan sedikit atau tanpa penanganan strip glukosa. Pasien yang lebih muda atau profesional yang sibuk mungkin lebih menyukai meter yang lebih kecil dengan fitur seperti hasil yang lebih cepat, memori yang lebih besar, alarm pengingat, dan kemampuan mengunduh. Sensor glukosa kontinu sekarang tersedia yang bekerja dengan atau secara independen dari pompa insulin.



»»



Tekanan Darah dan Pemantauan untuk Komplikasi



Standar perawatan medis ADA menangani banyak kondisi komorbiditas umum, serta komplikasi yang dihasilkan dari perkembangan DM. Tabel 43–6 menyajikan tujuan untuk pengukuran tekanan darah dan parameter pemantauan untuk komplikasi yang terkait dengan diabetes.7



Pendekatan Umum untuk Terapi



Diabetes Mellitus Tipe 1



Monitor ini memberikan pembacaan glukosa darah, terutama melalui cairan



»»



interstisial (ISF). Alat penginderaan glukosa sekali pakai steril kecil yang disebut



Pengobatan T1DM membutuhkan pemberian insulin eksogen untuk menggantikan kehilangan insulin endogen dari pankreas yang tidak berfungsi. Idealnya, terapi insulin meniru fisiologi insulin normal. Pendekatan basal-bolus mencoba untuk mereproduksi basal



sensor dimasukkan ke dalam jaringan subkutan. Sensor ini mengukur perubahan glukosa dalam ISF dan mengirimkan informasi ke monitor, yang menyimpan hasilnya.



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



657



Saat ini, bentuk pengiriman insulin yang paling canggih adalah pompa



Tabel 43–6



insulin, juga disebut sebagai infus insulin subkutan kontinu (CSII). Lihat



Tujuan Terapi yang Direkomendasikan ADA7



Gambar 43-1. Menggunakan insulin kerja cepat saja, pompa ini diprogram untuk memberikan pelepasan insulin dalam jumlah kecil secara perlahan disuntikkan oleh pasien untuk memperhitungkan konsumsi makanan.



Glikemia



A1c



< 7% (0,07; 53 mmol/mol Hgb) Evaluasi setiap 3 bulan sampai tujuan; kemudian setiap 6 bulan



eAG Plasma sebelum makan



glukosa Puncak postprandial



glukosa plasmaA



Tekanan darah



sebagai bagian dasar terapi, dan bolus insulin yang lebih besar



Sasaran



Daerah



< 154 mg/dL (8,6 mmol/L) 80– 130 mg/dL (4,4–7,2 mmol/L) < 180 mg/dL (10,0 mmol/L) < 140/90 mm Hg Evaluasi di setiap kunjungan



Lemak



Evaluasi pada saat diagnosis dan/atau usia 40 tahun, kemudian setiap 1-2 tahun setelahnya



Pemantauan untuk Komplikasi



Mata Dilatasi pemeriksaan mata tahunan



Kaki Kaki harus diperiksa pada setiap kunjungan Urin Tahunan mikroalbumin



A1c, hemoglobin A 1c ; ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; eAG, perkiraan glukosa rata-rata; Hb, hemoglobin. Pengukuran glukosa postprandial puncak harus dilakukan 1 sampai 2 jam setelah awal makan. A



Pramlintide, analog sintetis dari hormon amylin yang terjadi secara alami, adalah obat penurun glukosa darah suntik lain yang dapat digunakan pada orang dengan T1DM atau pada orang dengan T2DM yang menggunakan insulin untuk pengobatan.



»»



Diabetes Mellitus Tipe 2



Pengobatan pasien dengan DMT2 telah berubah secara dramatis selama dekade terakhir dengan penambahan sejumlah obat baru dan rekomendasi untuk mempertahankan kontrol glikemik yang lebih ketat.16,18,19 Namun, modifikasi gaya hidup termasuk pendidikan, nutrisi, dan olahraga sangat penting untuk mengelola penyakit dengan sukses. »»



Diabetes Gestasional



Rencana makan individual yang terdiri dari tiga kali makan dan tiga kali camilan per hari biasanya direkomendasikan di GDM. Mencegah ketosis, mempromosikan pertumbuhan janin yang memadai, mempertahankan kadar glukosa darah yang memuaskan, dan mencegah mual dan efek samping GI yang tidak diinginkan lainnya adalah tujuan yang diinginkan pada pasien ini. Kelimpahan glukosa menyebabkan



respon insulin menggunakan insulin kerja menengah atau panjang, sedangkan insulin kerja pendek atau cepat meniru pelepasan insulin bolus yang secara fisiologis terlihat di sekitar makanan pada nondiabetik. Sejumlah rejimen yang berbeda telah digunakan selama bertahun-tahun untuk lebih dekat mengikuti pola insulin alami. Sebagai aturan, insulin basal membuat sekitar 50% dari total dosis harian. Setengah sisanya diberikan dengan dosis bolus sekitar tiga kali makan sehari. Dosis yang tepat disesuaikan dengan pasien dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Pasien DMT1 sering dimulai pada sekitar 0,6 unit/ kg/hari, dan kemudian dosis dititrasi sampai tujuan glikemik tercapai. Kebanyakan orang dengan T1DM menggunakan antara 0,6 dan 1 unit/kg/hari.



produksi insulin berlebihan oleh janin, yang jika dibiarkan tidak terkendali, dapat menyebabkan perkembangan janin besar yang tidak normal. Hipoglikemia bayi saat melahirkan, hiperbilirubinemia, dan komplikasi yang terkait dengan persalinan bayi besar juga dapat terjadi bila kadar glukosa darah tidak terkontrol secara memadai. Insulin harus digunakan ketika kadar glukosa darah tidak dipertahankan secara memadai oleh diet dan aktivitas fisik. Detemir insulin, insulin aspart, lispro, dan insulin reguler membawa peringkat keamanan Kategori B.



Terapi Nonfarmakologis »»



Terapi Nutrisi Medis



MNT dianggap sebagai komponen integral dari manajemen diabetes dan pendidikan manajemen diri diabetes. Orang dengan DM



Kulit



kateter Gemuk



Insulin



Instruksi dosis dimasukkan ke dalam komputer kecil pompa dan jumlah insulin yang sesuai kemudian disuntikkan ke dalam tubuh dengan cara yang terukur dan terkendali. Pompa insulin



GAMBAR 43-1. Pompa insulin dan penempatannya.



658



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



harus menerima MNT individual, sebaiknya oleh ahli diet terdaftar. MNT harus disediakan sebagai dialog berkelanjutan yang disesuaikan dengan pertimbangan budaya, gaya hidup, dan keuangan. Fokus utama MNT untuk pasien dengan T1DM adalah mencocokkan dosis insulin yang optimal dengan konsumsi karbohidrat. Pada DMT2, fokus utama adalah mengontrol porsi dan mengontrol glukosa darah, tekanan darah, dan lipid melalui batas individual karbohidrat, lemak jenuh, natrium, dan kalori. Karbohidrat adalah kontributor utama kadar glukosa pasca makan. Persentase lemak, protein, dan karbohidrat yang termasuk dalam setiap makanan harus disesuaikan secara individual berdasarkan tujuan spesifik setiap pasien.7 »»



Suplemen diet



Tidak ada cukup bukti kemanjuran untuk meningkatkan kontrol glukosa darah untuk setiap ramuan atau suplemen individu.7 Herbal dan suplemen yang biasa disebut-sebut untuk meningkatkan kontrol glukosa termasuk kromium, magnesium, vitamin D, dan kayu manis. Pasien akan menanyakan tentang dan menggunakan suplemen makanan. Adalah penting bahwa dokter menghormati keyakinan kesehatan pasien, menjawab pertanyaan dan kekhawatiran mereka, dan mendidik mereka tentang perbedaan antara suplemen makanan dan terapi yang ditentukan.



»»



Manajemen Berat Badan



Penurunan berat badan moderat pada pasien dengan DMT2 telah terbukti mengurangi risiko kardiovaskular, serta menunda atau mencegah timbulnya DM pada mereka dengan pradiabetes.7,20 Pendekatan utama yang direkomendasikan untuk penurunan berat badan adalah perubahan gaya hidup terapeutik (TLC), yang mengintegrasikan pengurangan 7% berat badan dan peningkatan aktivitas fisik.7 Penurunan berat badan yang lambat namun progresif dari 0,45 hingga



0,91 kg (1–2 lb) per minggu lebih disukai.21 Meskipun target kalori target individu harus ditetapkan, aturan umum untuk diet penurunan berat badan adalah



minggu latihan aerobik sedang hingga kuat yang tersebar selama setidaknya 3 hari dalam seminggu dengan tidak lebih dari dua hari berturut-turut antara serangan aktivitas aerobik dan latihan ketahanan sedang hingga kuat setidaknya 2 hingga 3 hari per minggu.7



»»



Penilaian dan Perawatan Psikologis



Kesehatan mental dan keadaan sosial telah terbukti berdampak pada kemampuan pasien untuk melakukan tugas perawatan manajemen DM.7 Dokter harus memasukkan penilaian psikologis dan pengobatan ke dalam perawatan rutin. Pedoman ADA merekomendasikan skrining psikologis yang sedang berlangsung, termasuk menentukan sikap pasien mengenai DM; harapan manajemen medis dan hasil; suasana hati dan pengaruh; kualitas hidup umum dan terkait diabetes; dan sumber daya keuangan, sosial, dan emosional. Pasien yang menunjukkan manajemen diri yang buruk harus diskrining untuk gangguan terkait diabetes, depresi, kecemasan, gangguan makan, dan/atau gangguan kognitif. »»



Imunisasi



Influenza dan pneumonia merupakan penyakit infeksi umum yang dapat dicegah yang meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada orang dengan penyakit kronis, termasuk DM. Vaksinasi influenza tahunan, yang biasa disebut suntikan flu, direkomendasikan untuk semua pasien dengan DM berusia 6 bulan atau lebih.7 Vaksinasi pneumokokus dengan vaksin polisakarida 23 juga direkomendasikan untuk pasien DM yang berusia 2 tahun atau lebih sebagai vaksinasi satu kali. Orang dewasa berusia lebih dari atau sama dengan 65 tahun yang belum pernah divaksinasi sebelumnya harus menerima vaksin konjugat pneumokokus 13 diikuti dengan vaksin polisakarida 6 sampai 12 bulan kemudian. Orang dewasa yang telah menerima vaksin polisakarida harus menerima vaksin konjugasi setelah lebih dari atau sama dengan 12 bulan. Seri vaksin hepatitis B juga harus diberikan sesuai rekomendasi CDC pada pasien dengan diabetes.



bahwa diet tersebut harus menyediakan setidaknya 1000 hingga 1200 kkal/hari (sekitar 4200-5000 kJ/hari) untuk wanita dan 1200 hingga 1600 kkal/hari (sekitar 5000 –6700 kJ/hari) untuk pria. Operasi pengurangan lambung (gastric banding



Farmakoterapi



atau prosedur yang memotong, transpose, atau reseksi bagian dari usus kecil),



Angka 43–2 dan 43–3 meringkas algoritma pengobatan untuk T2DM.16,18



bila digunakan sebagai bagian dari pendekatan komprehensif untuk penurunan



Meskipun serupa, algoritme perawatan ini berbeda dalam hal, saat ini,



berat badan, direkomendasikan untuk dipertimbangkan pada pasien dengan



pedoman ADA tidak menganjurkan penggunaan beberapa opsi perawatan



DMT2 dan BMI yang melebihi 35 kg /M2.7 Dua pilihan terapi obat baru-baru ini



yang termasuk dalam pedoman AACE; yaitu, colesevelam, inhibitor



disetujui, lorcaserin dan phenteremine/topiramate extended release, untuk



-glukosidase, dan bromokriptin. Juga, pedoman AACE mengambil



membantu penurunan berat badan pada pasien obesitas dan pada pasien



pendekatan yang lebih agresif, termasuk pertimbangan untuk memulai



kelebihan berat badan dengan penyakit penyerta seperti DMT2, hipertensi dan



pasien dengan dua obat jika presentasi A mereka lebih besar dari atau



dislipidemia.16



sama dengan 7,5% (0,075; 58 mmol/mol Hgb). Sementara pedoman ADA 1c



»»



Aktivitas fisik



memasukkan metformin saja sebagai pilihan terapi lini pertama untuk DMT2, pedoman AACE mencakup enam pilihan terapi awal noninsulin



Aktivitas fisik secara teratur telah terbukti meningkatkan kontrol glukosa darah



lainnya sebagai kemungkinan. Seperti disebutkan sebelumnya, pedoman



dan mengurangi faktor risiko kardiovaskular seperti hipertensi dan peningkatan



AACE juga menganjurkan untuk tujuan A dan SMBG yang lebih rendah.



kadar lipid serum.20 Aktivitas fisik juga merupakan faktor utama yang terkait



Karena DMT2 umumnya cenderung menjadi penyakit progresif, kadar 1c



dengan pemeliharaan jangka panjang penurunan berat badan dan



glukosa darah pada akhirnya akan meningkat, menjadikan terapi insulin



pengendalian berat badan secara keseluruhan. Aktivitas fisik yang teratur juga



sebagai terapi yang diperlukan pada banyak pasien. Baru-baru ini, ADA



dapat mencegah timbulnya DMT2 pada orang yang berisiko tinggi.



menambahkan inhibitor selektif sodium-dependent glucose



Sebelum memulai program aktivitas fisik, pasien harus menjalani pemeriksaan fisik terperinci, termasuk skrining untuk komplikasi mikrovaskular atau makrovaskular yang mungkin diperburuk oleh aktivitas tertentu. Inisiasi aktivitas fisik pada individu dengan riwayat gaya hidup menetap harus dimulai dengan sedikit peningkatan aktivitas. Berjalan, berenang, dan bersepeda adalah contoh latihan berdampak rendah yang dapat didorong. Pada saat yang sama, berkebun dan membersihkan rumah biasa juga merupakan latihan yang baik. Target aktivitas fisik yang direkomendasikan untuk pasien DMT2 meliputi 150 menit per menit



cotransporter-2 (SGLT-2) sebagai opsi tambahan lini kedua dan ketiga.7 Penambahan agonis reseptor GLP-1 sekarang diakui oleh ADA sebagai alternatif insulin waktu makan pada mereka yang membutuhkan rejimen injeksi yang lebih kompleks. Gambar 43–4 adalah salah satu ilustrasi cara memulai terapi insulin sambil menjaga pasien tetap pada beberapa obat oral.19 Ini biasanya dilakukan ketika beberapa agen oral telah digunakan dengan hasil penurunan glukosa yang tidak memadai.



Agen oral dan injeksi tersedia untuk mengobati pasien dengan DMT2 yang tidak dapat mencapai kontrol glikemik



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



659



Makan sehat, kontrol berat badan, peningkatan aktivitas fisik



obat awal monoterapi



metformin



Khasiat (↓ HbA1c) Hipoglikemia Berat



tinggi Resiko rendah



netral/rugi



GI/asidosis laktat



Efek samping



Biaya



rendah



Jika diperlukan untuk mencapai HbA . individual1c target setelah ~3 bulan, lanjutkan ke kombinasi dua obat (pesanan tidak dimaksudkan untuk menunjukkan preferensi tertentu):



metformin



Dua obat kombinasiA Khasiat (↓ HbA1c) Hipoglikemia Berat



Efek samping utama



Biaya



+



SulfonilureaB tinggi



risiko sedang memperoleh



hipoglikemiaC



metformin



+



+



metformin



+



metformin



+



Thiazolidinedione



Penghambat DPP-4



Reseptor GLP-1 agonis



Insulin (biasanya



tinggi



intermediat



tinggi



paling tinggi



Resiko rendah



Resiko rendah



Resiko rendah



berisiko tinggi



memperoleh



edema, HF, Fx'sC tinggi



rendah



metformin



netral



dr dasarnya)



kehilangan



GlC



memperoleh



langkaC



tinggi



tinggi



variabel



hipoglikemiaC



Jika diperlukan untuk mencapai HbA . individual1c target setelah ~3 bulan, lanjutkan ke kombinasi tiga obat (pesanan tidak dimaksudkan untuk menunjukkan preferensi tertentu):



metformin



Tiga obat kombinasi



metformin



metformin



metformin



SulfonilureaB



Tiazolidin-



Penghambat DPP-4



+



+



+



Reseptor GLP-1 agonis



+



+



dione



TZD



+



+ +



SUB



SUB



atau DPP-4-i



atau DPP-4-i



atau



atau GLP-1-RA



atau GLP-1-RA



atau InsulinD



atau InsulinD



atau InsulinD



TZD



SUB



atau



TZD



atau InsulinD



metformin



+



Insulin (biasanya dr dasarnya)



+



TZD



atau DPP-4-i atau GLP-1-RA



Jika terapi kombinasi yang mencakup insulin basal gagal mencapai HbA1c target setelah 3-6 bulan, lanjutkan ke strategi insulin yang lebih kompleks, biasanya dalam kombinasi dengan satu atau dua agen non-insulin:



Lebih kompleks



strategi insulin



Insuline



(beberapa dosis harian)



GAMBAR 43–2. Pendekatan yang berpusat pada pasien untuk terapi antihiperglikemik pada diabetes tipe 2 sesuai dengan Asosiasi Diabetes Amerika / Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes. Mulailah dengan perubahan gaya hidup dan tambahkan monoterapi metformin pada, atau segera setelah diagnosis. Jika target HbA tidak tercapai setelah 3 bulan, pertimbangkan salah satu dari lima pilihan pengobatan yang dikombinasikan dengan metformin: SU, TZD, 1c DPP-4 i, GLP-1 RA, atau insulin basal. Pilihan didasarkan pada karakteristik pasien dan obat.APertimbangkan untuk memulai pada tahap ini pada pasien dengan HbA lebih besar dari 9% (0,09; 75 mmol/mol Hgb). BPertimbangkan meglitinid pada pasien dengan jadwal makan yang tidak teratur atau yang 1c mengalami hipoglikemia postprandial pada sulfonilurea. CPertimbangkan potensi efek samping tambahan. DBiasanya insulin basal dalam kombinasi



dengan agen noninsulin. eBeberapa agen noninsulin dapat dilanjutkan dengan insulin. Pertimbangkan untuk memulai pada tahap ini jika pasien datang dengan glukosa lebih dari 300 mg/dL (16,7 mmol/L). (DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; DPP-4 i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; Fx, patah tulang; GI, gastrointestinal; GLP-1, glukagon-like peptide-1; GLP-1 RA, glukagon-like peptide- 1 agonis reseptor; HbA , hemoglobin A ; HF,1C gagal jantung; SU, 1c



sulfonilurea; TZD, thiazolidinedione.) (Dari Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Manajemen hiperglikemia pada diabetes tipe 2: Pendekatan yang berpusat pada pasien .Diabetes Care.2012;35:1364–1379, dengan izin.)



melalui perencanaan makan dan aktivitas fisik. Tabel 43–716,18,22 daftar agen oral dan Tabel 43–8 daftar setiap kelas obat noninsulin dengan situs aksi dan mekanisme aksi. Berbagai kelas agen penurun glukosa darah menargetkan organ yang berbeda dan memiliki mekanisme aksi yang berbeda. Masing-masing agen ini dapat digunakan secara individu atau dalam kombinasi dengan obat lain yang menargetkan organ yang berbeda untuk efek sinergis. Selain produk agen tunggal, banyak juga produk kombinasi yang dipasarkan. »»



Sulfonilurea



Sulfonilurea meningkatkan sekresi insulin dengan memblokir saluran kalium yang sensitif terhadap ATP di membran sel sel pankreas. Tindakan ini menghasilkan depolarisasi membran, memungkinkan masuknya



kalsium menyebabkan translokasi butiran sekresi insulin ke permukaan sel, dan meningkatkan sekresi insulin dengan cara yang tidak bergantung pada glukosa. Insulin kemudian diangkut melalui vena portal ke hati, menekan produksi glukosa hati. Obat ini diklasifikasikan sebagai agen generasi pertama atau kedua. Kedua kelas sulfonilurea sama-sama efektif bila diberikan pada dosis ekuipotensial. Saat ini, sebagian besar pasien yang menerima sulfonilurea diresepkan agen generasi kedua. Semua sulfonilurea mengalami biotransformasi hati, dengan sebagian besar agen dimetabolisme oleh jalur sitokrom P450 2C9. Sulfonilurea generasi pertama lebih mungkin menyebabkan interaksi obat daripada agen generasi kedua. Semua sulfonilurea, kecuali tolbutamid, memerlukan penyesuaian dosis atau



660



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



GLYCEMI C CONTROL A LGOR I THM MOD LIF ES TYLE JIKA CAT I ON (Termasuk Penurunan Berat Badan dengan Bantuan Medis)



Entri A1c < 7.5%



Entri A1c 7,5%



Entri A1c > 9.0%



MONOTERAPI* TERAPI GANDA*



GLP-1 RA



DPP4-i



AG-i



TZD SU/GLN



dalam 3 bulan tambahkan



obat kedua (Terapi Ganda)



MET atau yang lain garis pertama



!



Colesevelam



TZD



Bromokriptin QR



agen



!



* S*GLT-2



!



insulin basal



!



DPP4-i



AG-i SU/GLN



Agen



tiga kali lipat



2



Jika A1c > 6,5%



!



± lainnya



Terapi



GLP-1 RA



i ke-



!



* S*GLT-2 insulin basal



Insulin



ATAU



TERAPI TRIPLE*



! n lin



!



TZD



age



SGLT-2**



Ganda



Terapi



GLP-1 RA



DPP4-i



!



Gejala



Tidak Ada Gejala



metformin



!



atau yang lain



Jika tidak sesuai target dalam 3 bulan lanjutkan



Colesevelam



MET



Bromokriptin QR



garis pertama



Menambah atau Mengintensifkan Insulin



AG-i



agen



SU/GLN



untuk terapi tiga kali lipat



!



Jika tidak sesuai target



* Urutan obat yang tercantum adalah hierarki penggunaan yang disarankan * *Berdasarkan data uji klinis fase 3



Legenda



dalam 3 bulan lanjutkan untuk atau intensitas



= Sedikit efek samping atau



terapi insulin



PROGRESI



DARI



kemungkinan manfaat



!



= Gunakan dengan hati-hati



PENYAKIT



Hak Cipta © 2013 AACE Tidak boleh direproduksi dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari AACE.



GAMBAR 43–3. Algoritma untuk manajemen metabolik diabetes tipe 2 sesuai AACE. (AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; A 1c , hemoglobin A ; 1c AG-i, alpha glucosidase inhibitor; DPP4-i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLN, meglitinides; GLP-1 RA, agonis reseptor peptide-1 seperti glukagon; MET, metformin; QR, pelepasan cepat; SGLT-2, sodium-dependent glukosa cotransporter-2; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione.) (Dari Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, dkk. American Association of Clinical Endocrinologists' pernyataan konsensus algoritma manajemen diabetes komprehensif 2013. Praktik Endocr. 2013;19[Suppl 1]: 1–48, dengan izin.)



tidak dianjurkan pada gangguan ginjal.22 Pada pasien lanjut usia atau mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, dosis awal yang lebih rendah diperlukan. Efek penurun glukosa darah sulfonilurea dapat diamati pada kadar



onset dan durasi aksi yang jauh lebih pendek. Meglitinida menghasilkan efek farmakologis dengan berinteraksi dengan saluran kalium sensitif ATP pada sel ; namun, pengikatan ini adalah pada reseptor yang berdekatan dengan reseptor yang mengikat sulfonilurea.



17-22 mmol/mol Hgb) dan penurunan kadar FBG sebesar 60 hingga 70 1c



Manfaat utama dari secretagogues nonsulfonilurea adalah dalam mengurangi kadar glukosa pasca makan. Agen-agen ini telah menunjukkan penurunan 1c kadar A antara 0,8% dan 1% (0,008 dan



sebagai akibat dari penghancuran sel pankreas yang berkelanjutan. Salah



durasi kerja yang singkat, obat ini harus diminum 15 sampai 30 menit



satu keterbatasan terapi sulfonilurea adalah ketidakmampuan produk ini



sebelum makan.



puasa dan postprandial. Monoterapi dengan agen-agen ini umumnya menghasilkan penurunan konsentrasi A 1,5% hingga 2% (0,015-0,02 atau mg/dL (3,3-3,9 mmol/L).8 Kegagalan sekunder dengan obat ini terjadi



0,01; 9-11 mmol/mol Hgb).8 Karena obat ini memiliki onset yang cepat dan



untuk merangsang pelepasan insulin dari sel pada kadar glukosa yang



Biguanida



sangat tinggi, sebuah fenomena yang disebut toksisitas glukosa. Efek



»»



samping yang umum termasuk hipoglikemia dan penambahan berat



Satu-satunya biguanide yang disetujui oleh Food and Drug Administration



badan. Mungkin ada beberapa sensitivitas silang pada pasien dengan



(FDA) dan saat ini tersedia di Amerika Serikat adalah metformin. Agen ini



alergi sulfa.



diperkirakan menurunkan glukosa darah dengan menurunkan produksi



»»



Sekretariat Nonsulfonilurea (Glinides)



glukosa hepatik dan meningkatkan sensitivitas insulin baik pada jaringan otot hepar maupun perifer; namun, mekanisme aksi yang tepat masih



Meskipun menghasilkan efek yang sama seperti sulfonilurea,



belum diketahui. Telah terbukti mengurangi kadar A sebesar 1,5% hingga



secretagogues nonsulfonilurea, juga disebut sebagai meglitinida, memiliki



2% (0,015-0,02; 17-22 mmol/mol 1c



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



661



Mulailah dengan insulin kerja menengah sebelum tidur atau insulin kerja panjang sebelum tidur atau pagi hari (dapat dimulai dengan 10 unit)



atau 0,2 unit/kg)



Periksa glukosa puasa (stik jari) biasanya setiap hari dan tingkatkan dosis, biasanya 2 unit setiap 3 hari sampai kadar puasa konsisten dalam kisaran target (80-130 mg/ dL [4,4-7,2 mmol/L]). Dapat meningkatkan dosis dalam peningkatan yang lebih besar, misalnya 4 unit setiap 3 hari, jika glukosa puasa adalah >180 mg/dL (10 mmol/L)



Jika terjadi hipoglikemia, atau kadar glukosa puasa < 70 mg/dL (3,9 mmol/L), kurangi dosis



A1C 7% setelah 2-3 bulan



sebelum tidur sebanyak 4 unit atau 10%—



mana yang lebih besar



Ya



Tidak



Jika bg puasa dalam kisaran target (80-130 mg/dL [4,4-7,2 mmol/L]),



Lanjutkan rejimen.



periksa bg sebelum makan siang, makan malam, dan tidur. Bergantung



Centang A1C setiap 3 bulan sekali



pada hasil bg, tambahkan injeksi kedua seperti di bawah ini, Biasanya dapat dimulai dengan ~4 unit dan disesuaikan dengan 2 unit setiap 3 hari sampai bg dalam jangkauan



Bg sebelum makan malam di



Bg sebelum makan siang di



luar jangkauan. Tambahkan



luar jangkauan. Tambahkan insulin kerja cepat saat sarapanA



insulin NPH saat sarapan atau



Bg pra-tidur di luar jangkauan. Tambahkan insulin kerja cepat



akting saat makan siang



saat makan malamA



Tidak



A1C 7% setelah



3 bulan



Ya Periksa kembali kadar bg sebelum makan dan jika di luar jangkauan, mungkin perlu menambahkan suntikan lagi. Jika sebuah1C terus berada di luar jangkauan, periksa level 2 jam setelah makan dan



menyesuaikan insulin kerja cepat preprandial



GAMBAR 43–4. Inisiasi dan penyesuaian rejimen insulin. Rejimen insulin harus dirancang dengan mempertimbangkan gaya hidup dan jadwal makan. Algoritma hanya dapat memberikan pedoman dasar untuk inisiasi dan penyesuaian insulin.APremixed insulins tidak dianjurkan selama penyesuaian dosis; namun, mereka dapat digunakan dengan mudah, biasanya sebelum sarapan dan/atau makan malam, jika proporsi insulin kerja cepat dan menengah serupa dengan proporsi tetap yang tersedia. A sebesar 7% setara dengan 0,07 atau 1c



53 mmol/mol Hgb. (A1C, hemoglobin A1c; bg, glukosa darah; NPH, protamine netral Hagedorn.) (Dari Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, dkk. Manajemen medis hiperglikemia pada diabetes tipe 2: Algoritma konsensus untuk inisiasi dan penyesuaian terapi: Pernyataan konsensus dari Asosiasi Diabetes Amerika dan Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes. Perawatan Diabetes. 2009; 32: 193-203, dengan izin.)



Hgb) dan kadar FPG sebesar 60 hingga 80 mg/dL (3,3-4,4 mmol/L) bila



terapi intensif dengan sulfonilurea atau insulin di UKPDS.23



digunakan sebagai monoterapi.8 Berbeda dengan sulfonilurea, metformin



Ini juga mengurangi kematian terkait diabetes dan infark miokard dibandingkan dengan kelompok terapi konvensional. Mengingat bahwa metformin adalah satu-satunya obat antihiperglikemik oral yang terbukti mengurangi kematian dan tersedia secara umum, metformin dianggap sebagai terapi dasar bersama dengan modifikasi gaya hidup untuk DMT2 dan sering digunakan dalam kombinasi dengan antihiperglikemik lain untuk efek sinergis.7



mempertahankan kemampuan untuk mengurangi kadar glukosa puasa ketika mereka lebih dari 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Metformin tidak mempengaruhi pelepasan insulin dari sel pankreas, sehingga hipoglikemia bukanlah efek samping yang umum.22 Metformin secara signifikan mengurangi semua penyebab kematian dan risiko stroke pada pasien kelebihan berat badan dengan DMT2 dibandingkan dengan



662



Tabel 43–7 Agen Oral untuk Pengobatan T2DM16,18,22 Pengaturan



Pengaturan



untuk ginjal



untuk ginjal



penurunan



Narkoba



Umum/ Komersial



Darah



penurunan



Strategi Dosis



CrCl 30–50 mL/



(Semua Agen Adalah



menit (0,50–0,83



CrCl < 30 mL/



Pengaturan



Berdagang



Tersedia



Daerah Sasaran



Terpengaruh



Diambil secara lisan)



mL/dtk)



menit (0,50 mL/dtk)



untuk hati penurunan



Kerugian Umum



Kelas Narkoba



-glukosidase Inhibitor



Precose



Acarbose/Y



perbatasan kuas



Setelah makan siang



25 mg tiga kali sehari



SCr > 2 mg/ dL (177



SCr > 2 mg/dL



Tidak ada dosis khusus



GI (perut kembung,



Glukosa



kecil



dengan gigitan pertama



usus



setiap makan utama



Maju di



mol/L): Tidak



(177 mol/L): Tidak



pengaturan



direkomendasikan



direkomendasikan



Reaksi Obat diare)



direkomendasikan



Interval 4–8 minggu



maksimal Glyset



100 mg tiga kali sehari



Miglitol/N



25 mg tiga kali sehari dengan gigitan pertama setiap makan utama



Maju di



SCr > 2 mg/ dL (177



SCr > 2 mg/dL



(177 mol/L):



mol/L): Tidak



Bukan



direkomendasikan



direkomendasikan



Tidak ada penyesuaian



diperlukan



GI (perut kembung,



diare)



Interval 4–8 minggu



maksimal meglitinida



(jangan



Prandi



Repaglinid/N



Pankreas



100 mg tiga kali sehari



Setelah makan siang



0,5 mg



15–30 menit



sebelum makan



digunakan dalam



kombinasi



Praprandial ganda



dengan insulin lain



dosis setiap 7 hari hingga maksimum



sekretaris)



20–40 mL/menit



(0,33–0,67



mL/s): Awal



< 20 mL/menit (0,33 mL/s): Tidak dipelajari



Gunakan konservatif



inisial dan pemeliharaan



dosis: 0,5 mg



dosis dan penggunaan



dengan hati-hati



interval yang lebih panjang



titrasi



Hipoglikemia (walaupun kurang risiko daripada dengan



sulfonilurea)



antara dosis penyesuaian



4 mg/dosis atau 16



mg/hari (Untuk diambil hanya jika



Starlix



Nateglinid/Y



makan)



120 mg tiga kali sehari sebelum makan (Untuk diambil hanya jika makan)



Tidak ada dosis khusus



Gunakan dengan hati-hati



pengaturan



parah



direkomendasikan



penyelewengan fungsi



Tidak ada dosis



Hipoglikemia



pengaturan



(walaupun kurang



dibutuhkan ringan



risiko daripada dengan



penurunan nilai; menggunakan



dengan hati-hati



sedang parah



penyelewengan fungsi



sulfonilurea)



Mikronase sulfonilurea generasi kedua



Gliburida/Y



Pankreas



Puasa dan setelah makan siang



1,5–3 mg/hari dengan



sarapan



Bukan



direkomendasikan



Bukan



direkomendasikan



Gunakan konservatif



dosis dan hindari



Hipoglikemia, penambahan berat badan



pada penyakit parah Tingkatkan sebanyak



1,5 mg setiap minggu hingga maksimum



DiaBeta



12 mg/hari



Gliburida/Y



2,5–5 mg/hari dengan



sarapan



Bukan



direkomendasikan



Bukan



direkomendasikan



Gunakan konservatif



dosis dan hindari



Hipoglikemia, penambahan berat badan



pada penyakit parah Tingkatkan sebanyak



2,5 mg setiap minggu hingga maksimum



Glukotrol



20 mg/hari 5 mg/hari 30 menit sebelum makan



Glipizide/Y



Tidak ada dosis khusus



Tidak ada dosis khusus



pengaturan



pengaturan



direkomendasikan



direkomendasikan



Dosis awal: 2,5 mg/hari



Hipoglikemia, penambahan berat badan



Tingkatkan sebanyak



5 mg setiap minggu hingga maksimum



40 mg/hari; membagi



dosis jika > 15 mg/



Glukotrol XL



hari 5 mg sekali sehari



Glipizide ER/Y



sebelum makan Tingkatkan sebanyak



Tidak ada dosis khusus



Tidak ada dosis khusus



Tidak ada dosis khusus



pengaturan



pengaturan



pengaturan



direkomendasikan



direkomendasikan



direkomendasikan



Hipoglikemia, penambahan berat badan



5 mg setiap minggu hingga maksimum



amaryl



Biguanida



glukofag



20 mg/hari



Glimeperide/Y



Metformin/Y



1-2 mg dengan



sarapan



Hati



Puasa dan setelah makan siang



Fortamet



Tingkatkan 2 mg setiap 1-2 minggu hingga maksimum 8 mg/hari 500 mg/hari sampai dua kali sehari dengan makanan



Tidak ada dosis khusus



pengaturan direkomendasikan



< 22 mL/menit (0,37 mL/dtk):



Awal awal dosis harus



Tidak ada dosis khusus



pengaturan



Hipoglikemia, penambahan berat badan



direkomendasikan



1 mg Menghindari



Menghindari



Menghindari



GI (diare, sakit perut)



Maju setiap minggu hingga maksimum 2000–



2550 mg/hari



Riomet



glukofag



UGD,



Glumetza



Metformin, ER/Y



500–1000 mg/ hari; dosis dapat ditingkatkan sebesar 500 mg setiap minggu hingga maksimum



2000 mg/hari



(Lanjutan )



663



664



Tabel 43–7 Agen Oral untuk Pengobatan T2DM16,18,22 (Lanjutan) Pengaturan



Pengaturan



untuk ginjal



untuk ginjal



penurunan



Narkoba



Umum/ Komersial



Darah



penurunan



Strategi Dosis



CrCl 30–50 mL/



(Semua Agen Adalah



menit (0,50–0,83



CrCl < 30 mL/



Pengaturan



Berdagang



Tersedia



Daerah Sasaran



Terpengaruh



Diambil secara lisan)



mL/dtk)



menit (0,50 mL/dtk)



untuk hati penurunan



Kerugian Umum



Kelas Narkoba



Thiazolidinediones



bertindak



Pioglitazone/N



Periferal



Puasa dan



15–30 mg/hari



Tidak ada penyesuaian



Tidak ada penyesuaian



Jarak bebas lebih rendah dalam



Penambahan berat badan



Glukosa



jaringan



setelah makan siang



Tingkatkan setelah



diperlukan



diperlukan



12 minggu ke



Reaksi Obat



Kelas Anak-Pugh B/C; jangan mulai



maksimum dari



jika transaminase



45 mg/hari



> 2,5 × ULN dan hentikan jika



ALT naik dan tetap di lebih dari tiga kali Dipeptidil



peptidase-4



Januvia



Sitagliptin/N



saluran GI



(meningkat



Puasa dan



100 mg/hari



ULN



50 mg sekali sehari



25 mg sekali sehari



7–9: Tanpa dosis pengaturan



setelah makan siang



GLP-1)



penghambat



Skor Child-Pugh



Pernafasan atas,



diare



diperlukan Skor Child Pugh > 9: Tidak dipelajari



Onglyza



Saxagliptin/N



2,5 atau 5 mg/hari



2,5 mg sekali sehari



2,5 mg sekali sehari



Tidak ada dosis



ISK, sakit kepala



pengaturan



Trajenta



Linagliptin/N



diperlukan



5 mg/hari



Tidak ada dosis



pengaturan Nesina



Alogliptin/N



25 mg/hari



diperlukan > 30 mL/menit



Tidak ada dosis



pengaturan diperlukan > 15 mL/menit (0,25



Tidak ada dosis



pengaturan diperlukan Tidak ada dosis



Sakit kepala,



artralgia,



nasofaringitis Sakit kepala,



(0,50 mL/dtk) tetapi



mL/s) tetapi 9: Tidak dipelajari



tiga kali ULN, nasofaringitis,



pernafasan atas



Natrium selektif-



Invokana



Kanagliflozin/N



Ginjal



bergantung



Puasa dan setelah makan siang



glukosa



cotransporter-2



100 mg/hari di pagi hari; mungkin



> 45 mL/menit (0,75 mL/s) tetapi



meningkat menjadi 300



< 60 mL/menit



mg/hari



(1,0 mL/dtk):



< 30 mL/menit



Ringan hingga sedang:



(0,50 mL/dtk):



tidak ada penyesuaian



kontraindikasi



100 mg/hari



penghambat



diperlukan



Parah: tidak direkomendasikan



30 mL / menit (0,50



hiperkalemia, genitourinari



infeksi,



hipovolemia, insufisiensi ginjal,



hipotensi



mL/dtk) hingga 45



mL / menit (0,75 mL/dtk): bukan



Farxiga



direkomendasikan



Dapagliflozin/N



5 mg/hari dalam pagi; mungkin meningkat menjadi



< 60 mL/menit (1,0 mL/s): tidak direkomendasikan



< 30 mL/menit



Ringan hingga sedang:



(0,50 mL/dtk):



Tidak ada penyesuaian



kontraindikasi



10 mg/hari



diperlukan Parah: tidak dipelajari



Genitourinari



infeksi,



hipovolemia/



hipotensi,



disuria, poliuria, dislipidemia, ringan



hipoglikemia, Jardiance



Empagliflozin/N



10 mg/hari di pagi hari; mungkin



Belum tersedia



Belum tersedia



Belum tersedia



nasofaringitis



Genitourinari



infeksi,



hipovolemia/



meningkat menjadi



ion hipotensi,



25 mg/hari



disuria,



poliuria, ringan



dopamin



lemari sepeda



agonis reseptor



Bromokriptin



mesilat/N



Hipotalamus



hipoglikemia



Setelah makan siang



0,8 mg sekali sehari



Tidak ada dosis



Tidak ada dosis



dalam 2 jam



pengaturan



pengaturan



pengaturan



bangun; mungkin



diperlukan



diperlukan



direkomendasikan,



peningkatan mingguan



meskipun



interval hingga 4,8 mg



penyesuaian mungkin



sequestrant



Welchol



Colesevelam/N



usus



lumen



Puasa



metabolisme 1,875 g dua kali sehari atau



3,75 g sekali sehari



Mual, sakit kepala



perlu karena hepar luas



sekali sehari



Asam empedu



Tidak ada dosis khusus



Tidak ada dosis



Tidak ada dosis



Tidak ada dosis



pengaturan



pengaturan



pengaturan



diperlukan



diperlukan



diperlukan



Sembelit



ALT, alanin aminotransferase; CrCl, klirens kreatinin; ER, rilis diperpanjang; GI, pencernaan; GLP-1, peptida-1 seperti glukagon; SCr, kreatinin serum; DMT2, diabetes melitus tipe 2; ULN, batas atas normal; ISK, infeksi saluran kemih.



665



666



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



»»



Tabel 43–8 Situs dan Mekanisme Aksi untuk Agen Noninsulin Situs dari Tindakan



Kelas Narkoba



Pankreas



Sulfonilurea



Nonsulfonilurea



sekretaris



Agonis GLP-1



Hati



Mekanisme aksi Meningkatkan sekresi insulin Meningkatkan sekresi insulin



Meningkatkan sekresi insulin dan menekan sekresi glukagon



Pramlintide



Menekan glukagon



Biguanida



Menurunkan produksi glukosa



sekresi



hepatik dan meningkatkan



Otot Adiposa jaringan



usus



sensitivitas insulin



Thiazolidinedione



Meningkatkan sensitivitas insulin



Biguanida



Meningkatkan sensitivitas insulin



Thiazolidinedione Thiazolidinedione



Meningkatkan sensitivitas insulin Meningkatkan sensitivitas insulin



Agonis GLP-1



Meningkatkan rasa kenyang dan



Pramlintide



Meningkatkan rasa kenyang dan



Dipeptidyl peptidase-4



Meningkatkan GLP-1 . endogen



mengatur pengosongan lambung



mengatur pengosongan lambung



penghambat



-glukosidase



Ginjal



penghambat



Inhibitor SGLT-2



Keterlambatan penyerapan



karbohidrat



Menghambat reabsorpsi glukosa di tubulus proksimal ginjal



GLP-1, peptida-1 seperti glukagon; SGLT-2, cotransporter-2 glukosa yang bergantung pada natrium.



Pioglitazone telah terbukti menurunkan serum trigliserida (TG) rata-rata 51,9 mg/dL (0,59 mmol/L), tetapi peningkatan TG telah diamati dengan rosiglitazone. Konsentrasi kolesterol low-density lipoprotein (LDL) meningkat rata-rata sebesar 12,3 mg/dL (0,32 mmol/L) dan 21,3 mg/dL (0,55 mmol/L) dengan pioglitazone dan rosiglitazone. TZD dapat menghasilkan retensi cairan dan edema. Dengan demikian, obat ini dikontraindikasikan dalam situasi di mana peningkatan volume cairan merugikan seperti gagal jantung. Retensi cairan tampaknya berhubungan dengan dosis dan meningkat bila dikombinasikan dengan terapi insulin.



Beberapa kasus hepatotoksisitas telah dilaporkan dengan rosiglitazone dan pioglitazone. Pasien dengan peningkatan kadar alanine aminotransferase (ALT) awal harus dimulai dengan terapi TZD dengan hati-hati. Terapi harus dihentikan jika kadar ALT melebihi tiga kali batas atas normal selama terapi dan tetap di sana, terutama jika bilirubin total pasien juga meningkat.8 Peningkatan angka fraktur ekstremitas atas dan bawah diketahui terjadi dengan terapi TZD. Wanita anovulasi pramenopause mungkin mulai berovulasi pada terapi TZD, dan oleh karena itu konseling mengenai hal ini harus diberikan kepada semua wanita yang mampu hamil. Sedikit peningkatan risiko kanker kandung kemih telah dicatat dengan terapi pioglitazone, terutama di kalangan pria dan perokok.



Per label AS, metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan bersihan kreatinin abnormal untuk penyebab apapun dan pada pasien dengan tingkat kreatinin serum lebih besar dari atau sama dengan 1,4 mg/ dL (124 mol/L) pada wanita dan 1,5 mg/dL (133 mol/ L) pada pria.22



Seharusnya tidak dimulai pada pasien berusia 80 tahun atau lebih tua kecuali fungsi ginjal normal telah ditetapkan. Selain itu, terapi dengan metformin harus dihentikan pada pasien yang menjalani operasi atau prosedur radiografi yang menggunakan pewarna nefrotoksik. Terapi harus dihentikan pada hari prosedur radiografi, dan fungsi ginjal harus dinilai 48 jam setelah prosedur. Jika fungsi ginjal normal, terapi dapat dilanjutkan. Efek samping utama yang terkait dengan terapi metformin adalah GI di alam, termasuk penurunan nafsu makan, mual, dan diare. Efek samping ini dapat diminimalkan melalui titrasi dosis yang lambat dan sering mereda dalam waktu 2 minggu.19 Gangguan penyerapan vitamin B juga telah dilaporkan.8 Metformin diduga menghambat 12 oksidasi mitokondria asam laktat, sehingga meningkatkan kemungkinan asidosis laktat, suatu kondisi yang jarang terjadi. Pasien dengan risiko terbesar untuk mengembangkan asidosis laktat termasuk mereka yang memiliki gangguan ginjal dan mereka yang berusia lanjut.22 Metformin harus dihentikan segera dalam kasus hipoksemia, sepsis, atau dehidrasi. Pasien harus menghindari konsumsi alkohol dalam jumlah berlebihan saat menggunakan metformin, dan penggunaan obat harus dihindari pada pasien dengan penyakit hati.



Thiazolidinediones



Thiazolidinediones (TZDs) diketahui meningkatkan sensitivitas insulin dengan merangsang peroksisom proliferator-activated receptor gamma (PPAR-γ) yang meningkatkan sensitivitas insulin dan menurunkan asam lemak plasma. Sebagai monoterapi, TZDs mengurangi kadar FPG sekitar 60 hingga 70 mg/dL (3,3–3,9 mmol/L), dan efeknya1cpada A adalah pengurangan hingga 1,5% (0,015; 17 mmol/mol Hgb).8 Permulaan aksi untuk TZD tertunda selama beberapa minggu dan mungkin memerlukan hingga 12 minggu sebelum efek maksimum diamati. Baik pioglitazone dan rosiglitazone secara minimal meningkatkan kolesterol HDL, rata-rata 2,4-5,2 mg/dL (0,06-0,13 mmol/L).24



Sebuah meta-analisis 2007 yang dilakukan oleh Nissen dan rekan melaporkan risiko infark miokard yang lebih besar secara signifikan dengan rosiglitazone dibandingkan dengan agen oral lainnya.25 Sebuah studi prospektif berikutnya menemukan penggunaan rosiglitazone dikaitkan dengan peningkatan risiko infark miokard yang tidak signifikan dan penurunan stroke yang tidak signifikan, tetapi kecenderungan peningkatan risiko kardiovaskular pada pasien dengan riwayat penyakit jantung iskemik.26 Pada Mei 2011, FDA memilih untuk membatasi akses dan distribusi rosiglitazone ke Program Akses Obat Avandia-Rosiglitazone. 22



Setelah menerima data berikutnya yang menunjukkan risiko serangan



jantung dengan rosiglitazone tidak meningkat dibandingkan dengan metformin dan sulfonilurea, FDA mencabut pembatasan mereka pada obat pada November 2013.



»»



-Inhibitor Glukosidase



Acarbose dan miglitol adalah penghambat -glukosidase yang bersaing dengan enzim usus kecil yang memecah karbohidrat kompleks. Obat ini menunda penyerapan karbohidrat dan mengurangi konsentrasi glukosa darah postprandial sebanyak 40 sampai 50 mg/dL (2,2 sampai 2,8 mmol/L); namun, penurunan A hanya berkisar dari 0,3% sampai 1% (0,003-0,01; 3-11 mmol/mol Hgb). 1c 8 Insiden tinggi efek samping GI, termasuk perut kembung (42%-74%), ketidaknyamanan perut (12%-19%), dan diare (29%-31%), telah membatasi penggunaannya.22 Dosis awal yang rendah diikuti dengan titrasi bertahap dapat meminimalkan efek samping GI.



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



Inhibitor -glukosidase dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit usus kronis termasuk penyakit radang usus. Selain itu, tidak ada obat dalam kelas ini yang direkomendasikan untuk pasien dengan kreatinin serum lebih besar dari 2 mg/dL (177 mol/L).8 »»



Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor (Gliptins)



Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor (sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, dan alogliptin) disetujui sebagai tambahan untuk diet dan olahraga untuk meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DMT2. Mereka menurunkan konsentrasi glukosa darah dengan menghambat DPP-4, enzim yang mendegradasi GLP-1 endogen, sehingga meningkatkan jumlah GLP-1 endogen. Efek penurunan glukosa darah dari gliptin terutama pada tingkat postprandial. Pengurangan khas A adalah 0,7% hingga 1% (0,007– 1c 0,01; 8–11 mmol/ mol Hgb).8 Efek samping yang umum termasuk sakit kepala dan nasofaringitis. Hipoglikemia bukanlah efek samping yang umum dengan agen ini karena sekresi insulin dihasilkan dari aktivasi GLP-1 yang disebabkan oleh deteksi glukosa terkait makanan dan bukan dari stimulasi sel pankreas langsung. Pankreatitis akut, termasuk pankreatitis hemoragik dan nekrotikans, telah dilaporkan pada pasien yang memakai glipitin.22



Kotransporter Glukosa Tergantung Natrium Selektif-2



»»



(SGLT-2) Inhibitor



Canagliflozin, dapagliflozin, dan empagliflozin, inhibitor SGLT-2, disetujui sebagai tambahan untuk diet dan olahraga untuk meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DMT2. Reseptor SGLT-2 bertanggung jawab atas 90% reabsorpsi glukosa aktif dari tubulus proksimal ginjal.8 Dengan menghambat reseptor ini, reabsorpsi glukosa menurun. Glukosa masuk ke dalam urin, glukosa serum diturunkan dan penurunan berat badan sederhana dipromosikan. Pengurangan khas A adalah 0,7% hingga 1,3% (0,007-0,013; 8-14,3 mmol/mol Hgb).22 Kemungkinan reaksi 1c



merugikan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi mikotik genital, peningkatan buang air kecil, hipotensi, dan peningkatan kreatinin serum.



667



dan dispepsia. Interaksi obat-obat dimungkinkan karena penyerapan dan dapat menjadi sangat penting pada pasien yang menggunakan levothyroxine, glyburide, kontrasepsi oral, fenitoin, warfarin, dan digoxin. Obat-obatan ini tidak boleh diminum bersamaan, dan harus dipisahkan setidaknya 4 jam sebelum pemberian colesevelam. Malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K) juga menjadi perhatian. »»



Insulin



Insulin merupakan salah satu agen yang dapat digunakan pada semua jenis DM dan tidak memiliki dosis maksimum yang spesifik, artinya dapat dititrasi sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien.



Insulin adalah yang utama



pengobatan untuk menurunkan kadar glukosa darah untuk pasien dengan T1DM, dan amylin yang disuntikkan dapat ditambahkan untuk mengurangi fluktuasi kadar glukosa darah. Sebuah algoritma pengobatan insulin untuk T2DM ditemukan pada Gambar 43-2.19



Insulin dapat dibagi menjadi dua kelas utama, basal dan bolus, berdasarkan lama kerjanya untuk meniru fisiologi insulin endogen. Kebanyakan formulasi tersedia sebagai U-100, menunjukkan konsentrasi 100 unit/mL. Insulin biasanya didinginkan, meskipun kebanyakan vial baik untuk 28 hari pada suhu kamar.22



Rincian spesifik produk insulin tercantum di: Tabel 43–9.22,27 Rute pemberian insulin yang paling umum adalah injeksi subkutan menggunakan alat suntik atau pena. Pasien harus dididik untuk memutar tempat suntikan mereka untuk meminimalkan lipohipertrofi, penumpukan lemak yang mengurangi atau mencegah penyerapan insulin yang tepat. Selain itu, pasien harus memahami bahwa tingkat penyerapan dapat bervariasi di antara tempat suntikan (perut, paha, lengan, dan bokong) karena perbedaan aliran darah, dengan penyerapan terjadi paling cepat di perut dan paling lambat di bokong. Jarum suntik insulin dibedakan menurut kapasitas jarum suntik, tanda jarum suntik, dan ukuran dan panjang jarum. Pena insulin adalah sistem pengiriman insulin mandiri. Keuntungan utama dari sistem pena adalah pasien tidak perlu mengambil dosis dari botol insulin. Baik jarum suntik dan pena insulin sekarang tersedia dengan jarum yang lebih pendek (4–6 mm, dibandingkan dengan panjang tradisional 8–12,7 mm) yang tidak



»»



Agonis Dopamin Kerja Pusat



Formulasi pelepasan cepat dari agonis dopamin kerja sentral, bromokriptin, disetujui untuk pengobatan DMT2. Mekanisme kerja bagaimana bromokriptin mengatur kontrol glikemik tidak diketahui, tetapi data menunjukkan bahwa bromokriptin yang diberikan di pagi hari meningkatkan sensitivitas insulin, dan ini kemungkinan akibat pengaruhnya terhadap osilasi dopamin.8 Bila digunakan untuk mengobati pasien DMT2, bromokriptin harus diminum 2 jam setelah bangun pagi dengan makanan.22 Sebuah pengurangan sederhana 1c dari 0,3% menjadi 0,6% (0,003-0,006; 3-7 mmol/mol Hgb) dapat diharapkan dari obat ini.8 Efek samping utama termasuk rinitis, pusing, asthenia, sakit kepala, sinusitis, sembelit, dan mual. Kontraindikasi termasuk migrain sinkopal dan wanita yang sedang menyusui.22



mengharuskan pasien untuk mencubit kulit mereka sebelum menyuntik. Dengan teknik no pinch, jarum disuntikkan lurus ke dalam dengan sudut 90 derajat hingga rata dengan kulit. Namun, produk ini memerlukan hitungan 10 detik untuk memberikan waktu yang cukup bagi insulin untuk disuntikkan. Teknik ini membuat penyuntikan menjadi lebih mudah, terutama pada bagian yang secara tradisional lebih sulit seperti lengan dan bokong.



insulin bolus insulin biasa. Insulin reguler adalah insulin kristal yang tidak dimodifikasi yang biasa disebut sebagai insulin alami atau insulin manusia. Ini adalah solusi yang jelas yang memiliki onset dan durasi kerja yang relatif singkat dan dirancang untuk menutupi respons insulin terhadap makanan. Pada injeksi subkutan, insulin reguler membentuk agregat kecil yang disebut heksamer yang mengalami konversi menjadi dimer diikuti oleh monomer sebelum penyerapan sistemik dapat terjadi. Pasien harus dinasihati untuk



»»



Sequestrant Asam Empedu



Colesevelam adalah satu-satunya sekuestran asam empedu yang saat ini



menyuntikkan insulin secara subkutan 30 menit sebelum makan. Insulin reguler adalah satu-satunya insulin yang dapat diberikan secara intravena



disetujui sebagai terapi tambahan untuk meningkatkan kontrol glikemik



(IV).



dalam hubungannya dengan diet, olahraga, dan insulin atau agen oral



insulin kerja cepat. Tiga insulin suntik kerja cepat telah disetujui di Amerika Serikat: aspart, glulisine, dan lispro. Substitusi satu atau dua asam amino dalam insulin reguler menghasilkan sifat farmakokinetik yang unik yang menjadi karakteristik agen ini. Onset kerja insulin kerja cepat injeksi bervariasi dari 15 hingga 30 menit, dengan efek puncak terjadi satu hingga dua jam setelah pemberian dan diberikan sebelum pemberian.



untuk pengobatan DMT2. Obat ini bekerja pada lumen usus untuk mengikat asam empedu, tetapi mekanisme pasti obat yang menyebabkan penurunan glukosa plasma tidak diketahui. Pengurangan A sekitar 1c



0,4% (0,004; 5 mmol/mol Hgb) dan pengurangan FPG sekitar 5 sampai 10 mg/dL (0,3-0,6 mmol/L) dapat diharapkan ketika colesevelam ditambahkan.8 Efek samping yang umum termasuk sembelit



668



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



Tabel 43–9 Agen Insulin untuk Pengobatan T1DM dan T2DM22,27,28 Nama Umum Merek/Rx



(Insulin) Status



Insulin Kerja Cepat



Lispro Humalog/Rx



Pabrikan



Serangan



(menit)



Puncak



Kekuatan



(jam)



Durasi (jam)



Eli Lilly



U-100



15–30



0,5–2,5



3-4



Sebagai bagian



Novolog/Rx



Novo-Nordisk



U-100



15–30



1-3



3-5



glulisin



Apidra/Rx



Aventis



U-100



15–30



1-2



3-4



Rekombinan



Afrezza/Rx



MannBaik



Tak dapat diterapkan



12–15



1



2.5–3



insulin manusia



Humulin R/OTC Reguler Novolin R/OTC



Insulin Kerja Menengah Humulin Netral N/OTC protamin



Novolin N/OTC



Insulin Kerja Panjang



Glargine Lantus/Rx



Eli Lilly



U-100, U-500



Novo-Nordisk



U-100



Hagedorn dan reguler



Netral



protamin



Eli Lilly



U-100



Novo-Nordisk



U-100



Sanofi-Aventis



U-100



protamin



2-3



3–6



IV, SC; U-100 botol 10-mL; U-500 botol 20 mL IV, SC; Botol 10-mL, kartrid



2–4 jam



4–6



8–12



SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL



SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL, 3-mLInnoLet



4-5 jam



Datar



22–24



SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL untuk



Optik (tersedia dalam pena sekali pakai SoloSTAR) SC; pena sekali pakai SoloSTAR 1,5-mL



U-300 U-100



3-4 jam



Datar



Hingga 24



SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL, 3mLinnolet, 3 mL sekali pakai FlexPen



Eli Lilly



U-100



30–60



1,5–16



10–16



SC: botol 10-mL, pena sekali pakai 3-



Novolin 70/30/



Novo-Nordisk



U-100



30–60



2–12



10–16



SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL, 3-mLinnolet



Humulin 50/50/



Eli Lilly



U-100



30–60



2–5.5



10–16



SC; botol 10 mL



Campuran Humalog



Eli Lilly



U-100



15–30



1–6,5



15–18



SC; Botol 10-mL, pena sekali pakai 3-



OTC OTC OTC



75/25/Rx



mL



mL



lispro dan lispro



Netral



30–60



Novo-Nordisk



Levemir/Rx



Produk Insulin Kombinasi Netral Humulin 70/30/ protamin



ih; Partikel insulin technosphere



3-mL, 3-mLinnolet



Toujeo/Rx menentukan



SC; Botol 10 mL, kartrid 3 mL, dan pena sekali pakai SC; Botol 10 mL, kartrid 3 mL, dan pena sekali pakai SC; Botol 10 mL, kartrid 3 mL, dan pena sekali pakai untuk inhalasi oral



reguler Insulin Kerja Singkat



Hagedorn



Opsi Administrasi



Campuran Novolog



70/30/Rx



Novo-Nordisk



U-100



15–30



1-4



Hingga 24



SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL, sekali pakai 3-mLFlexPen



aspart dan sebagai bagian



Inh, inhalasi; IV, intravena; OTC, over-the-counter; Rx, resep diperlukan; SC, subkutan; T1DM, diabetes mellitus tipe 1; DMT2, diabetes melitus tipe 2.



atau dengan makanan. Insulin kerja cepat inhalasi juga barubaru ini disetujui. Efek puncaknya diperkirakan terjadi sekitar 15 sampai 20 menit setelah dosis dengan durasi kerja hanya dua sampai tiga jam.28



insulin basal Insulin Durasi Menengah. Neutral Protamine Hagedorn, lebih dikenal sebagai insulin NPH, dibuat melalui proses di mana protamin terkonjugasi dengan insulin reguler, menghasilkan produk dengan awitan yang tertunda tetapi durasi kerja yang diperpanjang, dan



dirancang untuk memenuhi kebutuhan insulin di antara waktu makan dan/ atau semalaman. Dengan munculnya insulin kerja panjang, penggunaan insulin NPH telah menurun karena (a) ketidakmampuan untuk memprediksi secara akurat kapan efek puncak terjadi dan (b) durasi kerja kurang dari 24 jam. Selain itu, protamin adalah protein asing yang dapat meningkatkan kemungkinan reaksi alergi. Insulin NPH dapat dicampur dengan insulin biasa dan digunakan segera atau disimpan untuk penggunaan di masa mendatang. Insulin NPH dapat dicampur dengan insulin aspart atau lispro, tetapi harus disuntikkan segera setelah pencampuran. Setiap kali mencampur produk insulin



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



669



dengan insulin NPH, insulin kerja yang lebih pendek harus dimasukkan ke



kemungkinan besar kandidat untuk menggunakan perangkat ini. Penggunaan



dalam spuit terlebih dahulu.



pompa insulin dapat meningkatkan kontrol glukosa darah, mengurangi



Insulin Jangka Panjang. Glargine dan detemir dirancang sebagai insulin basal dosis sekali sehari yang memberikan konsentrasi insulin yang relatif konstan selama 24 jam.22,27 Insulin glargine berbeda dari insulin biasa oleh tiga asam amino, menghasilkan kelarutan yang rendah pada pH fisiologis. Larutan bening disuplai pada pH 4, yang mengendap pada pemberian subkutan. Detemir mengikat albumin dalam plasma, yang memberikan tindakan berkelanjutan. Baik glargine maupun detemir tidak dapat diberikan secara IV atau dicampur dengan produk insulin lainnya. Meskipun detemir direkomendasikan untuk dosis di malam hari jika digunakan sebagai dosis sekali sehari, masuk akal bahwa glargine dan detemir dapat diberikan terlepas dari makanan atau waktu hari. Insulin jangka panjang lainnya, insulin degludec, dikembangkan untuk menawarkan konsentrasi insulin yang lebih konsisten sepanjang hari, saat ini sedang ditinjau oleh FDA.



fluktuasi luas kadar glukosa darah, dan memungkinkan individu untuk memiliki



Produk Insulin Kombinasi. Sejumlah produk insulin kombinasi tersedia secara komersial. NPH tersedia dalam kombinasi 70/30 (70% NPH dan 30% insulin reguler) dan 50/50 (50% NPH dan 50% insulin reguler). Dua campuran analog insulin kerja pendek juga tersedia. Humalog mix 75/25 mengandung 75% insulin lispro protamine suspension dan 25% insulin lispro. Novolog mix 70/30 mengandung 70% insulin aspart suspensi protamine dan 30% insulin aspart. Suspensi protamin insulin lispro dan aspart dikembangkan secara khusus untuk produk campuran ini dan tidak tersedia secara komersial secara terpisah. »»



Terapi Pompa Insulin



Terapi pompa insulin terdiri dari perangkat infus yang dapat diprogram yang memungkinkan infus insulin basal 24 jam setiap hari (lihat Gambar 43-1), serta pemberian bolus sebelum makan dan camilan. Insulin kerja cepat atau reguler dikirim dari reservoir baik melalui selang infus atau melalui kanula kecil. Kebanyakan set infus pompa dimasukkan ke dalam perut, lengan, atau tempat infus lainnya dengan jarum kecil. Kebanyakan pasien lebih memilih insersi di jaringan perut karena situs ini memberikan penyerapan insulin yang optimal. Set infus harus diganti setiap 2 sampai 3 hari untuk mengurangi kemungkinan infeksi. Pasien menggunakan rasio karbohidrat terhadap insulin untuk menentukan berapa banyak unit insulin yang dibutuhkan. Lebih khusus lagi, rasio individu dihitung untuk menentukan berapa banyak unit insulin spesifik yang digunakan dalam "penutup" pompa untuk sejumlah karbohidrat yang akan dicerna pada makanan tertentu. Aturan 450 (untuk insulin reguler) atau aturan 500 (untuk insulin kerja cepat) biasanya digunakan. Untuk menghitung rasio menggunakan aturan 500, pasien akan membagi 500 dengan total dosis insulin hariannya. Setelah rasio ini ditentukan, pasien dapat makan lebih banyak atau lebih sedikit karbohidrat pada makanan tertentu dan menyesuaikan dosis bolusnya. Selain bolus waktu makan, dosis koreksi berdasarkan pembacaan glukosa sebelum makan juga digunakan. Jumlah insulin tambahan untuk koreksi didasarkan pada aturan 1500 untuk insulin reguler atau aturan 1800 untuk insulin kerja cepat. Jika menggunakan insulin kerja cepat, bagi 1800 dengan total dosis insulin harian pasien. Nilai yang dihasilkan akan mewakili pengurangan glukosa (mg/dL) yang dihasilkan oleh satu unit insulin. Dosis koreksi akan diberikan sebagai tambahan dari dosis bolus yang dibutuhkan berdasarkan rasio karbohidrat-terhadap-insulin pasien dan jumlah karbohidrat yang ada dalam makanan yang akan dia konsumsi. Terapi pompa insulin dapat digunakan untuk menurunkan kadar glukosa darah pada semua jenis DM; Namun, pasien dengan T1DM adalah



lebih banyak fleksibilitas dalam waktu dan isi makanan dan jadwal olahraga. »»



Agen Suntik Noninsulin



Glukagon-Seperti Peptida 1 Agonis Exenatide, liraglutide, albiglutide, dan dulaglutide diindikasikan untuk pengobatan DMT2 untuk meningkatkan kontrol glikemik. Agen ini adalah bagian dari kelompok obat yang dikenal sebagai incretins (Tabel 43–10).8,22,29 Agonis GLP-1 menurunkan kadar glukosa darah dengan: (a) memproduksi sekresi insulin yang bergantung pada glukosa; (b) mengurangi sekresi glukagon pasca-makan, yang menurunkan keluaran glukosa pasca-makan;



(c) meningkatkan rasa kenyang yang menurunkan asupan makanan; dan (d) mengatur pengosongan lambung, yang memungkinkan nutrisi diserap ke dalam sirkulasi lebih lancar. Pengurangan A khas 1c bervariasi antara agonis GLP-1. Pelepasan segera exenatide 1c menurunkan A sekitar 0,9% (0,009; 10 mmol/mol Hgb), pelepasan diperpanjang exenatide menurunkan A sekitar 1,6% (0,016; 18 mmol/ 1c mol Hgb), liraglutide1cmengurangi A sekitar 1,1% (0,011; 12 mmol/mol Hgb) , dan albiglutide mereduksi A sekitar 0,78% (0,0078; 8,8 mmol/ 1c mol Hgb).8,30 Agonis GLP-1 biasanya menghasilkan penurunan berat badan sedang sekitar 1 sampai 3 kg (2,2-6,6 lbs) tergantung pada obat yang dipilih.8 Exenatide dieliminasi melalui ginjal dan tidak direkomendasikan pada pasien dengan klirens kreatinin kurang dari 30 mL/menit (0,50 mL/s).22 Tidak ada penyesuaian dosis spesifik yang direkomendasikan untuk liraglutide atau albiglutide pada gangguan ginjal. Peningkatan risiko hipoglikemia terjadi ketika agonis GLP-1 digunakan dalam kombinasi dengan sulfonilurea atau insulin.8 Efek samping utama dari terapi agonis GLP-1 termasuk mual, muntah, dan diare. Efek samping GI ini cenderung berkurang seiring waktu. Agonis GLP-1 telah dikaitkan dengan kasus pankreatitis akut. Setiap pasien dengan gejala pankreatitis akut, termasuk sakit perut, mual, dan muntah, harus menghentikan terapi agonis GLP-1 sampai pankreatitis dapat disingkirkan. Kemasan albiglutide, liraglutide, exenatide extended-release, dan dulaglutide berisi peringatan kotak hitam tentang tumor sel C tiroid.22 Mereka dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat pribadi atau keluarga kanker tiroid meduler dan pada mereka dengan riwayat tumor endokrin multipel. Amylin Pramlintide acetate adalah analog sintetik dari amylin manusia, yang merupakan peptida neuroendokrin alami yang disekresikan bersama insulin oleh sel pankreas sebagai respons terhadap makanan. Sekresi amylin sangat rendah atau sama sekali tidak mencukupi pada pasien DMT1 dan lebih rendah dari normal pada pasien DMT2 yang membutuhkan insulin. Pramlintide memperlambat pengosongan lambung tanpa mengubah penyerapan nutrisi, menekan sekresi glukagon, dan menyebabkan pengurangan asupan makanan dengan meningkatkan rasa kenyang. Dengan memperlambat pengosongan lambung, lonjakan glukosa darah awal pasca-makan yang normal berkurang. Pramlintide diberikan melalui injeksi subkutan sebelum makan untuk menurunkan peningkatan glukosa darah postprandial pada pasien dengan DM tipe 1 atau 2. Pramlintide umumnya menghasilkan pengurangan A tambahan sebesar 0,4% menjadi 0,5% (0,004-0,005; 5-6



1c



mmol/mol Hgb) dan penurunan berat badan rata-rata 1 hingga 2 kg (2,2-4,4 lb).8 Hipoglikemia, mual, dan muntah adalah efek samping yang paling umum ditemui dengan terapi pramlintide, meskipun pramlintide sendiri tidak menyebabkan hipoglikemia. Untuk mengurangi risiko hipoglikemia, dosis insulin kerja pendek, kerja cepat, atau insulin campuran harus dikurangi 30% hingga 50% sebelum pramlintide dimulai. Terutama, ginjal memetabolisme pramlintide, tetapi penyesuaian dosis pada gangguan hati atau ginjal tidak diperlukan.



670



Tabel 43–10 Agen Suntik Noninsulin untuk Pengobatan Diabetes8,22,29 Umum Nama



Jenis



(Merek)



Diabetes



PramlintideB



(Simlin)



ExenatideB



(Byeta,



Mulai Dosis



Dosis/Hari



Titrasi Selang



Maksimum



KekuatanA



Dosis



(menit)



Komentar dan Perhatian



T1DM



15, 30, 45, 60 mcg



15 mcg



3



3–7 hari



60 mcg



20



Ambil sebelum makan besar; mengurangi insulin hingga 50%



T2DM



60, 120 mcg



60 mcg



3



3–7 hari



120 mcg



20



T2DM



Rilis segera:



Segera-



Segerarilis: 2,



Segera-



Segera-



Segera-



Dosis pemeliharaan 30–60 mcg Efek samping: Hipoglikemia, mual, muntah Tersedia dalam SymlinPen 60 dan 120



Bydureon)



Dosis



5 mcg, 10 mcg;



rilis diperpanjang:



2 mg



melepaskan:



5 mcg, diperpanjang-



rilis: 2 mg



(Victoza)



AlbiglutidaB (Tanzeum)



T2DM



6 mg/3 mL pena



0,6 mg



Suntikkan formulasi pelepasan segera 15-20 menit sebelum dua kali



melepaskan:



melepaskan:



melepaskan:



1 bulan,



makan dalam sehari dengan 6 jam memisahkan makanan; pena



diperpanjang-



10 mcg,



15–30



sekali pakai yang sudah diisi sebelumnya; dapat menunda



melepaskan:



diperpanjang-



diperpanjang-



T/A; satu kali-



melepaskan:



mingguan



LiraglutidaB



Waktu untuk Efek



1



T/A



1 minggu



penyerapan obat oral; dosis terpisah dengan 1 jam



rilis: 2



Formulasi extended-release dapat diberikan terlepas dari makanannya



mg



1,8 mg



Efek samping: Mual, muntah, diare, peningkatan hipoglikemia dengan sulfonilurea Tak dapat diterapkan



Dapat diberikan kapan saja sepanjang hari terlepas dari makanannya; dapat menunda penyerapan obat oral; dosis terpisah dengan 1 jam



T2DM



30 mg dosis tunggal



30 mg



pena; 50-mg



T/A; satu kali



6 minggu



50 mg



Efek samping: Mual, muntah, peningkatan hipoglikemia dengan sulfonilurea Tak dapat diterapkan



Jika dosis yang terlewat terjadi dalam waktu 3 hari dari dosis yang dijadwalkan secara teratur, dosis harus diberikan pada waktu itu. Jika



mingguan



pena dosis tunggal



dosis yang terlewat terjadi lebih dari 3 hari setelah dosis yang dijadwalkan, tunggu sampai dosis yang dijadwalkan secara teratur berikutnya untuk memberikan dosis berikutnya



Efek samping: infeksi saluran pernapasan atas, diare,



dulaglutidaB (Kebenaran)



T2DM



0,75 mg tunggal-



0,75 mg



pena dosis dan



T/A; satu kali mingguan



Tidak ditentukan



1,5 mg



mual, reaksi di tempat suntikan Tak dapat diterapkan



Jika dosis yang terlewat terjadi dalam waktu 3 hari dari dosis yang dijadwalkan secara teratur, dosis harus diberikan pada waktu itu. Jika



jarum suntik yang sudah diisi sebelumnya;



dosis yang terlewat terjadi lebih dari 3 hari setelah dosis yang



1,5 mg tunggal-



dijadwalkan, tunggu sampai dosis yang dijadwalkan secara teratur



pena dosis dan jarum suntik yang sudah diisi sebelumnya



berikutnya untuk memberikan dosis berikutnya



Efek samping: mual, diare, muntah, sakit perut, nafsu makan menurun, dispepsia, kelelahan.



Pramlintide dipasok sebagai 0,6 mg/mL dalam botol 5 mL. Pelepasan segera Exenatide disediakan sebagai 250 mcg/mL, 1,2 mL untuk pena yang diisi sebelumnya 5 mcg, dan 2,4 mL untuk pena 10-mcg per dosis yang telah diisi sebelumnya.



A



Exenatide extended-release disediakan sebagai bubuk steril 2 mg ditambah pengencer 0,65 mL dalam baki sekali pakai. Liraglutide tersedia dalam pena 6 mg/3 mL yang telah diisi sebelumnya, yang dapat diputar ke dosis yang diinginkan 0,6, 1,2, atau 1,8 mg. Albiglutide tersedia dalam pena dosis tunggal 30 mg dan 50 mg. Dulaglutide disediakan dalam pena dosis tunggal 0,75 mg dan 1,5 mg dan jarum suntik yang telah diisi sebelumnya.



Generik tidak tersedia di Amerika Serikat.



B



T1DM, diabetes mellitus tipe 1; DMT2, diabetes melitus tipe 2



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



Pramlintide memiliki potensi untuk menunda penyerapan obat yang diberikan secara oral. Ketika penyerapan cepat diperlukan untuk kemanjuran suatu agen, pramlintide harus diberikan 1 jam setelah atau 3 jam sebelum obat. Pramlintide tidak boleh digunakan pada pasien yang menerima obat yang mengubah motilitas GI. Formulasi pena sekali pakai sekarang ada di pasaran dan tersedia sebagai SymlinPen 60 untuk pasien dengan T1DM dan SymlinPen 120 untuk orang dengan T2DM.



Perawatan Kondisi Bersamaan »»



Kesehatan jantung



Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pasien DM. Intervensi yang menargetkan penghentian merokok, kontrol tekanan darah, manajemen lipid, terapi antiplatelet, dan perubahan gaya hidup (termasuk diet dan olahraga) dapat mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan harus dianggap sama pentingnya dengan kontrol glikemik dalam pengelolaan pasien dengan DM. Semua pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular harus diberikan aspirin 75 sampai 162 mg/hari sebagai strategi pencegahan sekunder.7 Bagi mereka yang alergi aspirin, pilihan antiplatelet lain seperti clopidogrel 75 mg/hari harus digunakan. ADA saat ini merekomendasikan bahwa terapi antiplatelet juga harus dipertimbangkan untuk pasien dengan DM dan tidak ada riwayat penyakit jantung jika risiko kejadian kardiovaskular pasien tersebut dihitung lebih besar dari 10% selama 10 tahun. Ini termasuk sebagian besar pria berusia lebih dari 50 tahun dan sebagian besar wanita berusia lebih dari 60 tahun yang memiliki setidaknya satu faktor risiko kardiovaskular tambahan. Hasil sejumlah uji coba, antara lain Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD),31 Tindakan dalam Diabetes dan Penyakit Vaskular (ADVANCE),32 dan Uji Coba Diabetes Urusan Veteran (VADT,)33 diambil bersama dengan informasi tindak lanjut jangka panjang dari UKPDS34 dan DCCT 35,36 percobaan, telah digunakan untuk merumuskan kesimpulan mengenai efek penurunan glukosa pada kesehatan jantung.



671



4. Pasien berusia 40 hingga 75 tahun tanpa riwayat ASCVD atau diabetes sebelumnya yang memiliki kadar LDL antara 70 dan 189 mg/dL (1,81 dan 4,89 mmol/L) dan perkiraan risiko ASCVD dalam 10 tahun sebesar 7,5% atau lebih tinggi. Hipertrigliseridemia berat mungkin memerlukan terapi dengan niasin, fibrat, dan/atau minyak ikan. Meskipun praktik umum di masa lalu untuk menambahkan niasin atau fibrate ke terapi statin untuk meningkatkan trigliserida dan HDL setelah tujuan LDL terpenuhi, manfaat hasil kardiovaskular belum terbukti ketika obat ini ditambahkan ke terapi statin daripada terapi statin saja.38,39 Lihat Bab 12, Dislipidemia, untuk informasi lebih lanjut tentang pengelolaan risiko kardiovaskular melalui penggunaan terapi antihiperlipidemia yang optimal. »»



Hipertensi



Tekanan darah yang tidak terkontrol memainkan peran utama dalam perkembangan kejadian makrovaskular serta komplikasi mikrovaskular, termasuk: retinopati dan nefropati, pada pasien dengan DM. ADA merekomendasikan bahwa tujuan tekanan darah sistolik untuk pasien dengan DM bersifat individual tetapi umumnya ditetapkan kurang dari 140 mm Hg.7 Target tekanan darah diastolik untuk pasien DM kurang dari 90 mm Hg. Selain itu, ada beberapa prinsip umum mengenai pengobatan hipertensi pada pasien diabetes. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors atau angiotensin II receptor blocker direkomendasikan sebagai terapi awal karena efeknya yang menguntungkan pada fungsi ginjal. Dapat diharapkan bahwa sebagian besar pasien akan membutuhkan lebih dari satu agen untuk mencapai tujuan tekanan darah. Fungsi ginjal dan kadar kalium serum harus dipantau secara ketat pada semua pasien yang menggunakan ACE inhibitor, penghambat reseptor angiotensin II, dan/atau diuretik. Inhibitor ACE dan penghambat reseptor angiotensin II dikontraindikasikan pada pasien yang sedang hamil dan pada pasien dengan stenosis arteri ginjal bilateral.



Kesimpulan tersebut adalah: (1) kontrol glikemik intensif jangka pendek (3– 5 tahun) tidak meningkatkan risiko komplikasi makrovaskular pada pasien DMT2 jangka panjang; dan (2) penurunan risiko makrovaskular dari kontrol glikemik yang lebih baik mungkin membutuhkan waktu lebih dari satu dekade untuk direalisasikan. Karena hasil uji coba ini, target A yang digunakan untuk sebagian besar pasien DMT2 adalah kurang dari 7% (0,07; 53 mmol/mol Hgb), sedangkan target kurang dari atau sama 1c



dengan 6,5% (0,065; 48 mmol/mol Hgb) dapat digunakan untuk individu sehat yang dianggap berada di awal perjalanan diabetes mereka.7,16 Target A yang lebih santai dapat digunakan untuk pasien yang lebih tua, memiliki banyak kondisi medis yang membatasi1c harapan hidup mereka, berada



pada peningkatan risiko hipoglikemia, atau yang telah menderita DMT2 untuk jangka waktu yang lama.



»»



Dislipidemia



Pedoman American College of Cardiology/American Heart Association 2013 tentang Pengobatan Kolesterol Darah untuk Mengurangi Risiko Kardiovaskular Aterosklerotik pada Orang Dewasa merekomendasikan terapi statin untuk dipertimbangkan jika pasien termasuk dalam salah satu dari empat kelompok manfaat statin.37 Grup-grup tersebut adalah:



1. Pasien dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik klinis (ASCVD); 2. Pasien tanpa riwayat ASCVD sebelumnya tetapi kadar LDL 190 mg/dL (4,91 mmol/L) atau lebih tinggi; 3. Pasien dengan diabetes dan tidak ada riwayat ASCVD klinis yang berusia antara 40 dan 75 tahun dengan kadar LDL antara 70 dan 189 mg/dL (1,81 dan 4,89 mmol/L); dan



Pertemuan Pasien, Bagian 2: Kunjungan Tindak Lanjut Pasien kembali seminggu kemudian dengan hasil dari pemeriksaan darah puasanya. Dokter juga meminta glukosa puasa, A dan vital pada kunjungan hari ini. Hasilnya tercantum di bawah ini. 1C



VS: BP 122/76 mm Hg, P 70 denyut/mnt, RR 19 x/mnt, T 38°C (100°F) A 1c (hari ini): 8,2% (0,082; 66 mmol/mol Hgb) FPG (hari ini): 189 mg/dL (10,5 mmol/L) Lab (2 hari yang lalu): Na 136 mEq/L (136 mmol/L); K 3,6 mEq/L (3,6 mmol/L); Cl 98 mEq/L (98 mmol/L); CO 24 mEq/L (24 mmol/ 2 L); BUN 15 mg/dL (5,4 mmol/L); SCr 0,9 mg/dL (80 mol/L); Glu 172 mg/dL (9,5 mmol/L)



Pasien didiagnosis dengan diabetes tipe 2. Identifikasi tujuan pengobatan untuk pasien ini.



Alternatif nonfarmakologis apa yang tersedia untuk pasien ini untuk diabetesnya? Apa tiga kategori umum alternatif farmakologis yang digunakan untuk menurunkan glukosa darah? Apa terapi awal yang paling tepat untuk pasien ini sehubungan dengan diabetesnya? Intervensi tambahan apa yang direkomendasikan untuk pasien ini hari ini?



672



»»



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan Acquired



Sindrom Defisiensi Imun (AIDS)



Pasien dengan faktor risiko diabetes lebih mungkin untuk mengembangkan diabetes ketika terkena terapi antiretroviral yang sangat aktif.40



Skrining universal untuk semua pasien HIV untuk diabetes masih kontroversial, tetapi sebagian besar dokter mendukung skrining untuk mereka yang memiliki faktor risiko, terutama jika faktor risiko tersebut termasuk riwayat keluarga yang positif dan adipositas sentral. Gangguan pada homeostasis glukosa merupakan efek samping yang diketahui dari terapi protease inhibitor. Indinavir dan ritonavir memblokir pembuangan glukosa yang dimediasi insulin, menyebabkan resistensi insulin, tetapi amprenavir dan atazanzvir tidak berpengaruh pada jalur ini. Indinavir juga meningkatkan produksi dan pelepasan glukosa hati dan menyebabkan insulin kehilangan kemampuannya untuk menekan produksi glukosa hati. Nelfinavir, lopinavir, dan saquinavir menyebabkan penurunan 25% dalam fungsi sel , mengurangi pelepasan insulin fase pertama. Pemilihan obat untuk mengobati hiperglikemia yang diinduksi protease inhibitor harus



terapi obat yang disesuaikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati. Pasien yang mengalami gejala hipoglikemia harus memeriksa kadar glukosa darahnya, mengonsumsi 15 g karbohidrat, menunggu 15 menit untuk resolusi gejala, dan melakukan tes ulang.42



Contoh perawatan yang dapat diterima mungkin termasuk sekotak kecil kismis, 4 ons (~120 mL) jus jeruk, 8 ons (~240 mL) susu skim, atau tiga hingga enam tablet glukosa. Pada pasien yang menerima inhibitor -glukosidase dalam kombinasi dengan sulfonilurea atau insulin, hipoglikemia harus diobati dengan tablet glukosa atau susu skim karena mekanisme kerja inhibitor -glukosidase. Untuk pasien dengan hipoglikemia yang mengalami penurunan kesadaran, kit darurat glukagon harus diberikan melalui rute intramuskular atau subkutan. Penting untuk menghubungi petugas medis darurat dalam situasi khusus ini. Pasien harus berguling ke samping untuk mencegah aspirasi karena banyak pasien yang menerima injeksi glukagon muntah.



membahas mekanisme di balik efek samping. Penghindaran terapi protease inhibitor harus dipertimbangkan pada pasien dengan kelainan glukosa yang sudah ada sebelumnya dan pada mereka yang memiliki kerabat tingkat pertama dengan diabetes. Metformin harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang memakai nucleoside reverse transcriptase inhibitor stavudine, zidovudine, dan didanosine karena peningkatan risiko acidemia laktat.



»»



Terapi Obat Antipsikotik



»»



Ketoasidosis diabetik



Ketoasidosis diabetik adalah keadaan darurat medis yang reversibel tetapi berpotensi mengancam jiwa yang diakibatkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Tanpa insulin, tubuh tidak dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energi dan harus memperoleh energi melalui lipolisis. Proses ini menghasilkan keton dan menyebabkan asidosis. Meskipun DKA sering terjadi pada pasien muda dengan DMT1 pada presentasi awal, hal itu dapat terjadi pada orang dewasa juga. Seringkali, faktor pencetus



Sebuah hubungan telah diakui antara antipsikotik generasi kedua dan perkembangan diabetes.41 Risiko tampaknya paling tinggi dengan clozapine dan olanzapine, tetapi data bertentangan untuk risperidone dan quetiapine. Aripiprazole dan ziprasione belum menunjukkan peningkatan risiko diabetes dengan penggunaannya. Konseling nutrisi dan aktivitas fisik direkomendasikan untuk semua pasien dengan penyakit mental yang kelebihan berat badan atau obesitas, terutama jika mereka memulai terapi antipsikotik generasi kedua. Setelah memulai terapi, berat badan pasien harus dinilai pada minggu ke 4, 8, dan 12 dan kemudian setiap 3 bulan. Dalam hal kenaikan berat badan lebih besar dari atau sama dengan 5% dari berat awal pasien, penyesuaian terapeutik harus dipertimbangkan. Untuk pasien yang mengalami perburukan glikemia atau dislipidemia saat menjalani terapi antipsikotik,



seperti infeksi, kelalaian, atau pemberian insulin yang tidak memadai



Pengobatan Komplikasi Akut



1,5 L/jam untuk jam pertama dianjurkan untuk rehidrasi pasien dan untuk memastikan perfusi ginjal.



»»



Hipoglikemia



dapat menyebabkan DKA. Tanda dan gejala berkembang pesat dalam 1 hari atau lebih dan biasanya termasuk napas buah atau aseton; mual; muntah; dehidrasi; polidipsia; poliuria; dan dalam, pernapasan cepat.



Kriteria diagnostik khas untuk DKA termasuk hiperglikemia (lebih besar dari 250 mg/dL [13,9 mmol/L]), ketosis (anion gap lebih besar dari 12 mEq/L [12 mmol/L]), dan asidosis (pH arteri kurang dari atau sama dengan 7.3).43 Defisit cairan tipikal adalah 5 sampai 7 L atau lebih, dan sering terjadi defisit mayor natrium dan kalium serum.



Tingkat keparahan KAD tergantung pada besarnya penurunan pH arteri, kadar bikarbonat serum, dan keadaan mental daripada besarnya hiperglikemia. Tujuan pengobatan DKA terdiri dari membalikkan kelainan metabolik yang mendasari, rehidrasi pasien, dan menormalkan glukosa serum. Penggantian cairan dengan normal saline pada 1 sampai



Kalium dan elektrolit lainnya ditambahkan seperti yang ditunjukkan



Hipoglikemia, atau gula darah rendah, dapat didefinisikan secara klinis



oleh penilaian laboratorium. Penggunaan natrium bikarbonat pada KAD



sebagai kadar glukosa darah kurang dari atau sama dengan 70 mg/dL (3,9



masih kontroversial dan umumnya hanya direkomendasikan bila pH



mmol/L).42 Individu dengan DM dapat mengalami gejala hipoglikemia pada



kurang dari 7. Insulin reguler pada 0,1 unit/kg/jam dengan infus IV



kadar glukosa darah yang bervariasi. Mereka dengan glukosa yang tidak



kontinu adalah pengobatan yang lebih disukai pada KAD untuk



terkontrol dapat mengalami pseudohipoglikemia yaitu ketika gejala



mendapatkan kembali kontrol metabolik dengan cepat. Ketika nilai



hipoglikemia terjadi bahkan pada kadar glukosa normal. Mereka dengan



glukosa plasma turun di bawah 250 mg/dL (13,9 mmol/L), dekstrosa 5%



kadar glukosa darah rendah baru-baru ini mungkin tidak memiliki gejala



harus ditambahkan ke cairan IV. Selama masa pemulihan, dianjurkan



bahkan pada nilai glukosa di bawah ambang hipoglikemia dan, oleh



untuk terus memberikan insulin dan memungkinkan pasien untuk makan



karena itu, pasien dengan hipoglikemia berulang dapat mengambil



sesegera mungkin. Karbohidrat diet dikombinasikan dengan insulin



manfaat dari periode target glikemik yang lebih santai.7



membantu dalam pembersihan keton. LihatTabel 43–11 untuk



Gejala khas hipoglikemia termasuk kegoyahan, berkeringat, kelelahan, kelaparan, sakit kepala, dan kebingungan. Penyebab umum hipoglikemia termasuk jumlah asupan makanan yang tertunda atau tidak memadai, terutama karbohidrat, dosis obat yang berlebihan (misalnya, sulfonilurea dan insulin), berolahraga ketika dosis insulin mencapai efek puncak, atau tidak cukup.



kepengurusan DKA.43



»»



Keadaan Hiperglikemik Hiperosmolar



Keadaan hiperglikemik hiperosmolar (HHS) adalah kondisi yang mengancam jiwa yang mirip dengan DKA yang juga timbul dari ketidakadekuatan



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



673



Tabel 43–11



Pertemuan Pasien, Bagian 3: Tindak Lanjut



Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik41



Pasien kembali dalam 3 bulan untuk kunjungan tindak lanjut. Dia membawa pembacaan glukosa darahnya dari minggu lalu untuk ditinjau di samping lebih banyak pekerjaan darah puasa. Pembacaan



1. Konfirmasi diagnosis (peningkatan glukosa plasma, keton serum positif, asidosis metabolik).



glukosa darah dalam satuan mg/dL (mmol/L). Daftar obat terbarunya



2. Masuk rumah sakit; pengaturan perawatan intensif mungkin diperlukan untuk



ada di bawah. Tidak ada perubahan pada catatan kesehatannya dari



pemantauan sering atau jika pH 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L).



6. Kaji pasien: Apa yang memicu episode tersebut (misalnya, ketidakpatuhan, infeksi, trauma, infark, kokain)? Memulai pemeriksaan yang tepat untuk kejadian pencetus (kultur, rontgen dada, EKG).



7. Mengukur kimia (terutama K+, bikarbonat, fosfat dan anion gap) setiap 2-4 jam sampai stabil. 8. Ganti K+: Jika K+ < 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L), tahan insulin dan berikan 40 mEq (40 mmol) K+ per liter cairan IV. Jika K+ adalah > 5 mEq/L (5 mmol/L), jangan berikan K+ tetapi periksa level setiap 2 jam. Kapan K+ > 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L) tetapi < 5 mEq/L (5,5 mmol/L), EKG normal, aliran urin dan kreatinin normal terdokumentasi, berikan 20-30 mEq/L (20–30 mmol/L) Cairan IV untuk mempertahankan K+ pada 4-5 mEq/L (4–5 mmol/L).



Apakah kadar glukosa darah pasien ini dalam target? Pola apa yang tampaknya terbentuk? Golongan obat antidiabetik manakah yang bekerja dengan cara yang secara spesifik memperbaiki pola glukosa yang tidak diinginkan? Berdasarkan informasi yang tersedia dari pertemuan ini dan pertemuan



9. Lanjutkan di atas sampai pasien stabil, target glukosa 150-250 mg/dL (8,3-13,9 mmol/L), dan asidosis teratasi. Infus insulin dapat diturunkan menjadi 0,05-0,1 unit/kg/jam.



sebelumnya, kembangkan rencana perawatan untuk pasien ini. Rencana tersebut harus mencakup (a) identifikasi dan penilaian semua kebutuhan dan/ atau masalah yang terkait dengan obat, (b) rencana terapeutik yang terperinci untuk mengatasi setiap kebutuhan dan masalah, dan



10. Berikan insulin kerja menengah atau kerja panjang segera setelah pasien makan. Memungkinkan tumpang tindih dalam infus insulin



(c) parameter pemantauan untuk menilai keamanan dan kemanjuran.



insulin, tetapi HHS terjadi terutama pada pasien yang lebih tua dengan DMT2. DKA dan HHS juga berbeda karena HHS tidak memiliki ketonemia dan asidosis yang berhubungan dengan DKA. Pasien dengan hiperglikemia dan dehidrasi yang berlangsung beberapa hari hingga minggu berada pada risiko terbesar untuk mengembangkan HHS. Infeksi, infark miokard diam, kecelakaan serebrovaskular, iskemia mesenterika, pankreatitis akut, dan penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat termasuk steroid dan diuretik thiazide diketahui mempercepat penyebab HHS. Dua kriteria diagnostik utama untuk HHS adalah nilai glukosa plasma lebih besar dari 600 mg/dL (33,3 mmol/L) dan osmolalitas serum lebih besar dari 320 mOsm/kg (320 mmol/kg).43 Hiperglikemia ekstrim dan defisit cairan yang besar akibat diuresis osmotik merupakan tantangan utama untuk mengatasi kondisi ini. Mirip dengan KAD, pengobatan HHS terdiri dari rehidrasi agresif, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan infus insulin terus menerus untuk menormalkan glukosa serum. Kadar glukosa darah harus diturunkan secara bertahap untuk meminimalkan risiko edema serebral.



dan injeksi insulin subkutan.



Cl, klorida; EKG, elektrokardiogram; HCO , serum bikarbonat; IM, 3 intramuskular; IV, intravena; K, kalium; Mg, magnesium; Na, natrium; Pbersama , tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri; SC, 2 subkutan.



Pengobatan Komplikasi Jangka Panjang »»



Retinopati



Retinopati diabetik terjadi ketika mikrovaskular yang memasok darah ke retina menjadi rusak. Kerusakan ini memungkinkan kebocoran komponen darah melalui dinding pembuluh darah. Retinopati diabetik adalah penyebab utama kebutaan pada orang dewasa berusia 20 hingga 74 tahun di Amerika Serikat.7 Risiko retinopati meningkat pada pasien dengan DM lama, hiperglikemia kronis, hipertensi, dan nefropati. Gangguan mata lainnya, termasuk glaukoma dan katarak, lebih mungkin terjadi pada pasien diabetes juga. ADA merekomendasikan bahwa pasien dengan DMT2 menerima pemeriksaan mata melebar pada saat diagnosis oleh dokter mata atau dokter mata.7 Ujian harus dimulai dalam 5 tahun



674



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



diagnosis DMT1. Setelah satu atau lebih pemeriksaan normal terjadi, pemeriksaan mata yang melebar dianjurkan untuk diulang setidaknya setiap dua tahun. Tetapi, pada pasien dengan retinopati yang terdokumentasi, pemeriksaan mata dilatasi tahunan dianjurkan. Kontrol glukosa dan tekanan darah adalah strategi terbaik untuk mengurangi risiko dan memperlambat perkembangan retinopati. »»



Sakit saraf



Periferal sakit saraf merupakan komplikasi diabetes yang mungkin terjadi. Jenis neuropati perifer yang paling umum termasuk neuropati perifer sensorimotor kronis distal, yang dapat menyebabkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa pada kaki dan tangan, dan neuropati otonom, yang dapat menyebabkan hipotensi, gastroparesisdisfungsi seksual, dan kegagalan otonom dalam menanggapi hipoglikemia.7 Dua obat, pregabalin dan duloxetine, telah disetujui untuk menghilangkan nyeri neuropati perifer distal. Sejumlah obat lain juga terkadang digunakan termasuk venlafaxine, amitriptyline, valproate, dan opioid. »»



Mikroalbuminuria dan Nefropati



DM merupakan kontributor utama penyakit ginjal stadium akhir. Bukti awal nefropati adalah adanya albumin dalam urin. Oleh karena itu, seiring perkembangan penyakit, sejumlah besar protein tumpah ke dalam urin. ADA merekomendasikan tes protein urin setiap tahun pada pasien DMT2.7 Untuk pasien dengan T1DM, tes protein urin tahunan harus dimulai 5 tahun setelah diagnosis diabetes. Bentuk paling umum dari skrining protein dalam urin adalah pengumpulan acak untuk pengukuran rasio albumin-kreatinin urin. Nilai yang diinginkan adalah kurang dari 30 mcg albumin per miligram kreatinin (3,4 mg/mmol kreatinin). Syaratnyamikroalbuminuria dan makroalbuminuria digantikan oleh istilah "albuminuria persisten," dengan tingkat albuminuria lebih lanjut didefinisikan sebagai antara 30 dan kurang dari 299 mcg albumin per miligram kreatinin (3,4-34 mg/ mmol kreatinin; sebelumnya disebut sebagai mikroalbuminuria ) atau lebih besar dari atau sama dengan 300 mcg albumin per miligram kreatinin (lebih besar dari atau sama dengan 34 mg/ mmol kreatinin; sebelumnya dikenal sebagai makroalbuminuria).



Kontrol glikemik dan kontrol tekanan darah adalah tindakan utama untuk pencegahan perkembangan nefropati. ACE inhibitor dan penghambat reseptor angiotensin II mencegah perkembangan penyakit ginjal pada pasien dengan DMT2. Pengobatan nefropati lanjut termasuk dialisis dan transplantasi ginjal. »»



Ulkus Kaki Amputasi ekstremitas bawah adalah salah satu gejala sisa



yang paling ditakuti dan melumpuhkan dari DM jangka panjang yang tidak terkontrol. Ulkus kaki adalah luka terbuka yang berkembang dan menembus ke jaringan subkutan. Komplikasi kaki berkembang terutama sebagai akibat dari penyakit pembuluh darah perifer, neuropati, dan deformasi kaki.



Penyakit arteri perifer menyebabkan iskemia pada tungkai bawah. Penurunan aliran darah ini menghilangkan jaringan oksigen dan nutrisi dan merusak kemampuan sistem kekebalan untuk berfungsi secara memadai. Gejala penyakit arteri perifer termasuk klaudikasio intermiten, kaki dingin, nyeri saat istirahat, dan kerontokan rambut pada kaki dan jari kaki. Berhenti merokok adalah pengobatan tunggal yang paling penting untuk penyakit arteri perifer. Selain itu, berolahraga dengan berjalan ke titik nyeri kemudian istirahat dan melanjutkan dapat menjadi terapi vital untuk mempertahankan atau memperbaiki gejala penyakit arteri perifer.



Intervensi farmakologis dengan terapi antiplatelet (aspirin 160-325 mg/hari atau clopidogrel 75 mg/hari) diindikasikan pada pasien dengan penyakit arteri perifer.44 Bagi mereka yang tetap bergejala, cilostazol 100 mg dua kali sehari mungkin berguna untuk meningkatkan aliran darah dan mengurangi gejala penyakit pembuluh darah perifer. Neuropati memainkan peran besar dalam perkembangan ulkus kaki. Hilangnya sensasi di kaki memungkinkan trauma untuk tidak diperhatikan. Neuropati otonom dapat menyebabkan perubahan aliran darah, keringat, hidrasi kulit, dan mungkin, komposisi tulang kaki. Neuropati motorik dapat menyebabkan atrofi otot, yang mengakibatkan kelemahan dan perubahan bentuk kaki. Untuk mencegah komplikasi kaki, ADA merekomendasikan pemeriksaan visual kaki setiap hari dan pemeriksaan kaki dilakukan pada setiap kunjungan dokter.7 Pengujian sensorik dengan monofilamen 10gauge dapat mendeteksi area neuropati. Perawatan terdiri dari kontrol glikemik, mencegah infeksi, debridement jaringan mati, menerapkan pembalut, mengobati edema, dan membatasi ambulasi. Selain itu, penderita diabetes harus memakai alas kaki yang pas dan empuk serta kaus kaki yang empuk.



Situasi Khusus »»



Perawatan di Rumah Sakit



Uji coba NICE-SUGAR (glukosa intensif versus konvensional pada pasien sakit kritis) membandingkan intensif (81–108 mg/dL [4,5–6,0 mmol/L]) dengan glukosa konvensional (kurang dari 180 mg/dL [10,0 mmol/L]) kontrol menggunakan insulin IV pada pasien unit perawatan intensif.45 Pada 90 hari, pasien yang dikontrol secara intensif memiliki peningkatan risiko kematian absolut. Secara signifikan lebih banyak hipoglikemia diamati pada kelompok yang dikontrol secara intensif.



Rekomendasi saat ini meminta pasien sakit kritis untuk memulai terapi insulin IV pada ambang batas 180 mg/dL (10,0 mmol/L).7 Kisaran target 140 hingga 180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L) direkomendasikan untuk sebagian besar pasien. Tujuan yang lebih ketat dapat dipertimbangkan untuk pasien sakit kritis tertentu, tetapi hanya jika hipoglikemia dapat dihindari. Regimen insulin subkutan terjadwal dengan komponen basal, nutrisi, dan koreksi direkomendasikan untuk pasien yang tidak sakit kritis. Target kurang dari 140 mg/dL (7,8 mmol/L) untuk glukosa puasa dan kurang dari 180 mg/dL (10,0 mmol/L) untuk glukosa acak direkomendasikan untuk pasien yang tidak sakit kritis. »»



Hari Sakit



Pasien harus memantau kadar glukosa darahnya lebih sering selama hari sakit karena biasanya penyakit meningkatkan nilai glukosa darah.46 Pasien dengan DMT1 harus memeriksa glukosa dan urin untuk keton setiap 4 jam ketika sakit. Pasien dengan DMT2 mungkin juga perlu memeriksa keton ketika kadar glukosa darah mereka lebih besar dari 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Pasien harus terus minum obat selama sakit. Pasien DMT1 mungkin memerlukan cakupan insulin tambahan, dan beberapa pasien DMT2 yang sedang menjalani pengobatan oral mungkin memerlukan insulin selama penyakit akut. Pasien harus disarankan untuk mempertahankan asupan kalori dan karbohidrat normal saat sakit serta minum banyak minuman nonkalori untuk menghindari dehidrasi. Ketika mengalami kesulitan makan makanan normal, pasien mungkin disarankan untuk menggunakan minuman nondiet, minuman olahraga, kaldu, biskuit, sup, dan gelatin nondiet untuk memberikan asupan kalori dan karbohidrat yang normal dan menghindari hipoglikemia.



BAB 43 | DIABETES MELLITUS



675



Pertemuan Pasien, Bagian 4: Terapi Insulin Pasien kembali ke kantor untuk pemeriksaan tahunan. Sudah 5 tahun sejak dia pertama kali didiagnosis menderita diabetes. Informasi terbaru nya ada di bawah. Riwayat medis dan keluarganya di masa lalu tidak berubah. Dia menyatakan bahwa dia telah patuh pada pengobatan dan perubahan gaya hidup. Dia mengeluh bahwa dia memiliki rasa terbakar dan kesemutan terus-menerus di kedua kakinya.



VS: TD 135/82 mm Hg, P 85 x/mnt, RR 20 x/mnt, T 38°C (100°F), Ht 5kan3(160 cm), Berat 155 lb (70,5 kg) Lab: Na 139 mEq/L (139 mmol/L); K 5 mEq/L (5 mmol/L); Cl 103 mEq/L (103 mmol/L); CO 23 mEq/L (23 mmol/L); BUN 2 16 mg/dL (5,7 mmol/L); SCr 0,9 mg/dL (80 mol/L); FPG 180 mg/dL (10,0 mmol/L); A 9,7% (0,097; 83 mmol/mol Hgb); 1c AST 28 U/L (0,47 Kat/L); ALT 31 U/L (0,52 Kat/L)



lubang hidung setiap hari jika diperlukan selama musim alergi; metformin



• Profil lipid puasa: • Kolesterol total: 202 mg/dL (5,22 mmol/L) • LDL: 108 mg/dL (2,79 mmol/L) • HDL: 43 mg/dL (1,11 mmol/L) • TG: 205 mg/dL (2,32 mmol/L)



1000 mg per oral dua kali sehari; liraglutide 1,2 mg subkutan sekali sehari;



Pilihan farmakologis tambahan apa yang tersedia bagi pasien ini



multivitamin melalui mulut sekali sehari



untuk menurunkan glukosa darahnya ke tujuan?



Riwayat Makan: Telah mengkonsumsi sekitar 30 sampai 45 g karbohidrat per makan tiga kali sehari; lemak jenuh dibatasi hingga 12 g/hari, dan natrium adalah 2000 mg/hari



Insulin dan dosis awal manakah yang paling tepat untuk pasien ini?



NS: Merokok setengah bungkus rokok per hari selama 15 tahun; minum sebotol anggur di akhir pekan; menyangkal penggunaan obat-obatan terlarang



Alergi: Sulfa dan penisilin Obat-obatan: Lisinopril 20 mg per oral sekali sehari; atorvastatin 20 mg per oral sekali sehari; semprotan hidung fluticasone, satu semprotan setiap



Aktivitas fisik: Berjalan 4 atau 5 hari per minggu untuk 30 menit dengan intensitas sedang tetapi belum dilakukan baru-baru ini karena kesemutan di kaki



Obat tambahan, pemeriksaan, laboratorium, dan/atau rujukan apa yang direkomendasikan untuk pasien saat ini? Apa modifikasi gaya hidup penting yang masih perlu dilakukan pasien ini?



Proses Perawatan Pasien



Penilaian Pasien:



• Kaji perkembangan atau progresi DM dan komplikasi pasien (lihat Tabel 43–4 dan 43–5).



•



Evaluasi SMBG untuk kontrol glikemik, termasuk FPG dan tingkat postprandial (lihat Tabel 43-6).



• • • •



Apakah nilai glukosa darah terlalu tinggi atau rendah? Apakah ada waktu tertentu dalam sehari atau hari-hari tertentu tidak terkendali?



• •



Pengembangan Rencana Perawatan:



• •



Stres kepatuhan terhadap gaya hidup yang ditentukan dan rejimen pengobatan.



•



Memberikan pendidikan tentang diabetes, modifikasi gaya



Tujuan apa yang tidak terpenuhi? Tes atau rujukan apa ke anggota



hidup, pemantauan yang tepat, dan terapi obat:



tim perawatan kesehatan lain yang diperlukan?



• Penyebab komplikasi DM dan cara pencegahannya. • Bagaimana diet dan olahraga dapat mempengaruhi diabetes. • Bagaimana melakukan SMBG dan apa yang harus dilakukan dengan hasilnya. • Kapan harus minum obat dan apa yang diharapkan, termasuk



dan kesejahteraan fisik, psikologis, dan sosial.



Evaluasi Terapi:



efek samping.



Melakukan riwayat pengobatan resep, over-the-counter, dan penggunaan produk herbal.



• Apakah ada masalah pengobatan, termasuk adanya reaksi obat yang merugikan, alergi obat, dan interaksi obat?



•



Merekomendasikan terapi yang tepat dan mengembangkan rencana untuk menilai efektivitas (lihat Tabel 43-7, 43-9, dan 43-10).



• Kaji pasien untuk pengukuran kualitas hidup seperti fungsi



•



Apakah pasien menggunakan obat yang dapat mempengaruhi kontrol glukosa?



Apakah terjadi hipoglikemia?



Tinjau data laboratorium untuk pencapaian tujuan (lihat Tabel 43-6).



Tentukan apakah pasien memiliki cakupan resep.



Jika pasien sudah mendapatkan pengobatan untuk DM, apakah pasien telah mematuhi modifikasi gaya hidup dan terapi obat yang direkomendasikan? Apakah pasien mengalami kesulitan dalam memberikan terapi mereka?



•



Tanda peringatan apa yang harus dilaporkan kepada dokter.



Evaluasi Tindak Lanjut:



•



Tetapkan tindak lanjut untuk SMGD dan tolerabilitas/adanya efek samping berdasarkan terapi yang dipilih.



•



Tindak lanjuti 1c A setiap 3 bulan sampai pasien mencapai tujuan,



kemudian setiap 6 bulan. Lihat Tabel 43–6 untuk parameter dan frekuensi pemantauan lainnya.



676



BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI



EVALUASI HASIL



GLP-1-RA



• Keberhasilan terapi DM diukur dari kemampuan pasien untuk mengelola penyakitnya secara tepat di antara kunjungan penyedia layanan kesehatan. • Terapi yang tepat memerlukan pendidikan pasien yang memadai tentang penyakitnya, pengembangan rencana makan yang dapat dipatuhi pasien, dan integrasi program olahraga teratur. • Rencana perawatan pasien harus mencakup sejumlah evaluasi harian yang harus dilakukan oleh pasien, seperti memeriksa kaki apakah ada luka, luka, atau lecet; memeriksa kulit untuk kekeringan untuk mencegah retak dan lecet; dan memantau nilai glukosa darah sesuai petunjuk. Penilaian mingguan berat badan dan tekanan darah juga disarankan. • Sampai tingkat A mencapai tujuan, kunjungan triwulanan dengan 1c penyedia layanan kesehatan primer pasien direkomendasikan. Tabel 43-6 merangkum tujuan ADA spesifik untuk terapi. Praktisi harus meninjau data SMBG dan A . saat ini 1c tingkat kemajuan dan mengatasi masalah terapeutik atau pendidikan.



• Minimal, evaluasi laboratorium tahunan lipid serum, mikroalbumin urin, dan kreatinin serum harus dilakukan.



Singkatan Diperkenalkan di Bab Ini A 1c AACE SESUAI



hemoglobin A



1c



Asosiasi Klinis Amerika Ahli endokrin Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular di



Diabetes KARTU AS



ADA MAJU AG-i AIDS ALT



ASCVD



ATP bg BMI



SANGGUL



CDC Cl CrCl CSII DCCT DKA DM DPP-4



DPP-4-i



eAG EKG ER fbg FDA FPG Fx GDM GI BOHONG



GLN



GLP-1



Enzim pengubah angiotensin American Diabetes Association Tindakan dalam Diabetes dan Penyakit Vaskular Penghambat glukosidase alfa



Acquired immune deficiency syndrome Alanine aminotransferase



Penyakit kardiovaskular aterosklerotik Adenosin trifosfat



Gula darah



Indeks massa tubuh



nitrogen urea darah Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Klorida



Klirens kreatinin



Infus insulin subkutan terus menerus Kontrol Diabetes dan Komplikasi Percobaan Ketoasidosis diabetik Diabetes mellitus



Dipeptidyl peptidase-4



Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor Perkiraan glukosa rata-rata Elektrokardiogram Rilis diperpanjang



Puasa gula darah



Administrasi Makanan dan Obat Glukosa plasma puasa



Patah



Diabetes mellitus gestasional Gastrointestinal Meglitinide peptida insulinotropik yang bergantung



Hgb HbA1c HCO3 HDL HF HHS HIV IFG IGT SAYA Inho ISF IV K LADA LDL MET Mg MNT tidak



NGSP GULA-BAIK



NPH OGTT OTC PC 2 PPAR-γ



PPG QR Rx SC SCr



SGLT-2



SMBG SU T1DM T2DM TG TLC TZD



UKPDS



ULN ISK VADT SIAPA



Agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon, Hemoglobin



hemoglobin A 1c Serum bikarbonat



Lipoprotein densitas tinggi Gagal jantung



Keadaan hiperglikemik hiperosmolar Human immunodeficiency virus Gangguan glukosa puasa Toleransi glukosa terganggu Intramuskular



Inhalasi



Cairan interstitial



Intravena Kalium



Diabetes autoimun laten pada orang dewasa Kolesterol lipoprotein densitas rendah Metformin



Magnesium



Terapi nutrisi medis Natrium



Standarisasi Glikohemoglobin Nasional Program



Kontrol glukosa intensif versus konvensional pada pasien sakit kritis Protamine netral Hagedorn Tes toleransi glukosa oral Over-the-counter Tekanan parsial karbon dioksida dalam arteri darah Reseptor teraktivasi proksisom proliferator gamma Glukosa postprandial Pelepasan cepat



Resep Subkutan



Kreatinin serum Kotransporter glukosa yang bergantung pada natrium-2 Pemantauan glukosa darah sendiri



Sulfonyurea



Diabetes mellitus tipe 1 Diabetes mellitus tipe 2 Trigliserida Perubahan gaya hidup terapeutik Thiazolidinedione



Studi Diabetes Calon Inggris Raya Batas atas normal Infeksi saluran kemih Veteran Affairs Diabetes Trial Organisasi Kesehatan Dunia



REFERENSI 1. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Laporan Statistik Diabetes Nasional, 2014 [Internet]. Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS; 2014 [dikutip 15 Juli 2014]. http:// www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-reportweb.pdf. Diakses pada 15 Juli 2014. 2. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalensi obesitas di kalangan orang dewasa: Amerika Serikat, 2011-2012 [Internet]. Data singkat NCHS, no 131. Hyattsville, MD: Pusat Statistik Kesehatan Nasional; 2013 [dikutip 15 Juli 2014]. http://www.cdc.gov/nchs/ data/ databriefs/db131.htm#definitions. Diakses pada 15 Juli 2014. 3. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Tingkat ketidakaktifan fisik waktu senggang tertinggi di Appalachia dan [Internet] Selatan. Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS; 2011 [dikutip



pada glukosa



15 Juli 2014]. http://www.cdc.gov/media/releases/2011/



Peptida-1 seperti glukagon



p0216_physicalinactivity.html. Diakses pada 15 Juli 2014.